Waarom deze aanbeveling?
Er zijn geen grootschalige onderzoeken gedaan die een overtuigend positief effect van
oefentherapie op kniefunctie bij traumatische knieklachten (zonder operatie-indicatie) laten zien. Het beschreven (kleine) onderzoek bij voorstekruisbandletsel laat (ook) geen effect op de
kniefunctie zien. Wat wel naar voren kwam in het onderzoek is dat patiënten meer tevreden lijken te zijn over het volgen van oefentherapie dan wanneer er geen behandeling gestart wordt.
Van bewijs naar aanbeveling
Voor- en nadelen
Ondanks het zeer kleine en onzekere effect van oefentherapie (in het beschreven onderzoek met pilates) op kniefunctie bij voorstekruisbandletsel, lijken patiënten wel meer tevreden dan wanneer ze geen behandeling ontvangen (kwaliteit van bewijs: zeer laag). Over mogelijk nadelige effecten van oefentherapie werd niet gerapporteerd in het onderzoek en deze zijn daarom ook onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag). Er is maar 1 onderzoek over 1 type oefentherapie bij 1 type knieletsel gevonden. Er kan dus op basis van (literatuur)onderzoek geen stellige uitspraak gedaan worden over de voor- en nadelen van oefentherapie bij traumatische knieklachten.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs was zeer laag in verband met de afwijkende patiëntenpopulatie (tweedelijns ziekenhuis Turkije ten opzichte van eerste lijn Nederland) en het kleine patiëntenaantal.
Waarden en voorkeuren van patiënten
De werkgroep verwacht dat er variatie is in de manier waarop patiënten de (onzekere) voordelen van oefentherapie tegen de (onzekere) nadelen afwegen. Er zullen patiënten zijn die actief bezig willen zijn met herstel en kiezen voor oefentherapie vanwege een mogelijk maar onzeker effect en ondanks de onzekerheid over nadelige effecten. Zij lopen vast binnen het dagelijks functioneren, bemerken beperkingen in werk en/of ervaren bewegingsangst. Andere patiënten laten de onzekerheid van het effect en de kans op nadelen zwaarder wegen en wachten af.
Kosten
De kosten van oefentherapie worden vergoed vanuit de aanvullende zorgverzekering. Als de patiënt deze niet heeft, komen de kosten van oefentherapie voor rekening van de patiënt.
Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag
Is oefentherapie versus geen oefentherapie aan te bevelen bij patiënten met traumatische knieklachten (zonder operatie-indicatie)? Zie voor de PICO tabel 9.
Tabel 9 PICO
Patiënten Patiënten met traumatische knieklachten (zonder operatie-indicatie) Algemeen en uitgesplitst naar:
• contusie • distorsie
• collaterale banden:
⚬ mediale collaterale ligamenten (MCL) ⚬ laterale collaterale ligamenten (LCL) • kruisbanden:
⚬ voorste kruisband (VKB) ⚬ achterste kruisband (AKB) • meniscus
• patellaluxatie
Interventie Oefentherapie
Vergelijking Geen oefentherapie
Uitkomstmaten Pijn Werkhervatting Sporthervatting Functioneren Patiënttevredenheid Achtergrond
Oefentherapie bestaat uit gerichte mobiliserende, stabiliserende, spierversterkende oefeningen en oefeningen en advies gericht op houdingscorrectie en het verbeteren van bewegingsgewoonten. De therapie is gericht op het krijgen van inzicht in bewegingsklachten en op verbetering van de spierkracht en neuromusculaire controle. Het doel is om het functioneren van een persoon te verbeteren, zodat deze de activiteiten van het dagelijkse leven kan (blijven) uitvoeren. Oefentherapie wordt gegeven door oefentherapeuten Cesar en Mensendieck en door
fysiotherapeuten. Het is onbekend of oefentherapie na een knietrauma toegevoegde waarde heeft bij vermoedelijk meniscus-, kruisband- of collateralebandletsel.
Methode
Er is 2 keer een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd (april 2018 en maart 2019) naar de vergelijking tussen wel en geen oefentherapie bij traumatische knieklachten.
