Waarom deze aanbeveling?
MRI leidt niet tot verbeterde uitkomsten (pijn, functioneren, kwaliteit van leven) in vergelijking met geen MRI, en leidt tot hogere kosten. Daarom geven we een sterk negatieve aanbeveling tegen MRI-aanvragen door de huisarts. Mogelijk zijn er meer patiënten tevreden in de groep die MRI kreeg dan in de groep die geen MRI kreeg. Patiënttevredenheid alleen is echter onvoldoende reden voor aanvraag van MRI-onderzoek. Goede voorlichting door de huisarts is erg belangrijk.
Van bewijs naar aanbeveling
Voor- en nadelen
Op de uitkomstmaten pijn, functioneren en kwaliteit van leven worden geen voordelen gezien. Nadelen, zoals bijwerkingen van MRI, zijn niet bekend. Een eventuele toevalsbevinding met onnodige behandeling zou een ander nadeel kunnen zijn. Resultaten van het onderzoek gelden voor een relatief jonge groep patiënten. Bij het vorderen van de leeftijd zal de kans op
nevenbevindingen (zoals degeneratieve afwijkingen die klinisch niet relevant hoeven te zijn) toenemen.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs was voor de meeste uitkomsten redelijk en voor sommige uitkomsten laag.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Een substantieel deel van de patiënten zal een MRI willen ondergaan (omdat ze mogelijk verwachten dat een MRI een verklaring voor hun klachten oplevert).
Kosten
MRI leidt tot hogere zorgkosten (in de TACKLE-trial gemiddeld ongeveer € 300 per patiënt). De hogere kosten zijn voornamelijk veroorzaakt door de hogere kosten voor MRI. Daarnaast was er geen reductie in het aantal (eventueel kostenbesparende) verwijzingen naar de orthopedisch chirurg in deze groep. Er was juist een tendens tot meer artroscopieën, fysiotherapie en werkverzuim in de MRI-groep. 6866
Aanvaardbaarheid
Een MRI zal voor de meeste patiënten een aanvaardbare interventie zijn, omdat dit niet invasief is en er geen directe nadelen bekend zijn (behalve kosten, naar het oordeel van de werkgroep). Verwijzing naar een specialist voor aanvullend onderzoek en behandeling kan echter ook zonder MRI plaatsvinden. Daarnaast kan interpretatie van het MRI-verslag lastig zijn: huisartsen zijn hier niet in geschoold en zijn onvoldoende op de hoogte van de klinische relevantie van de door de radioloog geschetste afwijkingen, met het risico op over- of onderbehandeling en onterechte
verwijzingen. Daarom zal een MRI voor een groot deel van de huisartsen geen aanvaardbare interventie zijn.
Samenvatting van bewijs
Uitgangsvraag
Is het laten verrichten van een MRI (als aanvullend onderzoek na anamnese en lichamelijk onderzoek) aan te bevelen bij patiënten met traumatische knieklachten in de
huisartsenpraktijk? Zie voor de PICO tabel 7.
Tabel 7 PICO
Patiënten Patiënten met traumatische knieklachten
Interventie MRI na anamnese en lichamelijk onderzoek
Vergelijking Anamnese en lichamelijk onderzoek
Uitkomstmaten Pijn
Functioneren
Hoogrisicodiagnoses met complicaties Bijwerkingen van MRI
Bijwerkingen van behandeling Patiënttevredenheid
Kosten
Achtergrond
Het is onduidelijk of het aanvragen van magnetic resonance imaging (MRI-onderzoek) door de huisarts bij traumatische knieklachten toegevoegde diagnostische waarde heeft (boven op anamnese en lichamelijk onderzoek) en kosteneffectief is.
Methode
Er is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd in maart 2019 naar de vergelijking tussen wel en geen MRI, in aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek, bij patiënten met
traumatische knieklachten.
