(n =7) Artikelen geïncludeerd in de
8.3 Effecten spinal cord stimulation
De effecten van de interventie en kwaliteit van de evidence van SCS zijn
samengevat in de GRADE evidence tabel. De beoordeling van het risico op bias staat in bijlage 4.
De uitkomsten van deze case series zijn niet vergelijkend en worden daarom niet met een forest-plot gepresenteerd.
Cruciale uitkomstmaten
Pijn tot 58 maanden
Het effect van SCS op pijn is zeer onzeker. Eén studie [78](n=10) presenteert de
resultaten in een grafiek. De pijn neemt af na drie maanden stimuleren en blijft daarna gelijk. Eén studie (n=28) laat zien dat bij 23 ‘long term responders’ de mediane VAS-pijn (0-10cm) afneemt van 9 (range 7.5 tot 10) naar 1 (range 1.0 tot 2.75). Bij vijf van deze 28 patiënten ontstond dementie waardoor zij niet meer konden omgaan met de SCS apparatuur (‘short term responders’) en na een aanvankelijke afname van de mediane VAS-pijn van 10 (range 9 tot 10) naar 1 (range 1 tot 4) was de pijn bij deze vijf na acht maanden weer toegenomen naar 7
(range 7 tot 8). Van de 23 ‘long term responders’ gebruikten vijftien patiënten bij de laatste follow-up nog de stimulator, acht patiënten waren gestopt met gebruik van de stimulator vanwege lage pijn niveaus of spontaan herstel na 3-66 maanden. In de derde studie (n=4) was de VAS-pijn bij aanvang > 8 en bij follow-up tussen 1.5 en 2.8. De kwaliteit van bewijs is zeer laag vanwege tekortkomingen in het
onderzoek (risk of bias) en onnauwkeurigheid (tabel 3).
Functioneren bij 29 maanden
Het effect op functioneren is zeer onzeker. Functioneren werd bepaald in één studie bij 23 (van 28) patiënten op basis van de Pain Disability Index (PDI). De resultaten zijn alleen weergegeven in een grafiek. Op de zeven items verbeterde de score met 40 – 80% (tabel 3). De kwaliteit van bewijs is zeer laag vanwege tekortkomingen in het onderzoek (risk of bias) en onnauwkeurigheid.
Complicaties tot 34.5 maanden
In de studies zijn enkele complicaties beschreven. Dit betrof herplaatsen van de electrode vanwege onvoldoende dekking pijngebied (n=3/42, 7,1%), vervangen van de batterij (n= 9/42, 21,4%) en ‘falen systeem’ (n=2/42, 4,8%). In een studie werden in de discussie nog extra complicaties genoemd zonder nadere specificatie (discomfort operatie, revisie bij verandering dekkingsgebied en bij technische problemen), waardoor het aantal complicaties vermoedelijk hoger ligt.
Bij één patiënt werd stimulatie gestopt vanwege cognitieve achteruitgang, twee patiënten overleden gedurende de studieperiode (waarbij de reden niet vermeld werd).
Vanwege tekortkomingen in het onderzoek (risk of bias) en onnauwkeurigheid komt de kwaliteit van bewijs uiteindelijk uit op zeer laag (tabel 3).
Het percentage ernstige complicaties wordt uit deze publicatie niet duidelijk. Tabel 3 GRADE evidence tabel SCS
Vraagstelling: Should SCS be used for PHN? Literatuur: Meglio 1989, Harke 2002, Baek 2011
Kwaliteit van het bewijs
Impact Kwaliteit van het bewijs Importantie Aantal
studies Studieopzet Risk
of bias
Inconsistentie Indirect bewijs Onnauwkeurigheid factoren Andere
VAS pijn [0-10cm] (follow up: range 3 tot 58 maanden; vastgesteld met: Visueel Analoge Schaal, 0-10 cm)
3 Case series ernstig a
niet ernstig niet ernstig ernstig b niet gevonden Eén studie (n = 10) presenteert de resultaten in een grafiek. De pijn neemt af na 3 maanden stimuleren en blijft daarna gelijk. Eén studie (n = 23) laat zien dat de mediane VAS- pijn (0-10cm) afneemt van 9 [range 7.5-10] naar 1 [0.0-2.75].d In de derde studie (n = 4) was de VAS-pijn bij aanvang > 8 en bij follow-up tussen 1.5 en 2.8
⨁◯◯◯
ZEER LAAG CRUCIAALKwaliteit van het bewijs
Impact Kwaliteit van het bewijs Importantie Aantal
studies Studieopzet Risk
of bias
Inconsistentie Indirect bewijs Onnauwkeurigheid factoren Andere
Functioneren [0-70] (follow up: mediaan 29 maanden; vastgesteld met Pain Disability Index)
1 Case serie ernstig a
niet ernstig niet ernstig ernstig b niet gevonden Functioneren is weergegeven in een grafiek. Op de zeven items verbeterde de score met 40 – 80%.
