Grenzen aan de eigen regie

Het staat hedendaagse ouderen in principe vrij om zelf te bepalen of zij de in deze paragraaf beschreven handelingsopties ter harte nemen111F

112_{. Aangezien ouderen niet graag geconfron-}

teerd worden met de ziekten en beperkingen waarmee het verouderingsproces gepaard kan gaan (Kooistra et al. 2015; Lager et al. 2016; De Groot et al. 2019), kan dit in de praktijk tot problemen leiden. Niet alle ouderen zijn bijvoorbeeld bereid om hun woning preventief klaar te maken voor hun toekomstige levensfase (Schilder 2019). Ook preventief verhuizen naar een geschikte woning en/of woonomgeving wordt door veel ouderen niet gezien als een seri- euze handelingsoptie. Dergelijke keuzes lijken ouderen het liefst uit te stellen tot het mo- ment dat hun situatie inmiddels nijpend is geworden en zij zich écht niet meer kunnen redden in hun eigen woning en/of woonomgeving. Zelfs op dat moment blijkt overigens dat veel ouderen meesters zijn in ‘coping’ (De Kam, te verschijnen). Ouderen kiezen er geregeld voor om te leren omgaan met de beperkingen van hun woning en/of woonomgeving. Zo zijn er ouderen die de bovenverdieping van hun eengezinswoning niet meer gebruiken, omdat zij de trap niet meer op en/of af kunnen of durven.

112 _{Alleen als ouderen een gevaar voor zichzelf of anderen vormen, kunnen zij gedwongen opgenomen}

worden in een verpleeghuis (Rijksoverheid 2019a). Voor zo’n gedwongen opname is altijd een rechtelijke machtiging (rm) of inbewaringstelling (ibs) benodigd. Uit cijfers van de Raad voor de Rechtspraak blijkt dat het aantal ouderen dat gedwongen in een verpleeghuis wordt opgenomen de afgelopen vijf jaar aan- zienlijk is toegenomen. Onder zestig- tot tachtig jarigen is sprake van een stijging van 3.996 gedwongen opnamen per jaar tot 4.946 gedwongen opnamen per jaar en onder 80-plussers is sprake van een stij- ging van 1.565 gedwongen opnamen per jaar tot 2.198 gedwongen opnamen per jaar (NRC 2019).

Dergelijke strategieën kunnen vanuit maatschappelijk oogpunt problematisch zijn (De Groot et al. 2019). Zij vergroten bijvoorbeeld de kans op valpartijen en dat kan resulteren in (on- nodige) ziekenhuisopnames met hoge zorgkosten. Bovendien kunnen zelfstandig wonende ouderen een gevaar vormen voor hun directe omgeving. Denk hierbij aan het in gedrang ko- men van de verkeersveiligheid of toenemend brandgevaar in woningen met achterstallig on- derhoud, verouderde elektrische apparatuur of (complexen) waar dementerende ouderen wonen (Hagen et al 2015). Daarnaast loopt het langer zelfstandig wonen aan tegen de gren- zen van personele beschikbaarheid. Het zelfstandig wonen vraagt immers om het ‘meeschui- ven’ van zorgpersoneel uit intramurale instellingen naar meer professionele zorg en

ondersteuning verspreid in de wijk. Dat kan ertoe leiden dat het tekort aan professionals in de wijk – en de kosten van de inhuur van zzp’ers bij traditionele zorgorganisaties – verder oploopt (De Volkskrant 2018a; zie ook hoofdstuk 4). De individuele keuze om langer zelf- standig te wonen, houdt uiteindelijk dus relatie met wat maatschappelijk acceptabel wordt gevonden vanuit zowel kostentechnisch als organisatorisch oogpunt.