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde geen systematisch uitgevoerde reviews op over patiënten met traumatische knieklachten. Er werden ook geen randomized controlled trials (RCT’s) gevondenover patiënten met contusie, distorsie, schade aan collaterale banden, achterste kruisbanden,
meniscusletsel of patellaluxatie. Er werd wel een RCT over voorstekruisbandletsel en oefentherapie (pilates) gevonden. 70 De zoekactie in maart 2019 leverde geen aanvullende RCT’s op.
Beschrijving onderzoek
Celik includeerde 50 personen met geïsoleerd voorstekruisbandletsel zonder operatie-indicatie. De interventiegroep (24 patiënten) deed 3 keer per week een uur pilatesoefeningen (spieroefeningen op een mat) in kleiner groepsverband, 6 weken lang. Daarna kregen ze instructies om 6 weken lang thuisoefeningen te doen. De controlegroep (26 patiënten) ontving geen behandeling of instructies voor thuisoefeningen. De kniefunctie werd bij de start en na 12 weken gemeten met behulp van de Lysholm Knee Scale (schaal 0-100; 0 = slecht, 100 = goed) en de
Cincinnati Knee Rating System (schaal 120-420; 120 = slecht, 42 = goed). De Global Rating of Change (GRC) werd gebruikt om de patiënttevredenheid te bepalen (uitkomsten: slechter, hetzelfde, iets beter, veel beter).
Effectiviteit
Tabel 10 presenteert de relatieve en absolute effecten met de mate van zekerheid van het bewijs (kwaliteit van bewijs) op basis van GRADE.
Tabel 10 Effecten van oefentherapie vergeleken met geen oefentherapie bij patiënten met traumatische knieklachten (zonder operatie-indicatie)
Uitkomstmaat
(Termijn) Onderzoeksresultatenen metingen Absolute effectschattingen Zekerheid van hetbewijs (kwaliteit van bewijs) Tekstuele samenvatting Geen oefentherapie Oefentherapie Patiënttevredenheid
(12 weken) Relatieve risico: 4,33 Gebaseerd op data van 50 patiënten in 1 onderzoek Follow-up: 12 weken
231
per 1000 1000 per 1000 Zeer laag Vanwege risico op
vertekening, indirect bewijs en ernstige
onnauwkeurigheid1
We zijn onzeker over het effect van oefentherapie op de patiënttevredenheid Verschil: 769 meer per 1000
Kniefunctie (12 weken)
Gemeten
met: Lysholm KneeScale Schaal: 0-100, hoger is beter
Gebaseerd op data van 50 patiënten in 1 onderzoek Follow-up: 12 weken 89,2 punten(nameting) 86,1 punten(nameting) Zeer laag Vanwege risico op vertekening, indirect bewijs en ernstige onnauwkeurigheid1
We zijn onzeker over het effect van oefentherapie op de kniefunctie Gemiddelde verschil: 3,1 punten hoger
(95%-BI 0 hoger tot 6,2 hoger) Kniefunctie
(12 weken) Gemetenmet: Lysholm KneeScale
Schaal: 0-100, hoger is beter
Gebaseerd op data van 50 patiënten in 1 onderzoek Follow-up: 12 weken 13,7 punten(gemiddelde verschil) 15,8 punten(gemiddelde verschil) Zeer laag Vanwege risico op vertekening, indirect bewijs en ernstige onnauwkeurigheid1
We zijn onzeker over het effect van oefentherapie op de kniefunctie Gemiddelde verschil: 2,1 punten hoger
Kniefunctie
(12 weken) Gemeten met:CincinnatiKnee Rating Schaal: 0-100, hoger is beter
Gebaseerd op data van 50 patiënten in 1 onderzoek Follow-up: 12 weken
83,0
punten(nameting) 87,1 punten(nameting) Zeer laag Vanwege risico op vertekening, indirect bewijs en ernstige
onnauwkeurigheid1
We zijn onzeker over het effect van oefentherapie op de kniefunctie Verschil: 4,1 punten hoger
(95%-BI 1,90 lager tot 10,10 hoger)
1. Risico op vertekening: Ernstig. Inadequate blindering van deelnemers en onderzoekers. Indirect bewijs: Ernstig. Er waren verschillen tussen de doelpopulatie en de populatie in de onderzoeken. Onnauwkeurigheid: Zeer ernstig. Kleine aantallen patiënten, slechts data
uit 1 onderzoek.