(n = 5) Artikelen geïncludeerd in de
7.5 Effecten dorsal root ganglion stimulation
Cruciale uitkomsten
De effecten van de interventie en kwaliteit van de evidence van DRGS worden samengevat in onderstaande GRADE Evidence tabel (Tabel 4). De beoordeling van het risico op bias staat in de bijlage 5. De uitkomsten van deze case series zijn niet vergelijkend en worden daarom niet in een forest-plot gepresenteerd.
Pijn na twaalf maanden
Het effect van DRGS op pijn is zeer onzeker (gemiddelde VAS-pijnafname (0- 100mm)). Voor 4/7 patiënten met beschikbare 12-maands follow-upgegevens was de gemiddelde pijnafname 48.3. punten of 64,2% (SD 35,8; p <0,001). De kwaliteit van het bewijs is zeer laag vanwege tekortkomingen in het onderzoek (risk of bias) en onnauwkeurigheid (tabel 4).
Functioneren
Geen uitkomsten bekend.
Complicaties na twaalf maanden
Er zijn in de studie enkele milde en ernstige complicaties beschreven. Bij twee patiënten (n = 2/7, 28.5%) is het DRGS systeem verwijderd na één maand. Bij één patiënt vanwege persoonlijke redenen die geen verband zouden houden met de werking van het apparaat. Bij de andere patiënt was er een combinatie van
factoren, namelijk verschuiven van de lead waarvoor een revisie operatie nodig was, waarna het niet mogelijk bleek om het primaire pijngebied te bereiken. Op grond van tekortkomingen in het onderzoek (risk of bias) en onnauwkeurigheid komt de kwaliteit van bewijs uit op zeer laag (tabel 4).
Het percentage ernstige complicaties bedroeg hier 14,3%. Belangrijke uitkomstmaten
Geen uitkomsten bekend.
65 Patiënten met PDN van de onderste extremiteiten langer dan één jaar bestaand. Patiënten waren uitbehandeld met gebruikelijke pijnbehandeling en moesten een gemiddelde VAS van vijf of hoger hebben (op een schaal van tien).
Tabel 4 GRADE evidence tabel
Vraagstelling: Should DRGS be used for PDN? Literatuur: Eldabe 2018
Kwaliteit van bewijs Aantal patiënten Effect
Kwaliteit van bewijs Important ie Aanta l studie s Studie opzet Risk of bias Inconsis tentie Indirect bewijs Onnauw keurigheid Andere factoren DRGS Relati ef [95% CI] Absolu ut [95% CI]
Pijn (follow up: 12 maanden; vastgesteld met: VAS 0-100mm)
1 Case serie ernstig a niet ernstig niet ernstig ernstig b niet gevonden
Voor 4/7 patiënten met beschikbare 12- maands follow-upgegevens was de gemiddelde pijnafname 48.3. punten of 64,2% (SD 35,8; p <0,001).
⨁◯◯
◯
ZEER LAAG CRUCIAA LComplicaties (follow up: gemiddeld 12 maanden)
1 Case serie ernstig a niet ernstig niet ernstig ernstig b niet gevonden
Alle gerapporteerde complicaties zijn opgenomen in de kenmerkentabel (bijlage 3).
⨁◯◯
◯
ZEER LAAG CRUCIAA La. Studie includeert patiënten retrospectief; daarmee is selectiebias niet uit te sluiten, uitval is groot met slechts 4 van de 7 deelnemers na 12 maanden b. Klein aantal patiënten (n = 7); bij een aantal patiënten meer of minder kan het effect anders uitvallen.
7.6 Standpunten, richtlijnen en lopende studies
De gevonden standpunten, richtlijnen en lopende studies zijn weergegeven in bijlage 2 en 4.
