Betalen voor kwaliteit

gezondheidszorg

Betalen voor kwaliteit

Aan de slag met uitkomstbekostiging in nederland

www.kpmg.nl/gezondheidszorg

Sociaal domein

Cure

Mede-auteurs Marijke Ploegman Marit Tanke

Femke van der Voort

Contact

David Ikkersheim T. 06 - 4183 9626

E. ikkersheim.david@kpmg.nl @davidikkersheim

david ikkersheim

Karina Kuperus T. 06 - 5136 7395

E. kuperus.karina@kpmg.nl @KarinaKuperus

Karina Kuperus

Wilt u deze publicatie in print opvragen? stuur een mail naar secretariaat@kpmgplexus.nl.

© 2014 KPMg Advisory n.V., ingeschreven bij het handelsregister in nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappij van KPMg europe LLP en lid van het KPMg-netwerk van zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMg international Cooperative (‘KPMg international’), een zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. gedrukt in nederland. de naam KPMg, logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMg international Cooperative.

KPMg Plexus Populatie- bekostiging:

waarom, wat en hoe?

2013

www.kpmg.com/nl/

populatiebekostiging

KPMg Plexus Meten van zorguitkomsten - de heilige graal binnen handbereik 2012

www.kpmg.com/nl/

metenvanzorguitkomsten

KPMg international Contracting value:

Shifting paradigms 2012

www.kpmg.com/nl/contractingvalue

Voorwoord: Van volume naar kwaliteit samenvatting

1. Van tekentafel naar actie

2. sturen op uitkomsten: wat is het en hoe doe je het?

3. Aan de slag met uitkomstbekostiging 4. definiëren van uitkomsten

5. Meten van uitkomsten

6. Contracteren van uitkomsten

7. Wat is er nodig om te komen tot uitkomstbekostiging?

8. drie mogelijke routes

5 6

9 13 16 20 25 28 31 34

Sociaal domein

1. Van tekentafel naar actie 2. definiëren van uitkomsten 3. Meten van uitkomsten

4. Contracteren van uitkomsten

5. Waar komen we vandaan en hoe gaan we verder?

38 42 48 53 59

Cure

Van volume naar kwaliteit

iedereen die je spreekt, is het erover eens. Patiënten, cliënten, burgers, verzekeraars, gemeenten, professionals: de afgelopen jaren hebben we betaald voor zorgvolume, in plaats van voor kwaliteit van zorg en ondersteuning. de gevolgen zijn herkenbaar en voorspelbaar: oplopende volumes, en dus stijgende kosten.

er zijn belangrijke stappen gezet om onnodige volumegroei te ondervangen, zoals de introductie van bestuurlijke akkoor- den in de verschillende sectoren en de ingezette hervorming van de AWBz en van het sociaal domein. Maar we zijn er nog niet.

Want betalen voor kwaliteit gebeurt nog steeds maar sporadisch. Via het betalen voor kwaliteit wordt volumegroei die waarde oplevert voor patiënten en cliënten beloond. Volumegroei die geen waarde oplevert wordt afgeremd. Maar steeds vaker worden instellingen juist weer (vrijwillig) gebudgetteerd en worden goed presterende instellingen of vak- groepen niet extra beloond voor excellente uitkomsten. er zijn vaak al afspraken over minimumkwaliteitseisen of over structuur- en procesmaten, maar echt betalen voor het resultaat van geleverde zorg is nog uitzondering.

desondanks zien we, schoorvoetend maar op steeds meer plekken, in zowel de cure als het sociaal domein mooie voor- beelden van hoe betalen voor kwaliteit eruit kan zien. dit wordt vooral mogelijk gemaakt door het beschikbaar komen van steeds meer en steeds betere kwaliteitsgegevens.

deze publicatie laat zien hoe we de komende jaren kwaliteit centraal kunnen stellen in de inkoop van zorg door gemeen- ten, zorgkantoren en zorgverzekeraars. hoe zowel aanbieders als financiers met uitkomstbekostiging aan de slag kunnen gaan. hoe wij u als KPMg Plexus kunnen ondersteunen, in zowel het sociaal domein als de cure, bij het benoemen van voor u relevante, gewenste uitkomsten van zorgprocessen, bij het meten van die uitkomsten en bij het dusdanig be- kostigen dat extra kwaliteit en waarde voor de burger ook extra wordt beloond. en hoe uitkomstbekostiging, mits goed ingevoerd, kwaliteit van zorg stimuleert.

We doen dit aan de hand van een door KPMg international ontwikkelde methodiek, en met aansprekende voorbeelden uit binnen- en buitenland. graag gaan we met u hierover in gesprek.

David Ikkersheim

Karina Kuperus

iedereen die je spreekt, is het erover eens. Patiënten, cliënten, verzekeraars, gemeenten, professionals zelf: er moet betaald worden voor kwaliteit in plaats van voor volume. dit gebeurt nu nog maar sporadisch. steeds vaker worden instellingen juist weer (vrijwillig) gebudgetteerd, en goed presterende instellingen worden niet beloond voor excellente uitkomsten. Vaak zijn er wel al afspraken over minimumkwaliteitseisen, maar echt betalen voor het resultaat van geleverde zorg is nog uitzondering.

Wij menen dat ook de nederlandse zorg grootschalig aan de slag kan met betalen voor kwaliteit, en stellen hiertoe een aanpak in drie stappen voor. het momentum van de transities in de langdurige zorg en het sociaal domein moet hiervoor aangegrepen worden.

de eerste stap is om kwaliteit te definiëren in termen van uitkomsten van zorg. Lang is gedacht dat het erg moeilijk is om juiste uitkomsten te definiëren. Maar als het patiën- tenperspectief centraal staat, in plaats van het aanbie- dersperspectief, blijkt dit juist heel goed te lukken. Typen gewenste uitkomsten blijken zeer overeen te komen per groep van diagnosen/populaties. in de huisartsenzorg is het doel bijvoorbeeld dat wordt voorkomen dat chroni- sche ziekten ontsporen, en dat ziekenhuisopnames voor bijvoorbeeld diabetes, CoPd en hartfalen uitblijven. in de electieve zorg gaat het om een goede indicatiestelling

(praktijkvariatie) in combinatie met een goede verschil- score op de patient reported outcomes (ProMs) voor en na de operatie. in de oncologische zorg en de complexe spoedzorg gaat het om overleving en om voorkoming van diagnosespecifieke morbiditeit zoals heroperaties. in het sociaal domein tellen zowel maatschappelijke doelen als resultaten voor de individuele burger, zoals bevordering van zelfredzaamheid en arbeidsparticipatie en verminde- ring van schooluitval of percentages kinderen in gesloten jeugdzorg.

