(n = 13)* Artikelen geïncludeerd in de
11 Angina Pectoris
Bij angina pectoris (AP) is sprake van pijn of een onaangenaam drukkend gevoel op de borst, door tijdelijke ischemie van het myocard, dat met name optreedt bij inspanning, emotie, of bijvoorbeeld overgang van warmte naar kou of na zware maaltijden. AP wordt meestal veroorzaakt door belangrijk obstructief coronairlijden op basis van coronairsclerose. Het inspanningsniveau waarbij klachten optreden wordt met name bepaald door de ernst van de coronairsclerose. De mate van pijn is geen goede indicator voor de ernst van de ischemie: bij patiënten met AP kunnen zich ook ischemische periodes voordoen zonder dat dit gepaard gaat met klachten; bij bijvoorbeeld diabetespatiënten of ouderen kan AP zich uiten in dyspneu of vermoeidheid.
Van ‘stabiele angina pectoris’ is sprake als de klachten gedurende langere tijd bij herhaling optreden bij dezelfde mate van inspanning.84 Indien deze klachten niet
verbeteren door optimale medicamenteuze en invasieve behandeling, kan gesproken worden van refractaire angina pectoris.[90]
De centrale vraag is: voldoet spinal cord stimulation (SCS) als behandeling van stabiele angina pectoris klachten aan de stand van de wetenschap en praktijk? Bij het beantwoorden van deze vraag gaan wij uit van de volgende PICOT: Tabel 1: PICOT
P = patients Volwassen patiënten met stabiele angina pectoris klachten (New York
Heart Association (NYHA) of Canadian Cardiovascular Society (CCS) klasse
3 of hoger) met tenminste 5 x per week een aanval, over een periode van meer dan 3 maanden. Er is sprake van myocard ischemie en significant coronairlijden* waarbij geen mogelijkheden bestaan voor revascularisatie. Klachten en myocard ischemie komen gelijktijdig voor ondanks adequate
maximale medicamenteuze behandeling.**[91]
* > 1 stenose > 75% in minimaal 1 van de grote coronaire vaten
** Onder meer plaatjesaggregatie remmers, betablokkers, nitraten (kort- en langwerkend), calciumantagonisten, ivabradine, al dan niet afhankelijk van de tolerantie hiervoor.
De cardioloog beschouwt de patiënt als uitbehandeld.
I = intervention Spinal Cord Stimulation (SCS)
C = comparator Sham stimulatie, optimale behandeling
O = outcome Cruciaal:
- Pijn: angineuze pijn c.q. zeer onaangenaam en belemmerend precordiaal gevoel
- Aanvalsfrequentie
- Bijwerkingen/complicaties[92]
Belangrijk: - Functioneren - Kwaliteit van leven
84 Van instabiele AP is sprake indien de klachten niet (meer) voorspelbaar zijn voor de patiënt en toenemend optreden en/of bij minder inspanning dan voorheen (ondanks rust en sublinguale nitraten) c.q. in rust.
- % responders
- Medicatiegebruik (vermindering kortwerkende nitraten) - Global Perceived Effect/ Patient’s Global Impression of Change - Ernst van de angina pectoris (verbetering NYHA of CCS)
T = time Effectiviteit: 1 jaar
Veiligheid: korte en lange termijn complicaties (tenminste meerdere jaren (voorkeur 5 jaar))
Wanneer de effectbeoordeling door de patiënt zelf gedaan moet worden (zoals bij de uitkomst ‘pijn’) is er kans op initiële overschatting van het effect. Daarnaast zijn er aanwijzingen in de literatuur dat de positieve effecten in de loop van de tijd ook kunnen afnemen.[92] Om de effectiviteit van neuromodulatie te meten is ons inziens een follow-up periode van 1 jaar noodzakelijk.
Op grond van het feit dat het om een chronische aandoening gaat en dat bij neuromodulatie sprake is van implantatie van lichaamsvreemd materiaal, is het van belang om ook de eventuele complicaties op de langere termijn te kennen, waardoor een follow-up van meerdere jaren van belang is (bij voorkeur 5 jaar).
