(n =6) Artikelen geïncludeerd in de
10 Perifeer arterieel vaatlijden en ischemische pijn
Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) is een manifestatie van gegeneraliseerde
atherosclerose met een vernauwing (tot zelfs afsluiting) van een arterie (slagader) in of naar het been (het stroomgebied van de arteriae iliacae communes). Hierbij verliezen de arteriën in het been hun elasticiteit en worden stugger en dikker. Door afzetting van vetten en kalk kan de binnenkant van de arterie beschadigd raken, het lumen smaller worden, een stenose ontstaan en de bloeddoorstroming minder worden. Patiënten met PAV kunnen worden onderscheiden in twee hoofdgroepen: patiënten met claudicatio intermittens, waarbij verminderde bloeddoorstroming leidt tot pijn bij inspanning (pijn in het been na het lopen van een bepaalde afstand, ook ‘etalagebenen’ genoemd) en patiënten met acute c.q. kritieke ischemie, waarbij de bloeddoorstroming ernstig verstoord is, pijn in rust optreedt, wonden (ulcera) kunnen ontstaan en verlies van voet of been dreigt.
Er worden 4 stadia van perifeer arterieel vaatlijden onderscheiden (Fontaine, 1954): stadium I: atherosclerose aanwezig, geen klachten
stadium II: claudicatio intermittens; a: loopafstand>100 m, b: loopafstand<100 m stadium III: ischemische klachten (pijn) in rust en/of trofische stoornissen
stadium IV: ulcera, necrose en/of gangreen.
De behandeling bestaat uit leefstijladviezen (waaronder stoppen met roken), looptraining, medicatie, en indien nodig vasculaire interventies.[84, 26]
De centrale vraag is: voldoet spinal cord stimulation (SCS) als behandeling van perifeer arterieel vaatlijden en ischemische pijn aan de stand van de wetenschap en praktijk?
Bij het beantwoorden van deze vraag gaan wij uit van de volgende PICOT: Tabel 1 PICOT
P = patient Volwassen patiënten die bij optimale behandeling (in rust)
ernstige ischemische pijn van de extremiteiten hebben met (risico op) wondjes en ulcera (Fontaine classificatie van 3 of
4)[85], bij wie andere behandelingen onvoldoende resultaat
hebben opgeleverd* en die langer dan 3 maanden ernstige pijn houden.
* ischemische pijn bij perifeer vaatlijden wordt behandeld met: leefstijladviezen, looptraining, medicatie, vaatchirurgische interventie.
I = intervention Spinal Cord Stimulation (SCS)
C = comparator Sham stimulatie, optimale behandeling
O = outcome Cruciaal:
- Amputatie - Pijn
- Bijwerkingen/complicaties: revisies (materiaal gerelateerde problematiek); complicaties rondom operatie;
bijwerkingen/complicaties niet direct gerelateerd aan
neuromodulatie behandeling 80
Belangrijk: - Functioneren - Kwaliteit van leven - % responders - Medicatiegebruik
- Global perceived effect/ Patient’s Global Impression of Change
T = time Effectiviteit: 1 jaar
Veiligheid: korte en lange termijn complicaties (tenminste meerdere jaren (voorkeur 5 jaar))
Wanneer de effectbeoordeling door de patiënt zelf gedaan moet worden (zoals bij de uitkomst ‘pijn’) is er kans op initiële overschatting van het effect. Daarnaast zijn er aanwijzingen in de literatuur dat de positieve effecten in de loop van de tijd ook kunnen afnemen.
Om de effectiviteit van neuromodulatie te meten is ons inziens een follow- up periode van 1 jaar noodzakelijk.
Op grond van het feit dat het om een chronische aandoening gaat en dat bij neuromodulatie sprake is van implantatie van lichaamsvreemd materiaal, is het van belang om ook de eventuele complicaties op de langere termijn te kennen, waardoor een follow-up van meerdere jaren van belang is (bij voorkeur 5 jaar).
Tabel 2: Meetinstrumenten & Klinische relevantiegrenzen (tussen groepen) Cruciale
uitkomsten
Meetmethode/instrumenten Klinische relevantie grens
Amputatie Standardized mean
difference (SMD) van 0,5 of RR van 0.75 of 1.25
Pijn Numeric Rating Scale (NRS) MIC* 2 punten of 30%
afname
Visual Analogue Scale (VAS) MIC* 2 punten of 30%
afname Verschil van ten minste 2 punten of 30% op NRS
Pain Rating index (PRI) uit de McGill vragenlijst
Standardized mean
difference (SMD) van 0,5 of RR van 0.75 of 1.25 Bijwerkingen /
complicaties Standardized mean difference (SMD) van 0,5 of
RR van 0.75 of 1.25
Toelichting op de klinisch relevante verschillen
Voor de uitkomstmaten waar geen wetenschappelijke literatuur voorhanden is ter onderbouwing van klinische relevantiegrenzen, hanteren we de door GRADE voorgestelde default waarden die overeenkomen met een matig effect. Voor continue uitkomstmaten is dit een standardized mean difference (SMD) van 0,5; voor dichotome uitkomstmaten is dit een relatief risico (RR) van 0,75 of 1,25. Pijn
Voor pijnbeleving worden de volgende meetinstrumenten gebruikt:
0–10. Daarbij betekent 0 geen enkele pijn en 10 de ergst voorstelbare pijn. Aan de linkerkant staat de minimumscore, aan de rechter kant staat de
maximumscore. De patiënt moet het getal omcirkelen dat het best de ernst van zijn/haar pijn weergeeft in de afgelopen periode.