de tweede stap naar betalen voor kwaliteit is de gedefi- nieerde uitkomsten meten. uitkomsten moeten verge- lijkbaar zijn, en dus is zorgzwaartecorrectie essentieel.

en verschillen in scores moeten berusten op verschillen in kwaliteit, en niet op meetproblemen of toeval. Als de meest waardevolle databronnen (voor de cure: declara- tiegegevens, klinische registraties en ProMs en voor het

sociaal domein: gemeentelijke monitor sociaal domein, declaratiegegevens en cliëntervaringen) slim gecombi- neerd worden, blijkt dat het merendeel van de gewenste uitkomsten anno 2014 gewoon al beschikbaar is. het belangrijkste aandachtspunt is het publiek maken van deze gegevens, die nu vaak alleen voor zorgaanbieders toegankelijk zijn.

de grote uitdaging zit in de volgende stap: dat zorgfinan- ciers en zorgaanbieders uitkomsten contracteren. om aanbieders te belonen voor excellente uitkomsten, is het nodig dat financiers (zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten) samen met aanbieders beschrijven wat de

huidige en gewenste prestaties zijn, zowel absoluut (de score van een aanbieder) als relatief (vergeleken met de benchmark). onderdeel hiervan zijn uiteraard ook afspra- ken over kosten: de prijs en het volume van de zorg.

definiëren van uitkomsten

Meten van uitkomsten

Contracteren van uitkomsten STAP 1

STAP 2

STAP 3

en waar nodig ook aangepast: bijvoorbeeld als verbetering op een indicator niet langer mogelijk is. in onze ervaring zijn bilaterale afspraken tussen individuele zorgverzeke- raars, gemeenten en (een groep van) aanbieder(s) over welke uitkomsten betrokken worden in een contract vaak de snelste en meest vruchtbare route naar overeenstem- ming. hierbij kan natuurlijk gebruik worden gemaakt van uitkomstensets die al beschikbaar zijn vanuit landelijke initiatieven, zoals klinische registraties en programma’s vanuit de zorgverzekeraars.

Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak.

Financiers en aanbieders gaan gezamenlijk het traject in om de zorg beter te maken, maar het is een illusie om te denken dat die verandering van de ene op de andere dag zal optreden. Alleen door continu te stimuleren op goede uitkomsten kunnen, non-stop, verbeterslagen worden gemaakt.

Wijze van betalen

Tot slot moeten contractueel afspraken worden gemaakt over de wijze van betalen voor kwaliteit. grofweg bestaan hier twee routes voor: het marktaandeel van excellente aanbieders vergroten via gedifferentieerde inkoop óf aanbieders belonen via een financiële bonus bij meer kwaliteit. Bij de eerste optie stijgen de inkomsten voor de aanbieder doordat de marginale kosten van extra pati- enten lager zijn dan de additionele inkomsten, waardoor de marge stijgt. Bij de optie van een hoger tarief is een belangrijke voorwaarde dat elders in de keten de kosten dalen, opdat de integrale kosten niet toenemen. Voor het sociaal domein zal ‘vergroten van het marktaandeel’

vooral betekenen dat de partijen die gezamenlijk het sociale wijkteam bemensen hun activiteiten vergroten ten opzichte van de activiteiten in de tweede lijn.

Verbinding tussen financieringskaders

een groot deel van het betalen voor kwaliteit vindt plaats binnen een financieringskader (Wmo, zvw, AWBz/Wlz, Jeugdwet) en daarmee vallen investeringen en opbreng-

beeld te investeren in wijkverpleging kunnen opnames in de langdurige zorg voorkomen worden, waarbij het schot in de financiering ertoe leidt dat de zorgverzekeraar wel- licht afziet van zo’n investering. immers, de revenuen val- len in dit geval bij de overheid, terwijl de kosten liggen bij de zorgverzekeraar. er zijn meer van dit soort voorbeelden.

denk aan de relatie tussen sociale wijkteams (gemeente) en de inzet van de huisarts (zorgverzekeraar). het is daar- om van belang om op lokaal niveau afspraken te maken over een shared savings-model, waarbij de investerende partij gecompenseerd wordt door de ‘ontvangende’ partij.

dit kan bijvoorbeeld in de vorm van lokale convenanten die nu besproken worden op de transitietafels.

Hoop voor de toekomst

hoewel uitkomstbekostiging zeker niet van vandaag op morgen 100% ingevoerd zal zijn, werden de afgelopen jaren al wel stappen gezet die hoop geven dat het gaat lukken. Vóór 2006 werden zorgaanbieders nog meren- deels betaald via budgetten. Vanaf 2006 komt steeds beter inzicht in de geleverde zorg beschikbaar, en kunnen zorgverzekeraars steeds vaker afspraken maken over (minimum)kwaliteit. Patiëntenorganisaties geven steeds vaker aan welke uitkomsten zij relevant vinden en hoe deze gepresenteerd moeten worden. steeds meer ko- men uitkomsten ook beschikbaar doordat leidende zorgin- stellingen gewoon zelf besluiten die openbaar te maken.

dit gebeurt bijvoorbeeld via klinische registraties (zoals Meetbaar Beter in de cardiologie of de landelijke iVF-re- gistratie van de gynaecologen), landelijke initiatieven zoals de prestatie-indicatoren voor CJg’s en outcomecriteria voor de jeugdzorg, en door zorgaanbieders zelf (santeon- groep voor oncologie en radboudumc op verschillende onderwerpen).

Wij denken dat het goed mogelijk is om per 2020 voor een belangrijk deel te betalen voor kwaliteit in plaats van voor volume. dit vraagt leiderschap van zowel financiers als aanbieders, waarbij de patiënt de grote winnaar is.

David Ikkersheim en Karina Kuperus werken bij KPMG Plexus. Beiden zetten zich in voor het van de grond tillen van uitkomstbekostiging in Nederland. Ikkersheim focust op de cure, en werkt samen met zorgverzekeraars en

zorgaanbieders. Kuperus focust op de care en het sociaal domein, en werkt samen met zorgkantoren, gemeenten en zorgaanbieders.

Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak

Voor meer informatie neem contact op met:

David Ikkersheim T. 06 - 4183 9626

E. ikkersheim.david@kpmg.nl @davidikkersheim

david ikkersheim

Karina Kuperus T. 06 - 5136 7395

E. kuperus.karina@kpmg.nl @KarinaKuperus Karina Kuperus

Uitkomstbekostiging in het

Sociaal domein

Uitkomstbekostiging is een middel om in tijden van schaarste toch prikkels aan te brengen om de kwaliteit te verbeteren. Het borgen van kwaliteit in tijden van schaarste door het gesprek te durven aangaan zonder de discussie meteen over budget en geld te voeren.

