2.3.1 Reïntegratiegedrag binnen de institutionele context
Zoals uit het voorgaande is gebleken, biedt het actorgecentreerd institutionalisme niet een volledig gespecificeerde theorie, maar is het een samenstel van abstracte concepten die door toepassing in een bepaalde institutionele setting nadere invulling krijgen. Verbijzonderd naar de specifieke handelingssituatie van reïntegratie bij langer durend ziekteverzuim, zijn de basisconcepten van het actorgecentreerd institutionalisme samen te vatten in een conceptueel raamwerk dat is weergegeven in de onderstaande figuur2.2.
institutionele context
Actorconstellatie en interactiemodi
figuur 2.2 Conceptueel raamwerk
De figuur brengt de focus van dit onderzoek in beeld: het reïntegratiegedrag van de zieke werknemer, de direct leidinggevende en de bedrijfsarts in de microsituatie, tegen de achtergrond van de institutionele context. Situaties van langer durend ziekteverzuim zijn complexe handelingssituaties. Het zijn geen overzichtelijke situaties waarin routinematig kan worden gehandeld, maar trajecten met veel ‘onbekenden’ en met meningsverschillen, die zoeken en onderhandelen vergen (Meershoek et al. 2000). De kern van de geïnstitutio- naliseerde verwachting is dat werknemer en leidinggevende, met advies en ondersteuning van de bedrijfsarts, in deze complexe handelingssituaties actief reïntegratiegedrag ontwikkelen en in onderlinge samenwerking tot zo spoedig mogelijke reïntegratie komen (zie paragraaf1.4). Werknemer, leidinggevende en bedrijfsarts zijn qua gedragsmogelijk- heden en wat betreft te behalen resultaten van elkaars medewerking afhankelijk. Het reïntegratiegedrag van werknemer, leidinggevende en bedrijfsarts resulteert in (al dan niet succesvolle) reïntegratie-acties en uiteindelijk in (meer of minder geslaagde) reïntegratie. handelingsoriëntaties benutting hulpbronnen handelingsoriëntaties benutting hulpbronnen handelingsoriëntaties benutting hulpbronnen reïntegratiegedrag reïntegratiegedrag reïntegratiegedrag leidinggevende werknemer bedrijfsarts
(al dan niet succesvolle) reïntegratie referentie-eenheden referentie-eenheden referentie-eenheden macroniveau mesoniveau
De institutionele context waarbinnen de interactie van werknemer, leidinggevende en bedrijfsarts zich afspeelt, bestaat uit verschillende niveaus. In de eerste plaats wordt de context gevormd door de op macroniveau gesitueerde kaders, waarvan de veranderde wet- en regelgeving op het gebied van ziekteverzuim en reïntegratie (zie paragraaf1.2) deel uitmaken. De veranderingen hierin impliceren wijzigingen in de regulatieve, normatieve en cognitieve pijler (zie subparagraaf2.2.1):
• de financiële prikkels en de gedragsvoorschriften die de veranderde wet- en regelgeving met zich mee brengt, met name de verplichtingen inspanningen te leveren, overleg te voeren en een probleemanalyse en plan van aanpak op te stellen;
• formele en informele normen en rolvoorschriften, die gericht zijn op actief reïntegratie- gedrag en samenwerking en op uitgaan van arbeidsmogelijkheden (‘werken naar
vermogen’) in plaats van beperkingen;
• cognities waarin wordt benadrukt dat ziek zijn en werkhervatting elkaar niet uitsluiten (‘verzuim is een keuze’, ‘uitgaan van mogelijkheden en niet van beperkingen’) en die de gezamenlijke verantwoordelijkheid centraal stellen.
Een tweede belangrijk bestanddeel van de institutionele context vormt het op mesoniveau gesitueerde verzuimbeleid van organisaties. Op organisatieniveau wordt het macrobeleid gespecificeerd in een (im- of expliciete) verzuimvisie, in interne afspraken over de rol- verdeling, procedures en sanctiemogelijkheden, die meestal worden geconcretiseerd in een verzuimprotocol. Het organisatiespecifieke verzuimbeleid kent eigen invullingen, al naar gelang de beleidskeuzes die op organisatieniveau worden gemaakt. Bijzonder aandachtspunt in dit onderzoek is in hoeverre beleidsreacties op dit mesoniveau verband houden met verschillen in het handelen op microniveau; in het empirisch onderzoek wordt nagegaan of verschillen in verzuimbeleid samen gaan met verschillen in reïntegratie- gedrag in de microsituatie.