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde 2 RCT’s op naar de kosteneffectiviteit van MRI in de huisartsenpraktijk. 66 67
Beschrijving onderzoeken
Swart 2018: TACKLE-trial: RCT uitgevoerd in 150 huisartsenpraktijken in Nederland. Er werden 356 patiënten tussen 18 en 45 jaar geïncludeerd die hun huisarts bezochten vanwege
knieklachten door een trauma gedurende de afgelopen 6 maanden. Patiënten
werden geëxcludeerd wanneer ze een directe verwijsindicatie hadden (fractuur, acuut knie op slot of ernstige klachten na patellaluxatie). De patiënten werden gerandomiseerd naar MRI (n = 179) of gebruikelijke zorg, zonder direct voor de huisarts toegankelijke MRI
(n = 177). Patiënten in de groep die gebruikelijke zorg kregen, kregen informatie over het beloop van knieklachten en indien geïndiceerd een verwijzing voor fysiotherapeut of orthopeed. De patiënten werden een jaar gevolgd. De zorgkosten in deze RCT zijn bepaald in een aparte publicatie. 68
DAMASK Trial Team 2008: RCT uitgevoerd in 285 huisartsenpraktijken in Engeland. Er werden 553 patiënten met traumatische knieklachten geïncludeerd, bij wie de huisarts een verwijzing naar de orthopeed overwoog vanwege vermoeden van intra-articulaire afwijkingen. De
patiënten werden gerandomiseerd naar MRI (n = 279; MRI binnen 12 weken en daarnaast een voorwaardelijke verwijzing naar de orthopeed) of verwijzing naar de orthopeed (n = 274; gebruikelijke verwijzing naar de orthopeed zonder voorafgaande MRI, afspraak binnen 9 maanden). De patiënten werden 2 jaar gevolgd, zodat alle gebeurtenissen, inclusief een eventuele artroscopie, in de evaluatie meegenomen konden worden.
Effecten
Tabel 8 geeft de resultaten van de TACKLE-trial weer. De resultaten van de DAMASK-trial zijn niet vermeld, maar komen in grote lijnen overeen met die van de TACKLE-trial.
De uitkomstmaten hoogrisicodiagnoses met complicaties, bijwerkingen van MRI en bijwerkingen van behandeling zijn niet bepaald.
De zorgkosten per patiënt waren in de MRI-groep € 1109 en in de gebruikelijke zorggroep € 837 (P=0,05). De hogere kosten zijn voornamelijk veroorzaakt door de hogere kosten voor MRI, terwijl er geen reductie was in het aantal verwijzingen naar de orthopeed in deze groep. MRI is niet kosteneffectief bij patiënten met traumatische knieklachten: MRI leidt mogelijk tot hogere zorgkosten (gemiddeld ongeveer € 300 per patiënt; kwaliteit van bewijs is laag) zonder een verbetering in gezondheidsuitkomsten.
Uitkomstmaat (Termijn)
Onderzoeksresultaten en metingen
Absolute effectschatting Zekerheid van het bewijs (kwaliteit van bewijs) Tekstuele samenvatting Anamnese en lichamelijk onderzoek MRI na anamnese en lichamelijk onderzoek Tevredenheid met de behandeling1 (1 jaar) Relatieve risico: 1,84 (95%-BI-BI 1,31 tot 2,57) Gebaseerd op data van 356 patiënten in 1 onderzoek Follow-up: 1 jaar 350 per 1000 644 per 1000 Laag Vanwege risico op vertekening en onnauwkeurigheid2 Mogelijk is de groep met MRI tevredener dan de groep zonder MRI.
Verschil: 294 meer per 1000 (95%-BI 109 meer tot 550 meer)
Consult bij orthopeed (1 jaar)
Relatieve risico: 1,33 (95%-BI 0,98 tot 1,79) Gebaseerd op data van 356 patiënten in 1 onderzoek Follow-up: 1 jaar 282 per 1000 374 per 1000 Laag Vanwege risico op vertekening en onnauwkeurigheid3 Mogelijk zijn er meer verwijzingen in de groep met MRI. Verschil: 93 meer per 1000
(95%-BI 6 minder tot 223 meer)
Pijn
(1 jaar) Gemeten met: NRS
4
Schaal: 0-10, lager is beter Gebaseerd op data van 356 patiënten in 1 onderzoek Follow-up: 1 jaar
1,7
punten 1,6 punten Redelijk Vanwege risico op
vertekening5 Er is waarschijnlijk geen verschil tussen de groepen. Gemiddelde verschil: 0,2 punten lager
(95%-BI 0,54 lager tot 0,14 hoger)
Kniegerelateerde functie (1 jaar)
Gemeten
met: Lysholm Knee Scale Schaal: 0-100, hoger is beter
Gebaseerd op data van 356 patiënten in 1 onderzoek Follow-up: 1 jaar 91,4 punten 89,5 punten Redelijk Vanwege risico op vertekening5 Er is waarschijnlijk geen verschil tussen de groepen. Gemiddelde verschil: 0,33 punten hoger
(95%-BI 1,73 lager tot 2,39 hoger)
Generieke kwaliteit van leven
(1 jaar)
Gemeten met: EQ-5D Schaal: -0.329-1, hoger is beter
Gebaseerd op data van 356 patiënten in 1 onderzoek Follow-up: 1 jaar
0,93
punten 0,94 punten Redelijk Vanwege risico op
vertekening6 Er is waarschijnlijk geen verschil tussen de groepen. Gemiddelde verschil: 0,00 punten lager
(95%-BI 0,02 lager tot- 0,02 hoger)
1. Gedichotomiseerde Likert-schaal. Tevreden='absolutely satisfied' of 'very satisfied'; niet tevreden='slightly satisfied' of 'satisfied nor dissatisfied' of 'slightly dissatisfied' of 'very dissatisfied' of 'absolutely dissatisfied'.