“

gemeenten worden verantwoordelijk voor de jeugdzorg, ondersteuning en participatie. deze decentralisatie is een van de grootste operaties in het binnenlands bestuur.

door de decentralisatie bestaat vanaf 2015 ruim een derde van de gemeentelijke middelen uitgaven in het sociaal domein.

de decentralisatie krijgt vorm door drie nieuwe wetten:

de Jeugdwet, de Wmo 2015 en de Participatiewet. deze geven de gemeenten meer verantwoordelijkheden, maar

met substantieel minder financiële middelen dan tot nu toe in deze domeinen wordt besteed. dit vraagt onder andere om meer regionale samenwerking, integrale dienstverlening aan burgers, bundeling van ondersteu- nende diensten en wijkgericht werken.

dit vergt óók een paradigmashift in sturing en bekosti- ging. de afgelopen jaren zijn de kosten voor de langdurige zorg in nederland fiks gestegen. de KPMg-studie Excess growth¹ laat zien dat die stijging voor maar een beperkt deel verklaarbaar is uit demografie en loonstijging. zo’n 2 tot 3% per jaar is ‘excess growth’, ofwel onverklaarde groei door volume- en prijsstijging.

1

M. Peltenburg directeur Maatschappelijke Ontwikkeling gemeente Amersfoort

10%

8%

6%

4%

2%

0%

-2%

-4%

Totaal AWBz

• groeicijfers van totaal AWBz zijn gecorrigeerd voor overheveling VV&T naar Wmo (2007) en ggz naar zvw (2008).

• de gemiddelde groei van de totale ggz is 7,1% (het negatieve prijseffect moet gesaldeerd worden met de positieve bijdragen aan de groei van de andere componenten). de groei is gecorrigeerd voor de overheveling van de ggz naar de zvw.

ggz gehandicaptenzorg overig volume

Excess growth overige prijs

Loonontwikkeling demografische groei ouderenzorg

1 KPMg Plexus (2012), Excess growth www.kpmg.com/nl/excessgrowth.

Figuur 1

Gemiddelde jaarlijkse uitgavengroei AWBZ naar ontwikkeling (2000-2010)

“The Strategy That Will Fix Health Care”

Harvard Business Review van oktober 2013, door Michael E. Porter en Thomas H. Lee

in een recente publicatie betoogt Michael Porter dat de dagen van ‘business as usual’ in de zorg voorbij zijn. over de hele wereld blijken zorgstelsels te disfunctioneren, door stijgende kosten en ongelijke kwaliteit; dit ondanks hard- werkende professionals met de allerbeste bedoelingen voor cliënten. Porter pleit ervoor dat zorgaanbieders aange- stuurd worden op het realiseren van waarde, met behulp van een waarde agenda die bestaat uit vijf elementen. een van de essentiële elementen hierin is het meten van uitkomsten en kosten voor elke individuele patiënt/cliënt.

de decentralisatie naar gemeenten heeft de discussie over bekostiging weer doen oplaaien. er wordt veel op gewezen dat in de AWBz te veel gestuurd is op (het maximaliseren van) het volume van de productie, door te betalen per uur (P*Q-bekostiging). Wethouders en ge- meenteambtenaren willen meer ruimte voor de professi- onal. Willen optimaal aansluiten bij de eigen kracht van de burger. Willen kwaliteit en werkelijke uitkomsten voor de burger stimuleren. uitkomstbekostiging is een belangrijk instrument om de paradigmashift te stimuleren: er wordt dan niet langer afgerekend op prijs en volume, maar op kwaliteit.

ook in andere landen zoeken overheden naar manieren om de stijgende zorgkosten te beteugelen. Michael Porter: “Zorgministeries en beleidsmakers hebben ver- schillende incrementele benaderingen geprobeerd, zoals het aanpakken van fraude, het terugdringen van fouten, het opleggen van protocollen en het implementeren van EPD’s, maar geen van deze maatregelen heeft impact gehad.” Porter roept zorgaanbieders en zorgprofessionals op om te streven naar maximale waarde voor de cliënt of burger, die zich laat meten in concreet behaalde resulta- ten.

het lijkt tegenstrijdig om uitgerekend nu, in een tijd van financiële schaarste, te gaan sturen op kwaliteit in plaats van op geld. onderzoek laat echter zien dat hogere kwaliteit van zorg bijna altijd samengaat gaat met lagere kosten. in de KPMg-publicatie Contracting value: Shifting paradigms² wordt aangetoond dat het totaal aan kosten van CVA-zorg³ afneemt naarmate de kwaliteit van de uitkomsten stijgt (zie figuur 2).

de raad voor de Volksgezondheid & zorg concludeerde in 2011 dat sturen op gezondheidsdoelen leidt tot een betere kwaliteit van de gezondheidszorg en betere zorg voor de cliënt⁴. Bovendien vergroot het de effectiviteit van de ingezette middelen, zowel in menskracht als in geld.

sturing vindt nu vooral plaats op verrichtingen, niet op de resultaten. de rVz adviseert om waar mogelijk meer te sturen op resultaten en om hierbij gebruik te maken van uitkomstindicatoren. Waar dit laatste niet kan, zijn procesindicatoren die een bewezen relatie hebben met uitkomsten een prima (tijdelijk) alternatief.

2 KPMg international (2012), Contracting value: Shifting paradigms www.kpmg.com/nl/contractingvalue.

3 Cerebro Vasculair Accident (CVA) is de medische term voor een bloeding of infarct in de vaten van de hersenen. in het dagelijks taal- gebruik wordt een CVA ook een beroerte genoemd. hiermee wordt onder andere een hersenbloeding of herseninfarct bedoeld.

4 raad voor de Volksgezondheid & zorg (2011), Sturen op gezondheidsdoelen.

Percentage thuiswonend (met + zonder thuiszorg) 90 dagen na CVA per jaar

Gemiddelde totale kosten (DBC+AWBZ) per jaar per CVA-patiënt binnen 365 dagen 85%

80%

75%

70%

65%

60%

55%

50%

45%€ 15.000 € 20.000 € 25.000 € 30.000 € 35.000 € 40.000 instelling levert hogere toegevoegde waarde instelling levert lagere toegevoegde waarde

Figuur 2

Waarde van de integrale CVA-zorg per ziekenhuis Bron KPMg Plexus en Vektis data

Uitkomstbekostiging in de Wet langdurige zorg

Waar het in het sociaal domein voor de basisvormen van zorg en ondersteuning logisch is om uitkomstbekostiging te koppelen aan de populatie, is het voor de Wet langdurige zorg (Wlz) logisch om uitkomsten te koppelen aan producten. Voor het type zorg dat vanuit de Wlz geboden wordt, zijn duidelijk afgebakende trajecten of producten te definiëren. Aan deze producten of trajecten kunnen uitkomstmaten gekoppeld worden.

