Traumatische knieklachten

(1)

NHG-Standaard

Traumatische knieklachten (M66)

NHG-werkgroep:

Konijnenberg S, Kuijpers T, Minnaard M, Schaap D, Schep A, Van den Donk M, Van Melick N, Wildervanck-Dekker N

Versie 3.0, februari 2020

(2)

Belangrijkste wijzigingen

Overweeg specifieke bewegingstesten toe te voegen aan het lichamelijk onderzoek om een indruk te krijgen van de mate van (in)stabiliteit van de knie.

Afwachtend beleid heeft de voorkeur; overweeg verwijzing naar oefentherapie bij geen of onvoldoende verbetering van de klachten na 3-6 weken bij beperkingen in het dagelijkse leven, bij sport en/of werk.

De Ottawa knieregel heeft geen expliciete plaats meer in deze versie.

De begrippen ‘knie op slot’ en ‘slotverschijnselen’ worden gebruikt conform de NOV-richtlijnen.

(3)

Kernboodschappen

Een groot deel van de letsels herstelt binnen enkele maanden, waarbij een afwachtend beleid gerechtvaardigd is.

Forse instabiliteit (links-rechtsverschil in stabiliteit) is een reden om de patiënt dezelfde dag voor beoordeling naar de orthopedisch chirurg te verwijzen.

MRI als aanvullend onderzoek wordt (in de eerste lijn) niet aanbevolen.

Er is veel onzekerheid en gebrek aan bewijs over de waarde van de diagnostische testen en behandelopties in de eerste lijn, zoals oefentherapie en het gebruik van een brace.

Deze NHG-Standaard berust voor een groot deel op consensus, bereikt op basis van klinische expertise.

(4)

Inleiding

Scope

Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van knieklachten bij volwassenen die het gevolg zijn van een trauma (zie tabel 1).

Buiten de scope Kraakbeenletsels Botcontusies

Degeneratieve meniscusscheuren

Tweedeling NHG-Standaarden over de knie

Deze standaard sluit aan op de NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten. De tweedeling heeft een min of meer kunstmatig karakter. Bestudeer deze standaard daarom in samenhang met de NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten.

Tabel 1 Tweedeling NHG-Standaarden over de knie

NHG-Standaard Traumatische knieklachten NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten

Contusie Knieartrose

Distorsie Patellofemoraal pijnsyndroom

Collateralebandletsel (ligamentair letsel) Bursitis prepatellaris

Kruisbandletsel Iliotibiale bandsyndroom

Meniscusletsel Jumper’s knee

Patellaluxatie Ziekte van Osgood-Schlatter

Quadricepspees- en patellapeesruptuur

(5)

Achtergronden

Epidemiologie

Knieklachten zijn, na nek- en rugklachten, de meest voorkomende klachten van het bewegingsapparaat in de huisartsenpraktijk.

De incidentie van (traumatische en niet-traumatische) knieklachten is 34,1 per 1000 personen per jaar en de prevalentie 31,3 per 1000 personen per jaar.

De incidentie van verstuiking/distorsie (ICPC L78) van de knie is 5,2 per 1000 patiënten per jaar en de incidentie van acuut letsel van meniscus/kniebanden (ICPC L96) is 4,3 per 1000 patiënten per jaar.

Achterstekruisbandletsel, fracturen, patellaluxaties, quadriceps- en patellapeesrupturen worden zelden gediagnosticeerd in de huisartsenpraktijk.

Het is niet bekend welke diagnosen de huisarts stelt bij vervolgcontact(en) bij een patiënt met traumatisch knieletsel.

Zie ook: Detail nr. 1 Epidemiologie

Etiologie, pathofysiologie en symptomatologie

Algemeen

Definitie van de term ‘acuut’ in deze NHG-Standaard: directe klachten na letsel waarvoor de patiënt binnen 2 tot 3 weken de huisarts consulteert.

Acute, traumatische knieklachten ontstaan vaak bij sportbeoefening en/of een verkeerde afloop van een normale beweging en/of een ongeval.

Een zwelling is in de meeste gevallen het gevolg van haemarthros (bloeding in het gewricht) of hydrops (toegenomen vocht in het gewricht).

Bij een acuut ontstane zwelling (binnen 30 minuten tot 12 uur na het trauma, bij circa

90% ontstaat binnen 2 uur een strak gespannen kniekapsel) is vaak sprake van haemarthros.

Hydrops ontstaat geleidelijk (binnen 24 uur of langer) bij intra-articulaire pathologie door toename van de synoviaproductie.

Er kunnen 2 traumamechanismen onderscheiden worden:

contactletsel (direct letsel) ontstaat door botsing met een persoon of voorwerp.

niet-contactletsel (niet-direct letsel) kan ontstaan bij landen na een sprong met gelijktijdig draaibelasting (pivoteren), bij plotseling afremmen tijdens een sprint en bij plotseling van richting veranderen.

Contusie

Beschadiging (kneuzing) van de weke delen van de knie door direct (stomp) contactletsel.

Distorsie

Beschadiging van de weke delen door overmatige (op)rekking van het gewrichtskapsel en - banden. Dit kan zowel bij contactletsel als bij niet-contactletsel ontstaan. Door

(6)

weefselbeschadiging kan er sprake zijn van pijn, zwelling en een beperkte beweeglijkheid.

Collateralebandenletsel

De collaterale banden zorgen ervoor dat het onderbeen begrensd wordt in valgiseren of variseren.

Letsels van de collaterale banden treden vaak op in combinatie met letsels van andere structuren (vaak voorste en/of achterste kruisband). Verschillende letsels komen

voor: contusie, distorsie, partiële of totaalruptuur. Een totaalruptuur is fors letsel en geeft instabiliteit waarbij pijn niet op de voorgrond staat. Een totaalruptuur is meestal niet geïsoleerd, in tegenstelling tot partieel letsel.

Medialecollateralebandletsel

Letsels ontstaan meestal bij een trauma met direct contact aan de posterolaterale zijde waarbij een naar mediaal gerichte kracht optreedt, terwijl de voet, enkel of (een deel van) het onderbeen gefixeerd is. Letsel kan ook ontstaan als niet-contactletsel, waarbij de voet of het onderbeen blijft staan met een rotatiecomponent. De patiënt heeft een zwelling van de knie en pijn ter hoogte van de mediale collaterale band.

Lateralecollateralebandletsel

Letsels ontstaan meestal bij een trauma met direct contact aan de anteromediale zijde waarbij een naar dorsolateraal gerichte kracht optreedt. Er kan, zoals beschreven

bij medialecollateralebandletsel, ook sprake zijn van niet-contactletsel. De patiënt heeft een zwelling van de knie en pijn ter hoogte van de lateralecollateraleband.

Kruisbandenletsel

De kruisbanden zorgen voor voor-achterwaartse stabiliteit, en dragen bij

aan rotatoire, variserende en valgiserende stabiliteit. Letsel kan leiden tot een partiële of totaalruptuur van de voorste of achterste kruisband en gepaard gaan met instabiliteit (wat niet altijd door de patiënt zo ervaren hoeft te worden).

Voorstekruisbandletsel

Letsel van de voorste kruisband treedt meestal op bij een plotselinge beweging waarbij sprake is van de combinatie van valgus van de knie, endorotatie van het femur en exorotatie van de tibia, vaak bij een gefixeerd onderbeen en/of voet. Voorstekruisbandletsel kan ook optreden bij een geforceerde ventrale verplaatsing van de tibia ten opzichte van het femur. Het komt voor tijdens sporten waarbij plotselinge zijwaartse en draaiende bewegingen worden gemaakt

(bijvoorbeeld voetbal). Ook bij een hyperextensietrauma wordt voorstekruisbandletsel

beschreven. Vaak is er sprake van niet-contactletsel, een knappend gevoel en/of geluid, zwelling en onmogelijkheid om de knie direct te belasten.

(7)

Achterstekruisbandletsel

Letsel van de achterste kruisband is meestal het gevolg van een fors trauma waarbij de tibia ten opzichte van het femur naar dorsaal verplaatst wordt bij 90 graden flexie (ook wel

‘dashboardtrauma’ genoemd, hoewel het vaker voorkomt bij een val van de fiets met gebogen knieën) of geforceerde hyperextensie van de knie.

Meniscusletsel

De knie bevat zowel een mediale als laterale meniscus; een halvemaanvormige schijf van soepel kraakbeen. Letsels (scheuren) kunnen ontstaan bij krachtig (ver)draaien van de knie (chronische overbelasting en op basis van degeneratie). Bewegingen die kniebandenletsel kunnen

veroorzaken, kunnen ook resulteren in meniscusletsel. Meniscusletsel ontstaat vaak na een rotatiebeweging van het onderbeen met gelijktijdige flexie of extensie. In de acute fase kan meniscusletsel gepaard gaan met slotverschijnselen, hydrops en (diffuse) pijn ter hoogte van de gewrichtsspleet.

Patellaluxatie

Bij een luxatie is sprake van een complete scheiding van de anatomische gewrichtsvlakken. Vaak is er sprake van subluxatie. Oorzaak is in de meeste gevallen een anatomische

afwijking. Patella(sub)luxaties ontstaan meestal bij een geforceerde flexie-

en valgisatiebeweging (tijdens sportbeoefening). De (sub)luxatie gaat meestal naar de laterale zijde, gaat vaak gepaard met haemarthros en kan spontaan en/of door ingrijpen (van de patiënt) reponeren.

