Conclusies Modelschattingen
Wijzigingen in HKG’s hebben weinig effect op de beoordelingsmaten van het vereveningsmodel. De totale verevenende werking van het HKG-kenmerk op zich verbetert sterk, maar resulteert in een verminderde verevenende werking van andere kenmerken (met name Meerjarige Hoge Kosten (MHK) en Meerjarige Verpleging & Verzorging (MVV)).
Op basis van dit onderzoek adviseren we om meervoudige HKG’s zonder restricties (model M3) op te nemen in het risicovereveningsmodel en om naar meervoudige HKG’s met restricties (model M4) extra onderzoek uit te voeren:
Medisch-inhoudelijk is er geen reden om slechts één type hulpmiddel en dus ook slechts één HKG tegelijkertijd te gebruiken (zoals o.a. bij de max-methode (model M1) of met restricties (model M4) gebeurt).
Empirisch zien we dat de meeste groepen van gebruikers met twee HKG’s meerkosten hebben die beter passen bij de som van de meerkosten van beide HKG’s (hoofdstuk 4);
Door meervoudige HKG’s toe te passen worden verzekerden met maar één HKG beter verevend, doordat de normbedragen minder worden vervuild door de hoge meerkosten van de gebruikers met twee HKG’s.
(validiteit);
De verevenende werking van het HKG-kenmerk in model M3 & M4 is beter dan van het huidige model M0 en model M1 (verevenende werking);
Empirisch bleken enkele combinaties van HKG’s niet wenselijk, doordat meerkosten van deze groep beter bij pasten bij de meerkosten van één van de HKG’s (Model M4). Toevoeging van restricties resulteert in een beperkte verbetering voor de verevenende werking van de HKG’s.
Echter, alle restricties zijn slechts empirisch bepaald op gegevens van één jaar en hebben geen medisch-inhoudelijke onderbouwing. Om vast te stellen of de opgenomen restricties uit model M4 stabiel zijn stellen we voor om een meerjarig onderzoek uit te voeren op de restricties.
In dit hoofdstuk beschrijven we de resultaten van de modelschattingen. Daarmee beoordelen we de voorstellen voor aanpassing van de HKG’s. Deze modelschattingen vormen het sluitstuk van de uitgevoerde analyses in het Groot Onderhoud HKG’s.
We vergelijken achtereenvolgens de volgende modellen15: Model M0: Vereveningsmodel 2020
Dit is het huidige risicovereveningsmodel en gebruiken we om de resultaten van de voorgestelde wijzigingen in HKG’s te vergelijken met de huidige HKG’s.
Model M1: Model met gewijzigde indeling van hulpmiddelen in HKG’s.
In dit model zijn alle wijzigingen uit hoofdstuk 3 doorgevoerd.
Zodoende zijn aan de huidige HKG-klassen GPH-codes toegevoegd en/of verwijderd en zijn er 4 nieuwe HKG-klassen geïntroduceerd. De huidige vormgeving, waarbij verzekerden in de klasse met de hoogste meerkosten worden ingedeeld, is toegepast (paragraaf 4.1).
Model M3: Model met meervoudige HKG’s
In dit model zijn de wijzigingen uit hoofdstuk 3 toegepast, waarbij een verzekerde in meerdere HKG-klassen tegelijkertijd kan worden ingedeeld, zoals beschreven staat in paragraaf 4.3.
Model M4: Model met meervoudige HKG’s incl. restricties
In deze variant kunnen verzekerden in meerdere HKG’s worden ingedeeld (model M3), waarbij sommige combinaties van HKG’s niet mogelijk zijn door middel van restricties (paragraaf 4.4).