Standpunten
De Amerikaanse zorgverzekeraars United HealthCare en BlueCross BlueShield NC, beschouwen de behandeling van PDN met SCS als medisch noodzakelijk, de behandeling valt onder de vergoeding. Volgens het Belgische federale
kenniscentrum KCE kan SCS overwogen worden bij PDN, bij voorkeur alleen in studieverband. Patiënten komen pas in aanmerking voor SCS na zorgvuldige
beoordeling door een multidisciplinair team en implantatie vindt alleen plaats na een positieve proefstimulatie. De behandeling dient plaats te vinden in gespecialiseerde centra. De Amerikaanse zorgverzekeraar Aetna vergoedt daarnaast DRGS bij PDN. Nederlandse en buitenlandse richtlijnen
In de Richtlijn Pijnlijke diabetische polyneuropathie (NIV, 2017) wordt over
ruggenmergstimulatie aangegeven dat deze uitsluitend moet worden overwogen bij patiënten met ernstige PDN en nadat conservatieve medicamenteuze en niet- invasieve niet-medicamenteuze therapie hebben gefaald.
In de buitenlandse richtlijn van European Federation of Neurological Societies (EAN) wordt een zwakke positieve aanbeveling gedaan voor SCS bij PDN. De International Association for the Study of Pain Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) geeft aan dat aanvullende klinische studies nodig zijn voordat SCS kan worden aanbevolen bij PDN gezien de lage kwaliteit van de beschikbare studies en de potentiele complicaties. De Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee (NASS) stelt dat DRGS effectief kan zijn bij PDN, maar dit is gebaseerd op beperkte evidence.
Lopende klinische studies
Eén RCT (NCT01536236) is in 2010 gestart, waarin het effect van SCS zou worden vergeleken met medicatie bij patiënten met PDN. Volgens informatie uit 2015 is de studie gestopt, de reden is onduidelijk. Er zijn geen publicaties over deze studie verschenen.
Eén RCT (NTR6704) onderzoekt verschillende instellingen van SCS en een placebo (instelling) bij patiënten met PDN. De verwachting is dat deze studie in 2019 wordt afgerond. Er zijn geen lopende studies naar DGRS gevonden bij deze patiënten. Eén RCT (NCT03228420) onderzoekt het effect van HF10 SCS vergeleken met gebruikelijke behandeling met medicatie bij patiënten met PDN. De verwachting is dat deze studie in 2022 wordt afgerond.
7.7 Vaststellen eindbeoordeling ‘stand wetenschap en praktijk’
7.7.1 Bespreking relevante aspecten
7.7.1.1 Claim en positionering
Neuromodulatie wordt ingezet voor behandeling van pijn bij patiënten met PDN bij wie conservatieve behandeling geen effect heeft gehad, de pijnklachten ernstig zijn en er geen andere niet-invasieve behandelopties meer zijn. Het gaat om een stapsgewijze aanpak waarbij een complexe, invasieve interventie, zoals
neuromodulatie, pas als mogelijke laatste stap wordt aangeboden. Bij PDN wordt neuromodulatie toegepast in de vorm van spinal cord stimulation (SCS) of dorsal root ganglion stimulation (DRGS). Neuromodulatie neemt de oorzaak van de pijn niet weg, maar zou de ervaren pijn verlichten.
7.7.1.2 Werkingsmechanisme
Hiervoor verwijzen wij naar paragraaf 3.4.1. Vanwege overeenkomsten in
pathofysiologie tussen pijnlijke diabetische neuropathie en dunnevezelneuropathie zijn wij van mening dat de bevindingen van de studies naar SCS bij PDN ook toepasbaar zijn op dunnevezelneuropathie. De diagnose dunnevezelneuropathie moet gesteld zijn door een neuroloog op basis van een afwijkend huidbiopt. De NVN heeft aangegeven dat bij de patiënt tevens sprake moet zijn van op de voorgrond staande pijn in de benen en niet of nauwelijks pijn (VAS/NRS < 4) in andere delen van het lichaam.
7.7.1.3 Passend onderzoek en effecten
Voor het aantonen van de effectiviteit is een goed uitgevoerde randomized controlled trial (RCT) vereist. Gezien het feit dat de cruciale uitkomsten (pijn, percentage responders en functioneren) subjectief zijn, is blindering van belang. Een shamgecontroleerde studie is daarom de meest optimale vergelijking. Voor het beoordelen van complicaties worden naast RCT’s ook case series meegenomen. Spinal cord stimulation
Voor de beoordeling van SCS bij PDN zijn twee RCT’s gevonden. In de gepoolde uitkomst van deze RCT’s wordt een groot klinisch relevante afname van pijn en een groot percentage responders gezien na behandeling met SCS ten opzichte van best medical treatment (BMT). Op de uitkomst functioneren zien we een klinisch
relevante verbetering. De kwaliteit van het bewijs voor de uitkomstmaten pijn en percentage responders is als middelmatig beoordeeld en voor de uitkomst
functioneren als zeer laag. De effecten op pijn en percentage responders houden vijf jaar aan (kwaliteit van bewijs is zeer laag).