Fractuur

Een direct trauma of val, waarna de aangedane knie niet belast kan worden, kan wijzen op een kniefractuur. In ongeveer de helft van de gevallen is er sprake van een patella- en in een derde van een tibiaplateaufractuur.

Quadricepspees- en patellapeesruptuur

Een ruptuur van de quadricepspees ontstaat vaak enkele centimeters boven de patella. Traumamechanisme is vaak een laagenergetisch trauma bij oudere

mensen (bijvoorbeeld een val op de stoep). Een patellapees scheurt meestal distaal van de patella. Traumamechanisme is vaak een hoog energetisch trauma bij jonge mensen (bijvoorbeeld een val met een motor). Patiënten zijn niet in staat om het been te heffen tegen de zwaartekracht in en/of het onderbeen uit te strekken.

Zie ook: Detail nr. 2 Quadricepspees- en patellapeesruptuur

Prognose

Over het algemeen is het beloop van knieletsels gunstig. Bij een groot deel van de patiënten treedt

(8)

3 patiënten krijgen traumatische knieklachten een chronisch karakter.

Contusie

Een contusie is meestal binnen enkele weken genezen. Patiënten zijn dan in staat om de normale activiteiten te hervatten. De verwachting is dat functioneel herstel volledig kan optreden.

Distorsie

Herstel van een distorsie kan enige maanden duren.

Collateralebandenletsel

Functioneel herstel treedt op bij het grootste deel van de letsels. In het geval

van instabiliteit helpt immobilisatie door een brace (aangemeten door de orthopedisch chirurg).

De prognose van collateralebandenletsel hangt daarnaast af van eventuele combinatie met overig letsel en de mate van instabiliteit.

Er zijn aanwijzingen dat klachten van (voorste)kruisbandletsel spontaan kunnen verminderen. Er kan echter ook symptomatische instabiliteit van de knie (met klachten zoals ‘door de knie zakken’) blijven bestaan. Letsel en klachten kunnen zo verschillend zijn per patiënt dat een algemene tijdsindicatie voor herstel moeilijk te geven is. Ga bij een conservatieve behandeling uit van een herstelperiode van enkele maanden.

Er zijn aanwijzingen dat klachten van instabiliteit door achterstekruisbandletsel na

immobilisatie door een door de orthopedisch chirurg aangemeten brace kunnen herstellen (met name wanneer patiënten acuut behandeld worden). Toch kan er (ondanks conservatieve

behandeling met orthopedische brace of gips) instabiliteit blijven bestaan.

Meniscusletsel

De prognose van meniscusletsel hangt af van de locatie. Wanneer er een scheur in het goed gevasculariseerde gebied zit, zal de kans op herstel groter zijn dan wanneer de scheur verder van het gewrichtskapsel verwijderd is.

Patellaluxatie

Een patellaluxatie kan spontaan of door ingrijpen van de patiënt reponeren.

(9)

Verdere (operatieve of conservatieve) behandeling vindt plaats in de tweede lijn.

Zie ook: Detail nr. 3 Quadricepspees- en patellapeesruptuur

(10)

Richtlijnen diagnostiek

Algemeen: beoordeel in het eerste consult na het trauma of er sprake is van een fractuur, contusie/distorsie en/of instabiliteit. Direct na een knietrauma kan het lichamelijk

onderzoek door pijn beperkt mogelijk zijn. Bij veel pijn en zwelling is het moeilijk om het onderscheid tussen distorsie en ruptuur te maken.

Stel een voorlopige diagnose op basis van anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek.

Overweeg na 5 tot 7 dagen de patiënt (opnieuw) te onderzoeken.

Anamnese

Ongevalsmechanisme en omstandigheden van het trauma Wel/geen contactletsel

Val

Rotatie van de knie

Belasting van het been tijdens trauma Verplaatsing van de knieschijf

Het horen en/of voelen van een knap tijdens trauma

Indruk van de belastbaarheid Hoe gaat het staan/hurken/lopen?

Was direct na het trauma voortzetting van de activiteit wel/niet mogelijk?

Heeft de patiënt het gevoel door het been te zakken (ervaren instabiliteit)?

Zijn er beperkingen in het functioneren op het gebied van dagelijkse handelingen, sport (als professional?) en/of werk?

Beloop

Pijn

Lokalisatie (in de gehele knie of ook elders) In rust en/of bij bewegen

Op te wekken bij (draai)bewegingen Nachtelijke pijn

Beloop

Bijkomende klachten

Zwelling (binnen hoeveel tijd na het trauma ontstaan, beloop) Hematomen

Knappend gevoel/geluid in de knie Slotverschijnselen van de knie

(11)

Voorgeschiedenis met eerdere knieklachten of -traumata Behandeling

Beloop

Zie ook: Detail nr. 4 Voorgeschiedenis met eerdere knieklachten of -traumata

Lichamelijk onderzoek

Inspectie

Beide benen geheel ontbloot.

Let op:

links-rechtsverschillen zwelling van de knie hematomen

belastbaarheid van het been stand van het been en de patella

Palpatie

Laat de patiënt in rugligging plaatsnemen op de onderzoeksbank.

Let op:

links-rechtsverschillen

pijn bij palpatie gewrichtsspleet, mediale en laterale collaterale banden

palpeer het fibulakopje en test geïsoleerde drukpijn op de patella bij vermoeden van een fractuur

Beoordeel zwelling (hydrops of haemarthros)

Bewegingsonderzoek

Laat de patiënt in rugligging blijven op de onderzoeksbank.

Let op links-rechtsverschillen.

Bij vermoeden van een fractuur: palpeer het fibulakopje en test geïsoleerde drukpijn op de patella.

Probeer een indruk te krijgen van de mate van (in)stabiliteit van de knie. Overweeg hiervoor de volgende testen:

valgiseren (mediale collaterale band) en variseren (laterale collaterale band) van de licht gebogen knie (20 graden flexie)

Lachman- en schuifladetest (voorste/achterste kruisband, om instabiliteit te beoordelen) Test de actieve en passieve flexie en extensie en beperkingen van de bewegingsuitslag:

knie op slot: bij passief bewegingsonderzoek is de extensie beperkt, de knie kan niet volledig gestrekt worden

Test het (on)vermogen om het been actief te kunnen heffen tegen de zwaartekracht en/of het onderbeen uit te strekken.

Direct na het trauma kan het lichamelijk onderzoek door pijn en zwelling beperkt mogelijk zijn. Overweeg na 5 tot 7 dagen de patiënt (opnieuw) te onderzoeken.

(12)

De diagnostische waarde van deze testen is onzeker. De keuze voor deze testen berust op consensus binnen de werkgroep.

Zie ook: Detail nr. 5 Bewegingsonderzoek

Aanvullend onderzoek

Röntgenonderzoek

Bij vermoeden van een fractuur: vraag een röntgenfoto (X-knie, laterale opname) aan om een fractuur in patella, distale femur, proximale tibia of fibula uit te sluiten.

Indien een röntgenfoto als niet-afwijkend is beoordeeld maar een vermoeden van een fractuur blijft bestaan: overweeg na 10 tot 14 dagen opnieuw een röntgenfoto en/of verwijzing

orthopedisch chirurg.

Zie ook: Detail nr. 6 Röntgenonderzoek

MRI

We bevelen Magnetic Resonance Imaging (MRI) als aanvullend onderzoek in de eerste lijn niet aan.

Zie ook: Detail nr. 7 MRI

Kniepunctie

We raden een kniepunctie af.

Zie ook: Detail nr. 8 Kniepunctie

Evaluatie

Maak, bij afwezigheid van aanwijzingen voor een fractuur, onderscheid tussen:

een vermoedelijke contusie of distorsie: geen/geringe mate van (zelfgerapporteerde) zwelling van de knie, geen/geringe beperking van de passieve beweeglijkheid, volledige belastbaarheid van het been;

collateraleband-/kruisband-/meniscusletsel: de waarschijnlijkheid van deze letsels neemt toe bij een zwelling van de knie die binnen enkele uren na het trauma is ontstaan en bij (rotatie)trauma tijdens belasting van het been. Daarnaast:

collateralebandletsel: bij instabiliteit bij valgiseren (medialecollateralebandletsel) en/of variseren (lateralecollateralebandletsel) van de licht gebogen knie;

kruisbandletsel: bij gevoel door de knie te zakken, knappend gevoel en/of geluid in de knie tijdens het trauma. Afwijkende bevindingen bij de Lachman-

en schuifladetesten ondersteunen het vermoeden van kruisbandletsel;

meniscusletsel: bij slotverschijnselen.

een patellaluxatie: wanneer de patella naar lateraal is verplaatst (geweest);

quadriceps- of patellapeesruptuur: bij onvermogen om het been te heffen tegen zwaartekracht en/of het onderbeen uit te strekken.

(13)

(14)

Richtlijnen beleid

Benader het beleid bij traumatische knieklachten stapsgewijs volgens de stappen in het kader. Klik voor meer details per stap op de links in het kader.

