Uitgangsvraag
Zijn bij patiënten met traumatische knieklachten (P) specifieke testen bij het lichamelijk onderzoek (I) aan te bevelen voor het diagnosticeren van kruisband-,
en/of collateralebandletsel (O)?
Achtergrond
Er zijn verschillende testen beschikbaar voor het diagnosticeren van collateraleband-, en meniscusletsel bij patiënten met traumatische knieklachten. Het is echter onduidelijk wat de diagnostische waarde van deze testen in de huisartsenpraktijk is. Voordat we de diagnostische waarde van deze verschillende testen beschrijven, volgt hieronder eerst een korte beschrijving van de uitvoering van de verschillende testen. 32
Voorstekruisbandletsel
Voorsteschuifladetest: patiënt in rugligging met 90 graden flexie in de knie. Fixeer de voet van het te onderzoeken been, omvat het proximale deel van de tibia met twee handen. Leg daarbij uw duimen tegen het tibiaplateau en trek de tiba naar voren ten opzichte van het femur. De duimen moeten niet boven het tibiaplateau liggen om vrije beweging van het plateau mogelijk te maken. De test is positief wanneer er een aanzienlijke verschuiving naar voren optreedt tussen femur en tibia.
Lachman-test: beoordeling van de bewegingsuitslag en het eindgevoel van tibia ten opzichte van femur, om ruptuur van de voorste kruisband te bepalen. Ga aan de kant van de te onderzoeken knie staan. Laat de patiënt in rugligging het been licht abduceren zodat het bovenbeen schuin over de onderzoeksbank komt te liggen. De knie wordt nu circa 20 graden gebogen. Omvat met de onderzoekshand het proximale femur en met de fixatiehand de ventrale zijde van de tibia. Beweeg terwijl de knie gebogen is de tibia naar ventraal en het femur naar dorsaal. De test is positief wanneer er een aanzienlijke verschuiving optreedt tussen femur en tibia. De test is negatief als er een plotse stop wordt gevoeld door het aanspannen van een intacte voorste kruisband.
‘Pivot shift’-test: patiënt in rugligging met gestrekte knie, lichte abductie in de heup. Houd de voet van de patiënt met de fixatiehand vast en oefen een valgiserende kracht uit ter hoogte van het caput fibulae (terwijl het been gestrekt blijft). Buig vervolgens de knie met behoud
van valgusdruk. Achterstekruisbandletsel
Achtersteschuifladetest: patiënt in rugligging met de knieën in 90 graden flexie. Fixeer de voet van het te onderzoeken been, omvat het proximale deel van de tibia met twee handen. Palpeer met de duimen de gewrichtslijn en voer een dorsaalwaarts gerichte kracht uit op het proximale deel van de tibia met de duimmuizen.
Meniscusletsel
McMurray-test: provocatietest van meniscus. Er bestaat discussie over de juiste uitvoering van de test, waarbij de gewrichtslijn gepalpeerd moet worden tijdens het bewegen vanuit een volledig gestrekte knie met passieve exorotatie en adductie van het onderbeen, zodat de knie in extensie komt. De patiënt ligt hierbij op de rug.
‘Joint line tenderness’-test: beoordeling van de gevoeligheid van de gewrichtslijn (gewrichtsspleet).
Thessaly-test: de patiënt staat op het aangedane been. Ga voor de patiënt staan, houd beide handen van de patiënt vast. De patiënt roteert het lichaam en de knie 3 keer naar binnen en buiten met 5 graden flexie in de knie van het standbeen. Laat deze bewegingen nogmaals (3 keer) herhalen met het aangedane been in 20 graden flexie.
Apley-test: patiënt in buikligging. De knie in een hoek van 90 graden flexie. Breng de voet in exorotatie en geef compressie op de tibia (naar beneden/caudaal). Doe dit ook met de voet in endorotatie.