Tabel 2: Meetinstrumenten & Klinische relevantiegrenzen (tussen groepen)
Cruciale uitkomsten Meetmethode/instrumenten Klinische relevantie grens
Pijn Visual Analogue Scale (VAS) MIC* 2 punten of 30%
afname
Numeric Rating Scale (NRS) MIC2* punten of 30%
afname
Aanvalsfrequentie Bijvoorbeeld Seattle Angina
Questionnaire (SAQ)
Standardized mean
difference (SMD) van 0,5 of RR van 0.75 of 1.25
Bijwerkingen/complicaties Standardized mean
difference (SMD) van 0,5 of RR van 0.75 of 1.25
*MIC = Minimal important change
Toelichting op de klinisch relevante verschillen
Voor de uitkomstmaten waar geen wetenschappelijke literatuur voorhanden is ter onderbouwing van klinische relevantiegrenzen, hanteren we de door GRADE voorgestelde default waarden die overeenkomen met een matig effect. Voor continue uitkomstmaten is dit een standardized mean difference (SMD) van 0,5; voor dichotome uitkomstmaten is dit een relatief risico (RR) van 0,75 of 1,25. Voor pijnbeleving worden de volgende meetinstrumenten gebruikt:
De Numeric Rating Scale (NRS) is een meetschaal, bestaande uit 11 punten van 0–10. Daarbij betekent 0 geen enkele pijn en 10 de ergst voorstelbare pijn. Aan de linkerkant staat de minimumscore, aan de rechter kant staat de
maximumscore. De patiënt moet het getal omcirkelen dat het best de ernst van zijn/haar pijn weergeeft in de afgelopen periode.
Visual Analogue Scale (VAS) is een meetschaal, bestaande uit een horizontale of verticale lijn van doorgaans 100 mm (10 cm) lengte. Aan de linker of onderkant staat de minimumscore, aan de rechter of bovenkant staat de maximumscore. De patiënt moet loodrecht op de lijn aanstrepen in welke mate hij of zij pijn ervaart, waarbij 0 geen pijn is en 100 mm (10 cm)de ergst denkbare pijn. Het aantal millimeter tussen de door de patiënt aangegeven streep en de
minimumscore is de score op de VAS.
Voor pijn beoordeeld met de NRS of VAS gaan we uit van een minimal important change (MIC) van 2 punten. Dit is in lijn met Ostelo (2008)[36] waarin beschreven
wordt dat lagere MIC waarden gebruikt moeten worden bij minder belastende non- invasieve interventies, terwijl een hogere MIC meer geschikt is voor risicovolle behandelingen. Aangezien neuromodulatie tot de laatste categorie behoort is de MIC op 2 punten of 30% verbetering gehanteerd85.
Aanvalsfrequentie
Het aantal angina pectoris aanvallen gedurende een bepaalde periode, bijvoorbeeld vastgelegd in een dagboek. Bij deze uitkomstmaat hanteren we de GRADE default grenzen.
Seattle Angina Questionnaire (SAQ)
De SAQ is een ziekte specifieke vragenlijst die door de patiënt met coronaire hartziekte wordt ingevuld. De SAQ kwantificeert de fysieke beperkingen van patiënten veroorzaakt door angina pectoris, de frequentie van en recente veranderingen in hun symptomen, hun tevredenheid over de behandeling en de mate waarin zij hun ziekte waarnemen om hun kwaliteit van leven te beïnvloeden. Elke schaal wordt omgezet in een score van 0 tot 100, waarbij hogere scores een betere functie aangeven (bijv. minder fysieke beperking, minder angina aanvallen en een betere kwaliteit van leven). Bij deze uitkomstmaat hanteren we de GRADE default grenzen. Angina frequentie wordt gemeten met twee vragen:
• “Over the past 4 weeks on average, how many times have you had chest pain, chest tightness or angina?”
• “Over the past 4 weeks on average, how many times have you had to take nitroglycerine tablets for your chest pain, chest tightness or angina?”