Stapsgewijze benadering van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk

1. Verwijs voor beoordeling dezelfde dag bij:

vermoeden van een fractuur

forse instabiliteit (bij lichamelijk onderzoek gevonden links-rechtsverschil in stabiliteit) knie op slot (continue klachten en strekbeperking)

een (gereponeerde) patellaluxatie in combinatie met ernstige klachten patellapees- of quadricepspeesruptuur

2. Overweeg overleg of verwijzing naar de orthopedisch chirurg:

bij forse acute zwelling (met haematoom) direct na het trauma met een vermoeden van combinatieletsel

3. Volg een afwachtend beleid met advies en voorlichting

bij de overige letsels

4. Overweeg overleg of verwijzing naar de orthopedisch chirurg als:

er binnen circa 2 weken sprake is van:

slotverschijnselen (recidiverende intermitterende klachten)

een eerste traumatische of recidiverende (gereponeerde) patellaluxatie(s) aanhoudende pijn ondanks adequate pijnstilling

aanhoudende (door patiënt ervaren) instabiliteitsklachten persisterende zwelling of strekbeperking

5. Overweeg verwijzing naar oefentherapie:

bij geen of onvoldoende verbetering van de klachten na 3-6 weken bij beperkingen in het dagelijks leven, bij sport en/of werk.

Voorlichting en advies

Leg uit dat:

na letsels waarvoor geen acute verwijsindicatie (zie Consultatie en verwijzing) bestaat de knie zo normaal mogelijk mag worden belast, gestrekt en gebogen.

bij veel pijn de eerste dagen na het trauma de volgende adviezen gelden: neem rust, pijnstilling en/of gebruik eventueel krukken.

(15)

koelen met ijs na knieletsel effectief lijkt in het verminderen van pijn, maar dat de effectiviteit op herstel onduidelijk is.

een extra kussen onder de knie leggen het herstel (van volledige strekfunctie) kan vertragen.

een groot deel van de klachten fors vermindert in de loop van enkele maanden en het letsel herstelt (afhankelijk van het type letsel).

een gunstig beloop zich kenmerkt door afname en uiteindelijk verdwijnen van pijn en zwelling en door herstel van het dagelijks functioneren.

aanvullend beeldvormend onderzoek (X-knie) alleen zinvol is bij een vermoeden van een fractuur.

een MRI van de knie als aanvullend onderzoek in de huisartsenpraktijk niet leidt tot een verandering in het beleid en geen invloed heeft op het beloop.

Zie ook: Detail nr. 9 Voorlichting en advies

Contact met de bedrijfsarts

Adviseer de patiënt contact op te nemen met de bedrijfsarts als er (mogelijk) een relatie tussen het trauma en de arbeidssituatie is of als er sprake is van werkverzuim.

Thuisarts

Verwijs naar de informatie over traumatische knieklachten op www.thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG‑Standaard.

Niet-medicamenteuze behandeling

Afwachtend beleid

Wanneer patiënten niet voldoen aan de criteria voor direct verwijzen (zie Consultatie en verwijzing), wordt in eerste instantie een afwachtend beleid met voorlichting en

advies aanbevolen. Wees terughoudend met overige behandelingen.

Oefentherapie

Overweeg oefentherapie (in plaats van een afwachtend beleid) bij patiënten bij wie de traumatische knieklachten na 3-6 weken nog steeds beperkingen opleveren in het dagelijks leven, bijvoorbeeld bij sport en werk.

Toelichting

Doel: op een adequate manier omgaan met de beperking (voorkomen dat verkeerde compensatiebewegingen aangeleerd worden).

Bespreek dat er weinig bekend is over de effectiviteit van oefentherapie.

Zie ook: Detail nr. 10 Toelichting

(16)

Brace/kniebandage

Wees terughoudend in het adviseren van een brace. Bespreek de nadelen (onzekere effecten, kosten, gebruiksongemak, zoals zweten) en mogelijke voordelen (het ervaren van meer stabiliteit en (eventueel) minder pijn).

Toelichting

Er zijn verschillende typen braces. In deze NHG-Standaard wordt een vrij verkrijgbare kniebandage/-strap bedoeld (in tegenstelling tot bijvoorbeeld een semirigide aluminium brace met scharnieren die door een specialist moet worden aangemeten).

Een vrij verkrijgbare kniebandage draagt bij aan comfort maar onvoldoende aan de stabiliteit.

Adviseer om een brace niet langer dan 4 weken te gebruiken.

Zie ook: Detail nr. 11 Toelichting

Medicamenteuze behandeling

Analgetica

Schrijf zo nodig analgetica (paracetamol, NSAID) voor bij pijn. Schrijf de analgetica voor conform het stappenplan in de NHG-Standaard Pijn).

Controles

Indien pijn en zwelling de interpretatie van het lichamelijk onderzoek bemoeilijken, herbeoordeel de knie dan na 5 tot 7 dagen.

Informeer bij de herbeoordeling naar klachten, belastbaarheid en activiteiten en herhaal het lichamelijk onderzoek.

Routinematige controleafspraken zijn niet noodzakelijk.

Instrueer de patiënt terug te komen bij aanhoudende of recidiverende klachten.

Zie ook: Detail nr. 12 Controles

Consultatie en verwijzing

Verwijs voor beoordeling (dezelfde dag) naar de orthopedisch chirurg bij:

vermoeden van een fractuur

forse instabiliteit (bij lichamelijk onderzoek gevonden links-rechtsverschil in stabiliteit)

instabiliteit kan wijzen op ruptuur van de voorste of achterste kruisband, of van de collaterale banden, of een combinatieletsel. De orthopedisch chirurg zal aanvullend onderzoek verrichten en een overweging maken of er geopereerd moet worden of kan worden volstaan met

conservatieve therapie.

knie op slot (continue klachten en strekbeperking)

er is een mechanische beperking van de knie, waarbij de orthopedisch chirurg de overweging zal maken of er wel/niet geopereerd moet worden.

(17)

een (gereponeerde) patellaluxatie in combinatie met ernstige klachten (bijvoorbeeld het niet kunnen belasten van het been)

als er sprake is van een osteochondraal fractuur wordt deze mogelijk door de orthopedisch chirurg gefixeerd

patellapees- of quadricepspeesruptuur

de orthopedisch chirurg zal de overweging maken of er wel/niet geopereerd moet worden

Overweeg verwijzing naar of overleg met de orthopedisch chirurg bij:

forse acute zwelling (met haematoom) met een vermoeden van combinatieletsel, direct na het trauma.

Overweeg verwijzing naar of overleg met de orthopedisch chirurg binnen circa 2 weken bij:

slotverschijnselen (recidiverende intermitterende klachten)

de orthopedisch chirurg zal de overweging maken of er wel/niet geopereerd moet worden een eerste traumatische of recidiverende (gereponeerde) patellaluxatie(s)

de orthopedisch chirurg zal de overweging maken of er wel/niet geopereerd moet worden aanhoudende pijn ondanks adequate pijnstilling

aanhoudende (door patiënt ervaren) instabiliteitsklachten mogelijk is er sprake van een ruptuur van 1 van de kniebanden geen verbetering in functie

mogelijk is er sprake van een ruptuur van 1 van de kniebanden

Sportarts

Overweeg verwijzing bij (semi)professionele sportbeoefenaars met recidiverende klachten en/of een afwijkend beloop naar een sportarts.

Zie ook: Detail nr. 13 Sportarts

Kaderhuisarts bewegingsapparaat (indien regionaal beschikbaar)

Overweeg overleg voor advies over diagnostisch onderzoek, behandeling of doorverwijzing.

Patiënten verwezen van fysiotherapeut naar huisarts

Huisartsen kunnen patiënten waarbij een vermoeden van voorstekruisbandletsel bestaat verwezen krijgen via de fysiotherapeut voor mogelijke doorverwijzing naar de tweede lijn om de diagnose te laten bevestigen.

Zie ook: Detail nr. 14 Patiënten verwezen van fysiotherapeut naar huisarts

(18)

Detail nr. 1 Epidemiologie

Epidemiologie

De gegevens zijn afkomstig van NIVEL Zorgregistraties eerste lijn 2016 en zijn berekend uit de gegevens van bijna 400 huisartsenpraktijken met bijna 1,5 miljoen ingeschreven patiënten. 1 De selectie van huisartsenpraktijken is gebaseerd op de kwaliteit van registratie van ICPC-codes en wordt representatief geacht voor de Nederlandse bevolking. De incidentie van niet-traumatische en traumatische klachten samen (ICPC L15: knie symptomen/klachten) is 34,1 per 1000 patiënten per jaar. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen knieproblemen met en zonder

voorafgaand trauma. De incidentie van verstuiking/distorsie (ICPC L78) van de knie is 5,2 per 1000 patiënten per jaar en de incidentie van acuut letsel van meniscus/kniebanden (ICPC L96) is 4,3 per 1000 patiënten per jaar. Het is niet bekend welke (vervolg)diagnosen de huisarts stelt na het eerste contact bij een patiënt met een traumatisch knieletsel. Exacte gegevens hierover zijn dus niet voorhanden. Meest waarschijnlijk is dat bij de meerderheid van de patiënten sprake is van contusie, distorsie of collateralebandletsel. Ook komen combinatieletsels voor, bijvoorbeeld wat men in de orthopedie de unhappy triad noemt: letsel van de mediale collaterale band, meniscus en voorste kruisband.

