48
Met wat moet er bij het opstellen van een advies worden rekening gehouden?
De taal in het advies moet duidelijk zijn en er moet consensus over bestaan. De richtlijnen moeten overal kunnen worden toegepast van het grootste tot het kleinste ziekenhuis en op recente gegevens van de Volksgezondheid gebaseerd worden. Ook noodzakelijk zijn de multidisciplinaire aanpak en het overleg met Europese collega’s.
Wat wenst u de volgende jaren te realiseren?
Sinds enkele jaren neemt de behoefte aan bloedproducten toe. Dit komt enerzijds door de vergrijzing van de bevolking en anderzijds door de betere heelkundige technieken waardoor patiënten steeds later kunnen geopereerd worden. De meeste beslissingen op wettelijk vlak werden genomen op een moment waarop er geen bevoorradingsproblemen waren of tijdens een periode van grote onzekerheid over de risico’s op besmet bloed. Soms heeft men het voorzorgsprincipe op een wel heel voorzichtige manier toegepast. Volgens de laatste wetenschappelijke ontwikkelingen kunnen een aantal indicaties misschien herzien worden en sommige selectiecriteria voor donoren zijn misschien iets te streng. Nu is er de gelegenheid om de transfusieketen grondig te herzien, van bloedgever tot ontvanger.
Hoe ziet u de evolutie in dit domein? Wat zal de rol van de Raad zijn?
Ik geloof dat er op het vlak van de transfusieveiligheid een grote vooruitgang zal geboekt worden. Momenteel bestaan er maatregelen die de infectieuze agentia in het plasma en in de bloedplaatjesconcentraten kunnen inactiveren en ik weet dat er met dat soort technologie voor de rode bloedcellen dezelfde weg wordt opgegaan. Bovendien zijn er teams die proberen om rode bloedcellen en bloed uit de stamcellen van navelstrengbloed te bekomen. Wat de behandeling van de patiënten betreft, worden er alternatieven ontwikkeld om de behoefte aan bloed te doen dalen of om het bloed beter te “recupereren” en dus bij een aantal indicaties de transfusie te vermijden.
Er is weinig medisch onderzoek naar transfusie en de clinici van dit land houden er dan ook heel uiteenlopende meningen op na. De Raad heeft een heel belangrijke rol te spelen in het opstellen van aanbevelingen en richtlijnen voor de gebruikers.
6.5.1. De klinische impact van de bewaarduur van erytrocytenconcentraten bestemd voor hartchirurgiepatiënten (HGR 8420)
De Hoge Gezondheidsraad organiseert bijeenkomsten, studiedagen, conferenties en expert meetings om de betrokken partijen te informeren en te betrekken in het debat over een
49 Langere opslagduur
Na de eerste succesvolle poging van bijna een eeuw geleden om bloed te bewaren, is door de vooruitgang op het vlak van het ex vivo bewaren van rode bloedcellen de leefbaarheid ervan enorm toegenomen. Met de huidige bewaarvloeistoffen is momenteel een toegelaten opslagduur van 42 of zelfs 49 dagen mogelijk.
Studies die vragen oproepen
Doorheen de hele geschiedenis van de geneeskunde worden de gunstige effecten van de allogene bloedtransfusie aan een brede waaier van ongewenste reacties gekoppeld. Meerdere observationele studies suggereren immers dat de bewaarduur van rode bloedcellen een belangrijke rol speelt bij de ongewenste gevolgen van een transfusie. Ondermeer longcomplicaties die de hoofdoorzaak van de morbiditeit en mortaliteit vormen, worden aan de transfusie toegeschreven. De veranderingen aan de erytrocytenconcentraten tijdens het opslagproces worden mogelijk als verantwoordelijk gehouden voor het merendeel van de ongewenste effecten die verband houden met het toedienen van dit bloedcomponent.
Studies bevestigen de eerste gegevens niet
Door de aard van de observationele studies, voornamelijk de aanwezigheid van talrijke verstorende variabelen, kan er echter geen definitief causaal verband gelegd worden.
Bovendien zijn er ook bewijzen die het tegendeel aantonen en konden de resultaten van een aantal gerandomiseerde klinische proeven (maar van beperkte omvang) de waarnemingen niet bevestigen.
Voorlopig geen rekening houden met bewaarduur
De HGR heeft alle studies in verband met hartchirurgie- en andere patiënten onderzocht om een nieuwe stand van zaken op te maken en eventueel de aanbevelingen voor de transfusie- praktijken aan te passen. Gezien de huidige stand van wetenschappelijke kennis is het volgens de Raad niet aanbevolen om voor de bloedtransfusie van hartchirurgiepatiënten of volwassenen in andere klinische situaties rekening te houden met de bewaarduur van erytrocytenconcentraten.
Goed opgezette gerandomiseerde gecontroleerde studies leveren de beste klinische bewijzen op in dit debat, maar ze zijn logistiek moeilijk uit te voeren en hun resultaten zullen pas na vele jaren bekend gemaakt worden.
Hierdoor blijft op dit ogenblik het streng afwegen van indicaties voor een transfusie, eerder dan de bewaarduur van erytrocytenconcentraten, de kernboodschap in de materie.