Dan is vervolgens wel de vraag wie bepaalt wanneer de grens van het toelaatbare is over- schreden. Bij het verlengen van het rijbewijs is dit bijvoorbeeld reeds wettelijk vastgelegd: de ‘rijgeschiktheid’ boven de 75 jaar moet worden aangetoond met een medische keuring van een huisarts (ANWB 2019). In het Bouwbesluit is vastgelegd waaraan een woning moet voldoen op het gebied van veiligheid, gezondheid en bruikbaarheid. Woningonderhoud is vol- gens de Woningwet verplicht voor huiseigenaren. De gemeente ziet toe op naleving van de Woningwet en houdt zo de kwaliteit van de woningvoorraad op peil (VEH 2015). Maar bij deze normering wordt uitgegaan van zelfredzame personen. Bij meergezinswoningen geldt het uitgangspunt dat de zelfredzame personen de verminderd zelfredzame personen helpen bij het ontvluchten van het gebouw. Doordat steeds meer (verminderd zelfredzame) ouderen langer thuis blijven wonen, zal het aantal niet zelfredzame personen in reguliere woningen toenemen. De grenzen aan het langer zelfstandig wonen van ouderen, of wel wat maat- schappelijk acceptabel wordt geacht, zullen de komende jaren naar verwachting opnieuw vastgesteld moeten worden (door het Rijk). Een belemmering hiervoor kan zijn dat het in de ouderenzorg gaat om zaken rond de kwaliteit van leven, en zelfs leven en dood. Dit zijn be- grippen die zich, in tegenstelling tot bijvoorbeeld een minimaal noodzakelijk inkomen, moei- lijk laten meten. Tevens wordt het vaststellen van harde grenzen bemoeilijkt, doordat de benodigde ondersteuning in zorg en welzijn per persoon kan verschillen: de intensiteit van de benodigde zorg kan bij twee ouderen met een vergelijkbare diagnose volstrekt anders zijn. Daar waar de ene oudere zich wellicht nog prima met de hulp van zijn/haar mantelzor- gers thuis kan redden, hoeft dat voor een andere oudere niet het geval te zijn.

6.3 Ontschotten?!

Bij de implementatie van het actieprogramma ‘Langer Thuis’ van het Ministerie van Volksge- zondheid Welzijn en Sport (2018a) zijn naast ouderen en hun mantelzorgers diverse andere actoren betrokken. Denk aan gemeenten, zorgverzekeraars, woningcorporaties en zorginstel- lingen. Om het langer zelfstandig wonen tot een succes te kunnen maken, is afstemming en verbinding tussen deze actoren volgens onze gesprekspartners een noodzakelijke randvoor- waarde. Deze samenwerking komt echter niet vanzelfsprekend tot stand. Het door het Minis- terie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport beoogde beleid draagt immers ‘split incentives’ in zich, waardoor bijvoorbeeld investeringen minder makkelijk van de grond komen dan van- uit maatschappelijk oogpunt wenselijk zou zijn. Wie is bijvoorbeeld bereid om de rekening te betalen voor investeringen waarvan de baten niet (volledig) zelf geplukt worden? (De Groot et al. 2019). Volgens onze gesprekspartners kan deze gewenste verbinding en samenwerking alleen tot stand gebracht worden middels vergaande deregulering en de volledige ontschot- ting van financiële verantwoordelijkheden. Door te dereguleren en te ontschotten zou door

de betrokken actoren namelijk eerder naar het algemene maatschappelijke belang en niet alleen naar hun eigen belang gekeken worden, zo luidt de redenering.

De vraag is echter in hoeverre het wenselijk, noodzakelijk of zelfs haalbaar is om te deregu- leren en de schotten tussen de bestaande financiële systemen volledig weg te halen. De dis- cussie over de mate waarin schotten frustreren, kent immers twee kanten. Aan de ene kant kunnen schotten inderdaad ‘split incentives’ creëren, waardoor maatwerk minder gemakke- lijk gerealiseerd kan worden dan op het moment dat deze schotten niet zouden bestaan. Echter, aan de andere kant verwacht men van actoren zoals overheden, woningcorporaties en verzekeraars een nauwkeurige verantwoording ten aanzien van de geleverde prestaties. Woningcorporaties kunnen bijvoorbeeld weliswaar het een en ander betekenen voor de huis- vesting van ouderen, maar tegelijkertijd is de financiële ruimte om aan dergelijke vraagstuk- ken invulling te geven zeer beperkt. Zowel intern als extern toezicht heeft bij de controle op werkzaamheden immers primair een sectoraal karakter. In het geval van een woningcorpo- ratie is dit sectorale toezicht hoofdzakelijk gericht op de mate waarin zij volkshuisvestelijke taken (woningexploitatie, woningbouw, renovatie en verduurzaming) realiseert en niet zo- zeer op de rol die is gespeeld bij het oppakken van andere maatschappelijke vraagstukken, zoals de ouderenzorg. Het sectorale toezicht staat overigens nadrukkelijk los van het toezicht op aanvullende prestatieafspraken die tussen corporaties, huurdersbelangenorganisaties en gemeenten gesloten kunnen worden112F

