Ambulante verplichte zorg

De grootste verandering die de Wvggz teweegbrengt, is dat dwanginterventies ook buiten (de omgeving van) de psychiatrische instelling, zoals bij de betrokkene thuis, kunnen worden toegepast, zelfs wanneer het tijdelijk verplichte zorg voorafgaand aan een CM betreft.¹⁶¹ Onder de Wet Bopz kon

156 Zie Plomp, TvGR 2021, p. 494-495.

157 Die formulering sloot aan bij Recommedation (2004)10 ‘concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder’ van de Raad van Europa waarin wordt gesproken van ‘significant risk of serious harm’.

158 Kamerstukken II 2015/16, 32399, nr. 25, p. 146-147.

159 Kamerstukken II 2009/10, 32399, nr. 3, p. 53-54.

160 In die zin ook Widdershoven, TvGR 2019, p. 327, die aldaar o.a. verwijst naar Kamerstukken I 2017/18, 32399, D, p. 12.

161 Zie tweede nota van wijziging (kamerstukken II 2015/16, 32399, 25, p. 175) waarin de regering stelt: ‘Tijdelijke verplichte zorg voorafgaand aan de crisismaatregel en de beoordeling in dat kader kunnen overigens ook thuis plaatsvinden via gespecialiseerde teams van de GGZ (…).. Van belang is [dan] dat de verplichte zorg plaatsvindt door gekwalificeerd personeel en dat er volgens protocollen en richtlijnen gewerkt wordt (…). Indien de veiligheid van de persoon, zijn omgeving of hulpverleners in gevaar komt,

– via de constructie van de voorwaardelijke machtiging¹⁶² – ambulant wel sterke drang op de betrokkene worden uitgeoefend (door gedwongen opname in het vooruitzicht te stellen als deze zich niet aan de met hem gemaakte afspraken hield), maar was dwang pas mogelijk nadat de betrokkene gedwongen was opgenomen.

De regering ziet ambulante dwang als een belangrijk instrument om aan patiënten passende verplichte zorg te kunnen verlenen en het daarop gerichte Besluit vggz werpt daarvoor dan ook niet of nauwelijks belemmeringen op:¹⁶³ het laat alle interventies van verplichte zorg ex art. 3:2 lid 2 in de ambulante setting toe.¹⁶⁴ Het was aanvankelijk overigens de bedoeling om ‘fixatie’ en ‘insluiting’ van de lijst van mogelijke ambulante interventies uit te zonderen, maar de regering zag daar na

consultatie van (ervarings)deskundigen toch weer vanaf. De deskundigen brachten naar voren dat het op voorhand beperken van dwangmogelijkheden conflicteerde met het streven naar zoveel mogelijk zeggenschap voor betrokkenen over gedwongen zorg.¹⁶⁵ ‘Die zeggenschap zou zich zoveel mogelijk moeten uitstrekken tot de plaats waar die onverhoopte gedwongen zorg plaatsvindt. (…) Dat is een belangrijk uitgangspunt van de wet. Het impliceert ook dat elke vorm van ambulante gedwongen zorg bespreekbaar zou moeten zijn als daarmee opname kan worden voorkomen.¹⁶⁶ Dus ook als het gaat om fixatie (zowel kortdurende als langdurende fixatie) en insluiting zolang dit veilig,

proportioneel en uitvoerbaar is.’¹⁶⁷ De regering tekende hierbij wel aan dat het voorkomen van verplichte opname in een accommodatie geen doel op zich is (of moet worden). Wanneer de betrokkene vrijheidsbeperkingen in de thuissituatie niet ziet zitten, kan gedwongen opname de enige mogelijkheid zijn.¹⁶⁸ Bovendien geldt, aldus de regering, dat de zorgaanbieder niet verplicht is om ambulante zorg te leveren.¹⁶⁹ Dit laatste standpunt roept vragen op, want hoe is dat te rijmen met

of wanneer thuis blijven leidt tot sterke onrust bij de persoon in crisis of zijn naasten, kan de persoon worden overgebracht naar een andere locatie (…)’.

162 Zie (oud) art. 14a lid 4 Wet Bopz. Zie hierover Legemaate e.a. 2014, p. 64-65.

163 Besluit verplichte geestelijke gezondheidszorg, 16 mei 2019, Stb. 2019, 198.

164 Alleen beperking van het recht op het ontvangen van bezoek kan in de ambulante setting niet worden toegepast (art. 2.1 Besluit vggz).