Expert meeting
De HGR organiseert op 19 april een expert meeting om naar aanleiding van nieuwe gepubliceerde studies te debatteren over de aanbevelingen. De bijeenkomst richt zich voornamelijk tot clinici en de wereld van de transfusiegeneeskunde.
Expert meeting “Evidence-based transfusion medicine” 19 April 2012 Specific goals of the meeting
• Discuss the available evidence on transfusion medicine in the ICU setting
• Inform participants on the nature and limitations of non-randomized and observational clinical trials on the RBC storage lesion
• Discuss and look ahead to trials on the clinical impact of the RBC storage lesion • Inform participants on state-of-the-art practical approaches in the field of blood management (hospital based, peri-operative and non-surgical techniques)
• Assess the efforts made towards determining the effectiveness of blood management initiatives
6.5.2. Aanbevelingen bij verdacht acuut posttransfusioneel longletsel (TRALI) (HGR 8669)
De Hoge Gezondheidsraad onderzoekt de actuele stand van zaken en verspreidt zijn bevindingen naar het doelpubliek via alle mogelijke kanalen, waaronder soms ook wetenschappelijke tijdschriften.
Klinisch syndroom
TRALI is een klinisch syndroom gekenmerkt door het optreden van acute ademhalings- insufficiëntie die zich manifesteert binnen de één à zes uur na transfusie, en gepaard gaat met dyspneu, cyanose, tachycardie, koorts, koude rillingen, hypotensie en shock.
Tegenwoordig is TRALI niet enkel gelinkt aan transfusie van een plasmahoudende bloed-component (met de mogelijke aanwezigheid van anti-HLA of anti-HNA en/of andere immunologische mediators) maar ook aan bepaalde onderliggende omstandigheden (o.a.
IZ-patiënten).
51 Diagnose
TRALI is uitzonderlijk in ons land. De differentiële diagnose met andere longaandoeningen is niet makkelijk. TRALI moet worden onderscheiden van andere oorzaken die bij de acute ademhalingsinsufficiëntie betrokken worden en in het bijzonder het acuut hemodynamisch longoedeem na transfusie (transfusion associated circulatory overload – TACO). De incidentie ervan is daarom waarschijnlijk onderschat en verschilt duidelijk van land tot land. Daarom heeft de HGR een advies uitgebracht over het klinische beeld en de laboratoriumonderzoekingen die de diagnose kunnen ondersteunen van deze ziekte die ernstig tot zelfs fataal kan zijn.
Behandeling
De diagnose van TRALI wordt vooral klinisch en radiologisch gesteld en laboratoriumonderzoeken kunnen, in bepaalde gevallen, hiertoe bijdragen. Ongeacht de klinische omstandigheden adviseert de HGR aandacht te besteden aan elke verslechtering van de luchtwegen van de patiënt bij wie een bloedcomponent is getransfuseerd. De behandeling van TRALI gebeurt voornamelijk symptomatisch. De gevraagde laboratoriumonderzoeken in het kader van een immunologische enquête moeten worden uitgevoerd in laboratoria die over de nodige expertise beschikken. Het gebruik van vers ingvroren plasma afkomstig van niet-geïmmuniseerde donoren vormt op dit ogenblik de meest doeltreffende preventieve maatregel.
Wetenschappelijk artikel
Om meer aandacht te trekken van artsen en om systematische melding aan de hemovigilantie- contactpersoon in het ziekenhuis aan te moedigen, is een wetenschappelijk artikel opgesteld en voorgelegd aan een Belgische wetenschappelijk tijdschrift.
52
Hilde Beele is een bezige bij. Ze werkt deels als dienst-hoofd weefselbank en deels als dermatoloog, gespecialiseerd in wondzorg. In dat kader is ze ook diensthoofd van het Zorg- centrum Wondzorg. Bovendien is ze de voorzitter van de domeinen “Cellen, weefsels en organen” en “Cosmetologie”
en vicevoorzitter van de Hoge Gezondheidsraad.
Als vicevoorzitter werkt u ook mee aan het beleid.
Wat zijn de belangrijkste realisaties geweest?
Ik denk dat we al een hele weg afgelegd hebben. Qua belangenconflicten hebben we een voorbeeldrol te vervullen. Wij zijn één van de weinige instanties die zo’n ver gevorderde procedure hebben uitgewerkt qua beheer van belangenverklaringen. Momenteel moeten experten vaak verschillende keren en op verschillende manieren hun belangen verklaren.
Er is dus nog zeker verbetering mogelijk wat betreft het rationaliseren en uniformiseren ervan.
Qua communicatie is er ook al het één en ander veranderd waardoor we proberen de doel-groepen en stakeholders zo goed mogelijk te kunnen bereiken. Onze adviezen zijn ook erg veranderd qua structuur en werkmethodes. We proberen zo evidence-based mogelijk te werken.
Wat is de gebruikelijke manier van werken bij het creëren van een advies?
De onderwerpen worden eerst onderzocht in een subwerkgroep, daarna wordt het besproken door de permanente werkgroep en ten slotte nog eens in het College. Dit zorgt voor een efficiënte werking waarbij de nodige expertise aanwezig is en deze procedure