2. Risico op vertekening: Ernstig. Blindering was niet mogelijk. Dit is een belangrijk punt, omdat veel uitkomstmaten subjectief zijn. Daarom hiervoor met 1 niveau afgewaardeerd. Indirect bewijs: Geen. Onderzoek uitgevoerd in de Nederlandse eerste lijn. Patiënten passen in doelpopulatie. Daarom niet afgewaardeerd. Onnauwkeurigheid: Ernstig. Slechts weinig deelnemers en (dus) gebeurtenissen in elke groep. 3. Risico op vertekening: Ernstig. Blindering was niet mogelijk. Dit is een belangrijk punt, omdat veel uitkomstmaten subjectief zijn. Daarom hiervoor met één niveau afgewaardeerd. Inconsistentie: Geen. De resultaten uit de DAMASK-trial zijn niet in lijn met die uit de TACKLE-trial. Dit is mogelijk zo omdat de opzet van beide onderzoeken anders was. Hiervoor niet afgewaardeerd. Indirect bewijs: Geen. Onderzoek uitgevoerd in de Nederlandse eerste lijn. Patiënten passen in doelpopulatie. Daarom niet afgewaardeerd. Onnauwkeurigheid: Ernstig. De grens van klinisch relevant nadeel (RR = 1,25) wordt overschreden. Er zijn weinig gebeurtenissen en de resultaten zijn, vanwege verschillen in populatie, moeilijk te vergelijken met de DAMASK-trial.
4. Numerical Rating Scale
5. Risico op vertekening: Ernstig. Blindering was niet mogelijk. Dit is een belangrijk punt, omdat veel uitkomstmaten subjectief zijn. Daarom hiervoor met 1 niveau afgewaardeerd. Inconsistentie: Geen. De resultaten komen in grote lijnen overeen met de DAMASK-trial. Daarom niet afgewaardeerd. Indirect bewijs: Geen. Onderzoek uitgevoerd in de Nederlandse eerste lijn. Patiënten passen in doelpopulatie. Daarom niet afgewaardeerd. Onnauwkeurigheid: Geen. De resultaten vallen geheel binnen de marges van geen klinische relevant voor- of nadeel. In deze trial zijn er minder dan 200 deelnemers per groep, maar omdat de resultaten overeenkomen met die van de DAMASK-trial, is hiervoor niet afgewaardeerd.
6. Risico op vertekening: Ernstig. Blindering was niet mogelijk. Dit is een belangrijk punt, omdat veel uitkomstmaten subjectief zijn. Daarom hiervoor met één niveau afgewaardeerd. Indirect bewijs: Geen. Onderzoek uitgevoerd in de Nederlandse eerste lijn. Patiënten passen in doelpopulatie. Daarom niet afgewaardeerd. Onnauwkeurigheid: Geen. De resultaten vallen geheel binnen de marges van geen klinische relevant voor- of nadeel. Er waren minder dan 200 deelnemers in elke groep. Omdat de resultaten in lijn zijn met de overige resultaten, versterkt dit het vertrouwen in deze schatting en is niet voor onnauwkeurigheid afgewaardeerd.
Conclusie
Er is waarschijnlijk geen verschil tussen wel en geen MRI wat betreft de uitkomstmaten pijn, functioneren en kwaliteit van leven na 1 tot 2 jaar.
Er zijn mogelijk meer patiënten tevreden met de behandeling in de groep met MRI dan in de groep zonder MRI.
MRI aangevraagd door de huisarts leidt mogelijk tot hogere kosten en meer verwijzingen naar de orthopeed.