113_{. Schotten bieden de mogelijkheid om de budgettaire}

discipline te handhaven.

Het bestaan en nut van schotten is geen pleidooi om instellingen zoals verzekeraars en cor- poraties, of overheden als het Rijk en gemeenten te ontmoedigen om mee te werken aan een meer integrale benadering van het langer zelfstandig wonen. Het illustreert echter wel dat het een illusie is om te veronderstellen dat actoren op een volledig andere manier kun- nen gaan werken. Er bestaat nu eenmaal ook een wereld aan activiteiten waar de bij het lan- ger zelfstandig wonen betrokken actoren elkaar niet tegenkomen. Corporaties en

zorgverzekeraars zouden bijvoorbeeld wel met elkaar om tafel moeten zitten als het gaat om het langer zelfstandig wonen van ouderen, maar wanneer gesprekken gevoerd moeten wor- den over vraagstukken zoals de lange termijn woningbouwprogrammering ligt dit minder voor de hand. Daar komt bij dat de bestuurlijke regio’s, zoals veiligheidsregio’s, zorgregio’s en woningmarktregio’s, niet overeen komen. Hierdoor zijn binnen verschillende samenwer- kingsverbanden verschillende actoren betrokken en kunnen dezelfde actoren in het ene sa- menwerkingsverband een geheel andere rol en/of positie innemen dan in het andere samenwerkingsverband. Dit vraagt om regie. Verschillende professionals die door ons geïn- terviewd zijn, wijzen daarbij naar gemeenten als de voor de hand liggende regisseur voor de implementatie van het beleidsdossier langer zelfstandig wonen. Op gemeentelijk niveau moeten in het kader van dit beleidsdossier immers de verschillende landelijke en lokale sys- temen en processen samenkomen (zie afbeelding 6.1).

De gemeente lijkt voor deze rol inderdaad het meest voor de hand liggend. De gemeente heeft immers verantwoordelijkheden binnen verschillende relevante beleidsdossiers (zorgvi- sie, woonvisie) en heeft vanuit die positie overzicht over de overlappen van verschillende be- leidsdomeinen. Bovendien is de gemeente vanuit haar taken in de Wmo betrokken bij alle ouderen die mogelijk ondersteuning nodig hebben bij het langer zelfstandig wonen, waardoor met lokaal maatwerk de beoogde kostenvoordelen gerealiseerd kunnen worden. Het toedelen van de regierol aan de gemeente roept overigens wel meteen de vraag op in hoeverre zij hiertoe geëquipeerd is: heeft de gemeente bijvoorbeeld voldoende budget om de regierol op zich te nemen en heeft de gemeente hiervoor voldoende expertise? Bovendien betekent een regierol niet automatisch dat de gemeente altijd ‘in the lead’ moet zijn, waardoor ook vragen over de organisatie van zo’n samenwerkingsverband beantwoord moeten worden. In de praktijk blijkt namelijk dat de regisseursrol door gemeenten lastig te vervullen is. In hiërar- chische zin hebben gemeenten nu eenmaal vaak niet veel te zeggen over bijvoorbeeld de fi- nanciële inzet van andere actoren (zie hoofdstuk 4). Dit maakt het voor gemeenten

113_{Uit de gehouden interviews blijken niet zelden prestatieafspraken ten aanzien van langer zelfstandig}

ingewikkeld om met samenwerkingspartners tot concrete afspraken te komen. Regisseren komt daardoor veelal aan op het mobiliseren van de goede wil van alle betrokkenen, zodat zij bereid zijn om ook over de grenzen van hun eigen beleidsdomein en schotten heen te kij- ken.