Algemeen
Aangezien er veel onzekerheid en gebrek aan bewijs is over de waarde van diagnostische testen en behandelopties, berust het verwijsbeleid voor een groot deel op consensus, bereikt op basis van klinische expertise.
Contusie en distorsie
Het weefsel dat beschadigd raakt tijdens een contusie en/of distorsie geneest over het algemeen binnen enkele maanden, met volledig functioneel herstel. Routinematige controleafspraken dragen niet bij aan herstel; daarom worden deze ook niet aangeraden. Bij recidiverende klachten of beperkingen wordt geadviseerd om de patiënt wel opnieuw te beoordelen.
Bandenletsel
In de NOV-richtlijn Artroscopie van de knie (richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd juli 2018) staat dat geïsoleerde bandenletsels geen indicatie vormen voor artroscopie in de acute fase.
Begeleidend letsel kan het wel wenselijk maken een artroscopie uit te voren. De werkgroep van de NOV-richtlijn beveelt orthopeden aan om in het acute stadium bij een multiligamentair letsel van de knie aanvullende diagnostiek te doen in de vorm van een MRI. Wanneer er ook sprake is van ossaal letsel moet een CT-scan door de orthopeed overwogen worden.
Indien er sprake is van instabiliteit bij (collateraal) bandletsel (zowel mediaal als lateraal) is er reden voor een directe verwijzing naar de orthopedisch chirurg, of om conservatief te behandelen met een stabiliserende brace, of operatief, waarbij hechten van de geruptureerde structuren binnen 2 tot 3 weken na het trauma mogelijk is.
Voorstekruisbandletsel
Voor de huisarts vormen aanhoudende klachten, beperkingen en instabiliteitsklachten tijdens dagelijkse activiteiten en de uitoefening van werk of sport het richtsnoer om de indicatie voor verwijzing (waaruit een eventuele operatieve behandeling volgt) vast te stellen. Bij het ontbreken van deze klachten ligt een expectatief beleid voor de hand. In de
NOV-richtlijn Voorstekruisbandletsel (bij het deel over de indicatie voor voorstekruisbandreconstructie) staat dat bij symptomatische instabiliteit van de knie ten gevolge van voorstekruisbandletsel, dat niet verbetert na oefentherapie en niet reageert op aanpassing van de activiteiten, reconstructie is aan te bevelen. De indicatie hiervoor is aanhoudende instabiliteit van de knie met het gevoel erdoorheen te zakken. Deze indicatie is moeilijk te stellen in de acute situatie. Daarom is het aan te bevelen de reconstructie niet tijdens de eerste weken uit te voeren. Door de reconstructie kunnen meerdere ingrepen ter behandeling van eventuele verdere meniscus- en kraakbeenschade voorkomen worden. Bij een afweging tussen operatieve en conservatieve therapie (bij
voorstekruisbandreconstructie dient plaats te vinden in een ‘rustige’ knie. Dit houdt in dat
volledige extensie van de knie mogelijk moet zijn en de synoviale reactie geminimaliseerd. Tevens wordt in de NOV- richtlijn aangegeven dat het aan te bevelen is om de patiënt in te lichten dat er bij deelname aan risicosporten en werkzaamheden die een zware kniebelasting hebben een groter risico bestaat op schade aan kraakbeen, meniscus en de gereconstrueerde voorste kruisband met als gevolg een verhoogde kans op opnieuw een ruptuur, secundaire chirurgie en artrose
(richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd juli 2018). In een systematisch literatuuronderzoek is het effect van chirurgische behandeling van voorstekruisbandrupturen vergeleken met conservatieve behandeling. De auteurs concludeerden dat er onvoldoende bewijs is voor een preferente
behandelmethode. Er werden slechts 2 onderzoeken gevonden die uitgevoerd waren in de jaren ’80 (met verouderde behandelmethoden). Eén van de onderzoeken (n = 167) vond geen verschil in terugkeer naar sportactiviteiten tussen de verschillende behandelopties. In de
ander onderzoek (n = 157) werd gevonden dat patiënten die conservatief werden behandeld sneller herstel lieten zien, maar bij het laatste follow-upmoment (na minimaal 13 maanden) was de functionele uitkomst bij beide behandelmethoden gelijk. 72
Achterstekruisbandletsel
De literatuur over de behandeling van achterstekruisbandletsel laat zowel goede resultaten van conservatieve als operatieve behandelingen zien. Geïsoleerd achterstekruisbandletsel wordt vaak conservatief (met gips of een door de orthopeed aangemeten brace) behandeld. Er is in de meeste gevallen sprake van een combinatie met ander letsel, waarbij operatieve behandeling geïndiceerd is. Bij een totaalruptuur van de achterste kruisband die binnen 2 weken (conservatief, met een specifieke brace) wordt behandeld, is de instabiliteit in de meeste gevallen goed te compenseren.
21
Meniscusletsel
Bij de behandeling van meniscusletsel moet rekening gehouden worden met eventueel bijkomend letsel of juist het geïsoleerd voorkomen. Expectatief beleid, meniscus hechten
of meniscectomie dient systematisch te worden overwogen. In de
NOV-richtlijn Artroscopie van de knie) (NOV-richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd juli 2018) staat dat bij een slotstand met als meest waarschijnlijke oorzaak een gescheurde meniscus, artroscopie binnen 2 weken geïndiceerd is. Als een meniscectomie verricht wordt, dient – indien mogelijk – de perifere rand van de meniscus intact te worden gelaten. Partiële meniscectomie verdient de voorkeur boven totale meniscectomie. Bij perifere scheuren in het doorbloede gedeelte van de meniscus wordt het hechten van de laesie vooral aanbevolen bij jonge actieve patiënten. Wat de definitie van jong is, staat hierbij niet vermeld.
Patellaluxatie
In een review waarin operatieve behandeling van primaire patellaluxatie vergeleken wordt met conservatieve behandelingen, werden 5 RCT’s en 1 quasi-RCT met in totaal 344 patiënten met een primaire patellaluxatie geïncludeerd. Bij evaluatie van het bewijs volgens de GRADE-methodiek kwamen de auteurs uit op een lage kwaliteit, maar wel consistent bewijs dat patiënten 2 tot 5 jaar na een operatie een lager risico op recidiverende patellaluxatie hadden. Er werd geen significant verschil gevonden in patiëntrelevante uitkomstmaten en fysieke functiescores
(Tegner activiteitenschaal, KOOS, Lysholm en Hughston VAS-score). 58 In de
diagnostiek van de patellaluxatie en behandeling daarvan in de acute fase zelden een indicatie voor artroscopie bestaat. De werkgroep van de NOV-richtlijn is van mening dat er in de acute fase alleen een indicatie bestaat voor een artroscopie (dan wel artrotomie) in het geval van
een osteochondraal fractuur.
Combinatieletsels
Bij een acute zwelling na trauma, meestal het gevolg van haemarthros, is er vaak sprake van een combinatie van letsels. In een gerandomiseerd onderzoek (n = 47) met een follow-up van 2 jaar werd bij patiënten met gecombineerd voorstekruisband- en medialecollateralebandletsel die naast reconstructie van de kruisband al dan niet een hersteloperatie van de collaterale band