Inspanningsvermogen (belangrijke uitkomstmaat)86
Meetinstrumenten voor inspanningsvermogen zijn inspanningstesten zoals het inspannings-ECG (fietstest), treadmill test (loopband) en de 6-minuten wandeltest (6MWT). Bij het inspannings-ECG en de treadmill test wordt de patiënt geïnstrueerd zo lang mogelijk door te blijven fietsen of lopen, waarbij de belasting steeds wordt verhoogd door de weerstand van de pedalen respectievelijk de hellinghoek van de loopband te verhogen, en wordt gekeken wanneer er angina pectoris klachten optreden.87 Bij de 6MWT moet de patiënt gedurende zes minuten een zo groot
mogelijke afstand lopen op een vlak, hard oppervlak, en wordt de afstand gemeten die in deze zes minuten is afgelegd.
Bij deze uitkomstmaten hanteren we de GRADE default grenzen.
11.1 Resultaten zoekactie
De zoekactie resulteerde in 354 referenties; veertien van deze studies voldeden aan de inclusie criteria (zeven RCT’s en zeven case series) (figuur 1).
Voor het beoordelen van de uitkomsten pijn en aanvalsfrequenties zijn drie relevante systematische reviews (SR’s) gevonden: Pan (2017)[93], Imran (2017)[94]
85 Patiënten die voor neuromodulatie in aanmerking komen hebben een hoge VAS score. 30% verbetering betekent bij een VAS op baseline van > 6 een verbetering van > 2 punten.
86 Enkele partijen hebben aangegeven dat zij deze uitkomstmaat beschouwen als cruciaal, wij beschouwen deze uitkomstmaat als belangrijk, vanwege beperkte directe relevantie van de uitkomsten van de bijbehorende meetinstrumenten voor de patiënt (in tegenstelling tot bijvoorbeeld maximale loopafstand/looptijd). Voor de volledigheid geven wij de bijbehorende resultaten weer in dit hoofdstuk.
87 In het kader van onderzoek naar pijnbehandeling; daarnaast wordt uiteraard vastgesteld of er ECG-afwijkingen e.a. zijn.
en Tsigaridas (2015)[95]. Deze systematische reviews bleken echter niet bruikbaar;
de data bleek niet altijd overeen te komen met de originele publicaties of er werd geen data gerapporteerd. Wij baseren ons daarom op de originele publicaties uit deze SR’s.
De studies die zijn geëxcludeerd na het lezen van de volledige tekst staan in bijlage 2.
Figuur 1: Flowchart
Bijlage 3 geeft een gedetailleerd overzicht van de kenmerken van de geïncludeerde studies.
11.2 Kenmerken geïncludeerde studies spinal cord stimulation
Voor het beoordelen van de uitkomsten pijn, aanvalsfrequentie en complicaties zijn zeven RCT’s in deze beoordeling opgenomen: De Jongste (1994), Hautvast (1998), Lanza (2011), Zipes (2012), Eldabe (2016), Norssell (2000) (aanvullende informatie gepubliceerd in Ekre (2002), Mannheimer (1998)[96]), Andrell (2003) [97] en McNab
(2006)[98] (aanvullende data gepubliceerd in Dyer (2008)).
Voor de uitkomstmaat complicaties includeren we vanwege de langere follow-up duur daarnaast zeven case series (Andersen (2006) [99]Andrell (2010) )[100],
Augustinsson (1995)[101], Diedrichs (2005)[102], Fumero (2007)[103], Greco (1999) [104]en Ten Vaarwerk (1999)[105]).
Kenmerken van de studies met betrekking tot uitkomsten pijn en aanvalsfrequentie De Jongste 1994
Deze Nederlandse trial[106] is een single center niet geblindeerde gerandomiseerde
studie met als doel het onderzoeken van de effectiviteit van SCS bij patiënten (n = 17) met refractaire angina pectoris. Patiënten werden gerandomiseerd naar SCS (3x per dag 1 uur, 85 Hz, intensiteit individueel ingesteld afhankelijk van paresthesie, n=8) of wachtlijst (met optimale medicatie, n=9). Bij patiënten moest een angiografie uitgevoerd zijn waaruit significant coronair vaatlijden bleek waarbij