Complicaties zijn onderzocht in twee RCT’s en vier observationele studies. Complicaties na SCS zijn veelvoorkomend (0.8-14.4%) en kunnen (zeer) ernstig (7.2%) zijn. De kwaliteit van het bewijs is beoordeeld als laag.
Dorsal root ganglion stimulation
Er is één case serie waarin een klinisch relevante afname van pijn ten opzichte van baseline laat zien. De kwaliteit van het bewijs is beoordeeld als laag. Functioneren is in deze studie niet als uitkomstmaat meegenomen. Complicaties zijn beschreven in één case serie. Complicaties na DRGS zijn veelvoorkomend (28.5%) en kunnen ernstig (14.2%) zijn. De kwaliteit van het bewijs is beoordeeld als laag.
7.7.1.4 Nederlandse richtlijnen
In de Richtlijn pijnlijke diabetische polyneuropathie (Nederlandse Internisten Vereniging, NIV, 2017) staat de volgende aanbeveling: overweeg
ruggenmergstimulatie: uitsluitend bij patiënten met ernstige PDN en nadat
medicamenteuze en niet-invasieve niet-medicamenteuze therapie hebben gefaald. In de Zorgstandaard ‘Chronische pijn’ en de NHG-standaard ‘Pijn’ wordt
neuromodulatie als behandeloptie genoemd als laatste stap in de stapsgewijze benadering van patiënten met chronische pijn. In het hoofdstuk over PDN in de richtlijn ‘Praktische richtlijnen Anesthesiologische pijnbestrijding’ van de
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Sectie Pijn- en Palliatieve geneeskunde (NVA) en Vlaamse Anesthesiologische Vereniging voor Pijnbestrijding (VAVP) wordt SCS aanbevolen bij patiënten met PDN die langer bestaat dan een jaar. Het betreft een matig sterke aanbeveling met matige kwaliteit van bewijs. DRGS wordt in deze richtlijn bij de indicatie PDN niet genoemd.
7.7.1.5 Overige aspecten
Uit de literatuur komt naar voren dat een aantal aspecten de effectiviteit van de behandeling bij DNP mede bepalen of beïnvloeden, te weten:
• Zorgvuldige indicatiestelling/ ‘last resort’ behandeling: neuromodulatie is bij deze indicatie een ‘last resort’ behandeling. Het is dan ook van belang dat duidelijk is welke behandelingen een patiënt gehad moet hebben, voordat hij/zij in aanmerking komt voor neuromodulatie. Wij gaan ervan uit dat de NVA (in samenspraak met andere relevante partijen) dit meeneemt bij het opstellen van “een nieuwe beschrijving van de geprotocolleerde behandeling in
verschillende fasen”. Dit is één van de actiepunten in het plan van aanpak van de NVA betreffende het kwaliteitssysteem neuromodulatie, dat naar
verwachting in december 2019 wordt afgerond. Wij voegen hier nog aan toe: door prospectief de voorgeschiedenis van de patiënt vast te leggen wordt het mogelijk om dit punt (indicatiestelling) op termijn scherper in het betreffende protocol vast te leggen.
• Dit geldt tevens voor de in paragraaf 7.7.1.2. beschreven aspecten bij de diagnose dunnevezelneuropathie.
• Voldoende ervaring en expertise behandelaren: zorgvuldige indicatiestelling is - zoals gezegd - vereist. Dit betekent dat de indicatiestelling moet plaatsvinden door een multidisciplinair team, waarin - vanwege de diagnostisering van pijnlijke diabetische neuropathie en het uitsluiten van psychologische contra- indicaties - naast een anesthesioloog-pijnspecialist, ook een neuroloog en een psycholoog zitting hebben. Wij gaan ervan uit dat in de in het plan van aanpak van de NVA voorziene “nieuwe beschrijving van de geprotocolleerde
behandeling in verschillende fasen” ook dit punt wordt meegenomen. Daarbij kan ook worden betrokken in welke gevallen het medisch inhoudelijk gewenst is om een revalidatie-arts te betrekken.