165 Een vergelijkbaar standpunt was in het kader van de parlementaire behandeling van de wet ingebracht door de patiëntenorganisaties.

166 Als bijv. (kortdurende) gedwongen fixatie in de ambulante setting niet mogelijk is, is verplichte toediening van medicatie of een injectie in die setting ook niet mogelijk. Ook is vanuit het veld aangegeven dat via het uitsluiten van bepaalde dwanginterventies nieuwe innovaties belemmerd kunnen worden, zoals draagbare sensoren en andere wearables.

167 Toelichting op Besluit vggz, p. 10-12 (p. 10).

168 Toelichting op Besluit vggz, p. 34.

169 De voorkeur van de betrokkene ten aanzien van de zorg hoeft door de zorgaanbieder niet gevolgd te worden wanneer deze meent dat ‘(…) die zorg niet op een goede en veilige manier in de ambulante situatie geboden kan worden. (…) (…). Eventueel kan onderzocht worden of een andere zorgaanbieder die zorg wel ambulant kan bieden. De uitkomst van overleg over de best passende zorg en de zorgaanbieder die het gaat uitvoeren is onderdeel van het verzoekschrift dat (…) [de OvJ] bij de rechter indient. De rechter geeft vervolgens de (…) ZM af, waarin de haalbaarheid van verantwoorde zorg buiten een accommodatie is afgewogen. Die haalbaarheid is afhankelijk van tal van factoren, waaronder de zorgbehoefte van betrokkene en zijn woonsituatie, en de mate waarin de zorgverantwoordelijke daarin kan faciliteren’. Is eenmaal een (…) [ZM] voor ambulante verplichte zorg door de rechter afgegeven is het vervolgens de zorgverantwoordelijke die beslist over het verlenen van verplichte zorg (…).’ Toelichting op Besluit vggz, p. 9.

het zojuist weergegeven uitgangspunt dat de voorkeur van de betrokkene bij het vormgeven van verplichte zorg centraal moet staan resp. dat een bepaalde dwangtoepassing alleen gerechtvaardigd is als deze als laatste redmiddel wordt ingezet?¹⁷⁰

Worden de mogelijkheden van ambulante interventies bij de betrokkene als zodanig niet door regelgeving ingeperkt, voor het toepassen van die interventies geldt (op grond van art. 2.2 van het Besluit) wel een aantal ‘bijzondere voorwaarden’. Zo is de zorgverantwoordelijke ertoe verplicht om voorafgaand aan het vaststellen van het zorgplan met ten minste één andere deskundige (en – zo nodig – deskundigen van andere disciplines) te overleggen over onder andere de wijze waarop bij ambulante dwang toezicht op de veiligheid van de betrokkene wordt gehouden, het aantal zorgverleners dat op het moment van daadwerkelijke uitvoering van ambulante verplichte zorg aanwezig moet zijn om een verantwoorde zorgverlening te borgen en de positie van familieleden en naasten. Andere belangrijke voorwaarden zijn dat er een ter zake deskundige zorgverlener bereikbaar is voor verzoeken om hulp van betrokkene of diens naasten naar aanleiding van de verleende verplichte zorg in de thuissituatie en dat de ambulant toegepaste interventies binnen maximaal binnen vier weken worden geëvalueerd.¹⁷¹ De rechtspraak blijkt tot nu toe weinig consistent over wat de gevolgen van het niet-vastleggen van bovenstaande voorwaarden in het zorgplan (behorende bij ambulante verplichte zorg) moeten zijn. Plomp betwijfelt hun toegevoegde waarde: in de praktijk dient op het moment van toepassing van verplichte zorg altijd te worden beoordeeld welke

maatregelen nodig zijn om de veiligheid van de betrokkene en/of anderen te garanderen en pleit voor het schrappen ervan.¹⁷²