Voorbeelden van indicatoren voor de Wlz zijn:

Intramurale ouderenzorg:

• % decubitus, % ondervoeding, kwaliteit van leven

• Leeftijd waarop mensen de intramurale setting ingaan (hoe lang blijven ze thuis wonen) Intramurale gehandicaptenzorg:

• Primair kwaliteit van leven (door cliënt zelf of familie)

• Functioneren o.b.v. ICF (international classifaction of functions)

• % gehandicapten dat intramuraal zit in regio (hoe minder hoe beter) Intramurale GGZ:

• ROM-verbetering

• Verblijfsduur (hoe korter hoe beter)

• % GGZ-patiënten dat intramuraal zit (hoe minder hoe beter) 1.2 Gemeenten aan zet voor sturen op uitkomsten

in het sociaal domein

gemeenten staan voor een keus. gaan we in de over- gangsfase vooral sturen op het wel of niet overschrijden van het budget, wetende dat dit over de hele wereld tot weinig succes leidt? of gaan we voor sturen op kwaliteit?

Wij pleiten voor die tweede optie. Tegelijk beseffen we terdege dat dit gemeenten voor een fikse implementatie- opgave stelt; dat gemeenten bij het inkopen van zorg ach- terstanden hebben in te lopen in kennis van de nieuwe doelgroepen en van hun vraag naar ondersteuning; én dat gemeenten te maken hebben met een overgangsrecht.

dit pleit voor een voorzichtige transitie aanpak, waarbij sturing vanuit de maximale contracteerruimte voor de hand ligt.

in deze publicatie doen wij suggesties voor de manier waarop gemeenten voor de periode 2015 en 2016 eerste stappen kunnen zetten richting het contracteren van waarde via een vorm van uitkomstbekostiging. zo kan het kwaliteitsaspect actief worden meegenomen in de inkoop voor de transitieperiode; en ligt er een basis om vanaf 2017 uitkomstbekostiging breder in te zetten. ook

als gemeenten ervoor kiezen om vanaf 2015 nog niet de bekostiging afhankelijk te maken van de uitkomsten zijn al wel stappen te zetten die ervoor zorgen dat contracteren van uitkomsten op latere termijn mogelijk is.

Waar uitkomstbekostiging tot voor kort een mooi ideaal- typisch vergezicht was, worden op dit moment hiermee internationaal eerste stappen gezet in het sociaal domein (zie kader ‘Ook Alberta kiest voor uitkomstbekostiging’

op pagina 22). Wij menen dat uitkomstbekostiging een belangrijke bijdrage kan leveren aan de gigantische uitdaging waar het sociaal domein voor staat: minimaal dezelfde kwaliteit van ondersteuning met een significant lager budget.

gemeenten werken in de wijk vaak samen met de zorg- verzekeraar en het zorgkantoor. Aanbieders en cliënten figureren straks zowel in het sociaal domein, waarvoor de gemeente verantwoordelijk is, als in dat van de Wet langdurige zorg en de zorgverzekeringswet. daarom is samenwerking en afstemming bij inkoop, sturing en bekostiging heel belangrijk.

2.1 Wat zijn uitkomsten? En kun je ze meten?

Bij uitkomsten gaat het om het resultaat voor de bur- ger als gevolg van een prestatie van een aanbieder (of groep van aanbieders). de ‘burger’ is dan niet alleen het individu, maar kan ook de buurt, de gemeente of de maatschappij zijn. realiseren van de doelstellingen staat centraal, in plaats van hoe vaak welke activiteiten of in- terventies zijn uitgevoerd. Aanbieders worden gecontrac- teerd op basis van kwaliteit en afgerekend op de mate waarin ze concrete resultaten behalen.

hoe meet je uitkomsten? het abstractieniveau waarop je dit doet, varieert binnen het sociaal domein. Bij de sociale infrastructuur in de wijk en de lichtere vormen van zorg en ondersteuning (ook wel nulde en eerste lijn) werken gemeenten met een integrale aanpak. het is dan ook niet logisch om - naar analogie van de situatie in de cure - aandoening- of functiegericht naar gewenste uitkomsten te kijken. gemeenten formuleren uitkomsten (maatschap- pelijke effecten) hier gebiedsgericht, zoals het bevorderen van zelfredzaamheid en arbeidsparticipatie, of het vermin- deren van schooluitval of aantal kinderen in armoede.

Bij zwaardere en meer specialistische vormen van zorg en ondersteuning (ook wel tweedelijnszorg), zoals bij de jeugdreclassering of jeugdbescherming, is het wél wen- selijk om uitkomsten meer doelgroepgericht te formu- leren; bijvoorbeeld: % jongeren opgenomen in gesloten jeugdzorg.

het is belangrijk om niet één uitkomstmaat centraal te stellen. dit kan namelijk leiden tot perverse prikkels, met als gevolg bijvoorbeeld risicoselectie. daarom moet steeds een goede combinatie van indicatoren gehan- teerd worden. dit kan enerzijds gaan om ervaringen van cliënten die ‘in zorg’ zijn bij een aanbieder, maar (juist) ook om ervaringen van burgers die geen formele zorg ontvangen. door burgerervaringen in beeld te brengen, krijgen gemeenten een goed beeld van wat er speelt ‘in de populatie’: is iedereen in beeld die zorg en ondersteu- ning zou moeten krijgen?

ook is belangrijk om te weten hoe exogene factoren bijdragen aan het resultaat voor de burger. deze kennis bepaalt mede de mate waarin je de beoordeling van wat aanbieders presteren afhankelijk kunt maken van bereikte uitkomsten. Vaak valt in het sociaal domein geen een-op- eencausaliteit te bepalen tussen het handelen van een organisatie en het bereikte resultaat.

2

Voorbeelden uitkomsten sociaal domein

Bij ouderen: ook naar balansmaten kijken een gewenste uitkomst voor ouderen kan zijn dat zij op een gezonde manier zo lang mogelijk thuis in de wijk blijven wonen. Wel moeten ze tijdig worden doorverwezen naar intramurale zorg, als thuis wonen niet meer passend is bij de individuele situatie.

er moet dus niet alleen gekeken worden naar de verhouding ‘ouderen die thuis wonen/ouderen die in- tramuraal verblijven’, maar ook naar juiste balansma- ten zoals cliëntervaring en toegankelijkheid (matched care).

