Dit onderzoek betreft het Groot Onderhoud HKG’s dat eens per drie jaar wordt uitgevoerd. Het onderzoek heeft als doel om de HKG-systematiek verder te verbeteren en tegelijkertijd te actualiseren. Daarvoor hebben we een empirische en een inhoudelijke toets gedaan op:
Bruikbaarheid van de hulpmiddelendeclaratiedata
Indeling van hulpmiddelen in de HKG’s (bestaande en nieuwe) Mogelijkheid om voedingsmiddelen op te nemen als HKG Verschillen tussen modelvarianten
Impact van de aanpassingen op de risicoverevening
6.1 Conclusies en advies
Datakwaliteit is verbeterd t.o.v. van het vorige groot onderhoud, het HMD-bestand is vollediger dan DISH
De kwaliteit van de declaratiebestanden is verbeterd ten opzichte van het vorige onderzoek; 97-99% van de regels bevatten geldige coderingen. Er is gekozen om het HMD-bestand te gebruiken, omdat dit het uitganspunt is voor de huidige risicoverevening en omdat de prevalenties van de HKG’s hoger liggen. Het DISH-bestand is gebruikt voor onderzoek naar incontinentiematerialen omdat DISH hiervoor vollediger bleek. Voor voedingsmiddelen is gebruik gemaakt van een extract van het farmaciebestand van het Zorginstituut (o.b.v. productgroep VO uit de Z-Index).
Bestaande HKG’s zijn op een aantal punten aangepast en er zijn 4 nieuwe HKG’s aan het model toegevoegd
Voor de bestaande HKG’s is beoordeeld of er GPH-codes toegevoegd of verwijderd moeten worden uit de huidige indeling. Daarnaast stellen we voor om vrijwel alle ‘overige’ GPH-codes18 (uitzondering op 4 GPH-codes onder de HKG’s CPAPA, NEVEL & INFPP) te verwijderen uit de huidige HKG’s, doordat deze GPH-codes veelal een grote verscheidenheid aan producten bevatten. Daarnaast stellen we enkele inhoudelijke mutaties per HKG voor. De prevalenties wijzigen hierdoor beperkt, met uitzondering van INFPP, waarbij de prevalenties afnemen met 21% door een de verwijdering van een ‘overige’ GPH-code voor componenten en accessoires.
18 ‘Overige’ codes zijn een verzameling van verschillende soorten producten of vormen een kop van verschillende onderliggende GPH-codes. Deze GPH-codes worden veelal gebruikt voor hulpmiddelen die niet onder een andere gespecificeerde GPH-code vallen.
Daarnaast is gekeken of er nieuwe HKG’s gevormd moeten worden uit de GPH-codes die nog niet zijn ingedeeld in een HKG. Op basis van het oordeel van de inhoudelijk experts en de empirische analyse worden er vier nieuwe HKG’s opgenomen: Compressiehulpmiddelen, Insulinepompen, Beenprothesen, Orthesen.
Van de 4 voorgestelde modellen zijn uiteindelijk 3 modellen doorgerekend Er zijn vier opties voor vormgeving onderzocht: max-methode (M1), inhoudelijke clustering (M2), meervoudigheid exclusief restricties (M3) en meervoudigheid inclusief restricties (M4). Alle inhoudelijke clusters voor M2 zijn om empirische redenen komen te vervallen waarmee ook het model is komen te vervallen.
Modellen M1, M3 en M4 zijn daarom als modelvariant doorgerekend.
De doorgerekende modellen hebben weinig effect op de beoordelingsmaten Wijzigingen in HKG’s hebben weinig effect op de beoordelingsmaten van het vereveningsmodel. R2 blijft onveranderd en de GGAA verbetert maximaal met €1.
Dit zelfde beeld is te zien op subgroep- en risicodragerniveau. De bandbreedte tussen risicodragers neemt maximaal met €2 toe.
De verevende werking van het kenmerk HKG en het totale model verbetert In alle modellen is een sterke toename van de verevende werking van het kenmerk HKG te zien, variërend van +23% tot +36%. Deze toename gaat gepaard met een afname van de verevende werking van de kenmerken MHK, MVV en FDG. Toch neemt de totale verevende werking van het model per saldo toe met respectievelijk M€50, M€57 en M€74 voor modellen M1, M3 en M4.
