Waarom deze aanbeveling?
Het effect van een brace bij kniebandletsel is op basis van de literatuur onzeker. De werkgroep schat op basis van praktijkervaring in dat patiënten die een brace gebruiken de eerste weken (soms) minder pijn en meer stabiliteit zouden kunnen ervaren door de immobilisatie van het gewricht. De onzekerheid over de voor- en nadelen en de kosten die gepaard gaan met een brace zijn de belangrijkste redenen voor de werkgroep om een zwakke aanbeveling tegen braces te formuleren.
Van bewijs naar aanbeveling
Voor- en nadelen
Het voordeel (vermindering instabiliteit) van een brace bij voorstekruisbandletsel is onzeker, en lijkt niet of nauwelijks aanwezig. Over mogelijk nadelige effecten (gebruiksongemak,
zoals zweten) van braces werd niet gerapporteerd in het onderzoek en deze zijn daarom ook onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag). Er is maar 1 onderzoek over 1 type brace bij 1 type knieletsel gevonden. Er kan dus op basis van (literatuur)onderzoek geen stellige uitspraak gedaan worden over een brace bij traumatische knieklachten.
De werkgroep schat op basis van praktijkervaring in dat patiënten met collateraleband- of kruisbandletsel die een brace gebruiken de eerste 2 tot 4 weken (soms) minder pijn en meer stabiliteit zouden kunnen ervaren. Bij de overige knieletsels (contusie, distorsie,
meniscusletsel, patellaluxatie) worden deze effecten niet verwacht.
Kwaliteit van bewijs
De algehele kwaliteit van bewijs was zeer laag vanwege kans op vertekening van de resultaten door gebrek aan blindering van de patiënten, onderzoekers en behandelaars, en vanwege onnauwkeurigheid van de resultaten door de kleine onderzoekspopulatie.
Waarden en voorkeuren van patiënten
We verwachten dat een deel van de patiënten een brace zal willen gebruiken met de mogelijkheid van minder pijn en meer stabiliteit. Deze vermeende voordelen van de brace wegen voor hen zwaarder dan de onzekerheid van de effecten. Een nadeel kan zijn het gebruiksongemak,
bijvoorbeeld zweten. Een ander deel van de patiënten zal geen brace willen gebruiken vanwege de onzekerheid over zowel de voor- en nadelen.
Kosten
De kosten van een brace worden meestal niet vergoed en variëren afhankelijk van het type brace (van onder de € 10 voor een kniebandage/-strap tot boven de € 100 voor een semirigide aluminium brace met scharnieren. Deze wordt door een specialist aangemeten, wat dus ook nog kosten van een consult met zich mee brengt).
Aanvaardbaarheid
Voor een deel van de patiënten is een brace (in de vorm van een kniebandage/-strap) een aanvaardbare behandeling die makkelijk te verkrijgen is (bij drogist, sportzaak of online), voor andere patiënten zal het een minder aanvaardbare interventie zijn vanwege gebruiksongemak (bijvoorbeeld zweten).
Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag
Is een brace (versus geen brace) aan te bevelen bij patiënten met traumatische knieklachten/-letsel (zonder operatie-indicatie)? Zie voor de PICO tabel 11.
Achtergrond
Onder een brace wordt in dit detail de simpele vorm van een verstevigde bandage verstaan waarover de huisarts kan adviseren: een uitwendig gedragen hulpmiddel dat de knie
immobiliseert gedurende de eerste tijd na een traumatische knieklacht, met als doel herstel van de immobilisatie en/of pijnreductie. Deze uitgangsvraag richt zich op patiënten met traumatische knieklachten zonder operatie-indicatie.
Tabel 11 PICO
Patiënten Patiënten met traumatische knieklachten (zonder operatie-indicatie). Algemeen en uitgesplitst naar:
• contusie • distorsie
• collaterale banden:
⚬ mediale collaterale ligamenten (MCL) ⚬ laterale collaterale ligamenten (LCL) • kruisbanden:
⚬ voorste kruisband (VKB) ⚬ achterste kruisband (AKB) • meniscus
• patellaluxatie
Interventie Brace
Vergelijking Geen brace
Uitkomstmaten Pijn Werkhervatting Sporthervatting Functioneren Patiënttevredenheid Methoden
vergelijking tussen wel en geen brace bij traumatische knieklachten.