Zowel voor het macro- als het mesoniveau geldt dat de institutionele context een complex en dynamisch geheel is en meer omvat dan de actuele wettelijke kaders en het formele beleid. Bovenstaande karakterisering is niet uitputtend. Zo maken bijvoorbeeld afspraken tussen sociale partners die op branche- of sectorniveau worden gemaakt, deel uit van de institutionele context. En ook normen en opvattingen die verbonden zijn met eerdere wettelijke regimes en voorgaand beleid op organisatieniveau zijn er onderdeel van, inclusief verouderde noties over reïntegratie.
De institutionele context beperkt zich niet tot de aldus onderscheiden niveaus, maar komt tevens tot uiting op het microniveau. Zoals figuur2.2 aangeeft, is de institutionele context van invloed op de actorconstellatie en de interactiemodi. Volgens het nieuwe regime zijn werknemer en leidinggevende samen verantwoordelijk voor de reïntegratie, daarbij ondersteund door de bedrijfsarts. De bevoegdheden en verantwoordelijkheden over en weer zijn wettelijk vastgelegd. Ze zijn verplicht overleg met elkaar te voeren en afspraken te maken over reïntegratie en worden geacht tot actief handelen te komen. Wat de interactiemodi betreft sturen de wettelijke kaders aan op de interactiemodus van de ‘onderhandelde overeenstemming’; in geval van het opleggen van sancties is er daarentegen meer sprake van de interactiemodus ‘eenzijdig opleggen’ (Scharpf 1997, 46).
theoretisch kader 37
2.3.2 Referentie-eenheden, handelingsoriëntaties, hulpbronnen en interactie
De institutionele context werkt door in de referentie-eenheden waarop werknemer, leidinggevende en bedrijfsarts zich kunnen richten, in hun handelingsoriëntaties, in hulpbronnen waarover ze kunnen beschikken en in de interactie, zoals hieronder wordt toegelicht.
Werknemer, leidinggevende en bedrijfsarts kunnen zich in hun handelen op verschillende referentie-eenheden oriënteren, waaraan mogelijk uiteenlopende handelingsoriëntaties verbonden zijn. Een zieke werknemer kan zich met verschillende referentie-eenheden identificeren en zich focussen op verschillende rollen: met zijn sociale systeem (gezin, familie) en zijn sociale rol, met de medische zorg (huisarts, behandelaars) en zijn patiënten- rol, met het werk en zijn werknemersrol. Voor de leidinggevende en bedrijfsarts zijn in dit onderzoek primair hun professionele rollen relevant, waaraan overigens wel verschillende aspecten te onderscheiden zijn. Zo zijn leidinggevenden tevens zelf werknemer binnen de organisatie; ze hebben zowel een hiërarchische als een collegiale verhouding tot hun medewerkers. De functie van bedrijfsarts heeft meerdere dimensies, waaronder die van medicus en adviseur, die verschillende referentiemogelijkheden met zich mee brengen. Al naar gelang de referentie-eenheid die voor een actor in een bepaalde situatie op de voorgrond staat, kunnen voorkeuren voor handelingsopties variëren. In termen van identiteiten kunnen werknemer, leidinggevende en bedrijfsarts zich in meerdere of mindere mate identificeren met (bepaalde aspecten van) rollen en daaraan verbonden regels, waarden en normen.