Laten wet en besluit de nodige ruimte voor toepassing van ambulante dwang, via de (in par. 2.3.2) al genoemde ‘Handreiking ambulante verplichte zorg’¹⁷³ wordt die ruimte (nog) niet volledig benut. De beroepsorganisaties stellen zich voorzichtig op ten aanzien van ambulante dwanginterventies en ontraden het toepassen van dwanginterventies in de thuissituatie als patiënten zich fysiek tegen de zorgverlening verzetten.¹⁷⁴ In die situatie is ‘(…) opname in een accommodatie vrijwel altijd aangewezen (…). De reden dat er is gekozen voor het hanteren van het criterium van fysiek verzet is dat het in de thuissituatie veel lastiger is om snel te kunnen opschalen in personeel om de veiligheid te kunnen waarborgen. Enige vorm van medewerking door de betrokkene is zodoende benodigd om ambulante verplichte zorg in de ambulante situatie te kunnen toepassen’. In het verlengde hiervan ligt het advies in de Handreiking over kortdurend fixatie en insluiting van de betrokkene: dat is alleen in uitzonderlijke noodsituaties mogelijk. Zo kan kortdurende fixatie slechts aan de orde zijn als aan betrokkene bijv. medicatie moet worden toegediend om acuut gevaar voor hem of haar en/of

170 In vergelijkbare zin Widdershoven, TvGR 2019, p. 329.

171 Zie art. 2:2 Besluit vggz.

172 Plomp, TvGR 2021, p. 503.

173 De Handreiking kwam op initiatief van de NVvP tot stand in overleg met de NIP, V&VN, Mind, Stichting PVP, GGZ Nederland, OM en de Politie, en geeft advies aan primaire zorgverleners bij het duiden van basisprincipes en overwegingen behorende bij de toepassing van ambulante verplichte zorg

174 Onder fysiek verzet wordt verstaan ‘(…) de mate waarin de verplichte zorg wel of niet op een (voor de betrokkene, diens naasten én de hulpverleners) fysiek veilige manier wordt toegestaan door de betrokkene. De grens hierbij is het moment waarop fysiek verzet voorzien wordt, niet noodzakelijkerwijs pas nadat de betrokkene daadwerkelijk fysiek verzet vertoont’. Zie Handreiking, p. 11.

anderen te voorkomen.¹⁷⁵ En mocht in een acute situatie tot insluiting van de betrokkene in een ruimte worden besloten, dan dient dat uitdrukkelijk eenmalig en zo kort mogelijk plaats te vinden, waarbij te allen tijde contact mogelijk is met de betrokkene en de risico’s voor de betrokkene en de zorgverlener(s) vooraf goed zijn ingeschat.¹⁷⁶

Hoe de nieuwe voorziening voor ambulante dwang in de praktijk uitpakt, moet worden afgewacht.

Zal deze leiden tot een vermindering van het aantal gedwongen (her)opnames? Uit een – ten tijde van de Wet Bopz uitgevoerde – literatuurstudie van Hondius e.a. uit 2019 volgde dat door de inzet van ambulante interventies het aantal heropnames niet substantieel daalde.¹⁷⁷ Afgezien van de terughoudende opstelling van betrokken beroepsorganisaties, lijken ook financiële belemmeringen daaraan in de weg te staan.¹⁷⁸ Voorts is van belang hoe patiënten tegen deze nieuwe wijze van verplichte zorg aankijken. Uit een studie van De Waardt e.a. uit 2021 volgt dat ruim 60% van hen geen dwangtoepassing in de thuissituatie wil; een mogelijke reden hiervoor is verlies van autonomie en privacy ten opzichte van de bij zulke zorg betrokken professionals en familieleden.¹⁷⁹

Komt het wel tot ambulante interventies, dan zullen er over de feitelijke uitvoering van dat handelen vele vragen zijn.¹⁸⁰ Onder welke precieze omstandigheden is het veilig en verantwoord om die zorg thuis te leveren, en wat is de positie van de mantelzorger in dit verband? Kan hem of haar worden gevraagd op het verlenen van verplichte zorg toezicht te houden? Wat als mantelzorgers bepaalde afspraken met de zorgverantwoordelijke niet nakomen of bij vragen geen contact zoeken met een deskundige achterwacht-hulpverlener waardoor schade bij de betrokkene ontstaat? En hoe zal de betrokkene ambulante verplichte zorg ervaren? Zoals de wetgever veronderstelt, als minder belastend en minder invasief dan gedwongen opname en intramurale dwang? Welke uitwerking heeft ambulante zorg op de arts-patiëntrelatie, in het bijzonder als onder de vlag van de ZM ook verplichte somatische zorg wordt verleend? En last but not least: wat wordt van de GD, als eindverantwoordelijke voor het interne toezicht, en de IGJ, als externe toezichthouder, verwacht?