Complex regionaal pijnsyndroom

Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) is een pijnsyndroom met regionale pijn (niet beperkt tot het innervatiegebied van een specifieke zenuw of dermatoom) en daarnaast oedeem, vasomotore, sudomotore en/of trofische stoornissen. Het betreft doorgaans één van de extremiteiten. CRPS ontstaat meestal na fracturen en/of weke delen letsel, soms is er geen duidelijke oorzaak of trauma. De pijn is disproportioneel in duur en ernst in vergelijking met het normale pijnbeloop na trauma. De progressie van het syndroom over de tijd is variabel.47,48

De centrale vraag is: voldoen spinal cord stimulation (SCS) en dorsal root ganglion stimulation (DRGS) als behandeling van chronische pijn door complex regionaal pijn syndroom (CRPS) aan de stand van de wetenschap en praktijk?

Bij het beantwoorden van deze vraag gaan wij uit van de volgende PICOT: Tabel 1 PICOT

P = patient Volwassen patiënten met Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS)

ondanks optimale medische en paramedische behandeling*. De VAS en/of pijnscore is ≥ 5 en de klachten zijn minimaal 1 jaar

aanwezig.49, 50

*Optimale (para)medische behandeling bestaat uit een stepped-care aanpak; zie voor de beschrijving van deze stappen o.a. de NHG-standaard

pijn en Zorgstandaard Chronische pijn.[12, 10]

NB Behandeling hoeft niet noodzakelijkerwijs tijdens de studie gestaakt te worden.

I = intervention Eén van de volgende interventies:

1. Spinal Cord Stimulation (SCS)

2. Dorsal Root Ganglion Stimulation (DRGS)

C = comparator Sham stimulatie, optimale (para) medische behandeling

O = outcome Cruciaal: - Pijn - Responders op pijn - Functioneren - Bijwerkingen/complicaties Belangrijk:

- Kwaliteit van leven

47 Voor meer informatie over de pathofysiologie van CRPS verwijzen wij naar de Richtlijn Complex Regionaal Pijnsyndroom type 1 (2014)

48 Er wordt wel onderscheid gemaakt tussen CRPS-I en CRPS-II: CRPS-I ontstaat na iedere vorm van trauma, in het bijzonder een fractuur of weke delen laesie. CRPS-II ontstaat na beschadiging van een zenuw. Op basis van de reacties bij consultatie van de PICOT nemen we CRPS I en CRPS II in onze beoordeling mee, in principe zonder onderscheid te maken.

49 SLKN, Stichting Landelijk Kwaliteitssysteem Neuromodulatie

50 Er zal in de praktijk minimaal zes maanden tot een jaar nodig zijn om alle conservatieve behandelingen te doorlopen.

- Globaal ervaren effectscore (Global Perceived Effect) / Patient’s Global Impression of Change

- Medicatiegebruik

T = time Effectiviteit: 1 jaar

Veiligheid: korte en lange termijn complicaties (tenminste meerdere jaren (voorkeur 5 jaar))

Wanneer de effectbeoordeling door de patiënt zelf gedaan moet worden (zoals bij de uitkomst ‘pijn’) is er kans op initiële overschatting van het effect. Daarnaast zijn er aanwijzingen in de literatuur dat de positieve effecten in de loop van de tijd ook kunnen afnemen.

Om de effectiviteit van neuromodulatie te meten is ons inziens een follow- up periode van 1 jaar noodzakelijk.

Op grond van het feit dat het om een chronische aandoening gaat en dat bij neuromodulatie sprake is van implantatie van lichaamsvreemd materiaal, is het van belang om ook de eventuele complicaties op de langere termijn te kennen, waardoor een follow-up van meerdere jaren van belang is (bij voorkeur 5 jaar).