De handelingsoriëntaties van werknemer, leidinggevende en bedrijfsarts worden beïnvloed door de institutionele context. De drie pijlers (zie subparagraaf2.3.1) klinken door in de percepties en preferenties van individuele actoren, maar laten tegelijkertijd ruimte voor eigen interpretaties en individueel bepaalde voorkeuren. Zo wordt de wijze waarop ze reïntegratiesituaties definiëren en interpreteren bepaald door de veranderde wet- en regelgeving, maar ook andere denkbeelden en opvattingen (bijvoorbeeld samenhangend met de oude situatie waarin zieke werknemers een ziektewetuitkering ontvingen) kunnen hun stempel erop drukken. Wetten en regels kunnen verschillend worden uitgelegd of genegeerd worden. Een zieke werknemer wordt geacht, op straffe van sancties, mee te werken aan zijn reïntegratie en zich in te spannen voor terugkeer in de werksituatie. Hij kan echter de voorschriften anders interpreteren of (bewust of onbewust) negeren, bijvoorbeeld omdat hij redenen heeft om de verplichtingen (op dat moment, in die situatie) niet op hem van toepassing te achten of door onwetendheid. Op dezelfde wijze geldt voor een leidinggevende dat hij voorschriften op verschillende manieren kan uitleggen of ze naast zich neer kan leggen. Wat interactieoriëntaties betreft, is de wet- en regelgeving gericht op samenwerking, maar dit neemt niet weg dat actoren even goed vanuit bijvoorbeeld een individualistische of vijandige oriëntatie kunnen handelen. Deze voorbeelden laten zien dat in ziekteverzuimsituaties de handelingsoriëntaties die feitelijk leidend zijn af kunnen wijken van hetgeen op grond van regels, normen en cognities die met de veranderde wetgeving verbonden zijn verwacht mag worden. Daarbij merken we
op dat er geen scherpe grens te trekken lijkt tussen de in theoretische zin onderscheiden cognitieve en normatieve oriëntaties. Zo biedt het adagium ‘werken naar vermogen’ een interpretatiekader om situaties op een bepaalde manier op te vatten en het impliceert tegelijkertijd bepaalde rolvoorschriften.
De institutionele context is van invloed op hulpbronnen waarover werknemer, leiding- gevende en bedrijfsarts kunnen beschikken. Het gaat daarbij in de eerste plaats om verschillende typen informatie. Variatie in reïntegratiegedrag kan verband houden met verschillen in kennis van formele rechten en plichten, de gang van zaken bij reïntegratie en de voorschriften die daarbij gelden. Het ligt voor de hand dat naarmate een actor hier meer van op de hoogte is, hij beter in staat is initiatieven te nemen. Een ander type informatie is medische informatie, die van belang is om actuele en te verwachten arbeids- mogelijkheden in te schatten. Werknemer, leidinggevende en bedrijfsarts hebben op verschillende wijzen beschikking over medische gegevens. Zo is het medisch oordeel voorbehouden aan de bedrijfsarts en moet de werknemer toestemming geven voor het uitwisselen van medische informatie. Een leidinggevende heeft geen recht op medische informatie. Deze asymmetrie in toegang tot medische informatie kan in de praktijk tot informatieproblemen leiden en een gezamenlijke aanpak in de weg staan. Een derde type informatie dat bestaat uit adviezen van anderen dan de drie kernactoren, met name vanuit de medisch-curatieve sector of vanuit deskundigen op het gebied van werkaanpassingen of loopbaanmogelijkheden. Van een andere orde zijn faciliterende elementen als de wettelijk voorgeschreven probleemanalyse en plan van aanpak en organisatiespecifieke ondersteuning, bijvoorbeeld in de vorm van een verzuimvolgsysteem of een sociaal-medisch overleg. Ook deze hulpbronnen kunnen een factor zijn bij het al dan niet ontwikkelen van het door de wetgever gewenste reïntegratiegedrag.
Dit onderzoek richt zich op de ontwikkeling van het reïntegratiegedrag in de maanden na de ziekmelding en op de interactie van werknemer, leidinggevende en bedrijfsarts. Onder- staande figuur2.3 laat op schematische wijze zien dat het reïntegratiegedrag op de meet- momenten t1, t2 en t3 in kaart wordt gebracht.
institutionele context
figuur 2.3 Het proceskarakter van reïntegratiegedrag en de drie meetmomenten
De figuur accentueert dat het langer durende karakter van de ziekteverzuimsituaties die in dit onderzoek centraal staan, betekent dat er sprake is van een tijdsverloop in het handelen; de terugkeer in de werksituatie is niet de uitkomst van een éénmalige actie, maar van een reeks van opeenvolgende handelingskeuzes van meerdere actoren.
