Medische diagnose als voorbehouden handeling
4 Medische diagnose als voorbehouden handeling? De parlementaire behandeling van de wet BIG laat zien dat de beant-
woording van de vraag of de medische diagnose als voorbehouden han- deling moet worden aangemerkt geen eenvoudige zal zijn. Immers, zoals de Gezondheidsraad al in 1992 opmerkte, er is geen universele maatstaf voor de vaststelling van de mate van gevaar voor (medische) handelin- gen.
De eerste vraag die zich aandient is echter om welke concrete handeling het gaat bij de medische diagnose. Gaat het om een concreet onderzoek, het interpreteren van een uitslag van een onderzoek, het ‘labelen’ van
symptomen c.q. om de intellectuele arbeid die nodig is om tot de medi- sche diagnose te komen? Als dat laatste het geval is, is het waarschijnlijk lastig om de medische diagnose te beschouwen als een voorbehouden handeling. Immers uit de uitvoerige en langdurige voorbereiding van de parlementaire voorbereiding van de wet blijkt dat het een expliciete keus van de wetgever is geweest al het ‘beradene / beschouwende’ niet onder de werkingssfeer van artikel 36 te brengen. Bij herhaling is dit punt uit- voerig besproken in de Tweede Kamer. Het is een bewuste keus geweest van de wetgever de reikwijdte van artikel 36 te beperken tot nauw omschreven (technische) handelingen die voldoende zijn af te bakenen. Nog een voorbeeld waaruit dat blijkt. Handelingen ten aanzien van menselijke geslachtscellen en embryo’s, gericht op het anders dan op natuurlijke wijze totstandbrengen van een zwangerschap is een voorbe- houden handeling (artikel 36, lid 13). Het geven van erfelijkheidsvoor- lichting is echter niet onder de reikwijdte van artikel 36 gebracht21. Een tweede vraag is hoe gevaarlijk het stellen (of ontkennen) van een medische diagnose is. Anders dan bij de handelingen die nu genoemd worden in artikel 36 gaat het meer om handelingen / consequenties die aan de diagnose worden verbonden. Zo is de vraag gerechtvaardigd of het beoordelen van de urgentie van klachten (triage) niet minstens zo ‘gevaarlijk’ is. Formeel is dat wellicht niet het stellen van een medische diagnose, maar de burger / patiënt zal dat onderscheid mogelijk minder relevant vinden.
Maar de wetgever is niet altijd even consequent geweest en kan dat waar- schijnlijk ook niet altijd zijn. Het blijft een kwestie van kiezen. Zo is de keus om acupunctuur niet onder de omschrijving van puncties of heel- kundige handelingen te laten vallen begrijpelijk, maar aanvechtbaar. In Denemarken – die een vergelijkbare regeling hebben als de wet BIG - wordt acupunctuur door een uitspraak van de Hoge Raad als een vorm van heelkundig ingrijpen beschouwd omdat daarbij de huid wordt door- boord22. En in een land als Italië mag acupunctuur alleen door artsen worden uitgevoerd23.
Veel zal afhangen van de omschrijving van de medische diagnose. Denkbaar zou zijn voor de medische diagnose een zodanige omschrij- ving te kiezen dat die is af te bakenen, bijvoorbeeld alleen de diagnosen van de ICD 10. En het voorbeeld van de verloskundige handelingen laat echter zien dat een weinig precieze omschrijving (voor zover bekend) niet tot problemen heeft geleid. Nu is het verloskundige terrein uiteraard begrensd tot zwangerschap en bevalling. Een vage omschrijving op het brede terrein van de medische diagnostiek zou wel tot problemen kun- nen leiden. Geraadpleegde deskundigen in het kader van de achter- grondstudie zijn niet optimistisch over de mogelijkheid een duidelijke
omschrijving te vinden voor het begrip medische diagnose. Of dat dan bovendien een oplossing zou zijn voor het probleem is dan nog weer een andere vraag.
Blijft nog de opmerking in de adviesaanvraag dat ook het in twijfel trek- ken of het ontkennen van een medische diagnose op niet plausibele onderzoeksmethoden door alternatieve zorgverleners ongewenst is. Ook hier lijkt het een lastig probleem te worden om dat goed af te bakenen van het in twijfel trekken van een medische diagnose van medisch des- kundigen (artsen) onderling.