• Proefplaatsing: voorafgaand aan de definitieve plaatsing van een implantaat bij een patiënt moet altijd eerst een proefstimulatie worden gedaan om na te gaan
of daadwerkelijk effect (> 50% afname van de pijn) te verwachten is van een definitieve plaatsing. Dit is al vast behandelbeleid en zal daarom in de in het plan van aanpak van de NVA voorziene “nieuwe beschrijving van de
geprotocolleerde behandeling in verschillende fasen” worden opgenomen. • Effectiviteit op lange termijn. Het is onduidelijk wat de effecten op lange
termijn zijn. Daarom moeten het vervolgtraject en de nazorg helder zijn: hoe vaak moeten controles bij de patiënt plaatsvinden en wanneer kan/moet eventueel gestopt worden met neuromodulatie? Een set van heldere
stopcriteria is hiervoor noodzakelijk. Ook dit zal worden meegenomen in de in het plan van aanpak van de NVA voorziene “nieuwe beschrijving van de geprotocolleerde behandeling in verschillende fasen”.
• Patiëntenregistratie: mede gelet op voorstaande punten, dient er een patiëntenregistratie te komen waarin (lange termijn) uitkomsten (pijn,
functioneren en kwaliteit van leven) en complicaties/bijwerkingen (in relatie tot type stimulator) worden vastgelegd en geëvalueerd. Dit betekent per saldo dat het beoogde kwaliteitssysteem neuromodulatie opnieuw moet worden ingericht en geïmplementeerd. Het eerder genoemde plan van aanpak van de NVA is erop gericht om daarin te voorzien.
• Beperkt aantal gecertificeerde centra: gelet op de lastige indicatiestelling, de complexiteit van de behandeling die specifieke expertise van behandelaren vergt en de vele verschillende indicaties, is het wenselijk dat de behandeling in een bij voorkeur beperkt aantal gecertificeerde centra wordt uitgevoerd, waarbij getoetst wordt aan door de relevante beroepsgroep(en) opgestelde kwaliteitscriteria voor behandelcentra. In het eerder genoemde plan van aanpak van de NVA is dit als aandachtspunt opgenomen. ZN heeft in reactie op het plan van aanpak laten weten dat men een volume-norm van 50-70
behandelingen per jaar gewenst vindt en wil komen tot een beperkt aantal centra per regio, waarbij zorgverzekeraars de zorg kunnen inkopen en ook afspraken kunnen maken over adequate registratie van behandeluitkomsten. Dit kunnen wat de zorgverzekeraars betreft ook regionale multidisciplinaire samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen zijn. ZN en NVA zijn hierover in gesprek en een voorbeeld-samenwerkingsovereenkomst die daartoe gebruikt kan worden, is in de maak (zie bijlage 1c).
7.7.1.6 Afweging relevante aspecten
Om van meerwaarde voor de patiënt te kunnen spreken is het van belang dat de patiënt minder pijn heeft na behandeling met neuromodulatie vergeleken met de controlebehandeling(en).
Op basis van de beschikbare evidence lijkt het dat bij patiënten met PDN voor wie geen alternatieve behandeling bestaat (last resort) SCS meerwaarde heeft op pijn en percentage responders op pijn ten opzichte van de gebruikelijke behandeling. Het effect op functioneren is onduidelijk.
Daarnaast weten we niet, vanwege het ontbreken van kwalitatief goede studies, of DRGS tot een relevante afname van pijn en functioneren leidt.