Wij adviseren om meervoudige HKG’s zonder restricties als voorkeursmodel aan te wijzen en onderzoek te doen naar de stabiliteit van de restricties
Op basis van dit onderzoek adviseren we de begeleidingscommissie om model M3 (meervoudige HKG’s zonder restricties) als voorkeursmodel aan te wijzen en om naar model M4 (meervoudige HKG’s met restricties) extra onderzoek uit te voeren:
Medisch-inhoudelijk is er geen reden om slechts één type hulpmiddel en dus ook slechts één HKG tegelijkertijd te gebruiken (zoals o.a. bij de max-methode (model M1) of met restricties (model M4) gebeurd). Empirisch zien we dat de meeste groepen van gebruikers met twee HKG’s meerkosten hebben die beter passen bij de som van de meerkosten van beide HKG’s (hoofdstuk 4);
Door meervoudige HKG’s toe te passen worden verzekerden met maar één HKG beter verevend, doordat de normbedragen niet worden vervuild door de hoge meerkosten van de gebruikers met twee HKG’s. (validiteit);
De verevenende werking van het HKG-kenmerk van model M3 & M4 is beter dan van het huidige model M0 en model M1 (verevenende werking);
Empirisch bleken enkele combinaties van HKG’s niet wenselijk, doordat meerkosten van deze groep beter pasten bij de meerkosten van één van de HKG’s (Model M4). Toevoeging van restricties is een verbetering voor de verevenende werking van de HKG’s. Echter, alle restricties zijn slechts empirisch bepaald op gegevens van 1 jaar en hebben geen medisch-inhoudelijke onderbouwing. Om vast te stellen of de opgenomen restricties uit model M4 stabiel zijn stellen we voor om een extra onderzoek uit te voeren op de stabiliteit van de restricties.6.2 Aanbevelingen
Zorg voor een betere datakwaliteit van incontinentiemateriaal en voedingsmiddelen
Incontinentiemateriaal wordt niet meer per geleverd product vergoed, maar op basis van een daggeldvergoeding. De hoogte van deze vergoeding hangt af de mate van incontinentie van de verzekerde. Uit het onderzoek is gebleken dat deze daggeldvergoeding door sommige verzekeraars op GPH-code worden aangeleverd, maar ook een belangrijk deel van de verzekeraars maakt nog gebruik van de artikelcode uit de farmaciestandaard. Deze laatste groep levert de declaraties daarom niet aan bij het Zorginstituut omdat daar alleen regels met een GPH-code worden geaccepteerd. Wij adviseren VWS, het Zorginstituut en ZN om met Vektis en Nigella te onderzoeken hoe incontinentiedeclaraties met een GPH-code aangeleverd kunnen worden bij het Zorginstituut. Daarna is ook incontinentie een mogelijk relevante HKG.
De in het onderzoek gebruikte voedingsmiddelendeclaraties komen uit het farmaciebestand dat verzekeraars aan het Zorginstituut leveren. Hieruit is gebleken dat verzekeraars verschillend omgaan met het aanleveren van voedingsmiddelen in het farmaciebestand. Voor sondevoeding ziekte-specifiek zijn bijvoorbeeld grote variaties tussen de jaren (2014 t/m 2016) en een enkele verzekeraar levert deze voedingsmiddelen helemaal niet aan. Wij adviseren verzekeraars consequent alle voedingsmiddelen via de farmaciebestanden aan te leveren. Daarmee is het mogelijk om in een volgend onderzoek HKG’s op basis van voedingsmiddelen te onderzoeken.
Richt een duurzame clustering van voedingsmiddelen in
Wij hebben de clustering van de voedingsmiddelen onderzocht met Nigella IT en hieruit is gebleken dat zij uitstekend in staat zijn om op een duurzame wijze een clustering van voedingsmiddelen te verzorgen. Dit is voor hen een uitbreiding op de bestaande dienstverlening om hulpmiddelen op de juiste manier naar GPH-codes te vertalen.