5 Hoe moeten de bevoegdheden geregeld worden? Als de conclusie zou zijn dat de medische diagnose kan / moet worden opgenomen als voorbehouden handeling komt de vraag hoe de bevoegd- heden moeten worden geregeld. Is dat alleen de arts / tandarts / verlos- kundige zoals in het huidige artikel 36 geregeld is, of is het wenselijk die bevoegdheid ook aan andere beroepsbeoefenaren toe te kennen (voor nader in hun deskundigheidsgebied te specificeren medische diagnosen)? Om dit vraagstuk verder te verkennen zijn twee casussen uitgediept: de diagnostiek bij type 2 diabetespatiënten en de diagnostiek bij depressie (zie bijdragen Van Hasselt en Raas in deze publicatie).
Een mogelijk lastiger op te lossen probleem hierbij is het vraagstuk van de opdrachtrelatie bij de regeling van de bevoegdheden. Die verdient bij de nu genoemde concrete handelingen in artikel 36, zo blijk ook uit de evaluatie van de wet, weliswaar niet op alle fronten de schoonheidsprijs, maar er is in de praktijk wel mee te leven. Maar, dient de vraag dan te zijn, welke medische diagnosen mag de arts (kortheidshalve is de opdrachtgever hier beperkt tot de arts) door een ander laten stellen / uit- voeren? En hoe zou de eis van de mogelijkheid van toezicht en tussen- komst (artikel 38) bij het stellen van een diagnose als kanker of schizo- frenie in de praktijk praktisch gestalte moeten krijgen?
Noten
1 Tweede Kamer, vergaderjaar 1985-1986, 19 522, nr.3, blz. 40. 2 Voorbehouden handelingen, Gezondheidsraad, november 1988,
Voorbehouden Handelingen II, Gezondheidsraad maart 1992, Psychotherapie als voorbehouden handeling?, Gezondheidsraad maart 1992.
3 Voorbehouden handelingen II, Gezondheidsraad, maart 1992, blz. 7. 4 Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 45-2934 e.v. en Tweede
5 Psychotherapie als voorbehouden handeling?, Gezondheidsraad, maart 1992.
6 Voorbehouden handelingen, Gezondheidsraad, november 1988, blz. 19-20.
7 Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 19 522, nr. 20, blz. 29 en 29.
8 Voorbehouden handelingen. Advies over de toepassing van artikel 39 voor verpleegkundigen, mondhygiënisten en radiologisch labo- ranten. Raad BIG. Zoetermeer, 1995.
9 Stappenplan voorbehouden handelingen, gedeelde verantwoordelijk- heden. Raad BIG.1996.
10 Regionaal Tuchtcollege Amsterdam. Tijdschrift voor Gezondheids- recht 2001, 25: 126-9 (2001/8).
11 Deskundigheid verloskundige. Advies over de te omschrijven des- kundigheid in het kader van de Wet BIG. Raad BIG. Zoetermeer, 1996.
12 Staatsblad 1997, nr. 552.
13 Adviezen Raad van State m.b.t. amvb’s en Kb’s. Bijvoegsel Staatscourant 1997, nr. 237.
14 Tweede Kamer, vergaderjaar 1985-1986, 19 522, nr.3, blz. 47. 15 Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 45-2935
16 Voorbehouden handelingen, Gezondheidsraad, november 1988 17 Toepassing van de automatische uitwendige defibrillator in
Nederland. Gezondheidsraad. Den Haag, 2002.
18 Tweede Kamer, vergaderjaar 2001-2002, 28 000 XVI, nr. 113. 19 Taakherschikking in de gezondheidszorg. RVZ. Zoetermeer, 2002. 20 CMT 12-9-1991, TGR 1992/13.
21 Tweede Kamer, vergaderjaar 1991 –1992, 29 januari 1992, TK 45-2934.
22 Toelating tot de geneeskundige beroepsuitoefening en tot het beroepsmatig verrichten van geneeskundige handelingen: bescher- ming en keuzevrijheid van de patiënt. N.P. Y.M. de Bijl. Koninklijke Vermande.
23 The legal status of complementary medicines in Europa. Stefano Maddalena. Staempfli Pub-lisher Ltd. Berne, 1999.