Bij jongeren: geen een-op-een causaliteit een gewenste uitkomst voor jongeren kan zijn het realiseren van minder uitval uit het regulier onder- wijs. Bij een deel van de voortijdig schoolverlaters is sprake van een opeenstapeling van problemen, zoals gedragsproblemen, psychische problemen, instabiele thuissituatie, schulden, criminaliteit in de directe omgeving. de causaliteit tussen het handelen van de organisatie en het aantal jongeren met een startkwa- lificatie is vanwege verschillende exogene factoren niet een-op-een te bepalen.

ook hier is het verstandig om een combinatie te maken met andere indicatoren, zoals de door het nJi beschreven prestatie-indicatoren of kwaliteitscriteria voor jeugd (zie http://www.nji.nl/dossier-Prestatie- indicatoren).

sturen op gewenste uitkomsten past binnen de maatschappelijke trend om vooral te kijken naar de

resultaten van zorg en ondersteuning. uitkomstbekostiging is een middel om in tijden van schaarste

prikkels aan te brengen om de kwaliteit te borgen en waar nodig te verbeteren. dit hoofdstuk laat zien wat

uitkomsten precies zijn, en hoe je ze kunt vertalen naar sturen en bekostigen.

Toch is, ondanks de vele exogene factoren, uitkomst- bekostiging ook in het sociaal domein realiseerbaar.

uitgangspunt is dat de gemeente stuurt op basis van kwaliteit, en de aanbieder afrekent op of beloont voor concreet bereikte resultaten.

hoofdstuk 5 gaat verder in op het meten van uitkomsten.

2.2 Welk type bekostiging past hierbij?

Welk type van bekostiging⁵ past bij het sturen en contrac- teren van uitkomsten? uitkomstbekostiging past bij alle vormen van bekostiging, van populatiebekostiging tot fee- for-service (hoewel fee-for-service de zaken wel bemoei- lijkt). de kern van uitkomstbekostiging is dat aanbieders worden gecontracteerd op basis van kwaliteit en beoogde resultaten; dat wordt gestuurd op het behalen van de uit- komsten; én dat de bekostiging, deels of volledig, afhangt van de bereikte uitkomsten.

5 Meer informatie over de verschillende bekostigingsvormen zie KPMg Plexus (2013), Populatiebekostiging: waarom, wat en hoe?

www.kpmg.com/nl/populatiebekostiging.

Wat is de relatie tussen populatiebekostiging en uitkomstbekostiging?

de basis van populatiebekostiging is dat je een totaalbedrag afspreekt, gebaseerd op de omvang en kenmerken van de populatie. deze vorm past bij ondersteuning waarbij heldere, afgrensbare ‘diagnoses’ niet op de voorgrond staan zoals bij de generieke ondersteuning door sociale wijkteams het geval is. ook past het bij bekostiging van zorg of ondersteuning met een duidelijk preventief of gebiedsgebonden karakter. Populatiebekostiging gaat uit van één budget voor de gehele populatie. Populatiebekostiging kan worden opgezet met of zonder afhankelijkheid van de uitkomsten. indien de daadwerkelijke bekostiging, deels of volledig, afhangt van de bereikte uitkomsten, dan is populatiebekostiging een vorm van uitkomstbekostiging geschikt voor de eerstelijnsondersteuning en de sociale basisvoorzieningen (nulde lijn).

overgaan op uitkomstbekostiging verloopt in drie fasen:

definiëren, meten, contracteren (zie figuur 3).

uitkomstbekostiging start met duidelijk definiëren van kwaliteit, in termen van gewenste uitkomsten. Wat is het doel dat je wilt bereiken voor een bepaald gebied, een doelgroep, een vorm van zorg? hierbij hoort ook het formuleren van indicatoren om die doelen meetbaar te maken. Als dan eenmaal gewenste uitkomsten zijn vast- gesteld en gemeten kunnen worden, kan de gemeente hierop gaan sturen.

de ‘ideale set van indicatoren voor het sociaal domein’

bestaat (nog) niet, maar om te kunnen starten, is die ook niet nodig. door uitkomsten te definiëren en daarop te gaan sturen, groeit in de loop der jaren vanzelf ook meer inzicht in de kwaliteit van de gebruikte indicatoren. de verzamelde data kunnen ook worden gebruikt om indica- toren bij te stellen, of om nieuwe in het leven te roepen.

Als gemeenten ‘tijdens de rit’ onderzoek blijven uitvoeren naar de werking van gebruikte indicatoren, kan na enkele jaren geëvalueerd en bijgesteld worden.

de tweede fase is het meten van de uitkomsten. Vereis- ten zijn dan dat uitkomsten vergelijkbaar en betrouwbaar zijn; dat verschillen in scores berusten op verschillen in kwaliteit en niet op meetproblemen of toeval en dat wordt gecorrigeerd voor zorgzwaarte.

gemeenten kunnen in eerste instantie uitgaan van beschikbare data, die ze uit diverse bronnen kunnen combineren om zo inzichten te verkrijgen. Vanuit het pro- gramma Visd⁷ komt vanaf 2015 beleids- en verantwoor-

dingsinformatie (op geaggregeerd niveau) beschikbaar via de gemeentelijke monitor sociaal domein. indien mogelijk maakt deze monitor ook een koppeling met informatie over de Wet langdurige zorg en de zorgverzekeringswet.

in combinatie met declaratiedata en kwalitatieve infor- matie zoals cliëntervaringsgegevens, kunnen sets van criteria uitgewerkt worden.

Aan de slag met

uitkomstbekostiging

3

1. Definiëren van uitkomsten 3. Contracteren

van uitkomsten

2. Meten van uitkomsten

Bepaal doel, scope (aandoening/

populatie) en indicatoren Betaaltitel

en wijze van zorginkoop

• Databronnen en methoden

• Baseline prestaties en targets Figuur 3

De cyclus van uitkomstbekostiging

Bron: KPMg international

6 in de engelstalige literatuur wordt gesproken over value-based purchasing (Vs) of outcome-based commissioning (VK).