Op basis van de resultaten van de modelschattingen zijn de verschillende modellen beoordeeld op de beoordelingscriteria uit het toetsingskader (WOR 871). De beoordelingsmaten laten weinig resultaat zien (paragraaf 5.1), waardoor we de beoordeling van de verschillende modellen met name baseren op inhoudelijke criteria (Tabel 11):
We beoordelen de verevenende werking van alle modellen positief, doordat de nieuw toegevoegde HKG’s in extra verevening voor zorggebruikers resulteert. Meervoudige HKG’s (modellen M3 & M4) beoordelen we extra positief, aangezien de meervoudigheid beter recht doet aan het meervoudige karakter van hulpmiddelengebruik. Hierdoor worden zowel verzekerden met één HKG als verzekerden met meerdere HKG’s beter verevend. De verbeterde verevenende werking komt ook tot uiting in de toename van de verevende werking van het totale model en het HKG-kenmerk in het bijzonder (paragraaf 5.2).
15 Model M2 waarbij de HKG’s inhoudelijk geclusterd zijn is niet meegenomen in de analyses, doordat er geen HKG-combinaties zijn die zowel inhoudelijk als empirisch goed bij elkaar pasten (zie paragraaf 4.2).
In doelmatigheid zit weinig verschil tussen de modellen. Tussen het huidige model en model M1 zit weinig tot geen verschil. De modellen met meervoudige HKG’s (M3 & M4) resulteren in een licht verhoogde prikkelwerking om een meerdere hulpmiddelen te vergoeden. Zodoende zijn deze modellen (licht) negatief beoordeeld op doelmatigheid.
De beheersbare complexiteit blijft met model M1 gelijk aan de huidige situatie, doordat dezelfde systematiek toegepast wordt. De moeilijkheid in de uitvoering van de huidige HKG-indeling zit in de restricties (op lage HKG’s ten opzichte van hoge HKG’s), waardoor tijdens het bijramen rekening moet worden gehouden met verzekerden die meerdere HKG’s hebben. Bij de meervoudige HKG’s zonder restricties (model M3) vervalt deze problematiek. Echter, door meervoudigheid tellen de verzekerdenjaren binnen de HKG niet meer op tot het totaal aantal verzekerden, waardoor de bijraming van de afslagklasse moeilijker wordt.
Door het Zorginstituut is dit beoordeeld als negatiever dan de huidige situatie. Tot slot combineer je beide problemen bij toepassing van meervoudige HKG’s met restricties (model M4), waardoor dit in de uitvoering de meest complexe variant is.
De validiteit van model M1 is vergelijkbaar met het huidige model, maar gaat omhoog bij meervoudige HKG’s (modellen M3 & M4). Dit komt doordat de restrictie van de maximale HKG zowel inhoudelijk als empirisch veelal niet nodig blijkt, waardoor de validiteit omhoog gaat wanneer je deze restrictie (zoals toegepast in het huidige model en model M1) loslaat (zie ook paragraaf 5.2). Wat betreft meetbaarheid verandert er weinig ten opzichte van het huidige model. De nieuwe HKG’s worden namelijk op dezelfde data gebaseerd als het huidige model.
Tabel 11 Overzicht resultaten voor de geschatte modellen t.o.v. het huidige model M1 somatische zorg. Uit de beoordelingsmaten (zie Bijlage 5 voor uitleg) blijkt dat de verschillen tussen de modellen klein zijn. De voorspellende waarde van het risicovereveningsmodel (R-kwadraat) verbetert slechts met honderdste procentpunten door de voorgestelde wijzigingen van de HKG. Ook in termen van de andere beoordelingsmaten zijn de verschillen klein.
Tabel 12 Beoordelingsmaten modellen somatische zorg (gehele model)
5.2 Verevenende werking & normbedragen
De wijzigingen in de HKG’s (Model M1 en hoger) resulteren in een sterk verbeterde verevenende werking16 van het HKG-kenmerk (Figuur 19). Dit effect is het sterkste bij de meervoudige HKG’s (model M3 & M4) waarbij de verevende werking van het HKG-kenmerk van M€ 772 stijgt tot over een miljard euro. Dit is een stijging van respectievelijk 23% (M1), 33% (M3) en 36% (M4) van de verevende werking van het HKG-kenmerk.