Medialecollateralebandletsel
Valgus-stresstest op pijn en laxiteit: deze test wordt uitgevoerd in 20-30 graden flexie. Laat de patiënt het been licht abduceren zodat het bovenbeen schuin over de onderzoeksbank komt te liggen. Houd de knie licht gebogen, in 20-30 graden flexie, ondersteun met de fixatiehand het bovenbeen lateraal ter hoogte van de m. vastus lateralis. Omvat met de onderzoekshand de enkel. Maak met het onderbeen een valgiserende beweging bij de enkel (terwijl de enkel gestabiliseerd is in lichte laterale rotatie). De knie wordt eerst getest in 20 graden flexie en vervolgens in volledige extensie. De test is positief bij een grote bewegingsuitslag. Als er geen beweging kan worden gemaakt of alleen een kleine uitslag die plotseling stopt, is de test negatief.
Lateralecollateralebandletsel
Varus-stresstest op pijn en laxiteit: deze test wordt uitgevoerd in 20-30 graden flexie. Laat de patiënt het been licht abduceren zodat het bovenbeen schuin over de onderzoeksband komt te liggen. Houd de knie licht gebogen, in 20-30 graden flexie, ondersteun met de fixatiehand het bovenbeen aan de mediale zijde van de m. vastus medialis. Maak met het onderbeen
een variserende beweging en beoordeel de bewegingsuitslag. De knie wordt eerst getest in 20 graden flexie en vervolgens in volledige extensie. De test is positief bij een grote
bewegingsuitslag. Als er geen beweging kan worden gemaakt of alleen een kleine uitslag die plotseling stopt, is de test negatief.
Methode
Zoeken en selecteren literatuur
Er is een zoekactie (maart 2019) uitgevoerd in PubMed (zie bijlage
‘Totstandkoming en methoden’). Er is gezocht naar SR’s, RCT’s en observationeel onderzoek. In tabel 2 zijn de selectiecriteria gepresenteerd voor de selectie van de literatuur.
Type onderzoeken • SR’s
• RCT’s
• Diagnostisch accuratesseonderzoek (cross-sectioneel, prospectief of retrospectief cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek)
Type patiënten • Patiënten met knieklachten na een trauma (vermoeden van kruisband-, meniscus- en/of collateralebandletsel)
Type indextest Specifieke testen voor:
• voorstekruisbandletsel (voorsteschuifladetest; Lachman-test; ‘pivot shift’-test) • achterstekruisbandletsel (achtersteschuifladetest)
• Meniscusletsel (McMurray-test; ‘joint line tenderness’-test; Thessaly-test; Apley-test)
• medialecollateralebandletsel (pijn bij stresstest; laxiteit bij valgus-stresstest)
• lateralecollateralebandletsel (pijn bij stresstest; laxiteit bij varus-stresstest)
Type referentietest • MRI of artroscopie
Type uitkomstmaten • Sensitiviteit en specificiteit
• Aantal terecht-positieve (TP), fout-negatieve (FN), terecht-negatieve (TN) en fout-positieve (FP) testuitslagen
Type setting • Eerste lijn
Resultaten
Diagnostische testeigenschappen
Resultaat zoekactie
Er werd 1 systematisch literatuuronderzoek ingesloten naar de diagnostische waarde van testen bij het diagnosticeren van voorstekruisbandletsel, 56 1 naar het diagnosticeren
van achterstekruisbandletsel 57 en 1 naar het diagnosticeren van meniscusletsel. 58 Daarnaast zijn er nog 5 onderzoeken gevonden waarin de diagnostische accuratesse van 1 of meer testen voor het diagnosticeren van knieletsel werd onderzocht: 1 voor het diagnosticeren van
voorstekruisbandletsel, 59 3 voor het diagnosticeren van meniscusletsel 606162 en 1 voor het diagnosticeren van medialecollateralebandletsel. 3 Er werd geen enkel onderzoek gevonden naar testen voor het diagnosticeren van lateralecollateralebandletsel.