Het Zorginstituut gaat er vooralsnog van uit dat de overige aspecten die de
effectiviteit mede bepalen (zie de uiteenzetting in paragraaf 7.7.1.5), in de praktijk voldoende geborgd zijn resp. zullen zijn binnen afzienbare tijd. Het plan van aanpak betreffende het kwaliteitssysteem neuromodulatie van de NVA is erop gericht om daarin te voorzien. Op basis daarvan en in combinatie met de gevonden evidence voor effectiviteit, concludeert het Zorginstituut dat SCS bij PDN en bij
7.7.2 Conclusie 7.7.2.1 Conclusie DRGS
Wij concluderen op basis hiervan dat DRGS bij PDN niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Gevolg hiervan is dat deze behandelingen bij bedoelde indicatie niet behoren tot de te verzekeren prestaties van de Zorgverzekeringswet. 7.7.2.2 Conclusie SCS
Op grond van bovenstaande concluderen wij dat SCS als behandeling bij PDN en bij dunnevezelneuropathie voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en behoort tot de te verzekeren prestaties van de Zorgverzekeringswet.
Deze conclusie geldt uitsluitend als indicatiestelling en behandeling plaatsvinden overeenkomstig de beschrijving van de NVA van de geprotocolleerde behandeling in verschillende fasen. In december 2019 zal - volgens plan van de NVA - een nieuwe, geactualiseerde beschrijving beschikbaar zijn. Wij zullen deze geactualiseerde beschrijving tegen die tijd – in samenspraak met NVA, ZN en patiëntenverenigingen – bezien, uitgaande van de bevindingen in dit standpunt (als onderdeel van onze voorgenomen monitoring en evaluatie van het standpunt; zie paragraaf 13.4.2). In ieder geval moet vooralsnog worden aangehouden dat het uitsluitend een te verzekeren prestatie is als het volwassen patiënten betreft bij wie:
• chronische PDN is vastgesteld en die pijnklachten houden, ondanks optimale medische en paramedische behandeling;
• de VAS- en/of NRS-pijnscore ≥ 5 is;
• de proefbehandeling positief is (afname van de pijn met tenminste 50%); • de indicatiestelling plaatsvindt in multidisciplinair teamverband.66
Voor dunnevezelneuropathie geldt dat het uitsluitend gaat om volwassen patiënten bij wie:
• De diagnose dunnevezelneuropathie gesteld is door een neuroloog op basis van een afwijkend huidbiopt;
• de VAS- en/of NRS-pijnscore in de benen ≥ 5 is;
• de VAS- en/ of NRS in andere delen van het lichaam < 4 is;
• de proefbehandeling positief is (afname van de pijn met tenminste 50%).67
Het is van belang dat de zorgverzekeraars dit bij het maken van afspraken met zorgaanbieders in het kader van de zorginkoop betrekken en daarmee borgen. Via die weg kunnen zorgverzekeraars ook zorgaanbieders ertoe verplichten consequent te voldoen aan de overeenkomstig het kwaliteitssysteem neuromodulatie vereiste registratie van gegevens van patiënten(zorg). Voor de goede orde: het eventueel niet nakomen door een zorg van een aldus contractueel vastgelegde
registratieverplichting kan uiteraard niet aan een verzekerde worden tegengeworpen en er dus niet toe leiden dat deze de behandeling (geheel of gedeeltelijk) voor eigen rekening moet nemen. Registratieafspraken tussen zorgverzekeraar en
zorgaanbieder laten de aanspraken op (vergoeding van) zorg van de verzekerde op grond van zijn/haar zorgverzekering ongemoeid.
Verder kan een zorgverzekeraar ervoor kiezen om de zorg uitsluitend in te kopen bij een gecertificeerde zorgaanbieder. Wil de zorgverzekeraar tevens regelen dat de zorg alleen een verzekerde prestatie is en dus alleen aan de verzekerde wordt
66 Bovenstaande zijn de aspecten op basis waarvan wij de relevante literatuur hebben geselecteerd en hebben beoordeeld teneinde een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van de behandeling.
67 Dit zijn de aspecten op basis waarvan wij de relevante literatuur over DNP hebben geselecteerd en hebben beoordeeld teneinde een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van de behandeling bij deze indicatie. Zie de uiteenzetting in paragraaf 7.7.1.2.
vergoed indien deze de zorg van een gecertificeerde zorgaanbieder ontvangt, dan zal de zorgverzekeraar deze beperking met zoveel woorden (expliciet) moeten opnemen in de met de verzekerde te sluiten zorgverzekering (dus opnemen in de modelovereenkomst(en) die de zorgverzekeraar op de markt brengt).