In een Nederlands eerstelijns prospectief cohortonderzoek werden 134 patiënten uit 40

huisartsenpraktijken, aangesloten bij het HONEUR netwerk van het Erasmus MC te Rotterdam met leeftijden tussen 18 en 65 jaar (gemiddeld 40 jaar) die zich binnen 5 weken na een knieletsel bij de huisarts meldden, geïncludeerd. Bij MRI-onderzoek werden de volgende aandoeningen gevonden: bij 52 (39%) van de geïncludeerde patiënten een contusie of distorsie (geen afwijkingen of effusie op MRI), bij 26% medialecollateralebandletsel (12% een

geïsoleerd medialecollateralebandletsel), bij 6% lateralecollateralebandletsel (1% een geïsoleerd lateralecollateralebandletsel), bij 35% een meniscusscheur, bij 21% een

voorstekruisbandletsel en bij 4% een achterstekruisbandletsel. Combinatieletsels werden gezien bij circa 30%. 2 3 4 5 6 In een Amerikaans cohortonderzoek met patiënten (n = 664) die na

knieletsel medische hulp zochten (gemiddeld binnen 5,5 dag na het trauma) werden na een follow- up van één jaar de volgende diagnosen gesteld: 36% contusie of distorsie, 25% collateralebanden- of patellaletsel, 17% een meniscus- of kruisbandletsel en 22% een gemengd letsel. Het merendeel was niet ernstig en in de helft van de gevallen (46%) werd een eenmalig behandelcontact

geregistreerd. 7 In een Amerikaans onderzoek uitgevoerd op de ziekenhuisafdeling orthopedie zagen de auteurs dat 49% van de patiënten met voorstekruisbandletsel ook een meniscusscheur hadden. 8 Geïsoleerde achterstekruisbandrupturen zijn zeldzaam. De incidentie wordt in een Amerikaans onderzoek geschat op 2 per 100.000 patiënten per jaar. 9

De incidentie van een acute (eerste) patellaluxatie in de huisartsenpraktijk is niet bekend, maar is waarschijnlijk laag. Patellaluxaties treden vooral op bij kinderen en adolescenten. In een

prospectief cohortonderzoek in Noord-Amerika was de incidentie het hoogst bij meisjes en jongens in de leeftijd tussen 10 en 17 jaar (respectievelijk 33 en 25 per 100.000 per jaar). De incidentie nam op oudere leeftijd (gedefinieerd als ≥ 30 jaar) sterk af (1 per 100.000 per jaar). De

gemiddelde incidentie was circa 6 (5,8 ± 1) per 100.000 per jaar. 10 Een vergelijkbare incidentie (43 per 100.000 patiënten per jaar) werd gevonden in een Fins prospectief onderzoek bij

kinderen < 16 jaar. In een retrospectief patiënt-controleonderzoek naar de incidentie

van patellaluxatie onder Finse dienstplichtige mannen werd een incidentie van 77 per 100.000 per

(19)

jaar gevonden. 11

In een diagnostisch onderzoek bij volwassenen die zich presenteerden met acute knieblessures (n

= 1096) op een spoedeisende hulp werd bij 6% een fractuur gevonden. De lokalisatie betrof bij 44% de patella, bij 35% de proximale tibia, bij 13% het fibulakopje en 14% het femur. 12 Rupturen van de quadriceps- of patellapees komen zelden voor, een ruptuur van de patellapees minder dan van de quadricepspees. 13 De patellapeesruptuur komt vaker voor bij actieve sporters < 40 jaar. 14

(20)

Detail nr. 2 Quadricepspees- en patellapeesruptuur

Etiologie en pathofysiologie

Contusie

Door (stomp) contactletsel raken de weke delen (zoals de bloedvaten in het onderhuidse weefsel en de spieren) beschadigd. Bij contusie en distorsie is er een geringe mate van zwelling van de knie, geringe beperking van de (passieve) beweeglijkheid en volledige belastbaarheid van het been.

Distorsie

Bij overmatige (op)rekking van het gewrichtskapsel en de gewrichtsbanden raken de weke delen beschadigd, maar ze blijven evenals het gewrichtskapsel intact. Distorsie ontstaat bij een

verkeerde beweging en komt zowel bij contactletsel (direct) als niet-contactletsel (indirect) voor.

Collateralebandletsel

De collaterale banden dragen bij aan de stabiliteit van de knie en aan proprioceptie en zorgen ervoor dat het onderbeen begrensd wordt in valgiseren of variseren. Het meest frequent voorkomende letsel van de collaterale banden is het gevolg van de combinatie van abductie- en rotatiekrachten, uitgeoefend op een gestrekte of licht gebogen knie. 15 Een totale ruptuur is fors letsel, maar komt zelden geïsoleerd voor. Letsels van de collaterale banden treden vaak op in combinatie met letsels van andere structuren (vaak voorste en/of achterste kruisband). Er kan tevens sprake zijn van een spierscheur (bijvoorbeeld in de m. vastus medialis), kruisband- of meniscusletsel. 16 Verschillende letsels komen voor: oprekking, partiële of totaalruptuur. Een totaalruptuur is fors letsel en geeft instabiliteit waarbij pijn niet op de voorgrond staat. Een totaalruptuur is in tegenstelling tot partieel letsel meestal niet geïsoleerd.

De mediale collaterale band is onderdeel van de structuren die zorgen voor de (valgus)stabiliteit van de knie. Een laesie ontstaat vaak op de skipiste (skipunten naar buiten en voorovervallen) of op het sportveld (blocktackle). Bij het trauma is er direct contact aan de posterolaterale zijde waarbij de kracht naar mediaal gericht is, terwijl de voet op de grond staat. De patiënt voelt de band scheuren, er is pijn mediaal en de knie is gezwollen. Zwelling treedt met name op ter plaatse van de mediale collaterale band. Pijn is over de band, soms over de gewrichtsspleet, maar vaak over de aanhechting aan de mediale femurcondylus of tibia. 17 Medialecollateralebandletsel kan ook ontstaan door een niet-contactletsel waarbij de voet en het onderbeen blijven staan op de ondergrond terwijl er tevens sprake is van een rotatiecomponent.

De laterale collaterale band is onderdeel van de structuren die zorgen voor (varus)stabiliteit van de knie. Letsels ontstaan meestal bij een trauma met direct contact aan de anteromediale zijde waarbij een naar dorsolateraal gerichte kracht optreedt. Er kan, zoals beschreven bij het letsel

(21)

van de mediale collaterale band, ook sprake zijn van niet-contactletsel. Zwelling en pijn treden op ter plaatse van de laterale collaterale band. 17

Kruisbandletsel

De kruisbanden zorgen voor voor-achterwaartse stabiliteit, en dragen bij

aan rotatoire, variserende en valgiserende stabiliteit. Verschillende letsels komen voor: partiële ruptuur, totaalruptuur of een oprekking van de voorste of achterste kruisband.

Tijdens extensie zorgt een (intacte) voorste kruisband ervoor dat de tibia niet naar voren

(ventraal/anterieur) schuift ten opzichte van het femur. Letsel van de voorste kruisband ontstaat met name tijdens rotatietrauma (verdraaiing) van de knie waarbij ook sprake is

van valgusdruk (abductie van het onderbeen). Er is geen direct contactletsel, de voet wordt meestal op de grond gezet en de patiënt herinnert zich vaak een knappend geluid en/of gevoel op het moment van het letsel. 15 Het wordt vaak gezien bij risicosporten waarbij plotselinge

zijwaartse en draaiende bewegingen worden gemaakt, zoals voetbal en handbal. 18 De knie wordt direct na het trauma dik/gezwollen en in 70% van de gevallen is er sprake van haemarthros.

Bij entrapment van een (beschadigd) deel van de voorste kruisband kan dit letsel een strekbeperking geven. 16 Ook bij een hyperextensietrauma (overstrekking) worden voorstekruisbandrupturen beschreven. Er is vaak sprake van bijkomend (in tegenstelling tot geïsoleerd) letsel. 19 20 De voorste kruisband heeft een geringe helingscapaciteit. Na een ruptuur van de voorste kruisband vormt er zich een synoviale laag over de gescheurde oppervlakte en retraheren de uiteinden (NOV-

richtlijn Voorstekruisbandletsel, richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd juni 2018). Na kruisbandletsel kan er bij de patiënt een gevoel van ‘door de knie te

zakken’ (‘giving way’) (blijven) bestaan.

De achterste kruisband is een zeer sterke structuur die alleen door forse krachten scheurt. De achterste kruisband voorkomt in strekstand van de knie een mediale spouw, zelfs als de mediale band volledig is doorgescheurd. Letsel van de achterste kruisband is meestal het gevolg van een fors trauma waarbij vanuit een geflecteerde houding (90 gradenflexie) de tibia ten opzichte van het femur naar dorsaal wordt verplaatst. Dit wordt ook wel het ‘dashboardtrauma’ genoemd. Bij een frontale aanrijding in een auto slaat het dashboard vanaf de voorzijde tegen het onderbeen aan, terwijl de knie gebogen is. 21 17 Sinds de verplichte autogordel wordt dit echter minder frequent gezien. Een val van de fiets met gebogen knieën levert hetzelfde letsel op. Zoals bij voorstekruisbandletsel kan ook bij achterstekruisbandletsel sprake zijn van een draaiende beweging, terwijl de voet op de grond staat. De kracht is daarbij naar achteren (posterieur) gericht. Bij achterstekruisbandletsel is de knie binnen enkele uren na het trauma gezwollen vanwege vermoedelijke haemarthros. In een tweedelijns retrospectief onderzoek (n = 494) bij patiënten waarbij binnen 30 dagen tot ≥ 5 jaar na het letsel de

diagnose achterstekruisbandletsel werd gesteld, was even vaak een verkeerstrauma

(motorongeval) als een sportletsel (voetbal) de meest waarschijnlijke oorzaak. 22 Minder vaak komt voor dat de achterste kruisband scheurt vanuit een geforceerde hyperextensie

(overstrekken) van de knie. 15 Het letsel is zelden solitair. 21

(22)