Zie de bijlage ‘Totstandkoming en methoden’ voor het PRISMA-stroomdiagram bij uitgangsvraag 1 (behorend bij de uitgangsvraag).
Beschrijving onderzoeken
In de review werden 14 diagnostische accuratesse-onderzoeken naar klinische testen geïncludeerd. 6 hiervan rapporteerden de diagnostische accuratesse van
de voorsteschuifladetest, 9 van de Lachman-test en 5 van de ‘pivot shift’-test. In de meeste onderzoeken werd de indextest vergeleken met de resultaten van artroscopie of artrotomie en in 3 gevallen met MRI. 10 onderzoeken waren prospectief uitgevoerd, 2 retrospectief en van 2 was dit niet duidelijk gerapporteerd. Er was slechts 1 onderzoek uitgevoerd in de eerste lijn. 5 De prevalentie van voorstekruisbandrupturen varieerde tussen 20,9% (eerstelijns onderzoek 5 ) en 81,0%; er werd geen gemiddelde of mediane prevalentie gerapporteerd. 56 Het onderzoek van Décary et al. werd uitgevoerd in 2 orthopedische poliklinieken
en 2 huisartsenpraktijken in Canada. 279 patiënten die 1 van de deelnemende artsen (3 orthopedisch chirurgen en 2 sportartsen) consulteerden vanwege een knieklacht werden geïncludeerd. Alle patiënten werden onderzocht door 2 personen: een fysiotherapeut en 1 van de deelnemende artsen, waarbij een gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek werd uitgevoerd, waaronder de voorsteschuifladetest, de Lachman-test en de ‘pivot shift’-test. Daarnaast werd er bij alle patiënten een anamnese afgenomen en een röntgenfoto en MRI gemaakt. De arts stelde op basis van alle informatie de diagnose, die als referentiestandaard werd gebruikt. De
prevalentie van voorstekruisbandrupturen was 15,4%. 59 Achterstekruisbandletsel
In de review werden 11 diagnostische accuratesse-onderzoeken naar klinische testen geïncludeerd. 8 hiervan rapporteerden de diagnostische accuratesse van
de achtersteschuifladetest. In de meeste onderzoeken werd de indextest vergeleken met de resultaten van artroscopie of artrotomie en in 1 geval met MRI. 6 onderzoeken waren prospectief uitgevoerd, 3 retrospectief en 2 betroffen een patiënt-controle-accuratesse-onderzoek. Alle onderzoeken waren uitgevoerd in de derde lijn. De prevalentie
van achterstekruisbandrupturen varieerde tussen 0,03% en 100%; er werd geen gemiddelde of mediane prevalentie gerapporteerd, maar aangezien alleen derdelijns onderzoeken waren geïncludeerd, is het waarschijnlijk dat deze hoger is dan in de huisartsenpraktijk. 57 Meniscusletsel
In de review werden 9 diagnostische accuratesse-onderzoeken naar klinische testen geïncludeerd. 6 hiervan rapporteerden de diagnostische accuratesse van de McMurray-test, 4 van de ‘joint line tenderness’-McMurray-test, 3 van de Thessaly-test bij 20 graden flexie en 2 van de Apley-test. In de meeste onderzoeken werd de indextest vergeleken met de resultaten van artroscopie of artrotomie en in 1 geval met MRI. Er is in de review niet vermeld of de
onderzoeken prospectief waren uitgevoerd en in welke setting ze waren uitgevoerd. De prevalentie van meniscusletsel varieerde tussen 21% en 88%; er werd geen gemiddelde of mediane prevalentie gerapporteerd. 58
Het onderzoek van Gobbo Rda et al. werd uitgevoerd op een afdeling orthopedie van een Braziliaans ziekenhuis. 162 patiënten die verwezen waren voor video-artroscopie