Tabel 2 Meetinstrumenten & Klinische relevantiegrenzen (tussen groepen)

Cruciale uitkomsten Meetmethode/instrumenten Klinische relevantie grens

Pijn Visual Analogue Scale (VAS) MIC* 2 punten of 30%

afname McGill Pain Questionnaire –

NRS (MPQ-NRS)

MIC* 2 punten of 30% afname

Responders Percentage responders Relatief risico (RR) van 0,75

of 1,25.

Functioneren Test functioneren handen en

voeten

Standardized mean difference (SMD) van 0,5

* Minimal important change

Toelichting op de klinisch relevante verschillen

Voor de uitkomstmaten waar geen wetenschappelijke literatuur voorhanden is ter onderbouwing van klinische relevantiegrenzen, hanteren we door de GRADE voorgestelde default waarden die overeenkomen met een matig effect. Voor continue uitkomstmaten is dit een standardized mean difference (SMD) van 0,5; voor dichotome uitkomstmaten is dit een relatief risico (RR) van 0,75 of 1,25. - Pijn

Voor pijn worden de volgende meetinstrumenten gebruikt:

• Visual Analogue Scale (VAS) is een meetschaal, bestaande uit een horizontale of verticale lijn van doorgaans 100 mm (10 cm) lengte. Aan de linker of onderkant staat de minimumscore, aan de rechter of bovenkant staat de maximumscore. De patiënt moet loodrecht op de lijn aanstrepen in welke mate hij of zij pijn ervaart, waarbij 0 geen pijn is en 100 mm de ergst denkbare pijn. Het aantal millimeter tussen de door de patiënt aangegeven streep en de minimumscore is de score op de VAS.

• MPQ-NRS registreert de Numerical Rating Scale (NRS) van gemiddelde pijn, minimale pijn, maximale pijn en pijn tijdens inspanning (schaal 0-10: 0 = geen pijn en 10 = slechtste pijn ooit).

Voor pijn beoordeeld met de VAS en NRS gaan we uit van een minimal important change (MIC) van twee punten. Dit is in lijn met Ostelo (2008)[36] _waarin

beschreven wordt dat lagere MIC waarden gebruikt moeten worden bij minder belastende non-invasieve interventies, terwijl een hogere MIC gepast is als het gaat om een risicovolle behandeling. Aangezien neuromodulatie tot de laatste categorie behoort wordt in deze beoordeling een MIC van twee punten c.q. 30% verbetering gehanteerd51_.

Functioneren

Fysiek functioneren van de bovenste extremiteit of de onderste extremiteit kan beoordeeld worden door de tijd (in seconden) te meten die nodig is om een test uit te voeren. Bij de onderste extremiteit worden de testen uitgevoerd op een voetplaat en worden vier testen afgenomen: voor en achterwaarts schuiven voor meten van mobiliteit, zijwaarts schuiven voor meten van mobiliteit, met voet aantikken van twee bellen voor meten van coördinatie en mobiliteit, en een pedaal induwen voor meten van kracht en mobiliteit.[57] _{Bij de hand gaat het om de volgende testen:}

schrijven, omdraaien van kaarten, oppakken en kleine voorwerpen, eten, stapelen van schijven, lichte en zware voorwerpen optillen.[58]

6.1 Resultaten zoekactie

De zoekstrategie resulteerde in 466 referenties, waarvan twee RCT’s volledig (waarover vijf publicaties zijn verschenen) en vijf niet-vergelijkende studies voldeden aan de inclusiecriteria.

De studies die zijn geëxcludeerd na het lezen van de volledige tekst staan in bijlage 2.

Figuur 1 Flowchart selectie studies

6.2 Kenmerken geïncludeerde studies spinal cord stimulation

Bijlage 3 geeft een gedetailleerd overzicht van de kenmerken van de geïncludeerde studies.

Kenmerken van de studies met betrekking tot uitkomsten pijn en functioneren

51 Patiënten die voor neuromodulatie in aanmerking komen hebben een hoge VAS score. 30% verbetering betekent bij een VAS op baseline van > 6 een verbetering van > 2 punten.

Referenties gevonden met zoekacties in