Meniscusletsel

De mediale en laterale menisci zijn halvemaanvormige schijven soepel kraakbeen die vastzitten aan het tibiaplateau. Zij vergroten de stabiliteit van het gewricht, zorgen voor voeding, smering en schokabsorptie voor het gewrichtskraakbeen. Belasting van de menisci treedt met name op tijdens een gelijktijdige flexie- en rotatiebeweging van het onderbeen. Doordat de menisci slechts beperkt kunnen meebewegen kan bij een geforceerde beweging een scheuring ontstaan. De laterale meniscus is groter dan de mediale meniscus en minder stevig verankerd aan de tibia, wat zorgt voor een mobielere structuur. 23 De mediale meniscus is gefixeerder, wat er gecombineerd met de grotere krachtoverdracht op het mediale deel van de knie voor zorgt dat de mediale meniscus vatbaarder is voor letsel. 15 Een meniscusscheur ontstaat vaak na een (geforceerde)

rotatiebeweging van het onderbeen waarbij de voet gefixeerd is, en komt bij zowel flexie als extensie van de knie voor. De bewegingen die letsel van de kniebanden kunnen veroorzaken, kunnen ook resulteren in meniscusletsel. In de acute fase (en enige tijd na het trauma) kan meniscusletsel gepaard gaan met hydrops, pijn en slotverschijnselen bij buigen of strekken van de knie. Pijn en slotverschijnselen komen vaak voor bij meniscusletsel 16 (NOV-richtlijn Artroscopie van de knie; richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd januari 2019). Indien er geen duidelijk

voorafgaand trauma is opgetreden, kan er sprake zijn van degeneratief meniscusletsel. Oudere mensen kunnen een degeneratieve scheur in de meniscus krijgen als gevolg van microtraumata.

Dit valt buiten de scope van deze NHG-Standaard. Een patiënt-controleonderzoek vergeleek patiënten opgenomen in het ziekenhuis met een artroscopisch bevestigde meniscuslaesie (n = 243) met 461 controles afkomstig uit dezelfde huisartsenpraktijk. Met een retrospectief

vragenlijstonderzoek werd een verband gevonden tussen acuut meniscusletsel en deelname aan sportactiviteiten (vooral voetbal). De invloed van confounders en selectiebias kon niet worden uitgesloten. 24 Een Nederlands prospectief cohortonderzoek vergeleek de MRI-bevindingen van de aangedane knie met de contralaterale (asymptomatische) knie bij patiënten (n = 134) met knietrauma (maximaal 5 weken vóór hun consult) in de huisartsenpraktijk. Er bleek geen

(statistisch significante) relatie tussen recent trauma en horizontale meniscuslaesies, wel tussen recent trauma en andere typen meniscuslaesies (zoals radiale, longitudinale en complexe) (OR 3,2; 95%-BI 1,4-6,9). Kruisband- en collateralebandletsel werden vrijwel uitsluitend in de posttraumatische knie gevonden. 25

Combinatieletsels

Een veelvoorkomende combinatie van letsels, ook wel de unhappy triad genoemd (letsel van mediale collaterale band, meniscus en voorste kruisband), is vaak het gevolg van een valgus- exorotatiebeweging. 17

Patellaluxatie

De patella is een sesambot met een belangrijke hefboomwerking voor de m. quadriceps femoris.

17 Patellastabilisatie wordt verzorgd door de patellofemorale banden en de

m. quadriceps femoris. Deze kunnen beschadigd raken door een trauma. Patella(sub)luxaties ontstaan meestal ten gevolge van een geforceerde flexie- en valgisatiebeweging tijdens sportbeoefening. De luxatie is meestal naar de laterale zijde, gaat vaak gepaard

met haemarthros en kan spontaan en/of door ingrijpen (van de patiënt) reponeren. Belangrijkste oorzaak van een patellaluxatie is een anatomische afwijking. Voorbeelden zijn een vlakke

laterale femurcondyl, ondiepe trochlea van het femur, genu valgum (lateraliserende kracht van de m. quadriceps femoris), laterale aanhechting van de patellapees ter hoogte van

(23)

de tuberositas tibiae, een kleine patella en laxiteit van de banden. 26 17 Soms treedt er tevens een fractuur van de patella of laterale femurcondyl op. In een retrospectief patiënt-controleonderzoek naar risicofactoren voor patellaluxaties onder Finse dienstplichtige mannen werden lengte en gewicht als belangrijkste risicofactoren gevonden. De patiënten (n = 72) met patellaluxatie waren langer en hadden een hoger gewicht dan de controlegroep. Bij het merendeel ontstond het letsel bij een geflecteerde knie en valgisatie van de tibia. Bij alle patiënten was sprake van haemarthros.

11

Een gezonde pees scheurt onder normale fysiologische omstandigheden niet af. De meest voor de hand liggende oorzaken van een peesruptuur zijn een scherp trauma, degeneratieve

veranderingen en overbelasting. Een ruptuur van de patellapees kan optreden tijdens een grote excentrische contractie van de m. quadriceps, waarbij de knie licht gebogen is, bijvoorbeeld tijdens de landing na een sprong. 27 De patellapees scheurt meestal distaal van de patella. 28 Een ruptuur van de quadricepspees ontstaat vaak enkele centimeters boven de patella en wordt geassocieerd met degeneratieve veranderingen van de m. quadriceps. 29 Enkele predisponerende factoren zijn (over het algemeen bij patiënten van ≥ 50 jaar) corticosteroïdgebruik, chronische nierinsufficiëntie, jicht, diabetes mellitus en reumatoïde artritis. 30 31 De patiënt voelt tijdens het trauma dat er iets scheurt, er ontstaat een flinke zwelling en de patiënt kan niet of nauwelijks op het aangedane been steunen. Bij het lichamelijk onderzoek zijn er aanwijzingen voor een ruptuur van het extensiemechanisme: actief strekken, gestrekt heffen of belasten van het aangedane been is niet mogelijk, een palpabele delle in de m. quadriceps en links-rechtsverschillen in de hoogte van de patella. 32

Stabiliteit van het kniegewricht

De ingebouwde benige stabiliteit van het kniegewricht is gering. De collaterale en kruisbanden zijn daarom zeer belangrijk voor stabiliteit en proprioceptie van het kniegewricht. De banden begrenzen de bewegingen van het gewricht en zorgen daarmee voor stabilisatie. Kruisbanden voorkomen dat de femurcondyl te veel naar voren of achteren kan bewegen (ten opzichte

van de tibia). Acute, traumatische knieklachten ontstaan bij een verkeerde afloop van een normale beweging, vaak bij sportbeoefening. Voor bandenletsel is forse kracht nodig. Mediale collaterale banden en voorste kruisbanden raken na forse kracht vaak beschadigd, de achterste kruisbanden en laterale collaterale banden minder vaak. De patiënt voelt of hoort dikwijls iets in de knie knappen. Daarna zwelt de knie, die dan niet meer (volledig) kan worden belast. De knie is niet meer stabiel. Dat wil zeggen dat patiënten het gevoel hebben door de knie heen te zakken. 16 33 15 17

Activiteiten met verhoogde kans op knietrauma

In een Amerikaans cohortonderzoek met patiënten (n = 664) die na knieletsel medische hulp zochten (gemiddeld binnen 5,5 dag na het trauma) was bij 36% een sportletsel de oorzaak, bij 27%

een niet-sportgerelateerde verdraaiing, verkeerde buiging of verstapping. Het merendeel van de letsels was niet ernstig en in ongeveer de helft van de gevallen (46%) werd een eenmalig

behandelcontact geregistreerd. 7 Uit een prospectief Fins cohortonderzoek, waarin de deelnemers gedurende een jaar driemaal telefonisch werden geïnterviewd, bleek de kans op knieletsel

tienmaal hoger bij deelname aan recreatieve of competitieve sporten dan bij andere activiteiten, zoals wandelen, (rustig) fietsen en tuinieren. 34

(24)

Symptomatologie

Algemeen

De werkgroep kiest ervoor om te spreken van acuut letsel wanneer de patiënt zich voor de direct na het letsel ontstane klachten binnen 2 (tot maximaal 3) weken na het ongeval meldt bij huisarts (of andere zorgverlener).

Zwelling van de knie

Indien er sprake is van zwelling van de knie zal de patiënt meestal (het liefst) de knie in de stand van Bonnet (20 tot 30 gradenflexie) hebben staan. Deze stand geeft de meeste ruimte aan de zwelling en zorgt voor de minste pijn.

Haemarthros

Een acuut ontstane zwelling (binnen enkele uren na het trauma) van het gewricht duidt vrijwel zeker op een haemarthros (bloeding in het gewricht). Bij een later ontstane zwelling is er slechts bij een kleiner deel van de patiënten sprake van haemarthros. In een prospectief onderzoek bij sporters (n = 106) met een acute, artroscopisch bevestigde haemarthros bleek dat bij 89% de knie binnen 2 uur strak gezwollen (tense effusion) was, bij de overige binnen 12 uur. 35 In

verschillende prospectieve tweedelijns onderzoeken is bij patiënten met een

vermoedelijke haemarthros na een knietrauma door middel van MRI-onderzoek of artroscopie de aard van het letsel onderzocht. Hierbij werd bij 40 tot 72% een letsel van de voorste kruisband gerapporteerd, bij 25 tot 38% een lateraal meniscusletsel, bij 28 tot 31% een mediaal

meniscusletsel en bij 16 tot 36% een letsel van de mediale collaterale band. Minder vaak werden een fractuur (15 tot 18%), een achterstekruisbandletsel (8 tot 9%) of tekenen van een patellaluxatie (4 tot 15%) gevonden. 36 37 38 39 35

Hydrops

Hydrops is (toegenomen) vocht in het kniegewricht. Een dwangstand in lichte flexie past

bij hydrops. Dit ontstaat geleidelijk (binnen 24 uur of langer) bij intra-articulaire pathologie door toename van de synoviaproductie. Een Nederlands prospectief cohortonderzoek vergeleek MRI- bevindingen van de aangedane knie met de contralaterale (asymptomatische) knie bij patiënten met knietrauma (wat maximaal 5 weken vóór hun consult plaatsgevonden had) (n = 134) in de huisartsenpraktijk. Hydrops bleek gerelateerd aan recent trauma (OR 14,0; 95%-BI 5,0-39,6). 25 Andere oorzaken van zwelling

Bij een totaalruptuur van het gewrichtskapsel kan de synoviale vloeistof uit het kniegewricht vloeien en een zwelling van de knie in combinatie met oedeem in het onderbeen geven.