vanwege een vermoeden van meniscus- of kruisbandletsel werden geïncludeerd. Voorafgaand aan de artroscopie voerden 2 arts-assistenten een set van 5 testen uit, waaronder de en de Apley-test. Als het resultaat van de 2 onderzoekers niet overeenstemde, werd de test herhaald door een derde arts-assistent. De artroscopie werd uitgevoerd door een orthopedisch chirurg. De prevalentie van meniscusletsel was 77%. 61
Het onderzoek van Goossens et al. werd uitgevoerd op een afdeling van een ziekenhuis in Nederland. 493 patiënten die verwezen waren voor artroscopie vanwege een mogelijke
meniscusscheur werden geïncludeerd. Een ervaren fysiotherapeut voerde eerst de Thessaly- en vervolgens de McMurray-test uit aan beide knieën, waarbij alleen de resultaten van de
aangedane knie in de analyses werden meegenomen. Een ervaren orthopedisch chirurg, gespecialiseerd in de knie, voerde de artroscopie uit. De prevalentie van meniscusletsel was 83%. 62
Het onderzoek van Blyth et al. werd uitgevoerd in de kniekliniek van een ziekenhuis in
Schotland. Er werden 292 patiënten ingesloten die vanwege ongespecificeerde kniepathologie door huisartsen en andere eerstelijnsartsen werden verwezen. Bij alle patiënten
werden 4 testen uitgevoerd (de Thessaly-, McMurray-, Apley- en ‘joint line tenderness’-test), zowel door een eerstelijns zorgverlener (1 van 4 huisartsen of 8 eerstelijns fysiotherapeuten) als door een tweedelijns zorgverlener (1 van 3 orthopedisch chirurgen of 8 orthopedisch
fysiotherapeuten die gespecialiseerd waren in de knie). Vervolgens werd bij 239 patiënten een MRI van de knie gemaakt door een radioloog die geblindeerd was voor de resultaten van het lichamelijk onderzoek. De prevalentie van meniscusletsel was 56%. 60
Medialecollateralebandletsel
Er is 1 observationeel onderzoek gevonden: een onderzoek in 40 huisartsenpraktijken in Nederland. Er werden 134 patiënten (leeftijd 18-65 jaar) ingesloten die hun huisarts
consulteerden vanwege traumatische knieklachten binnen 5 weken na het initiële trauma. Alle patiënten kregen een MRI 3 tot 6 weken na het trauma. Direct na de MRI werd een
gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek uitgevoerd door een getrainde fysiotherapeut. Een onderdeel daarvan was de valgus-stresstest bij 30 graden flexie, waarbij werd gekeken naar pijn en laxiteit voor het vaststellen van letsel van de mediale collaterale band. De prevalentie hiervan was 26%. 3
Lateralecollateralebandletsel
Er is geen onderzoek gevonden naar de diagnostiek van lateraal collateraal bandletsel.
Kwaliteit van bewijs
Voorstekruisbandletsel (voorsteschuiflade-, Lachman- en ‘pivot shift’-test): er werd
afgewaardeerd vanwege risico op vertekening, indirect bewijs en inconsistentie. De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Dit geldt voor alle 3 de onderzochte testen.
Achterstekruisbandletsel (achtersteschuifladetest): er werd afgewaardeerd vanwege risico op vertekening, indirect bewijs en inconsistentie. De kwaliteit van bewijs is zeer laag.
Meniscusletsel (McMurray-, ‘joint line tenderness’-, Thessaly- en Apley-test): er werd
afgewaardeerd vanwege risico op vertekening, indirect bewijs en inconsistentie. De kwaliteit van bewijs is zeer laag. Dit geldt voor alle 4 de onderzochte testen.
Medialecollateralebandletsel (pijn en laxiteit bij valgus-stresstest bij 30 graden flexie): er werd afgewaardeerd vanwege ernstige onnauwkeurigheid van de resultaten. De kwaliteit van bewijs is laag.
