Met de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 opereren zorgverzekeraars als private ondernemingen op een sterk gereguleerde zorgverzekeringsmarkt. De zorgverzekeraars onderhandelen namens hun verzekerden met zorgaanbieders over de kosten en kwaliteit van de te leveren zorg. Verzekerden kunnen eens per jaar voor een andere zorgverzekeraar kiezen.
Dit ‘stemmen met de voeten’ zet zorgverzekeraars aan om zo goed mogelijk in te spelen op de voorkeuren van hun verzekerden.
Zorgverzekeraars zijn uit hoofde van de Zvw verplicht om verzekerden zorg aan te bieden voor alle zorg die valt binnen de dekking van de basisverzekering. Naast deze zorgplicht zijn zorgverzekeraars verplicht om iedereen te accepteren tegen een uniforme premie voor de basisverzekering. Zonder aanvullend overheidsbeleid ontstaat door deze acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie een prikkel tot risicoselectie. Deze prikkel brengt het gevaar met zich mee dat zorgverzekeraars onvoldoende inspelen op de voorkeuren van verzekerden. Met het risicovereveningssysteem wordt beoogd om de prikkel tot risicoselectie weg te nemen, door verzekeraars te compenseren voor verzekerden met voorspelbaar hoge kosten. Hoe beter de risicoverevening is, des te kleiner is de prikkel tot risicoselectie en des te meer er sprake is van een gelijk speelveld voor zorgverzekeraars.
In dit onderzoek richten we ons op het verbeteren van de Hulpmiddelen Kosten Groepen (HKG’s) in het ex ante risicovereveningssysteem voor de somatische zorg. De HKG’s maken sinds 2013 (model 2014) deel uit van het risicovereveningsmodel voor de somatische zorg. Voor het vereveningsmodel is het van belang dat periodiek onderhoud plaatsvindt op de vereveningscriteria.
In dit Groot Onderhoud HKG onderzoeken we de ontwikkelingen sinds het vorige onderzoek uit 2016 die van belang zijn voor de indeling van verzekerden in de HKG’s. Daarbij onderzoeken we specifiek enkele aanbevelingen uit eerdere onderzoeken, om te toetsen of aanpassing van de HKG’s wenselijk is4. Het doel is om na te gaan of aanpassingen aan de huidige HKG’s noodzakelijk zijn en of nieuwe HKG’s moeten worden toegevoegd.
We lichten hieronder eerst de onderzoeksvragen toe (paragraaf 1.1). In paragraaf 1.2 beschrijven we de opbouw van deze rapportage per hoofdstuk.
4 HKG groot onderhoud somatische zorg (WOR 776)
1.1 Onderzoeksvragen
Het Groot Onderhoud HKG’s is er op gericht om de indeling van verzekerden in de HKG’s te actualiseren aan de hand van de ontwikkelingen van de hulpmiddelensector en aan de hand van enkele specifieke onderzoeksvragen.
Het onderzoek richt zich zowel op de medisch inhoudelijke ontwikkelingen als op een empirische benadering van deze ontwikkelingen aan de hand van hulpmiddelengebruik over de periode 2014-2016 en de kosten van 2017 (opgehoogd naar 2020). Door de medisch inhoudelijke informatie te combineren met de empirische informatie ontstaat inzicht in de gewenste ontwikkeling van de HKG’s.
We toetsen mogelijke aanpassingen aan de HKG’s op de toegevoegde waarde voor de risicoverevening. Het toetsingskader (WOR 871) vormt het uitgangspunt voor deze toetsing.
In Tabel 1 staan de onderwerpen die in deze Groot Onderhoud HKG’s rapportage aan bod komen.
Tabel 1 Vragen Groot Onderhoud HKG’s Hoofdstuk Vraag
2
Is de datakwaliteit voldoende om het onderzoek uit te voeren?
Hoe gaan we om met onvolkomenheden van kwaliteit in de data?