⨁◯◯◯
ZEER LAAG CRUCIAALcomplicaties (follow up: range 16 maanden tot 34.5 maanden)
3 Case series ernstig a
niet ernstig niet ernstig ernstig c niet gevonden Na SCS komen enkele complicaties voor, namelijk noodzaak tot herplaatsen electrode en falen systeem. De gerapporteerde complicaties zijn opgenomen in de kenmerkentabel (bijlage 3).
⨁◯◯◯
ZEER LAAG CRUCIAALa. Bij 2 van de 3 studies is niet duidelijk of patiënten opeenvolgend geïncludeerd zijn; daarmee is selectiebias niet uitgesloten en bij één studie is niet duidelijk of de inclusie op een gevalideerde manier is gebeurd. Bij één studie wordt de pijnafname gepresenteerd in een figuur.
b. Klein aantal patiënten (n = 23); dit betekent dat met een paar patiënten meer of minder het effect anders kan uitvallen. c. Klein aantal patiënten (n = 42); dit betekent dat met een paar patiënten meer of minder het effect anders kan uitvallen.
d. Studie betrof aanvankelijk 28 patiënten, van hen konden vijf door toenemende dementie niet met de apparatuur omgaan en nam de pijn toe, na een aanvankelijke afname; van de overige 23 patiënten bleven 15 patiënten de stimulator gebruiken en stopten acht patiënten na 3-66 maanden met gebruik van de stimulator vanwege een laag pijnniveau c.q. spontaan herstel.
8.4 Kenmerken geïncludeerde studies dorsal root ganglion stimulation
Voor het bepalen van de pijn, functioneren en complicaties van DRGS bij PHN zijn geen studies gevonden.
8.5 Standpunten, richtlijnen en lopende studies
De gevonden standpunten, richtlijnen en lopende studies zijn weergegeven in bijlage 2 en 4.
Standpunten buitenlandse organisaties
Volgens het Belgische federale kenniscentrum KCE kan SCS overwogen worden, bij voorkeur alleen in studieverband. De Amerikaanse zorgverzekeraar CIGNA
beschouwt de behandeling van PHN met SCS als experimenteel. De Amerikaanse zorgverzekeraar Aetna beschouwt SCS bij PHN onder strikte voorwaarden als medisch noodzakelijk als ‘last resort’ behandeling voor een zeer selecte groep van patiënten. Patiënten komen pas in aanmerking voor SCS na zorgvuldige beoordeling door een multidisciplinair team en implantatie vindt alleen plaats na een positieve proefstimulatie. De behandeling dient plaats te vinden in gespecialiseerde centra. Volgens United HealthCare is er onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van DRGS bij PHN.
Nederlandse en buitenlandse richtlijnen
Er is geen Nederlandse multidisciplinaire richtlijn over PHN gevonden. In de ‘Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding’ (2018) van de
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Sectie Pijn- en Palliatieve geneeskunde (NVA) en Vlaamse Anesthesiologische Vereniging voor Pijnbestrijding (VAVP) wordt
aangegeven dat SCS kan worden overwogen bij de behandeling van PHN; dit betreft een zwakke aanbeveling. De richtlijnen vermelden dat de aanbevelingen zijn
gebaseerd op zeer lage kwaliteit van bewijs.
In de gevonden buitenlandse richtlijnen worden geen aanbevelingen gedaan over SCS of DRGS bij PHN. De NICE beveelt SCS aan bij ernstige chronische pijn van neuropathische origine, met bepaalde voorwaarden, en noemt hierbij geen specifieke diagnoses.
Lopende klinische studies
Er zijn geen lopende studies naar SCS of DGRS gevonden bij deze indicatie.