Lateralecollateralebandletsel: er is geen wetenschappelijk bewijs gevonden.
Voorstekruisbandletsel
Zie tabel 3 voor de samenvattingen van de bevindingen uit de het systematisch literatuuronderzoek. In het artikel van Décary et al. was de voorsteschuifladetest niet
geassocieerd met voorstekruisbandletsel. De sensitiviteit en specificiteit van de Lachman-test vielen in het gebied dat in het systematisch literatuuronderzoek werd gevonden. Dit was ook het geval voor de specificiteit van de ‘pivot shift’-test, maar voor deze test werd een iets hogere sensitiviteit gevonden (0,77; 95%-BI 0,61 tot 0,89).
Tabel 3 Samenvatting resultaten voor toepassen van testen bij diagnosticeren van voorstekruisbandletsel (VKL)
Test Sensitiviteit Aantal patiënten met VKL (aantal OZ)
Specificiteit Aantal patiënten zonder VKL (aantal OZ)
Aantal resultaten per 1000 patiënten die getest zijn (bereik gebaseerd op hoogste en laagste sensitiviteit en specificiteit)* Kwaliteit van bewijs TP FN TN FP Voorsteschuifladetest Bereik: 0,27 tot 0,83 265 (6) Bereik: 0,57 tot 1,00 372 (6) 56 tot 173 36 tot 153 451 tot 791 0 tot 340 ⨁◯◯◯ ZEER LAAG Lachman-test Bereik: 0,63
tot 0,89 518 (9) Bereik: 0,48tot 1,00 606 (9) 132tot 186 23 tot 77 380 tot 791 0 tot 411 ⨁◯◯◯ ZEER LAAG ‘Pivot shift’-test Bereik: 0,17
tot 0,60 260 (5) Bereik: 0,86tot 1,00 228 (5) 36tot 125 84 tot 173 680 tot 791 0 tot 111 ⨁◯◯◯ ZEER LAAG VKL: voorstekruisbandletsel; OZ: onderzoeken; TP: terecht-positief; FN: fout-negatief; TN: terecht-negatief; FN: fout-positief
* Uitgaande van een prevalentie van 21%, zoals gezien in Wagemakers et al. 5
Achterstekruisbandletsel
Zie tabel 4 voor de samenvattingen van de bevindingen.
Tabel 4 Samenvatting resultaten voor toepassen van testen bij diagnosticeren van achterstekruisbandletsel (AKL)
Test Sensitiviteit Aantal patiënten met AKL (OZ)
Specificiteit (95%- BI) Aantal patiënten zonder AKL (OZ)
Aantal resultaten per 1000 patiënten die getest zijn (bereik gebaseerd op hoogste en laagste sensitiviteit of puntschatting (95%-BI))* Kwaliteit van bewijs TP FN TN FP Achtersteschuifladetest Bereik: 0,22 tot 1,00 onbekend (8) 0,98 (0,90 tot 1,00) onbekend (1) 11 tot 50 0 tot 39 931 (855 tot 950) 19 (0 tot 95) ⨁◯◯◯ ZEER LAAG AKL: achterstekruisbandletsel; OZ: onderzoeken; BI: betrouwbaarheidsinterval; TP: terecht-positief; FN: fout-negatief; TN: terecht-negatief; FN: fout-positief
Meniscusletsel
Zie tabel 5 voor de samenvattingen van de bevindingen uit het systematisch literatuuronderzoek. De 3 extra artikelen die zijn gevonden (zie PRISMA-stroomdiagram bij uitgangsvraag 1 in de bijlage ‘Totstandkoming en methoden’), leidden niet tot een verandering in de conclusies.