Dit gebeurt alleen bij zeer ernstige knieletsels, zoals een knieluxatie. Een synovitis

(kapselontsteking) wordt gekenmerkt door irritatie en/of laesies van het gewrichtskapsel en uit zich in een verdikking van het gewrichtskapsel waarbij de knie gezwollen is en warm aanvoelt. Bij synovitis hoeft er geen sprake te zijn van een trauma (en valt daardoor dus buiten de scope van deze NHG-Standaard).

(25)

Knie op slot en slotverschijnselen

In de NOV-richtlijn Artroscopie van de knie wordt een begrippenlijst gebruikt om

bewegingsbeperking van de knie te verduidelijken. Om eenduidig te kunnen communiceren met orthopeden is deze begrippenlijst in deze standaard overgenomen.

Bewegingsbeperking in de knie wordt onderscheiden in ‘knie op slot’, ‘slotverschijnselen’ en

‘stijfheid van de knie’. ‘Pseudoslotklachten’ geven geen echte bewegingsbeperking van de knie.

Knie op slot

Bij de ‘knie op slot’ is de beweeglijkheid van het kniegewricht beperkt. De knie kan niet volledig gestrekt worden, buigen is wel mogelijk. De extensiebeperking is verend en ongeveer 20 tot 30 graden. Oorzaak van de knie op slot is vaak een fragment (van bijvoorbeeld de meniscus) dat klem komt te zitten in het gewricht.

Slotverschijnselen

‘Slotverschijnselen’ worden gedefinieerd als het gevoel in de knie waarbij de pijnlijke bewegingsbeperking ook weer verdwijnt. De slotverschijnselen worden veroorzaakt door mechanische inklemming. Vaak blokkeert de knie op willekeurige momenten en door ‘los schudden’ of spontaan bewegen voelt de patiënt iets wegschieten. De NOV-werkgroep gebruikt bewust het woord ‘slotverschijnselen’ (in plaats van ‘slotklachten’, waarbij men kan denken aan de knie op slot) (NOV-richtlijn Artroscopie van de knie, richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd maart 2019).

Stijfheid van de knie

‘Stijfheid van de knie’ wordt hier genoemd voor de volledigheid, maar valt buiten de scope van deze standaard. Stijfheidsklachten kunnen optreden bij inflammatoire en degeneratieve

afwijkingen. Kenmerken zijn ochtendstijfheid, startpijn en zowel een strek- als buigbeperking.

Pseudoslotklachten

Bij ‘pseudoslotklachten’ ervaren patiënten een blokkadegevoel vóór in de knie wat weer

verdwijnt als de knie voorzichtig gestrekt wordt. Dit past meestal bij patellofemorale pijnklachten (NOV-richtlijn Artroscopie van de knie, richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd maart 2019).

(26)

Detail nr. 3 Quadricepspees- en patellapeesruptuur

Prognose

Algemeen

Over het algemeen is het beloop van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk gunstig.

Een gunstig beloop kenmerkt zich door een afname en uiteindelijk verdwijnen van pijn en zwelling, en door een herstel van het dagelijks functioneren. Het herstelproces kan enkele maanden duren, afhankelijk van de ernst van het letsel.

Een ongunstige prognose bestaat bij een duidelijk palpeerbare en zichtbare deformiteit, de onmogelijkheid om het been te belasten of gestrekt op te tillen, verschil in hoogte van de linker- en rechterpatella, huidindeuking in de m. quadriceps femoris, groeve ter hoogte van de laterale of mediale gewrichtslijn en een bloeduitstorting in de huid. Hierbij bestaat ook een groot vermoeden van neurovasculaire schade.

In een Nederlands cohortonderzoek werd het beloop onderzocht van (met MRI vastgestelde) knieletsels, gedurende een follow-up van 12 maanden. 40 Op baseline en 3, 6 en 12 maanden na het knieletsel werd met vragenlijsten de verandering van het activiteitenniveau, de kniefunctie tijdens dagelijkse activiteiten en de pijnklachten gescoord (n = 122). De gemiddelde pijnscore van patiënten in het cohort daalde na 1 jaar van 4,8 naar 1,8 (op een 10-puntenschaal). De laagste pijnscore werd gevonden bij een kruisbandletsel en de hoogste score bij een meniscusletsel. De Lysholm-functiescore (vragen over mank lopen, gebruik van hulpmiddelen, slotverschijnselen, instabiliteit, pijn, zwelling, traplopen en hurken; maximale functiescore 100 punten) steeg van gemiddeld 62 naar 85 na 12 maanden en was bij patiënten met een geïsoleerd kruisbandletsel na 12 maanden het hoogst. Slechts 4 van de 28 patiënten met dit letsel meldden na 12 maanden instabiliteitsklachten. De gehele patiëntengroep verbeterde na 3 maanden al aanzienlijk. Na 1 jaar rapporteerde 83% van de patiënten een klinisch relevant en belangrijk herstel (waarvan 28%

volledig), 15% enige verbetering en 2% enige achteruitgang. Van de 34 patiënten die volledig herstel rapporteerden, was de mediane herstelduur 5 maanden (range 2 tot 12 maanden).

Gedurende de follow-up werd 27% van de patiënten verwezen naar de fysiotherapeut (van wie ongeveer driekwart na het eerste contact) en 19% naar de tweede lijn (van wie twee derde na het eerste contact). Eén patiënt onderging 10 maanden na het letsel een

voorstekruisbandreconstructie. Van de 15 patiënten die een artroscopie ondergingen was er bij 7 sprake van een meniscusletsel. Leeftijd > 40 jaar was een voorspellende factor voor aanhoudende klachten na 1 jaar. Andere items uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend MRI-

onderzoek bleken niet samen te hangen met aanhoudende klachten. 6 41 Chronische klachten en risico op artrose

Uit Nederlands onderzoek naar het beloop en de prognose van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk kwam naar voren dat de knieklachten een chronisch karakter krijgen bij circa 1 op de 3 patiënten. In dit onderzoek werden 328 patiënten van ≥ 12 jaar gevolgd (na 6 jaar waren er nog 183 patiënten in het onderzoek en de rest, 145 patiënten, waren lost to follow-up). Het trauma (contactletsel of een verkeerde beweging) moest binnen het jaar voorafgaand aan de

(27)

consultatie zijn ontstaan, fracturen werden uitgesloten. Na 6 jaar follow-up hadden 60 van de 183 patiënten (33%) persisterende knieklachten. De volgende factoren bleken geassocieerd met (6 jaar lang) aanhoudende knieklachten (AUC 0,82): leeftijd, BMI > 27 kg/m2, niet-benige comorbiditeit, het door de patiënt zelfgerapporteerd crepiteren van de knie, een voorgeschiedenis met niet- traumatische knieklachten en laxiteit bij de voorsteschuifladetest. 42 In hetzelfde cohort werd gekeken naar degeneratieve afwijkingen op MRI en prognostische factoren voor artrose 6 jaar na het initiële knietrauma. De auteurs vonden dat alleen lateraal kraakbeenletsel, mediale osteofyten en subluxatie van de mediale meniscus op MRI een significante associatie hadden met

aanhoudende knieklachten. Bij 32% van de patiënten werd op MRI na 6 jaar nieuw ontstane of toegenomen knieartrose gezien. Leeftijd, voorgeschiedenis van niet-traumatische knieklachten en beenmergoedeem (op baseline) blijken voorspellers van artrose (op MRI) 6 jaar na het knietrauma.