8.6 Vaststellen eindbeoordeling ‘stand wetenschap en praktijk’
8.6.1 Bespreking relevante aspecten
8.6.1.1 Claim en positionering
Neuromodulatie wordt ingezet voor behandeling van pijn bij patiënten met
postherpetische neuralgie (PHN) bij wie conservatieve behandeling geen effect heeft gehad, de pijnklachten ernstig zijn en er geen andere behandelopties meer zijn. Bij pijnbehandeling gaat het om een stapsgewijze aanpak waarbij een complexe, invasieve interventie, zoals neuromodulatie, pas als mogelijke laatste stap wordt aangeboden. Bij PHN wordt neuromodulatie toegepast in de vorm van spinal cord stimulation (SCS) of dorsal root ganglion stimulation (DRGS). Neuromodulatie neemt de oorzaak van de pijn niet weg, maar zou de ervaren pijn verlichten.
8.6.1.2 Werkingsmechanisme
Hiervoor verwijzen wij naar paragraaf 3.4.1. 8.6.1.3 Passend onderzoek en effecten
Voor het aantonen van de effectiviteit is een goed uitgevoerde randomized controlled trial (RCT) vereist. Gezien het feit dat de cruciale uitkomstmaten (pijn, percentage responders en functioneren) subjectief zijn, is blindering van belang. Een shamgecontroleerde studie is de meest optimale vergelijking. Voor het beoordelen van complicaties worden naast RCT’s ook case series meegenomen. Spinal Cord Stimulation
RCT’s over SCS bij PHN zijn niet gevonden. Voor de beoordeling van SCS bij PHN zijn drie case series gevonden. Daarin wordt gezien dat SCS leidt tot een afname van pijn ten opzichte van baseline. Functioneren werd beschreven in één studie; over de vraag of SCS leidt tot verbetering van functioneren ontbreken exacte
uitkomsten. De kwaliteit van bewijs is bij beide uitkomsten als zeer laag beoordeeld. Complicaties na permanente SCS-implantatie zijn beschreven in de drie case series en komen veel voor (4,8-7,2%). In hoeverre de beschreven complicaties ernstig waren wordt uit de publicaties niet duidelijk. De kwaliteit van het bewijs voor deze uitkomstmaat is zeer laag.
Effecten DRGS
Voor de beoordeling van DGRS bij PHN zijn geen passende studies gevonden. 8.6.1.4 Richtlijnen en standpunten
In de Zorgstandaard ‘Chronische pijn’ en de NHG-standaard ‘Pijn’ wordt neuromodulatie als behandeloptie genoemd als laatste stap in de stapsgewijze benadering van patiënten met chronische pijn. Toepassing van neuromodulatie bij de indicatie PHN wordt in deze standaarden niet expliciet genoemd.
In buitenlandse richtlijnen wordt PHN niet genoemd als indicatie voor behandeling met neuromodulatie. De standpunten van buitenlandse organisaties over SCS bij PHN lopen uiteen, van medisch noodzakelijk en onder strikte voorwaarden voor een zeer selecte groep patiënten tot experimenteel en alleen toe te passen in
studieverband.
8.6.1.5 Afweging relevante aspecten
Om van meerwaarde voor de patiënt te kunnen spreken is het van belang dat de patiënt minder pijn heeft na behandeling met neuromodulatie, vergeleken met de controlebehandeling(en). Vanwege het ontbreken van kwalitatief goede studies kunnen we niet concluderen / weten we niet of SCS en DRGS tot een relevante afname van de pijn leidt. Het effect op functioneren is onduidelijk. Daarnaast kan behandeling met neuromodulatie leiden tot complicaties.
Ondanks dat er onzekerheid is over de complicaties vinden we dit een zwaarwegend punt. Er is namelijk niet uitgesloten dat (ernstige) complicaties kunnen voorkomen. Ook uit relevante richtlijnen en standpunten blijkt niet dat sprake is van een - breed internationaal gedragen - positieve aanbeveling voor de toepassing van SCS en DRGS bij PHN.
8.6.2 Conclusie
Wij concluderen dat spinal cord stimulation (SCS) en dorsal root ganglion
stimulation (DRGS) niet beschouwd kunnen worden als effectieve behandeling bij patiënten met postherpetische neuralgie (PHN). Deze interventies behoren bij genoemde indicatie niet tot ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Gevolg hiervan is dat SCS en DRGS bij de indicatie PHN niet behoren tot de te verzekeren prestaties van de Zorgverzekeringswet.