Tabel 5 Samenvatting resultaten voor toepassen van testen bij diagnosticeren van meniscusletsel
Test Sensitiviteit
(95%-BI) Aantal patiënten metmeniscusletsel (OZ) Specificiteit(95%-BI) Aantal patiënten zondermeniscusletsel (OZ) Aantal resultaten per 1000 patiëntendie getest zijn (puntschatting (95%-BI) of bereik gebaseerd op hoogste en laagste sensitiviteit en specificiteit)
Kwaliteit van bewijs
TP FN TN FP
McMurray-test 0,61 (0,45
tot 0,74) 565 (8) 0,84 (0,69tot 0,92) 565 (8) 214 (158tot 259) 136(91 tot 192) 546 (448 tot 598) 104 (52tot 202) ⨁◯◯◯ ZEER LAAG ‘Joint
line tenderness’-test 0,83 (0,73tot 0,90) 454 (6) 0,83 (0,61tot 0,94) 455 (6) 291 (256tot 315) 59 (35tot 94) 540 (397 tot 611) 110 (39tot 253) ⨁◯◯◯ ZEER LAAG Thessaly-test (20 graden flexie) 0,75 (0,53 tot 0,89) 245 (2) 0,87 (0,65 tot 0,96) 245 (2) 262 (186 tot 312) 88 (38 tot 164) 566 (423 tot 624) 84 (26 tot 227) ⨁◯◯◯ ZEER LAAG Apley-test Bereik: 0,41 tot 0,84 256 (2) Bereik: 0,71 tot 0,93 256 (2) 144 tot 294 56 tot 206 461 tot 605 45 tot 189 ⨁◯◯◯ ZEER LAAG BI: betrouwbaarheidsinterval; OZ: onderzoeken; TP: terecht-positief; FN: fout-negatief; TN: terecht-negatief; FN: fout-positief
* Uitgaand van een prevalentie van 35%, zoals gezien in Wagemakers et al. 5
Medialecollateralebandletsel
Zie tabel 6 voor de samenvattingen van de bevindingen.
Tabel 6 Samenvatting resultaten voor toepassen van testen bij diagnosticeren van medialecollateralebandletsel (MCL) Test Sensitiviteit (95%-BI) Aantal pat. met MCL (OZ) Specificiteit (95%-BI) Aantal pat. zonder MCL (OZ)
Aantal resultaten per 1000 patiënten die getest zijn (puntschatting (95%-BI))
Kwaliteit van bewijs
TP FN TN FP
Pijn bij de valgus-stresstest (30 graden flexie)
0,78 (0,64
tot 0,92) 35 (1) 0,67 (0,57tot 0,76) 99 (1) 203 (166tot 239) 57 (21tot 94)
496 (422
tot 562) 244 (178tot 318) ⨁⨁◯◯ LAAG
Laxiteit bij de valgus-stresstest (30 graden flexie)
0,91 (0,81
tot 1,00) 35 (1) 0,49 (0,39tot 0,59) 99 (1) 237 (211tot 260) 23 (0tot 49)
363 (289
tot 437) 377 (303tot 451) ⨁⨁◯◯ LAAG
BI: betrouwbaarheidsinterval; OZ: onderzoeken; TP: terecht-positief; FN: fout-negatief; TN: terecht-negatief; FN: fout-positief
* Uitgaand van een prevalentie van 26%, zoals gezien in Kastelein et al. 3
Lateralecollateralebandletsel
Directe gevolgen van de test (belasting voor de patiënt en kosten)
De testen hebben weinig directe gevolgen voor de patiënt, behalve pijn/ongemak. Er worden geen extra kosten gemaakt voor het uitvoeren van de testen. Het uitvoeren kost wel tijd tijdens het consult van de huisarts.
Consequenties van de testuitslagen
Testuitslagen kunnen de huisarts een globale indruk geven van de ernst van het letsel (de mate van instabiliteit van de knie).
Conclusie
Diagnostische testeigenschappen
Er is onzekerheid over de diagnostische testeigenschappen van klinische testen voor het diagnosticeren van traumatisch knieletsel (algehele kwaliteit van het bewijs: zeer laag).
Behandelconsequenties