Centraal in de kwaliteitsregulering van de gezondheidszorg staan de Kwz voor instellingen en de Wet big voor beroepsbeoefenaren.
Beroepsbeoefenaren die in instellingen werken hebben zich ook te rich- ten naar de voorschriften van de Kwz. De betekenis van de Kwz voor de materie die in dit rapport aan de orde is – het tegengaan van gevaarlijke zorgpraktijken, met name in het alternatieve circuit – is betrekkelijk gering. Veel alternatieve genezers oefenen hun praktijk op zichzelf uit en als zij dat toch in instellingsverband doen zijn dat doorgaans geen instel- lingen die onder de Kwz vallen (zie art. 1 Kwz). Voor niet in instellings- verband werkzame beroepsbeoefenaren is met name artikel 40 Wet big van belang; dit artikel bevat de verplichting om verantwoorde zorg te verlenen en de mogelijkheid om bij algemene maatregel van bestuur nadere regels te stellen voor (groepen) solistisch werkende beroepsbeoefe- naren. Van deze mogelijkheid is tot op heden geen gebruik gemaakt. In de sfeer van de handhaving kent de Kwz de mogelijkheid dat de minister een schriftelijke aanwijzing geeft; de IGZ kan in acute situaties een schriftelijk bevel geven, dat evenwel maar een week geldig is (art. 7 Kwz). Voor solistisch werkende beroepsbeoefenaren kent de Wet big (art. 87a) de IGZ de bevoegdheid toe een schriftelijk bevel te geven. Sluitstuk van deze sanctiemogelijkheden is dat de minister de bevoegdheid heeft een dwangsom toe te kennen en bestuursdwang toe te passen.
De verantwoordelijkheid voor een kwalitatief goede beroepsbeoefening ligt in de systematiek primair bij de IGZ. In algemene zin is deze belast met het toezicht op de naleving van de Wet big (art. 86 Wet big). Daarnaast zijn uiteraard van belang de uitspraken die door de tuchtrech- ter, de strafrechter, het college voor medisch toezicht of de specialistenre- gistratiecommissie in het kader van de Wet big kunnen worden gedaan. In relatie tot de Kwz is van belang dat de Wet big aan de IGZ een aan- vullende mogelijkheid geeft om op te treden tegen onverantwoorde zorg die binnen een instelling wordt verleend, namelijk door gebruik te maken van haar bevoegdheid om tegen een binnen de instelling werkza- me beoefenaar van een beroep als genoemd in art. 3 Wet big een klacht bij de tuchtrechter in te dienen. Dit vraagt om beleid van de Inspectie ten aanzien van de vraag wanneer van welke bevoegdheid gebruik wordt gemaakt.
In de evaluatie van de Kwz werd duidelijk dat inspecteurs goed uit de voeten kunnen met de wettelijke toezichtsbevoegdheden.30Ook bleken zij ingenomen met de duidelijkheid die geschapen is met de komst van afdeling 5.2 van de Algemene wet bestuursrecht, waarin specifieke nor- men zijn vastgelegd voor het optreden door toezichthouders. Met
betrekking tot de handhaving blijken de aanwijzings- en de bevelsbe- voegdheid lastig te hanteren instrumenten te zijn. De waarde van deze instrumenten is deels gelegen in de mogelijkheid om ermee te kunnen dreigen (’stokachter-de-deur’). Deze toepassing komt voor, maar wordt door de Inspectie niet als zodanig geregistreerd, zodat niet bekend is hoe vaak op deze wijze is opgetreden. Gebleken is dat de bevoegde bestuurs- organen terughoudend zijn in de daadwerkelijke toepassing van beide handhavingsinstrumenten. Deze terughoudendheid (gedurende de perio- de zijn volgens informatie van de Inspectie slechts één bevel en drie aan- wijzingen gegeven) heeft vooral te maken met de (rechts)onzekerheid die aan het toepassen van beide maatregelen verbonden is. Het niet uitoefe- nen van de gegeven bevoegdheden zorgt er weer voor dat zich geen her- kenbaar beleid kan ontwikkelen. Nadere normering zal zich derhalve niet uit de beschikkingspraktijk kunnen ontwikkelen. De Inspectie heeft het gevoel dat de instrumenten bevel en aanwijzing moeilijk te hanteren en onevenredig zwaar zijn. Aanvulling van dit instrumentarium met minder ingrijpende en eenvoudiger toe te passen instrumenten ligt in de rede. Van belang is ook dat de handhavingsregels die de Inspectie met betrekking tot de Kwaliteitswet zorginstellingen heeft opgesteld, na het geven van een aanwijzing of een bevel niet in vervolgstappen voorzien. Dit in afwijking van de IGZ-handhavingsregels betreffende het bevel van art. 87a Wet big.