In de 6 jaar follow-up ondergingen 11 (van de 78) patiënten, ofwel 14% die beschikbaar was voor follow-up, een knie-operatie, waarvan 6 (55%) na 6 jaar aanhoudende klachten rapporteerden. 42 Het risico op artrose van de knie (zie NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten) kan worden vergroot door trauma’s, zoals meniscus-, kruisbandletsels, fracturen en luxaties. In een

Nederlands prospectief observationeel cohortonderzoek werd in een subgroep van 117 patiënten met acuut knieletsel gekeken welke factoren het ontstaan of een toename van artrose

voorspelden. Degeneratieve veranderingen op MRI werden gescoord op een initiële MRI (binnen 3 tot 6 weken na het trauma) en op een MRI die gemaakt werd 1 jaar na het trauma. Bij 15% van de patiënten met reeds bestaande artrose van de knie werd toename van artrose gezien en bij 26%

van de patiënten nieuwe degeneratieve veranderingen. Uit de multivariate analyse kwam

beenmergoedeem op de initiële MRI als voorspeller naar voren (OR 5,25; 95%-BI 1,64-17,1). 43 In een literatuuroverzicht met als doel de langetermijngevolgen van voorstekruisband- en

meniscusletsel te beoordelen concluderen de auteurs dat na 10 tot 20 jaar (na de diagnose) gemiddeld 50% van de mensen met voorstekruisbandletsel en meniscusscheuren röntgenologisch tekenen van artrose heeft, met daarbij pijn en functionele beperkingen. De geïncludeerde

onderzoeken waren echter van matige kwaliteit en vaak ontbrak een controlegroep. 44 In een prospectief observationeel onderzoek bij 154 patiënten met voorstekruisbandletsel tussen de 18-45 jaar werden bij 40% 2 jaar na een ruptuur vroege degeneratieve veranderingen waargenomen op MRI (bij inclusie hadden deze patiënten geen radiografische tekenen van degeneratie). Risicofactoren waren bijkomend kraakbeenletsel ten tijde van het trauma in het mediale tibiofemorale compartiment, persisterend botoedeem in het mediale tibiofemorale compartiment en meniscusletsel. Type behandeling (conservatief of operatief) had geen relatie met de ontwikkeling van vroege degeneratieve veranderingen. 45

Type behandeling van voorstekruisbandletsel (conservatief versus operatief) heeft geen invloed op het voorkomen van de degeneratieve veranderingen. In een retrospectief onderzoek werd 20 jaar na een voorstekruisbandruptuur geen verschil in gonartrose tussen de conservatief en operatief behandelde groep gezien. Resultaten van de KANON trial tonen 5 jaar na voorstekruisbandletsel ook geen verschil in radiografische gonartrose, scores op subjectieve uitkomstmaten en

percentage meniscusoperaties tussen de 3 groepen: revalidatie met vroege

voorstekruisbandreconstructie, revalidatie met uitgestelde voorstekruisbandreconstructie en conservatief. 46 47 Meniscusletsel en/of meniscectomie is echter wel een risicofactor voor het ontwikkelen van degeneratieve veranderingen op de lange termijn. Indien de meniscus hechtbaar is, is het belangrijk (zeker bij de jonge patiënt) dat dit een kans krijgt.

(28)

Conclusie prognose algemeen

Over het algemeen is het beloop van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk gunstig.

Bij circa 1 op de 3 patiënten krijgen knieklachten een chronisch karakter. Trauma’s kunnen het risico op artrose van de knie vergroten. Het type behandeling heeft geen invloed op de prognose (het voorkomen van degeneratieve veranderingen). De mate van ernst van het letsel beïnvloedt de prognose.

Prognose per letsel

Hieronder volgt een narratieve beschrijving van de prognose per letsel. De werkgroep heeft geen specifieke zoekvraag uitgevoerd naar prognostische reviews. In de huisartsenpraktijk is het niet altijd duidelijk van welk(e) type(n) letsel(s) er sprake is. Onderstaande informatie is bedoeld als achtergrondinformatie en is geen beschrijving van specifieke predictoren die direct kunnen worden doorvertaald naar beleid.

Contusie

Weefsel dat beschadigd raakt tijdens een contusie geneest over het algemeen binnen enkele weken. De verwachting is dat functioneel herstel volledig kan optreden. 48 In een prospectief observationeel cohortonderzoek bij 122 patiënten uit Nederlandse huisartspraktijken was 33% na 1 jaar volledig hersteld na een knietrauma (van de 45 personen met een contusie en/of distorsie), 22 (49%) zeer veel verbeterd en 5 (12%) gaf een kleine verbetering aan. Slechts 1 (2%) gaf verslechtering aan en bij 2 (4%) bleef de klacht ongeveer gelijk. 41

Distorsie

Herstel van een distorsie kan enige maanden tot een jaar duren. Daarnaast hangt de prognose af van eventueel overig letsel.

Bandenletsel

Auteurs van een systematisch literatuuronderzoek die als doel hadden om het natuurlijk beloop van op MRI vastgesteld banden- en meniscusletsel te beschrijven, vonden 5 onderzoeken over voorstekruisbandletsel, 5 over achterstekruisbandletsel en 1 over meniscusletsel.

Onderzoeksresultaten van zowel hoge als lage kwaliteit laten zien dat zowel de voorste als de achterste kruisband anatomisch lijkt te herstellen na een gedeeltelijke of zelfs gehele ruptuur. In het artikel van Boks uit 2006 wordt herstel gedefinieerd als ‘herstel van continuïteit op MRI- beeld’. Tussen de 77 en 93% van de scheuren in de achterste kruisband herstellen na (6 maanden tot 4,5 jaar) follow-up. Gescheurde voorste kruisbanden herstellen in een iets lager percentage van de gevallen: de auteurs vonden in een onderzoek van hoge kwaliteit dat na 3 maanden bij 21 van 50 (42%) patiënten herstel van continuïteit (op MRI-beeld) had plaatsgevonden en bij 20 van de 50 (40%) patiënten partieel herstel. In een ander onderzoek van hoge kwaliteit vonden zij herstel van continuïteit (op MRI-beeld) bij 21 van 31 (68%) patiënten, na gemiddeld 16 maanden (range 6-36 maanden). Een ‘herstel van continuïteit op MRI-beeld’ is echter niet per definitie klinisch herstel. Een uitspraak over functioneel herstel was niet mogelijk. De auteurs vonden onvoldoende informatie om conclusies te trekken over letsel van de collaterale band en meniscusletsel. 40

(29)

Collateralebandletsel

In het onderzoek van Wagemakers et al. rapporteerden 16 patiënten met geïsoleerd collateralebandletsel herstel na 1 jaar. Allen gaven een verbetering aan; het merendeel (11 patiënten, 69%) een grote verbetering en 3 (19%) volledig herstel. 5

Afgaand op het MRI-beeld lijkt het erop dat spontaan herstel van de (voorste) kruisband kan plaatsvinden na een partiële of volledige ruptuur. De auteurs van het onderzoek geven echter aan dat onduidelijk is of daarbij ook functioneel herstel optreedt. 40 In hun systematisch

literatuuronderzoek hebben de auteurs het natuurlijk beloop van conservatief behandeld voorstekruisbandletsel en welke prognostische factoren hierbij een rol spelen onderzocht. Zij includeerden 15 onderzoeken en analyseerden de gegevens van de conservatief behandelde patiënten. Drie van deze onderzoeken waren cohortonderzoeken. Slechts in 1 onderzoek werden uitsluitend patiënten met voorstekruisbandletsel geïncludeerd. Na pooling van de resultaten was de zelfgerapporteerde kniefunctie redelijk goed (Lysholm-score 87/100) bij een follow-up van 1 tot 6 jaar. Er trad echter een vermindering van activiteiten van ongeveer 20% op. Er waren

onvoldoende onderzoeken van goede kwaliteit om een uitspraak te kunnen doen over

prognostische factoren of de langetermijnprognose. 49 In een prospectief onderzoek onder 287 patiënten met acute knieklachten in een Amerikaans ziekenhuis werd gevonden dat patiënten zonder operatieve reconstructie een hoger aantal ‘giving way’-episodes rapporteerden en meer laxiteit in de knie hadden (gemeten met artrometer). Er werd vaker degeneratie van het gewricht gezien na voorstekruisbandreconstructies. 50 In een cohortonderzoek met patiënten uit zowel De Verenigde Staten als Zweden is gekeken naar voorspellers van een goede uitkomst na

conservatieve behandeling (actieve revalidatietraining) van voorstekruisbandletsel. Na 2 jaar follow-up hadden 52 van de 97 (54%) patiënten een succesvolle uitkomst, waarbij oudere leeftijd (gemiddeld 32; ± 10,8) jaar), vrouwelijk geslacht, een goede kniefunctie (gemeten bij de ‘single leg hop’-test en zelfgerapporteerde uitkomstenmaten zoals de KOS-ADLS-schaal) positieve voorspellers waren. 51

Net als bij voorstekruisbandletsel zijn er ook aanwijzingen (afgaand op het MRI-beeld) dat spontaan herstel van de achterste kruisband kan plaatsvinden. Tussen de 77 en 93% van de scheuren in de achterste kruisband herstelt (na 6 maanden tot 4,5 jaar follow-up). Ook hierbij is het onduidelijk of er ook functioneel herstel optreedt. 40 In een prospectief onderzoek onder patiënten met een conservatief behandeld geïsoleerd achterstekruisbandletsel (n = 133) meldde ongeveer de helft van de patiënten een goede tot uitstekende subjectieve uitkomstscore. Er werd geen verband gevonden tussen deze uitkomstscore en de objectief gemeten laxiteit van de achterste kruisband. 52 Het activiteitenniveau (deelname aan intensieve sporten) na gemiddeld 8 jaar is goed te noemen en verminderde niet. 53 Na 14 jaar follow-up werd geen significant

verschil gevonden in pijnbeoordeling, activiteitenniveau of subjectieve stabiliteit (bij verschillende graderingen van objectief gemeten laxiteit). 54 In een Amerikaans observationeel onderzoek naar langetermijnfollow-up werd gezien dat patiënten met een geïsoleerde achterstekruisbandruptuur na ruim 12 jaar een significant hoger risico op (symptomatische) artrose hadden. 9

Meniscusletsel

(30)

gevasculariseerde gebied zit, zal de kans op herstel groter zijn dan wanneer de scheur verder van het gewrichtskapsel verwijderd is. Het deel van de meniscus dat grenst aan het gewrichtskapsel is gevasculariseerd, waardoor een beschadiging in dit gebied een grotere herstelkans heeft dan een beschadiging van het binnenste deel, dat voor zijn voedingsstoffen afhankelijk is van de synoviale vloeistof. 17 Meniscusletsel is niet automatisch een indicatie voor een meniscectomie. De perifere rand dient (indien mogelijk) intact gelaten te worden (NOV-richtlijn Behandeling van

meniscusletsels, richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd januari 2019).