Het reïntegratiegedrag ontwikkelt zich in een interactieproces, waarin actoren anticiperen
ziekmelding
theoretisch kader 39 en reageren op elkaars handelen. In de institutioneel bepaalde rolverdeling hebben werk- nemer, leidinggevende en bedrijfsarts elkaars informatie en medewerking nodig om stappen te zetten in het reïntegratieproces; zijn ze voor het realiseren van terugkeer in de werksituatie van elkaar afhankelijk. Het wettelijke beleid schrijft overleg en samenwerking voor. In de zesde en achtste week na de ziekmelding moeten respectievelijk een probleem- analyse en plan van aanpak worden opgesteld. De drie meetmomenten zijn bewust rond deze weken gespreid (voor een uitgebreidere uitleg bij de longitudinale opzet en een argumentatie voor de meetmomenten zie subparagraaf3.2.1).
In het voorgaande zijn de aan het actorgecentreerd institutionalisme ontleende kern- concepten toegespitst op reïntegratiegedrag in situaties van langer durend verzuim. De aldus geconcretiseerde concepten fungeren in de komende hoofdstukken als raamwerk voor de interpretatie van de onderzoeksbevindingen.
2.4 Literatuurreview
2.4.1 Eerder onderzoek
In deze paragraaf wordt nagegaan wat er op grond van eerder onderzoek bekend is over reïntegratiegedrag bij langer durend ziekteverzuim en over factoren en mechanismen die daarop van invloed zijn. In deze bespreking staan Nederlandse studies centraal, omdat dit onderzoek zich richt op consequenties van de specifieke Nederlandse wetgeving. Eerst wordt een algemene karakterisering gegeven van eerder uitgevoerd onderzoek, vervolgens wordt met behulp van de kernconcepten uit het conceptueel raamwerk (zie paragraaf2.3) geïnventariseerd welke kennis voorhanden is.
In de afgelopen jaren is een reeks onderzoeken verricht naar de praktijk van reïntegratie bij ziekte. Deels zijn deze onderzoeken uitgevoerd tijdens het proces van beleidsveranderingen in de periode 1990-2005, deels dateren ze van na de laatste wetswijzigingen. De onderzoeken betreffen voor een deel studies in opdracht van de overheid, met name het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (szw), of aan de overheid gelieerde advies- of toezicht- houdende organen, zoals de Raad voor Werk en Inkomen (rwi). Deze onderzoeken hebben veelal het karakter van beleidsevaluaties, waarbij de uitvoering en effecten van (onderdelen van) de wetgeving op het terrein van ziekteverzuim en reïntegratie centraal staan.
De meeste van deze onderzoeken richten zich in algemene zin op werknemers- en werk- geversgedrag bij ziekteverzuim en reïntegratie. Qua onderzoeksopzet betreft het deels kwantitatieve onderzoeken, gericht op de beschrijving van meningen en ervaringen van actoren (met name werkgevers- en werknemerskenmerken). Deels gaat het om kwalitatieve studies, waarbij vertegenwoordigers van de onderzoekspopulaties door middel van interviews, panelgesprekken of expertmeetings wordt gevraagd naar ervaringen en meningen over succes- en faalfactoren bij reïntegratie. Een ander type onderzoek bestaat uit studies door of in opdracht van belangenorganisaties, zoals de Federatie Nederlandse
Vakbeweging (fnv), het Breed Platform Verzekerden en Werk en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (nvab).