Aan de conclusies en aanbevelingen in de evaluatie van de Kwz is het volgende ontleend:
- Er zijn juridische vragen en onduidelijkheden over de (on)mogelijk- heden van de handhavingsinstrumenten bevel en aanwijzing. Ook de relatie tussen deze instrumenten en de mogelijkheid van bestuursdwang roept vragen op. Mede hierdoor wordt van deze instrumenten zeer weinig gebruikgemaakt.
- Het is gewenst meer helderheid te brengen ten aanzien van de toe- passing van de handhavingsinstrumenten bevel en aanwijzing en over de relatie tussen deze instrumenten en de mogelijkheid van bestuursdwang. Het beleid behoort er meer op gericht te zijn dat de instrumenten bevel en aanwijzing onderdeel zijn van een traject met vervolgstappen en een eindpunt.
- Dit neemt niet weg dat ook in een situatie van juridische helderheid over de (on)mogelijkheden van de instrumenten bevel en aanwij- zing, deze toch altijd als uiterste middel zullen worden gezien. - Het sanctie-instrumentarium van de Inspectie moet worden uitge-
breid met minder zware middelen. Aansluiting kan worden gezocht bij de voorstellen van de Adviescommissie IGZ ter zake.31Daarnaast blijft de gebruikmaking van de bevoegdheid tot het opleggen van dwangsommen mogelijk. De mogelijkheden van deze bevoegdheid moeten beter worden benut.
men ontwikkeld. Het risico bestaat dat dat de handhavende instan- ties de neiging vertonen op te treden als regelgevers. Dat is echter niet hun taak en verantwoordelijkheid. De ontwikkeling van kwali- teitsnormen is de verantwoordelijkheid van het veld. Waar die ver- antwoordelijkheid niet genomen wordt, behoren overheid en Inspectie krachtiger op te treden.32
De laatste hier geciteerde overweging verwijst naar de zgn. geconditio- neerde zelfregulering. De wetgever verwacht, met name in de
Kwaliteitswet zorginstellingen, dat het veld het voortouw neemt in de uitwerking en concretisering van de algemene, open normen die de Kwz formuleert. Wat is verantwoorde zorg in een bepaalde sector of bepaald toepassingsveld? Hoe worden effectiviteit en doelmatigheid geconcreti- seerd en meetbaar gemaakt? Wat betekent in een specifieke zorgcontext ‘patiëntgerichtheid’? Kunnen voor bepaalde patiëntencategorieën behoef- ten in algemene zin in kaart worden gebracht, zodat afstemming van de zorg daarop voor de zorgaanbieders en hulpverleners in die sector gemakkelijker wordt? Soortgelijke vragen kunnen worden gesteld over kwaliteitsorganisatie en kwaliteitsbeleid. De ervaring leert dat het goed mogelijk is om branchegewijs kwaliteitssystemen te ontwikkelen en meetmethoden en –technieken aan te bieden. In deze zin biedt art. 40 Wet big in zijn huidige opmaak veel minder mogelijkheden. Juist omdat dit artikel geldt voor beroepsbeoefenaren is het de moeite van het ver- kennen waard of deze bepaling nog benut kan worden om de praktijk- voering van hulpverleners (ook in het alternatieve veld) aan nadere regels te onderwerpen dan wel deze hulpverleners krachtiger en gerichter tot zelfregulering te prikkelen. Aangezien het in dit hoofdstuk vooral over handhaving en handhavingsproblemen gaat en het volgende hoofdstuk zich beter leent voor verkenning van mogelijkheden om de verschillende bepalingen van de Wet big anders en wellicht beter te benutten, wordt op dit punt hier volstaan met verwijzing naar §5.3.