7 het programma Visd (informatievoorziening sociaal domein) helpt gemeenten om hun informatiehuishouding aan te passen aan de nieuwe taken. Visd wordt uitgevoerd in opdracht van de Vng, in samenwerking met King en gemeenten.

gegeven de uitdaging van de decentralisaties, is grootschalig invoeren van uitkomstbekostiging een strategie om de ondersteuning en zorg voor burgers zowel goed van kwaliteit als betaalbaar te houden.

door te betalen voor kwaliteit in plaats van volume, wordt de zorg en ondersteuning met een hoge toegevoegde waarde vergoed.

in dit hoofdstuk beschrijven we het ‘hoe’ van uitkomstbekostiging. We laten op een praktische manier zien

welke stappen leiden tot uitkomstbekostiging, via een door KPMg international ontwikkelde methodiek.

daarna doen we een voorstel voor een gefaseerde invoering van uitkomstbekostiging voor de periode 2015-

2016.

de derde fase in het proces is daadwerkelijk contrac- teren van de gewenste uitkomsten. in de praktijk zien we nu dat vaak al wel afspraken gemaakt worden over gewenste uitkomsten bijvoorbeeld bij het verstrekken van subsidies aan welzijnsaanbieders (fase 1 en 2), maar dat die nog niet contractueel worden gekoppeld aan bekosti- ging. het is niet waarschijnlijk dat gemeenten vanaf 2015 ervoor kiezen om de bekostiging volledig afhankelijk te maken van de uitkomsten. Vanwege de beperkt beschik- bare tijd tot aan de decentralisatie zullen ze liever pragma- tisch en incrementeel aan de slag gaan.

in de praktijk zien we een aantal gemeenten die over- wegen om vanaf 2015 de bekostiging deels afhankelijk te maken van bepaalde uitkomsten. indien gemeenten een eerste stap willen maken in het bekostigen van kwaliteit, dan kan ervoor gekozen worden om een deel van de bekostiging op kwaliteit en resultaten te baseren, bijvoorbeeld via een bonus/malus op prijs of op marktaan- deel. dit deel moet dan voldoende significant zijn, opdat zorgaanbieders voldoende geprikkeld worden om hun beleid hierop aan te laten sluiten.

de drie hoofdfasen zijn te verfijnen in negen concrete stappen. Per fase worden die hieronder kort toegelicht.

Als een gemeente ervoor kiest om aan de slag te gaan met uitkomstbekostiging, doorloopt die deze stappen:

Fase 1: Definiëren van uitkomsten

Allereerst wordt bepaald voor welke doelgroep de ge- meente uitkomstbekostiging wil hanteren. gaat het om een bepaalde wijk? of om een bepaalde doelgroep (zoals ouderen, mensen met een verstandelijke beperking, multiprobleemgezinnen)? (stap 1)

Vervolgens wordt bepaald welke doelen nagestreefd wor- den voor deze doelgroep. Bij de doelgroep ouderen kan dit bijvoorbeeld gaan om het verbeteren van de zelfstan- digheid in de eigen leefomgeving (stap 2).

daarna wordt een set van indicatoren opgesteld die het beoogde doel vertegenwoordigen en (kwantitatief) meetbaar maken. Bijvoorbeeld: het aantal 80-plussers dat zelfstandig in de wijk woont; de daling van het percen- tage verwijzingen naar de tweede lijn; de score van de 1. Met welke doelgroep starten?

segmenteren van de populatie &

definiëren van de doelgroep

7. Hoe gaan we ervoor betalen?

Keuze voor bekostiging 4. Hoe gaan we data verzamelen?

Vaststellen data- verzamelingsmethoden

2. Wat willen we bereiken?

ontwikkelen visie

8. Hoe gaan we contracteren?

Keuze voor inkoopmodel 5. Waar staan we nu?

Begrijpen van huidige context en baseline

€

3. Hoe gaan we meten?

definiëren van uitkomstindicatoren

9. Hoe wordt zorg en ondersteuning geleverd?

herinrichting aanbod 6. Waar willen we naartoe?

Targets voor contractuele prestaties

FA SE 1 FA SE 2 FA SE 3

5M

Figuur 4

Stappenplan uitkomstbekostiging

VV&T-aanbieders op de vier domeinen van het kwaliteits- systeem en/of de score op de zelfredzaamheidsmatrix (stap 3).

Fase 2: Meten van uitkomsten

de vierde stap is het verzamelen van geschikte data. uit welke bronnen kunnen die gehaald worden? om de ef- fecten van uitkomstbekostiging in de toekomst te meten, is vervolgens (stap 5) een goed beeld vereist van de hui- dige situatie: hoe scoort onze gemeente nu in wijk X ten aanzien van zelfstandigheid van ouderen? deze ‘baseline’

kan in de toekomst benut worden voor het gesprek over de gerealiseerde vooruitgang op de gekozen indicatoren.

Maar ook voor het formuleren van ambities (stap 6): op welk niveau willen we, op basis van de indicatoren, uitko- men? hoofdstuk 5 gaat hierop verder in.

Fase 3: Contracteren van uitkomsten

de volgende stap is de keuze voor een bekostigingssyste- matiek (stap 7) en inkoopmodel (stap 8). de negende en laatste stap is het maken van afspraken over de manier van levering van zorg en ondersteuning. in hoofdstuk 6 meer over contracteren van gewenste uitkomsten.

Bij het vormgeven van monitoring moet er

voldoende ruimte zijn om de weg te verkennen.

Daarom is het belangrijk om aan de voorkant niet alles dicht te willen regelen.

J.W. Spigt, Wethouder Utrecht

“ “

Kwaliteit van zorg is een issue dat al jaren speelt en dat al aanleiding heeft gegeven tot verschillende programma’s en initiatieven (zoals het programma zichtbare zorg). de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren is de afgelopen jaren in een stroomversnelling geraakt, maar het gaat hierbij vooral om structuur- en procesmaten. de Alge- mene rekenkamer inventariseerde dat er eind 2012 ruim 800 indicatoren voor de zorgsector waren. Binnen de verschillende sectoren (zowel cure als het sociaal domein) zijn grote verschillen te zien. in de ggz zijn van de 19 indicatoren 21% uitkomstindicatoren en 47% indicato- ren gericht op cliëntervaringen. in de sector Verpleging, verzorging en thuiszorg is het percentage uitkomstindi- catoren 17%, en 54% cliëntervaringen. in de gehandi- captensector is het aandeel uitkomstindicatoren 3%. de Algemene rekenkamer geeft als aanbeveling om op zoek te gaan naar een betere en houdbare balans tussen een beperkt aantal indicatoren voor zorginhoudelijke zaken, voor organisatieniveau en voor cliëntervaringen⁸. Wij onderschrijven deze aanbeveling.