Is de datakwaliteit verbeterd ten opzichte van de geconstateerde datakwaliteit in WOR 776? (Bijlage 2)
3
Welke hulpmiddelen moeten in een HKG ingedeeld worden?
Zijn de huidige hulpmiddelen nog actueel?
Moeten er nieuwe hulpmiddelen toegevoegd worden aan de HKG’s?
Zijn er hulpmiddelen die vaak gezamenlijk gebruikt worden en in combinatie tot meerkosten leiden?
Zijn de HKG’s stabiel genoeg over de jaren en tussen risicodragers? (Bijlage 2)
4
Moet de vormgeving van het HKG model worden herzien?
Onderzoek mogelijkheden voor vormgeving van de HKG’s (bijv. huidige max-methode, inhoudelijke clustering, meerjarig, meervoudig)
Welke behoeven de voorkeur? Reken deze door.
Moeten er restricties worden toegepast?
5
Hoe worden de nieuwe HKG’s beoordeeld op:
De beoordelingsmaten De normbedragen
De resultaten per verzekeraar De resultaten per model
Bijlage
Moeten voedingsmiddelen opgenomen worden als HKG?
Is er een vervanging voor het vervallen compendium?
Zijn er voedingsmiddelen die tot significante meerkosten leiden, door een homogene patiëntengroep gebruikt worden en stabiel genoeg ingezet worden om als HKG opgenomen te kunnen worden?
Is het mogelijk en wenselijk om een HKG voor voedingsmiddelen op te nemen?
1.2 Opbouw rapportage
Dit rapport bevat de resultaten van het groot onderhoud HKG.
In hoofdstuk 2 rapporteren we de hoofdconclusies van het onderzoek naar de datakwaliteit van de hulpmiddelen declaratiebestanden. We onderzoeken zowel de kwaliteit van DISH (Vektis hulpmiddelendeclaraties), HMD (Zorginstituut hulpmiddelendeclaraties) en VO (Zorginstituut voedingsmiddelen declaraties).
Bijlage 1 bevat een toelichting van de databestanden. Een uitgebreidere rapportage van de datakwaliteit is te vinden in Bijlage 2.
In hoofdstuk 3 beschrijven we het voorstel voor de wijzigingen in de indeling van hulpmiddelen in de HKG’s. Dit hoofdstuk bevat daarmee de resultaten van de inhoudelijke analyse en empirische analyse (prevalentie, kosten en meerkosten) naar de mogelijkheden voor verbetering van de indeling van hulpmiddelen in HKG’s. Deze resultaten zijn inhoudelijk getoetst in de begeleidingscommissie. Het eerste deel van dit hoofdstuk bevat aanpassingen in GPH-codes in bestaande HKG’s. Het tweede deel van het hoofdstuk gaat in op de GPH-codes die vallen onder de nieuwe HKG’s. Bijlage 3 bevat de afgewezen HKG voorstellen en GPH-codes.
Hoofdstuk 4 bevat de voorstellen voor vormgeving van de HKG’s. Gezamenlijk met de begeleidingscommissie is een selectie gemaakt van mogelijke wijze van vormgeving met de meeste potentie (max-methode, inhoudelijke clustering en meervoudigheid in- en exclusief restricties). Voor deze selectie zijn de prevalenties, kosten en meerkosten geanalyseerd voor de verschillende HKG’s.
De resultaten van de empirische analyses hebben we in de begeleidingscommissie getoetst. Voor de wijzen van vormgeving die niet doorgerekend zijn, staat toegelicht waarom deze keuze gemaakt is.
In hoofdstuk 5 beschrijven we de resultaten van de modelschattingen. We beoordelen de verschillende modellen aan de hand van de beoordelingsmaten uit het beoordelingskader (zie Bijlage 5). Een samenvatting van de normbedragen staat in Bijlage 4.
Hoofdstuk 6 bevat ten slotte de eindconclusies en aanbevelingen.