Visual Analogue Scale (VAS) is een meetschaal, bestaande uit een horizontale of verticale lijn van doorgaans 100 mm (10 cm) lengte. Aan de linker of onderkant staat de minimumscore, aan de rechter of bovenkant staat de maximumscore. De patiënt moet loodrecht op de lijn aanstrepen in welke mate hij of zij pijn ervaart, waarbij 0 geen pijn is en 100 mm (10 cm)de ergst denkbare pijn. Het aantal millimeter tussen de door de patiënt aangegeven streep en de
minimumscore is de score op de VAS.
Pain rating index uit de McGill vragenlijst. Deze vragenlijst bestaat uit twintig vragen naast de intensiteit van de pijn wordt ook de kwaliteit van de pijn geëvalueerd en wat voor effect de pijn heeft op de psychische gesteldheid. De schaal loopt van 0-50, waarbij er bij een lagere score sprake is van minder pijn
[86].
Voor pijn beoordeeld met de NRS of VAS gaan we uit van een minimal important change (MIC) van twee punten. Dit is in lijn met Ostelo (2008)[36] waarin
beschreven wordt dat lagere MIC waarden gebruikt moeten worden bij minder belastende non-invasieve interventies, terwijl een hogere MIC gepast is als het gaat om een risicovolle behandeling. Aangezien neuromodulatie tot de laatste categorie behoort wordt in deze beoordeling een MIC van twee punten c.q. 30% verbetering gehanteerd.81
Voorkomen van Amputatie
Voorkomen van amputatie wordt in studies veelal geanalyseerd als aantal patiënten dat een amputatie heeft ondergaan. Bij deze uitkomstmaat hanteren we de GRADE default grenzen.
10.1 Resultaten zoekactie
De zoekactie resulteerde in 247 referenties; negen van deze studies voldeden aan de inclusie criteria (1 systematisch review, vijf RCTs, één CCT en drie niet-
vergelijkende studies) (figuur 1). De studies die zijn opgenomen in de systematische review (de vijf RCT’s en de CCT) beschrijven we niet apart.
De studies die zijn geëxcludeerd na het lezen van de volledige tekst staan in bijlage 1.
81 Patiënten die voor neuromodulatie in aanmerking komen hebben een hoge VAS score. 30% verbetering betekent bij een VAS op baseline van > 6 een verbetering van > 2 punten.
Figuur 1: Flow-chart geïncludeerde studies
Bijlage 3 geeft een gedetailleerd overzicht van de kenmerken van de geïncludeerde studies.
10.2 Kenmerken geïncludeerde studies spinal cord stimulation
Kenmerken studies met betrekking tot (voorkómen van) amputaties en pijn Voor het beoordelen van de uitkomsten ‘(voorkomen van) amputaties’ en ‘pijn’ is één systematische review (SR) van Ubbink (2013) van goede kwaliteit opgenomen (zie de beoordeling met AMSTAR in bijlage 5).
Ubbink et al. 2013
Ubbink 2013 is de recentste update van een Cochrane review uit Nederland uit 2003. Het doel was om de effectiviteit van SCS bij de behandeling van patiënten met niet-reconstrueerbare kritieke perifere ischemie te vergelijken met alleen een conservatieve behandeling. De primaire uitkomst was het voorkomen van
amputaties, de secundaire uitkomsten waren pijnverlichting, wondgenezing, kwaliteit van leven, kosten en complicaties. Er werden geen nieuwe studies gevonden ten opzichte van de eerste search in 2003.
In de review werden vijf RCT’s en één Controlled Clinical Trial (CCT) geïncludeerd. Bij de geïncludeerde patiënten moest objectief vastgesteld zijn dat er sprake was van chronische kritische ischemie volgens criteria uit het TransAtlantic inter-Society Consensus document, waarin wordt aangegeven dat de diagnose gesteld wordt doormiddel met de ankle-brachial index (ABI), teendrukmeting of transcutane zuurstofspanning. Patiënten met niet atherosclerotische vasculaire aandoeningen, zoals Raynaud's of ziekte van Buerger werden geëxcludeerd. Het aantal patiënten in de geïncludeerde studies varieerde van 37 tot 120, met een totaal van 444
patiënten. In twee studies was sprake van een korte proefperiode waarin het effect