4.1 Combinatie van maatschappelijke doelen en resultaten voor de individuele burger

gemeenten willen voor hun burgers kwalitatief goede, en goed beschikbare, zorg en ondersteuning, binnen de beschikbare middelen. Voor alle gekozen uitkomsten geldt dat ze geen afbreuk mogen doen aan de overige doelstel- lingen. Toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid moe- ten in onderlinge balans zijn. dit vergt een samenspel van slim inrichten, positieve prikkels op de organisatie en (waar nodig) begrenzen van kosten.

in de cure ligt de focus van uitkomsten op de gezondheid van de individuele patiënt. in het sociaal domein worden gewenste uitkomsten breder gedefinieerd. de zorg en ondersteuning die daar geleverd wordt, draagt niet alleen bij aan het welzijn van de individuele cliënt (gezondheid, leefomstandigheden, psychisch welzijn, participatie), maar er is ook een maatschappelijk doel - bijvoorbeeld minder criminaliteit door goede jeugdhulp.

de set van indicatoren moet daarom aan beide dimen- sies, de individuele beleving én de maatschappelijke effecten, recht doen.

definiëren van uitkomsten

4

8 Algemene rekenkamer (2013), Indicatoren voor kwaliteit in de zorg.

Burger

Betaalbaarheid Toe

gank elijkh

eid

Kwaliteit

Met het inzicht dat uitkomsten centraal moeten staan, komt ook het inzicht dat we te lang de kwaliteit van zorg en ondersteuning vanuit aanbiederperspectief hebben willen meten. dit hoofdstuk beschrijft de eerste stap om te komen tot uitkomsten, namelijk het definiëren van kwaliteit in termen van uitkomsten.

Figuur 5

Sturingsprincipes

Ook Alberta kiest voor uitkomstbekostiging

zoals veel andere westerse landen heeft ook Canada problemen met de financiering van gezondheidszorg. in 2030 is naar verwachting een op de vijf inwoners van de provincie Alberta ouder dan vijfenzestig. de hierdoor verwachte kostenstijging maakt de zorg onbetaalbaar.

Alberta laat zien dat zelfs met de (in Canada) hoogste uitgaven per persoon aan zorg, niet vanzelf ook de beste zorg wordt geleverd. dit komt doordat niet alle zorg die nodig is altijd beschikbaar is voor de populatie. de verwijzing tussen eerste lijn en meer specialistische zorg is complex, wat het voor patiënten lastig maakt om de juiste zorg en ondersteuning te krijgen. de kosten in Alberta zijn hoger dan in andere regio’s, terwijl elders ook betere uitkomsten gerealiseerd worden. Vandaar dat Alberta zoekt naar een andere vorm van bekostigen.

resultaatgebonden bekostiging maakt het mogelijk om zowel te kijken naar de uitgaven aan zorg als naar de resulta- ten van die zorg. het toekomstige systeem is dan ook proactief, cliëntgericht en innovatief, en wordt gedreven door goede standaarden. de overgang naar dit systeem begint met het vaststellen van wat goede uitkomsten zijn voor de huidige zorguitgaven.

de basis voor het nieuwe systeem zijn het social Policy Framework (sPF) en het government of Alberta strategic Plan (gAsP). uitkomsten die geformuleerd worden binnen het gAsP zijn gericht op een zorgsysteem dat bijdraagt aan een betere gezondheid voor alle inwoners.

het sPF is meer gericht op het sociaal domein, met aandachtsgebieden als opleiding, werkgelegenheid, inkomen en huisvesting. Verschillende ministeries werken hier samen aan verbetering en dragen zo bij aan een gezondere populatie. het sPF omschrijft uitkomsten gericht op:

• Veiligheid: een leven vrij van angst, misbruik of geweld.

• Gezondheid: het realiseren van de hoogst haalbare standaarden van gezondheid en welzijn.

• Sociale veerkracht: via werk en carrièremogelijkheden bijdragen aan zelfstandig functioneren, met toegang tot inkomensondersteuning indien noodzakelijk.

• Levenslange zelfontplooiing: ontwikkeling van kennis en vaardigheden en het leren van het versterken van de eigen kracht.

• Gevoel van acceptatie: dat mensen zich welkom voelen in de omgeving waarin ze leven, wonen en werken.

• Participatie: meer mogelijkheden tot deelname in vrijetijdsbesteding, culturele ervaringen en bijdragen aan de gemeenschap.

4.2 Focus op uitkomsten

Lange tijd is vooral gekeken naar proces- en structuur- indicatoren: heeft een professional de juiste opleiding, voldoet het gebouw aan de voorschriften, beschikt de organisatie over de juiste protocollen? Afspraken bleven echter vaak steken op het niveau van een individuele instelling. Wat cliënten echt van de zorg vonden, bleef bovendien vaak onduidelijk.

de laatste jaren zien we een introductie van het meten van uitkomstindicatoren. het meten van uitkomsten cre- eert een duidelijke focus: het realiseren van resultaten.

dit is ook steeds beter mogelijk door verbeterde regis- traties, nieuwe methodologische inzichten en nieuwe bronnen van kwaliteitsinformatie.

het is belangrijk om aan te sluiten bij wat er al is, en niet opnieuw het wiel uit te vinden. zo zijn er vanuit de bran- ches kwaliteitskaders ontwikkeld. in de gehandicapten- sector is bijvoorbeeld Kwaliteitskader 2.0 ontwikkeld⁹. de beleving van de cliënt speelt hierbij een grote rol in het meten van kwaliteit. ook zorgverzekeraars richten zich steeds meer op het meten van zorguitkomsten. zo ont- wikkelde Achmea uitkomsten voor 21 aandoeningen zoals verstandelijke beperking, dementie, ziekte van Parkinson en palliatieve zorg (in het programma ‘Zorguitkomsten:

samen meten, weten en verbeteren’). in de toekomst wil Achmea dit kwaliteitskader (dat ook toepasbaar is voor de cure) gebruiken als basis voor uitkomstbekostiging.

Achmea zorgkantoor benut het Kwaliteitskader Gehan- dicaptenzorg nu als onderdeel van een bonus/malus- systeem¹⁰.

in de wijk komt zorg en ondersteuning voor de burger vanuit het sociaal domein samen met zorg op basis van de Wet langdurige zorg en de zorgverzekeringswet. Aan- bieders leveren vaak zorg en ondersteuning vanuit ver- schillende stelselterreinen. dit maakt het extra belangrijk dat gemeenten die willen werken met uitkomstbekosti- ging hierover afspraken maken met de zorgverzekeraar in

hun regio. zo krijgen aanbieders de mogelijkheid om een integraal aanbod te realiseren, over de grenzen van Wmo, Wlz en zvw heen, waarbij ze worden afgerekend op een integrale set aan uitkomstindicatoren.

9 Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg 2.0 (2013).