Patellaluxatie

De luxatie kan spontaan of door ingrijpen (van de patiënt) reponeren. Uit een retrospectief patiënt-controleonderzoek onder Finse dienstplichtige mannen kwam naar voren dat 79% van de patiënten na een mediane duur van 51 dagen het werk kon hervatten. 11

Quadriceps- en patellapeesruptuur

Verdere (operatieve of conservatieve) behandeling vindt plaats in de tweede lijn, waarbij functioneel herstel niet is uitgesloten.

(31)

Detail nr. 4 Voorgeschiedenis met eerdere knieklachten of -traumata

Anamnese

De diagnostische waarde van de afzonderlijke anamnestische gegevens is beperkt. Een combinatie van aan- en/of afwezigheid van anamnestische items kan het vermoeden van specifiek letsel meer of minder waarschijnlijk maken. 3 4 5 55

(32)

Detail nr. 5 Bewegingsonderzoek

Waarom deze aanbeveling?

Hoewel de testen geen specifieke diagnose opleveren, krijgt de huisarts wel een globale indruk van het knieletsel en de mate van (in)stabiliteit van de knie. Het is belangrijk om de patiënt toe te lichten dat de uitslagen van de testen slechts beperkte zekerheid bieden. Om de huisarts

praktische handvatten te bieden bij het lichamelijk onderzoek, denkt de werkgroep op basis van consensus dat de volgende testen overwogen kunnen worden: valgiseren (voor de mediale collaterale band) en variseren (voor de laterale collaterale band) van de licht gebogen knie, Lachman-test en schuifladetest (voorste/achterste kruisband).

Van bewijs naar aanbeveling

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor de diagnostische testeigenschappen

voor medialecollateralebandletsel is laag en voor de overige traumatische knieletsels zeer laag.

Balans tussen voor- en nadelen van de testen

Een nadeel is dat er veel onzekerheid bestaat over de aantallen fout-positieve en fout-negatieve testuitslagen van de individuele testen. Een voordeel is dat de testen wel een globale indruk van het knieletsel en de mate van (in)stabiliteit van de knie geven. Een ander voordeel is dat de huisarts door testen uit te voeren tijd en aandacht aan de patiënt besteedt.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Wanneer het lichamelijk onderzoek summier is, hechten patiënten mogelijk minder waarde aan het oordeel van de huisarts. Het vertrouwen van de patiënt in de huisarts kan afnemen als de huisarts naar het idee van de patiënt ‘niets doet’ en de orthopedisch chirurg wel (aanname van de werkgroep). Als het lichamelijk onderzoek (te) beperkt wordt uitgevoerd, zou dit kunnen leiden tot een sterkere vraag van de patiënt naar aanvullend onderzoek (aanname van de werkgroep).

Kosten

Het uitvoeren van de testen is niet duur, maar kost wel tijd tijdens het consult van de

huisarts. Als lichamelijk onderzoek (te) beperkt wordt uitgevoerd en daardoor tot een sterkere vraag van de patiënt naar aanvullend onderzoek leidt (aanname van de werkgroep), kan een summier lichamelijk onderzoek tot hogere kosten leiden.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Hoewel er onvoldoende zekerheid is over de diagnostische waarde, verwacht de

werkgroep dat het aanvaardbaar en haalbaar is om een basale set testen bij het lichamelijk onderzoek uit te voeren. Door lichamelijk onderzoek uit te voeren bij alle patiënten die zich presenteren met traumatisch knieletsel zal een huisarts een groter gevoel voor knieklachten en de

(33)

mogelijk onderliggende traumatische letsels ontwikkelen dan wanneer hij alleen op anamnese vaart.

Samenvatting van bewijs

Uitgangsvraag

Zijn bij patiënten met traumatische knieklachten (P) specifieke testen bij het lichamelijk onderzoek (I) aan te bevelen voor het diagnosticeren van kruisband-, meniscus-

en/of collateralebandletsel (O)?

Achtergrond

Er zijn verschillende testen beschikbaar voor het diagnosticeren van collateraleband-, kruisbanden meniscusletsel bij patiënten met traumatische knieklachten. Het is echter onduidelijk wat de diagnostische waarde van deze testen in de huisartsenpraktijk is. Voordat we de diagnostische waarde van deze verschillende testen beschrijven, volgt hieronder eerst een korte beschrijving van de uitvoering van de verschillende testen. 32

Voorsteschuifladetest: patiënt in rugligging met 90 graden flexie in de knie. Fixeer de voet van het te onderzoeken been, omvat het proximale deel van de tibia met twee handen. Leg daarbij uw duimen tegen het tibiaplateau en trek de tiba naar voren ten opzichte van het femur. De duimen moeten niet boven het tibiaplateau liggen om vrije beweging van het plateau mogelijk te maken. De test is positief wanneer er een aanzienlijke verschuiving naar voren optreedt tussen femur en tibia.

Lachman-test: beoordeling van de bewegingsuitslag en het eindgevoel van tibia ten opzichte van femur, om ruptuur van de voorste kruisband te bepalen. Ga aan de kant van de te onderzoeken knie staan. Laat de patiënt in rugligging het been licht abduceren zodat het bovenbeen schuin over de onderzoeksbank komt te liggen. De knie wordt nu circa 20 graden gebogen. Omvat met de onderzoekshand het proximale femur en met de fixatiehand de ventrale zijde van de tibia. Beweeg terwijl de knie gebogen is de tibia naar ventraal en het femur naar dorsaal. De test is positief wanneer er een aanzienlijke verschuiving optreedt tussen femur en tibia. De test is negatief als er een plotse stop wordt gevoeld door het aanspannen van een intacte voorste kruisband.

‘Pivot shift’-test: patiënt in rugligging met gestrekte knie, lichte abductie in de heup. Houd de voet van de patiënt met de fixatiehand vast en oefen een valgiserende kracht uit ter hoogte van het caput fibulae (terwijl het been gestrekt blijft). Buig vervolgens de knie met behoud

van valgusdruk.

Achtersteschuifladetest: patiënt in rugligging met de knieën in 90 graden flexie. Fixeer de voet van het te onderzoeken been, omvat het proximale deel van de tibia met twee handen. Palpeer met de duimen de gewrichtslijn en voer een dorsaalwaarts gerichte kracht uit op het proximale deel van de tibia met de duimmuizen.

(34)

Meniscusletsel

McMurray-test: provocatietest van meniscus. Er bestaat discussie over de juiste uitvoering van de test, waarbij de gewrichtslijn gepalpeerd moet worden tijdens het bewegen vanuit een volledig gestrekte knie met passieve exorotatie en adductie van het onderbeen, zodat de knie in extensie komt. De patiënt ligt hierbij op de rug.

‘Joint line tenderness’-test: beoordeling van de gevoeligheid van de gewrichtslijn (gewrichtsspleet).

Thessaly-test: de patiënt staat op het aangedane been. Ga voor de patiënt staan, houd beide handen van de patiënt vast. De patiënt roteert het lichaam en de knie 3 keer naar binnen en buiten met 5 graden flexie in de knie van het standbeen. Laat deze bewegingen nogmaals (3 keer) herhalen met het aangedane been in 20 graden flexie.

Apley-test: patiënt in buikligging. De knie in een hoek van 90 graden flexie. Breng de voet in exorotatie en geef compressie op de tibia (naar beneden/caudaal). Doe dit ook met de voet in endorotatie.

Valgus-stresstest op pijn en laxiteit: deze test wordt uitgevoerd in 20-30 graden flexie. Laat de patiënt het been licht abduceren zodat het bovenbeen schuin over de onderzoeksbank komt te liggen. Houd de knie licht gebogen, in 20-30 graden flexie, ondersteun met de fixatiehand het bovenbeen lateraal ter hoogte van de m. vastus lateralis. Omvat met de onderzoekshand de enkel.

Maak met het onderbeen een valgiserende beweging bij de enkel (terwijl de enkel gestabiliseerd is in lichte laterale rotatie). De knie wordt eerst getest in 20 graden flexie en vervolgens in volledige extensie. De test is positief bij een grote bewegingsuitslag. Als er geen beweging kan worden gemaakt of alleen een kleine uitslag die plotseling stopt, is de test negatief.

Varus-stresstest op pijn en laxiteit: deze test wordt uitgevoerd in 20-30 graden flexie. Laat de patiënt het been licht abduceren zodat het bovenbeen schuin over de onderzoeksband komt te liggen. Houd de knie licht gebogen, in 20-30 graden flexie, ondersteun met de fixatiehand het bovenbeen aan de mediale zijde van de m. vastus medialis. Maak met het onderbeen

een variserende beweging en beoordeel de bewegingsuitslag. De knie wordt eerst getest in 20 graden flexie en vervolgens in volledige extensie. De test is positief bij een grote

bewegingsuitslag. Als er geen beweging kan worden gemaakt of alleen een kleine uitslag die plotseling stopt, is de test negatief.

Methode

Zoeken en selecteren literatuur

Er is een zoekactie (maart 2019) uitgevoerd in PubMed (zie bijlage

‘Totstandkoming en methoden’). Er is gezocht naar SR’s, RCT’s en observationeel onderzoek.

In tabel 2 zijn de selectiecriteria gepresenteerd voor de selectie van de literatuur.

Tabel 2 Selectiecriteria uitgangsvraag diagnostische testen