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde geen systematisch uitgevoerde literatuuronderzoeken op over patiënten met traumatische knieklachten zonder operatie-indicatie. Er werden ook
geen randomized controlled trials (RCT’s) gevonden over patiënten met contusie, distorsie, schade aan kniebanden, meniscusletsel of patellaluxatie. Er werd wel een RCT
over voorstekruisbandletsel en braces gevonden. 71 Er is niet naar artikelen gezocht die bijwerkingen van braces beschreven. De zoekactie in maart 2019 leverde geen
aanvullende RCT’s op.
Beschrijving onderzoek
Swirtun includeerde 42 personen met geïsoleerd voorstekruisbandletsel zonder operatie-indicatie. De interventiegroep (22 patiënten) kreeg een functionele, buigzame brace (SofTec Genu®), die ze tijdens alle dagelijkse activiteiten gedurende 12 weken moesten dragen en daarna indien nodig. De controlegroep bestond uit 20 personen en ontving (net als de controlegroep) de
gebruikelijke/reguliere zorg en een aanmoediging om te sporten onder begeleiding van een sportfysiotherapeut. Een visueel analoge schaal (VAS)-score werd wekelijks (26 keer) gebruikt om subjectieve instabiliteit, pijn, discomfort, lopen op een vlakke ondergrond, traplopen en de
mogelijkheid om fysieke activiteiten te doen zoals vóór het letsel, te evalueren. De Cincinnati Knee Rating System (schaal 120-420; 120 = slecht, 420 = goed) werd op 5 meetmomenten gebruikt om subjectieve pijn, zwelling, algemene activiteit, lopen, traplopen, rennen, springen en draaiende activiteiten te rapporteren. Kracht van de m. quadriceps en hamstrings werd gedurende het onderzoek 3 keer in de vorm van piekmoment in de draaibeweging (de ‘Muscle Peak Torque’) gemeten.
Effectiviteit
Tabel 12 presenteert de relatieve en absolute effecten met de mate van zekerheid van het bewijs (kwaliteit van bewijs) op basis van GRADE.
Tabel 12 Effecten van brace vergeleken met geen brace bij patiënten met traumatische knieklachten (zonder operatie-indicatie)
Uitkomstmaat (Termijn) Onderzoeksresultaten en metingen Absolute effectschattingen
Zekerheid van het bewijs (kwaliteit van bewijs) Tekstuele samenvatting Geen brace Brace Kniefunctie (8 tot 26 weken)
Gebaseerd op data van 42 patiënten in 1 onderzoek
Follow-up: 8, 12, 18, 26 weken
Tijdens gebruik van de brace (week 1-12) ervaren patiënten minder instabiliteit dan de controlegroep. Dit verschil verdwijnt na 13 weken wanneer de brace minder wordt gedragen. Er was geen verschil tussen de groepen m.b.t. pijn, discomfort, lopen op vlakke grond, traplopen of fysieke activiteit. Er was geen verschil tussen de brace- en controlegroep voor alle uitkomsten van de
Cincinnati Knee Score op elk testmoment (data niet gepresenteerd). Zeer laag Vanwege risico op vertekening en ernstige onnauwkeurigheid1 We zijn onzeker over het effect van een brace op de subjectieve beoordeling van de kniefunctie Spierkracht quadriceps en hamstrings (8 tot 26 weken)
Gebaseerd op data van 42 patiënten in 1 onderzoek Follow-up: 8, 12, 18, 26 weken Er waren geen verschillen tussen de brace- en controlegroep voor quadriceps- en hamstringkracht. Zeer laag Vanwege risico op vertekening en ernstige onnauwkeurigheid1 We zijn onzeker over het effect van een brace op de spierkracht van
quadriceps en hamstrings 1. Risico op vertekening: Ernstig. Inadequate blindering van deelnemers en
onderzoekers. Onnauwkeurigheid: Zeer ernstig. Kleine aantallen patiënten, slechts data uit 1 onderzoek.
Conclusies
Het effect van een brace op de kniefunctie en spierkracht is onzeker.
Er lijken subjectief wel voordelen te zitten aan een brace (patiënten ervaren minder instabiliteit).