De verbeterde verevenende werking van het HKG-kenmerk resulteert ook in hogere verevenende werking van het totale model met M€ 50 (M1), M€57 (M3) en M€ 74 (M4). Dit is een verbetering tussen slechts 0,25% en 0,4%. De overige verbetering van de verevenende werking wordt teniet gedaan door een verslechtering van de verevenende werking in met name de kostenkenmerken Meerjarige Hoge Kosten (MHK), Meerjarige V&V kosten (MVV) & Fysiotherapie
16 De verevenende werking van een kenmerk is gedefinieerd als totale verschuiving van klassen met een negatief normbedrag naar klassen met een positief normbedrag binnen het kenmerk (berekend door alle positieve normbedragen te vermenigvuldigen met de prevalentie voor deze klassen)
Diagnosegroepen (FDG). De verschuiving van de verevenende werking van deze op kosten gebaseerde kenmerken naar het op specifiek zorggebruik gebaseerde HKG-kenmerk is een goede ontwikkeling, omdat daarmee de verevening beter aansluit op de inhoudelijke gezondheidssituatie van de verzekerde.
Figuur 19: Toename (+) of afname (-) verevenende werking per kenmerk ten opzichte van M0 in miljoenen euro’s
In Tabel 13 staan de resulterende normbedragen van de HKG’s in de verschillende modellen. Hierbij vallen een aantal zaken op:
Het normbedrag van de afslagklasse HKG0 wordt sterker negatief, wat betekent dat de verevenende werking van het HKG-kenmerk zoals hierboven beschreven is verbeterd.
De nieuwe GPH-indeling (M1) heeft zoals verwacht beperkt effect op de al bestaande HKG’s. Daarnaast zien we dat alle normbedragen voor de HKG’s hoger uitvallen dan de meerkosten vastgesteld in hoofdstuk 4. Hieruit blijkt dat er multicollineariteit plaatsvindt, waarbij de HKG’s voorspellende waarde van andere vereveningskenmerken overnemen. Dit gebeurt niet voor elke HKG in gelijke mate, waardoor de volgorde van de HKG’s niet meer resulteert in oplopende normbedragen.
Ten opzichte van Model M1 resulteren de meervoudige HKG’s (M3 & M4) in lagere normbedragen voor de hoge HKG’s (grofweg vanaf NEVEL tot SLMZU) en hogere normbedragen voor de lage HKG’s. Doordat bij de max-methode de subgroepen met meerdere HKG’s (met veelal hoge meerkosten) worden verevend door de hoogste HKG waarin ze zijn ingedeeld, zijn de normbedragen van de hoge HKG’s kunstmatig hoog. Bij meervoudige HKG’s worden deze hoge meerkosten verdeeld over beide HKG’s. Dit resulteert in zuiverdere normbedragen voor verzekerden met slechts één HKG.
€ -100 € -50 € - € 50 € 100 € 150 € 200 € 250 € 300
Tabel 13 Normbedragen HKG’s in het somatische model (in euro’s) negatieve resultaat met -€179 (model M0) per verzekerde wordt gerealiseerd door een kleine verzekeraar, het meest positieve resultaat met €123 (model M0) per verzekerde door een middelgrote verzekeraar. De nieuwe indeling van de HKG’s resulteert in een extra €1,5 extra negatief voor de verzekeraar met het meest negatieve resultaat en €1 minder positief voor de verzekeraar met het meest positieve resultaat.
Op het oog leiden de wijzigingen in de HKG’s ook in het resultaat per verzekeraar slechts tot kleine veranderingen, maar de verschuivingen van maximaal €1,66 per verzekerdenjaar zijn voor een verzekeraar wel degelijk substantieel. Echter, de verschuivingen vertonen geen congruent beeld dat de nieuwe indeling leidt tot kleinere of grotere verschillen tussen verzekeraars. Ook zien we geen correlatie tussen de grootte van een verzekeraar en resultaatverbeteringen.
Figuur 20 Het gemiddelde resultaat per verzekerde per verzekeraar voor het huidige (M0) en de vier nieuwe modellen (M1-M4); verzekeraars zijn gesorteerd naar grootte17 en daarbinnen naar resultaat
5.4 Samenhang met andere kenmerken
In Bijlage 4 staan de resulterende normbedragen van alle overige kenmerken.
