F. van der Lucht, S.L.N Zwakhals, C Schoenmakers
2.10 Aangrijpingspunten voor beleid
Verschillen in gezondheid zijn groter binnen de steden dan tussen steden (Kunst et al.). Zo is de kans om voor het 65e levensjaar te overlijden in een achterstandswijk 50 pro- cent groter dan in een welgestelde wijk, terwijl dezelfde kans in de vier grote steden 16 procent hoger ligt dan in niet-stedelijke gemeenten. De 50 procent is wellicht nog een onderschatting van de werkelijke verschillen aangezien de door Kunst onderscheiden achterstandswijken op lokaal niveau niet allemaal tot de achterstandswijken worden gerekend (zie van der Lucht et al.).
Duidelijk is dat de wijk een belangrijke rol speelt bij gezondheidsproblematiek in de grote steden. Enerzijds is de wijk vindplaats van gezondheidsachterstanden. Anderzijds is het wonen in wijk ook de oorzaak van gezondheidsproblemen.
De minder goede gezondheidstoestand van bewoners van achterstandswijken van grote steden is deels een weerspiegeling van aanwezige sociaal-economische gezondheids- verschillen en allochtonenproblematiek, die in grote steden in versterkte mate voorko- men. In grote steden wonen meer mensen met een lage sociaal-economische status en meer allochtonen die in sterke mate geconcentreerd zijn in achterstandswijken (Knol & Verkleij). Dit is het gevolg van verschillende selectieve migratieprocessen. De hiermee verbonden gezondheidsachterstanden kunnen worden bestreden door oorzaken van sociaal-economische gezondheidsverschillen aan te grijpen en de gezondheid van allochtone bevolkingsgroepen te verbeteren.
De gezondheidstoestand van allochtonen hangt voor een groot deel samen met met een gemiddeld lage sociaal-economische status en daarnaast met het migrant-zijn (CBS, 2000; Menke et al., 2000, Wersch et al., 1997; den Brok 1997). Riskante leefgewoonten variëren sterk onder allochtonen. Onder subgroepen zijn enkele leefgewoonten gezon- der dan onder de autochtone bevolking. De gezondheidstoestand van allochtonen en sociaal-economische gezondheidsverschillen zijn in de grote steden in toenemende mate met elkaar verweven
Het Globe-onderzoek heeft veel inzicht opgeleverd over de tussenliggende factoren in de relatie tussen sociaal-economische status en gezondheid. Met name ongunstige mate- riële omstandigheden, ongezonde gedragingen en ongezonde psychosociale factoren vormen belangrijke aangrijpingspunten voor het beleid (programmacommissie SEGV- II, 2001). In bepaalde wijken is de situatie minder gunstig op genoemde aspecten: er wordt minder gezond geleefd, men ervaart meer stress en kan daar minder goed mee omgaan en de arbeids- en woonomstandigheden zijn minder gunstig. In die zin is de wijk vooral de vindplaats van gezondheidsachterstanden. Dit effect staat bekend als het zogenaamde compositie-effect: door de samenstelling van een wijk zien we dat de gemiddelde gezondheid van de bewoners achterblijft bij andere wijken.
Naast het compositie-effect er een zogenaamd contextueel effect, hetgeen er op wijst dat het wonen in een bepaalde wijk ook de oorzaak van gezondheidsachterstanden kan zijn
(zie Reijneveld, 2001). MacIntyre en Ellaway (2000) komen tot vijf mogelijke type oor- zaken op buurtniveau, namelijk:
• Fysieke aspecten van de omgeving, waaraan alle inwoners van een buurt zijn bloot- gesteld. Dit omvat factoren als luchtverontreiniging, waterkwaliteit enzovoort. Zo zijn er buurten waar alle bewoners worden blootgesteld aan een grote mate van geluidhinder doordat ze liggen in de buurt van belangrijke verkeersaders.
• Beschikbaarheid van een gezonde omgeving thuis, op het werk en om te spelen. Wij- ken kunnen variëren in woningkwaliteit en de kwaliteit van bijvoorbeeld speelplaat- sen. In tegenstelling tot de hierboven genoemde aspecten worden niet alle bewoners aan deze factoren blootgesteld.
• Publieke en private voorzieningen voor de dagelijkse activiteiten. Het betreft voor- zieningen op het gebied van onderwijs, inrichting van de openbare ruimte, verkeer en vervoer, gezondheidszorg enzovoort. Persoonlijke omstandigheden bepalen in welke mate deze factoren van invloed zijn op gezondheid.
• Sociaal-culturele aspecten van een buurt. Het gaat hier om heersende normen en waarden in een buurt, de mate van sociale integratie, mate van criminaliteit, veilig- heid en sociale netwerken.
• De reputatie van een buurt. De perceptie van een buurt door de bewoners zelf en bui- tenstaanders kan een belangrijke invloed hebben op een gebied en het zelfbeeld van de bewoners.
Al deze factoren sluiten elkaar niet wederzijds uit en kunnen met elkaar interacteren. Deze kenmerken van de fysieke en sociale omgeving bevorderen of bedreigen de gezondheidstoestand direct of indirect door de mogelijkheden die er zijn voor bewoners om een gezond leven te leiden (MacIntyre en Ellaway, 2000). Het wonen in een bepaal- de wijk beïnvloedt in feite de kansen die men heeft om een gezond leven te leiden. In een omgeving waarin ongezonde leefwijzen de overhand hebben is het veel moeilijker om als individu wel gezond gedrag te vertonen.
In onderzoek (Sooman, 1993) in Schotland is zelfs aangetoond dat ook het aanbod van gezonde voeding in armere wijken achterblijft en dat de prijs van deze producten in deze wijken hoger ligt. Zo zijn er diverse mechanismen denkbaar, waarbij fysieke en sociale omgeving interacteren en los van individuele kenmerken van invloed zijn op de gezondheidstoestand.
De kansen op wijkniveau weerspiegelen zich ook in de constatering dat er ook wijken met een gemiddeld laag inkomen zijn die wel goed scoren op gezondheid (zie van der Lucht et al.). Dat deze buurten op lokaal niveau niet tot de ‘echte’ achterstandswijken worden gerekend is wellicht mede toe te schrijven aan het feit dat dit toch kansrijke buurten zijn. Blijkbaar zijn dit buurten die toch een betere reputatie hebben dan de ande- re achterstandswijken.
Bij zowel het compositie- als het contextuele effect kunnen omgevingskenmerken een rol spelen. Bij het compositieeffect betreft het de ’individuele’ omgevingskenmerken, die ook iemand met een lage SES een in een gemiddeld welgestelde wijk kunnen tref- fen. Bij het contextuele effect zijn meerdere mensen in de nabije omgeving (buurt) aan
hetzelfde buurteffect blootgesteld. Iemand met een lage sociaal-economische status in een achterstandswijk ondervindt de nadelige effecten van het wonen in die wijk. Dat geldt ook voor iemand met een hoge SES die in zo’n buurt woont. Woont iemand met een lage SES in een meer welgestelde wijk, dan zal er geen nadelige invloed zijn van het wonen in die buurt. Wel kunnen de (persoonlijke) woon- of werkomstandigheden een rol blijven spelen bij het ontstaan van een gezondheidsachterstand.