Naast studies in opdracht van de overheid of van (belangen)organisaties, is wetenschappelijk onderzoek gedaan naar een aantal specifieke facetten van verzuimbegeleiding en
reïntegratie. De vraagstellingen in deze studies concentreren zich over het algemeen op de positie of rol van één van de actoren of op één aspect. Zo is onder andere onderzoek verricht naar juridische aspecten van de positie van zieke werknemers (zie bijvoorbeeld Asscher-Vonk 2007 en Van der Helm 2009), de kwaliteit van de beroepsuitoefening van de bedrijfsarts (zie bijvoorbeeld Vrijhof 2000) en bedrijfsgeneeskundig onderzoek naar voorspellende factoren voor succesvolle terugkeer van zieke werknemers in het arbeids- proces (zie bijvoorbeeld Franche, Cullen, Clarke, Irvin, Sinclair, Frank & The Institute for Work and Health 2005). Verder zijn er vanuit de (para)medische hoek studies verricht naar effecten van bepaalde interventies en afspraken (therapieën, procedures, protocollen, etc.) op de kans op terugkeer naar werk en naar factoren die bevorderend en belemmerend zijn voor functieherstel of werkhervatting.
Een aantal studies is nauwer verwant met de vraagstelling in ons onderzoek. De studies van Knegt, Besseling, Hoffius, Veerman & Ybema (2004) en Meershoek et al. (2000) besteden aandacht aan het handelen van individuele werknemers, werkgevers en bedrijfsartsen en hun interacties. In beide onderzoeken wordt verwezen naar institutionele theorieën, al heeft het institutioneel perspectief bij de dataverzameling en -analyse slechts een beperkte rol. Het accent in deze studies ligt op het inventariseren van percepties en preferenties en op knelpunten die zich in de samenwerking tussen actoren hebben voorgedaan. Dit leidt in vergelijking met ander onderzoek tot meer inzicht in het onderlinge samenspel van betrokkenen en in factoren die daarin belemmerend en bevorderend zijn. In beide studies wordt, net als in eerder genoemde onderzoeken, vooral de rol van de werkgever (in de zin van het bedrijf of organisatie als collectieve actor) belicht en in mindere mate die van de direct betrokken leidinggevende. Beide onderzoeken dateren van voor de laatste wets- wijzigingen (wvp, Wet vlz, wulbz, wia), die de verandering in de beleidsfilosofie (zie paragraaf1.3) impliceren die aanleiding is voor dit onderzoek.
Een aparte categorie publicaties vormen de discussienota’s, adviesnota’s en beleidsnotities met een praktische doelstelling. Deze zijn gericht op advisering aan (koepels van)
organisaties over bijvoorbeeld de te formuleren verzuimvisie, de implementatie van verzuimbeleid, of verzuimmanagementsystemen. Omdat deze beleidsdocumenten en adviezen in mindere mate een wetenschappelijk doel dienen, blijven ze hier buiten beschouwing.
De conclusie is dat er tot nu toe weinig onderzoek is gedaan dat specifiek gericht was op de ontwikkeling van reïntegratiegedrag en de interactie van individuele actoren in de microsituatie. Ondanks de andere doeleinden en vraagstellingen, en daarmee samen- hangend andere onderzoeksontwerpen en theoretische perspectieven, biedt een deel van de studies aanknopingspunten die voor dit onderzoek relevant zijn. Deze passeren in het
theoretisch kader 41 vervolg van deze paragraaf de revue. Achtereenvolgens komt aan de orde wat er op grond van eerder onderzoek bekend is over de variatie in reïntegratiegedrag, referentie-eenheden, handelingsoriëntaties, hulpbronnen, interactie en verzuimbeleid.
2.4.2 Reïntegratiegedrag
Het beeld dat uit eerder onderzoek naar voren komt, is dat de reïntegratie-activiteit van werknemers en werkgevers is toegenomen, sinds de verantwoordelijkheden voor ziekte- verzuim en reïntegratie meer bij hen zijn neergelegd. Een aantal inzichten wordt hieronder besproken.