Voor sommige kenmerken of klassen resulteren de voorgestelde wijzigingen van de HKG’s in substantiële verschuivingen:
De wijzigingen in de HKG’s leiden tot een verlaging van alle normbedragen (excl. de afslagklasse) van het kenmerk MVV. Multicollineariteit tussen gebruikers van hulpmiddelen en gebruikers van V&V-zorg valt te verwachten, aangezien hulpmiddelen veelal door zorgbehoevende verzekerden in de thuissituatie gebruikt worden en zodoende V&V-zorg ontvangen. Dit effect is groter wanneer we meervoudige HKG’s toepassen, wat er op duidt dat deze groep verzekerden relatief vaak ook meerdere HKG’s gebruikt. Zoals eerder aangegeven is de verschuiving van verevenende werking van het kostenkenmerk MVV naar het op zorggebruik gebaseerde HKG-kenmerk een positieve ontwikkeling.
17 Kleine verzekeraars hebben minder dan 250.000 verzekerdenjaren en grote verzekeraars hebben meer dan 500.000 verzekerdenjaren. Middelgrote verzekeraars zitten daartussen in met meer dan 250.000, maar minder dan 500.000 verzekerdenjaren.
€ -200
€ -150
€ -100
€ -50
€
-€ 50
€ 100
€ 150
g1 g2 g3 g4 g5 g6 g7 m1 m2 m3 m4 m5 m6 m7 m8 m9 m10 k1 k2 k3 k4 k5 k6 k7
groot middel klein
M0 M1
M3 M4
De wijzigingen in de HKG’s leiden tot een verlaging van alle normbedragen (excl. de afslagklasse) van het kenmerk FDG. Multicollineariteit tussen gebruikers van hulpmiddelen en gebruikers fysiotherapie valt te verwachten, aangezien verzekerden met o.a. prothesen en orthesen ook bovenmatig gebruik zullen maken van fysiotherapie. Dit effect is groter wanneer we meervoudige HKG’s toepassen, wat er op duidt dat deze groep verzekerden relatief vaak ook meerdere HKG’s gebruikt.
De wijzigingen in de HKG’s leiden tot een verlaging van alle normbedragen (excl. de afslagklasse) van het kenmerk MHK. Met de nieuwe HKG’s (o.a.
HKG’s insulinepompen, prothesen en stimulatoren) verevenen we extra voor chronisch zorggebruik, waardoor de normbedragen van de MHK lager worden. Zoals eerder aangegeven is de verschuiving van verevenende werking van het kostenkenmerk MHK naar het op zorggebruik gebaseerde HKG-kenmerk een positieve ontwikkeling.
We zien een directe relatie tussen FKG14: Diabetes type I zonder hypertensie en het gebruik van insulinepompen (HKG INSPP). Door de introductie van de nieuwe HKG gaat het normbedrag van deze FKG met
€227 tot €254 omlaag. Ook in andere FKG’s zien we een verschuivingen in de normbedragen. Voor deze FKG’s zien we geen directe relatie met een specifieke HKG, maar zal ook hierbij deels een oververtegenwoordiging van hulpmiddelengebruikers bestaan. Daarnaast resulteren de verschuivingen in normbedragen door multicollineariteit ook in verschuivingen van andere normbedragen door de criterium neutraliteit.
Binnen het kenmerk PPA zien we een afname van de normbedragen van verzekerden woonachtig in een WLZ-instelling (zowel instromend als blijvend). Ook in een WLZ-instelling wonen veel zorgbehoevenden die gebruik maken van hulpmiddelen. Door de extra verevenende werking van de HKG’s gaat zodoende het normbedrag van deze groep omlaag.
De aanpassingen van de HKG resulteren ook in verschuivingen van de normbedragen in de DKG-kenmerken. De verschuivingen zijn echter beperkt met maximaal 5% toe- of afname van het normbedrag. Ook hier speelt multicollineariteit een rol.