Onderzoek het effect van de introductie van de Flash Glucosemeter
Wij adviseren om bij voorkeur in een tussentijds onderhoud of anders in het komende HKG groot onderhoud specifiek aandacht te besteden aan het effect van de introductie van de Flash Glucosemeter. In het huidige onderzoek wordt de Flash Glucosemeter nog niet gedeclareerd. Het gebruik is echter na 2016 sterk toegenomen en in december 2019 is de vergoeding verder verruimd voor diabetespatiënten die afhankelijk zijn van een intensieve insulinetherapie en daarom vaak moeten vingerprikken.
Onderzoek de gevolgen van de overheveling van Parenterale Voedingstoediening (PVT) in het DKG-onderzoek
De voedingsmiddelen voor PVT worden overgeheveld naar de ziekenhuiskosten per 2021. Uit ons onderzoek blijkt dat gebruikers van PVT sterk ondergecompenseerd worden. Deze groep vraagt daarom aanvullende aandacht in het DKG-onderzoek.
Onderzoek in algemene zin hoe je met nieuwe of overgehevelde producten en behandelingen wil omgaan
De introductie of overheveling van dure nieuwe producten en behandelingen (zoals de Flash Glucosemeter en Parenterale Voedingstoediening) kunnen tot hoge kosten leiden die niet verevend worden omdat deze ten tijde van het Groot Onderhoud nog niet vergoed werden. Onze aanbeveling is om te onderzoeken hoe verzekeraars voor deze producten en behandelingen toch gecompenseerd kunnen worden als het vigerende model ontoereikend blijkt. Deze problematiek geldt overigens niet alleen voor het voorliggende HKG-onderzoek, vergelijkbare vraagstukken spelen ook bij andere vereveningskenmerken.
Onderzoek in hoeverre het mogelijk is om recentere data in het onderzoek te betrekken
In aansluiting op het vorige punt is het mogelijk een oplossing om recentere data in het onderzoek te betrekken. Met deze gegevens is een betere inschatting te maken van de impact van nieuwe of overgehevelde producten. Onze aanbeveling is om te onderzoeken in hoeverre het mogelijk is om recentere data in het onderzoek te betrekken om daarmee een betere inschatting te maken van de effecten van recente ontwikkelingen. Dit geldt, net als het vorige punt, ook bij andere vereveningskenmerken.
Onderzoek in hoeverre het mogelijk is om algemeen geldende regels op te stellen voor het omgaan met ‘overige’ codes
In het onderzoek is gebleken dat voor een aantal HKG’s codes gebruikt worden die een groep ‘overige’ producten betreffen. Bij nader onderzoek bleek dat het soms om meer dan 1.000 verschillende producten ging. Het risico is daarmee groot dat verzekerden een HKG krijgen toegewezen, terwijl zij niet binnen deze groep passen. In het onderzoek hebben wij deze groepen verwijderd uit de bestaande HKG’s. Deze problematiek speelt ook bij andere verevenings-kenmerken en het is daarom mogelijk wenselijk om hiervoor algemeen gelden regels voor op te stellen.
Voer een extra onderzoek uit naar de stabiliteit van de restricties in model M4 Uit het empirische onderzoek blijkt dat het toepassen van restricties leidt tot stabielere normbedragen die beter aansluiten bij de meerkosten van de verzekerden. In het onderzoek zijn de restricties bepaald op 1 vereveningsjaar.
Om een keuze voor model M4 te kunnen maken adviseren wij om de stabiliteit van de restricties te onderzoek.
Betrek bij de samenstelling van het expertteam de werkgroep van ZN
Tijdens het onderzoek is gebleken dat er voor hulpmiddelen een brede groep experts betrokken moeten worden. Medisch-inhoudelijk experts zijn gewend om vanuit patiëntgroepen te denken, terwijl de inzet van hulpmiddelen vaak een zeer diverse patiëntengroep betreft. Het is daarom wenselijk om een brede groep experts te betrekken, om te voorkomen dat vraagstukken door slechts 1 expert worden beoordeeld. In de werkgroep hulpmiddelen van ZN zijn meerdere experts betrokken met een eigen netwerk.