Ter afsluiting van deze beschouwing nog een enkele opmerking over de handhavingsmogelijkheden en –perikelen in relatie tot art. 40 Wet big tot nu toe. Wederom verwijzen we naar de evaluatie van de Wet big. De kennis over (de inhoud van) art. 40 onder de beroepsbeoefenaren op wie dit artikel van toepassing is, is zeer beperkt. Slechts een kwart van de huisartsen, psychiaters, tandartsen en mondhygiënisten beantwoordde de vragen hierover juist. Van de fysiotherapeuten was dat eenderde tot ruim de helft. Art. 40 heeft er in geringe mate toe geleid dat beroepsbeoefena- ren meer maatregelen hebben getroffen om de kwaliteit te waarborgen. Fysiotherapeuten troffen het vaakst meer maatregelen (31%), huisartsen het minst vaak (6%). Vooral een betere documentatie en administratie en het volgen van bij- of nascholing werden genoemd. Van de bevelsbe- voegdheid ex art. 87a Wet big wegens onvoldoende naleving van de verplich- tingen van art. 40, wordt door de IGZ incidenteel gebruikgemaakt. Bevelen
zijn gegeven in verband met disfunctioneren als gevolg van alcoholmis- bruik, ontbrekende waarborgen voor een verantwoorde hygiëne of onverantwoorde zorg en vermoeden alcoholmisbruik, opiumwet midde- len misbruik en het ontbreken van een waarneemregeling. In alle geval- len is voorafgaand aan het bevel, tegelijk met het bevel, of later een pro- cedure bij het regionale tuchtcollege of het Centraal Medisch
Tuchtcollege (CMT) gestart, drie van de zeven maal resulterend in een doorhaling van de inschrijving in het big-register (één hoger beroep tegen een uitspraak van het CMT was ten tijde van deze rapportage nog niet afgerond).33
In de workshop is de mogelijkheid overwogen om de werkingssfeer van art.40 Wet big zódanig uit te breiden, dat op basis van dit artikel ook voorschriften kunnen worden gegeven aan alternatieve genezers. Te den- ken valt aan nadere eisen aan de praktijkvoering, verplichte contacten met het reguliere circuit, nadere voorschriften betreffende de dossiervoe- ring en het geven van informatie aan de patiënt aangaande de noodzake- lijke zorg die deze moet ontvangen. Daartégen pleit dat dit als een erkenning van de zijde van de overheid van die alternatieve geneeswijzen (die aldus nader zouden worden gereguleerd) zou kunnen worden beschouwd. Ook hieraan zitten weer handhavingsaspecten. Bij overtre- ding van dergelijke bepalingen zou een bestuurlijke boete kunnen wor- den opgelegd. De hoogte daarvan kan worden gekoppeld aan de jaarom- zet van de desbetreffende alternatieve hulpverlener. Als de IGZ deze boete zou kunnen opleggen, zou dit een korte doorlooptijd (lik op stuk beleid) bevorderen. Het is echter de vraag hoeveel capaciteit de Inspectie kan en wil inzetten om dergelijke overtredingen daadwerkelijk te consta- teren en aan te pakken.
5 Biedt wijziging van de wet Big een oplossing?
De derde workshop werd gewijd aan de mogelijkheden om door wijzi- ging van de Wet big alternatieve genezers die een gevaar vormen beter aan te kunnen pakken. De volgende vragen waren aan de deelnemers van deze workshop meegegeven.
Op voorhand was duidelijk dat zich zekere overlappingen zouden kun- nen voordoen met de thematiek in andere workshops. Dat gold met name voor de tweede workshop die zich met de publiekrechtelijke hand- having bezighield.
5.1 Het stellen van diagnoses als voorbehouden handeling