Evaluatiestudies naar de effecten van wetswijzigingen wijzen op actiever reïntegratie- gedrag. Het aantal reïntegratie-inspanningen van werkgevers is toegenomen, met name waar het gaat om interventies in het eerste ziektejaar; qua activiteiten van werknemers is geen verandering aangetoond (Reijenga et al. 2006). Op basis van een samenvatting van eerder uitgevoerde evaluaties en eigen onderzoek constateren Piek et al. dat het gedrag van werknemers en werkgevers meer dan voorheen op concrete reïntegratie-activiteiten is gericht. Geconstateerd wordt dat een deel van de werkgevers en werknemers zich afwachtend blijft opstellen, dat ze initiatieven teveel laten afhangen van medische professionals en dat reïntegratiemogelijkheden onbenut blijven (Piek, Van Vuuren, Ybema, Joling & Huijs 2008). De opdrachtgever van dit onderzoek, de Raad voor Werk en Inkomen (RWI), spreekt van een deels geslaagde cultuuromslag, maar noemt de verandering van gedrag ‘noch voor de werkgever, noch voor de werknemer een makkelijke opgave’ (rwi 2008, 7). Een later onderzoek rapporteert dat inspanningen als het gaat om werkaanpassingen niet toegenomen zijn, maar dat de effectiviteit van de inspanningen wel groter is (Molenaar-Cox, De Jong & Van der Burg 2010).
Uit onderzoek komt naar voren dat de aard van inspanningen van werknemers en werkgevers varieert. Activiteiten van zieke werknemers bestaan vooral uit het werken aan gezondheidsherstel en het zich laten behandelen door arts of therapeut. Ze werken mee aan reïntegratievoorstellen en onderhouden contact met leidinggevende en collega’s. Verder doen ze voorstellen om te werken op therapeutische basis, om de werkzaamheden of de werkplek aan te passen, voor vermindering van het aantal uren per week en het overgaan naar een andere functie (Piek et al. 2008, Slotboom & Van Horssen 2009). Reïntegratie-activiteiten die werkgevers ondernemen, bestaan in hoofdzaak uit het geven van begeleiding en coaching en het (tijdelijk) aanpassen van het werk. Ze zijn vooral gericht op hervattingsmogelijkheden op korte termijn en terugkeer (al dan niet met aanpassingen) in de eigen functie. In veel mindere mate ondernemen ze activiteiten gericht op plaatsing in andere functies in het eigen bedrijf en nog minder op plaatsing bij een andere werkgever. Ook als twijfels bestaan over de haalbaarheid van terugkeer in eigen werk, komt
herplaatsing in een andere functie of bij een andere werkgever niet of pas in een laat stadium ter sprake. Deze reïntegratie ‘tweede spoor’ wordt gekwalificeerd als ‘een vergeten
Verschillen in reïntegratiegedrag bij langdurige ziekteverzuimsituaties zijn geanalyseerd door Knegt et al. (2004). Deze onderzoekers interviewden zowel zieke werknemers, hun werkgevers of leidinggevenden en bedrijfsartsen over de reïntegratie-inspanningen. Ze onderscheiden ‘gladde gevallen’, waarin actief wordt gehandeld en het reïntegratie- proces voorspoedig verloopt en gevallen waarin de reïntegratie moeizaam gaat. In die laatste categorie treedt stagnatie op, is er miscommunicatie en wordt informatie niet gedeeld. De onderzoekers spreken in dat verband van ‘elkaar gevangen houden in inactiviteit’. Ze constateren in deze gevallen verschillen in percepties en preferenties, waardoor het lijkt alsof actoren volgens verschillende scripts handelen en in gescheiden scènes optreden. Daarin zien ze bouwstenen voor een tragedie: het handelen van iedere actor is op zichzelf verklaarbaar en gelet op zijn eigen perceptie rationeel, maar de gedragingen bij elkaar genomen zijn allerminst doeltreffend. Het ontbreken van gelijkgestemdheid en van regie kan uitmonden in een drama (Knegt et al. 2004). De onderzoekers sluiten daarmee aan op de beeldspraak in het rapport van de Commissie psychische arbeidsongeschiktheid (de commissie Donner I): ‘het proces heeft de trekken van een klassieke tragedie; het noodlot is
onafwendbaar doordat iedereen binnen het kader van zijn ervaring en perceptie redelijk handelt in het licht van zijn belang terwijl het resultaat in niemands belang is en allerminst onvermijdelijk’
(Commissie psychische arbeidsongeschiktheid 2002, 38).
In verschillende onderzoeken oordelen werknemers kritisch over de reïntegratie-
inspanningen van hun werkgever. Een deel is tevreden en acht de inspanningen voldoende.