10 Achmea Inkoopdocument AWBZ 2014 Gehandicaptenzorg.

Kwaliteitskader in de gehandicaptensector

in de gehandicaptensector wordt gewerkt met een kwaliteitskader. de begrippen ‘eigen regie’ en ‘kwa- liteit van bestaan’ (van cliënten) vormen de basis van de kwaliteitsvisie van Vgn.

dit is uitgewerkt in acht domeinen die volgens schalock en Verdugo relevant zijn voor kwaliteit van bestaan: lichamelijk welbevinden, psychisch welbe- vinden, interpersoonlijke relaties, deelname aan de samenleving, persoonlijke ontwikkeling, materieel welzijn, zelfbepaling en belangen.

daarnaast worden vier randvoorwaarden onderschei- den voor het bieden van verantwoorde zorg en on- dersteuning: zorgafspraken en ondersteuningsplan, cliëntveiligheid (fysiek, sociaal en emotioneel), kwali- teit van medewerkers en organisatie, en samenhang in zorg en ondersteuning.

de kwaliteit wordt gemeten met drie pijlers, namelijk:

• Pijler 1: geeft kwaliteitsgegevens op organisatie- niveau.

• Pijler 2: geeft kwaliteitsgegevens op cliëntniveau (2a) en genereert ervaringsgegevens van cliënten (2b).

• Pijler 3: geeft gegevens over de relatie tussen cliënt en professional.

4.3 Voorbeelden van indicatorensets voor het sociaal domein

Voor een echte verandering moeten indicatoren worden geselecteerd waarvan alle betrokken partijen begrijpen dat die tot betere kwaliteit en resultaten voor de burger zullen leiden¹¹. goede kwaliteitsindicatoren voldoen aan methodologische eisen¹². uitkomsten moeten vergelijk- baar en betrouwbaar zijn en ze moeten meerjarig inzicht geven. Verschillen in scores moeten berusten op verschil- len in kwaliteit en niet op meetproblemen of toeval.

dit lukt alleen door precies en volledig te registreren en door ook te controleren of dit daadwerkelijk gebeurt, zoals nu al vanzelfsprekend is bij de financiële data in het kader van de jaarrekening. ook moet voor de zorgzwaarte worden gecorrigeerd (zoals comorbiditeit¹³, leeftijd, geslacht, sociaal-economische status) om risicoselectie te voorkomen.

de set indicatoren moet verder een breed inzicht geven in de gerealiseerde effecten voor de individuele burger(s) én de maatschappij. Ten slotte is het van belang om een indi- catorenset minimaal twee tot drie jaar lang te handhaven, omdat dan pas de effecten goed in beeld komen.

Bij sommige indicatoren is het goed om die aan te vullen met een ‘balansindicator’. een voorbeeld is het percen- tage doorverwijzingen van de eerste naar de tweede lijn.

Als een gemeente de ambitie heeft om zo veel mogelijk ondersteuningsvragen in de wijk zelf op te lossen, dus in de nulde of eerste lijn, kan het percentage doorverwij- zingen een goede indicator zijn. een te laag percentage is echter ook niet goed: dit kan immers betekenen dat mensen die echt tweedelijnszorg nodig hebben, die niet

krijgen. in dat geval is het verstandig om hier een ‘ba- lansmaat’ naast te zetten, zoals het aantal crisisopnames.

daarom: steeds goed blijven nadenken over mogelijke negatieve prikkels van een uitkomstindicator en over de beste combinaties van indicatoren.

Voorbeelden van indicatoren voor het sociale domein zijn:

het aantal en het percentage jongeren met jeugdbescher- ming of jeugdreclassering, het aantal en het percentage inwoners dat intramuraal verblijft, het percentage uitblij- ven recidive delinquent gedrag, het aantal keren door- en terugverwijzen van eerste naar tweede lijn, demogra- fische en sociaal-economische kenmerken. deze indi- catoren beschrijven het gemeentelijk profiel en kunnen daarnaast laten zien hoe in de keten (gewenste) verschui- vingen optreden van zware zorg naar lichte vormen van ondersteuning en preventie.

een goede set bevat daarnaast early warning-indicatoren.

die hebben een voorspellende waarde voor het toekom- stig gebruik van zorg en ondersteuning. Voorbeelden zijn:

het percentage voortijdig schoolverlaters, het percentage kinderen dat opgroeit in armoede, het aantal en percen- tage WW-uitkeringen.

ook moeten indicatoren worden opgenomen die de beleving en waardering meten bij zowel cliënten als de relevante maatschappelijke partners in de wijk.

Tot slot zijn inzichten gewenst in de kosten en in het pro- ces. hiervoor vormen de declaratiedata een belangrijke bron.

11 in het rapport No cure, no pay? Onderweg naar uitkomstbekostiging in de Nederlandse zorg; huidige en toekomstige mogelijkheden, Celsus (2013), wordt verwezen naar het ‘crowding out effect’. dit is gebaseerd op de publicatie Inner work life uit Harvard Business Review, 2007, van T.M. Ambile en s.J. Kramer.

12 een goed overzicht van alle methodologische vereisten voor een uitkomstindicator staat in het document De indicatorstandaard opge- steld door zichtbare zorg (2012).

13 Comorbiditeit is het tegelijkertijd hebben van twee of meer stoornissen of aandoeningen. dit valt in het algemeen samen met het voorkomen van lichamelijke, geestelijke en vaak daaropvolgende sociale problemen bij een persoon.

gaan we deze indicatoren verfijnen.

J.W. Spigt, Wethouder Utrecht

“

5.1 Wat zijn relevante bronnen?

om prestaties in de wijk te beoordelen hebben gemeen- ten informatie nodig. hoe kom je aan deze informatie, te- gen beperkte administratieve lasten zodat de kosten niet onnodig stijgen? Voor het sociaal domein is een volgende combinatie van bronnen mogelijk:

• gemeentelijke monitor sociaal domein (vanaf 1 januari 2015 te ontsluiten via waarstaatjegemeente.nl)

• Cliëntervaringsmonitors

• Meetinstrumenten voor zelfredzaamheid en participa- tie, zoals de zelfredzaamheidsmatrix

• declaratiedata (de kosten die door aanbieders worden gedeclareerd)

een belangrijke databron is de gemeetelijke monitor soci- aal domein; deze wordt ontwikkeld vanuit het programma Visd. Met als doel om per 1 januari 2015 een werkende systematiek te hebben staan waarmee gemeenten

invulling geven aan de horizontale beleids- en verantwoor- dingsinformatie voor zowel jeugd, Wmo als werk.

de monitor biedt gemeenten de mogelijkheid om op lokaal niveau beleids- en verantwoordingsinformatie te ontsluiten. zodat de transformatie in het sociaal domein op lokaal niveau inzichtelijk wordt, invulling kan worden gegeven aan de beleidscyclus en uitkomsten inzichtelijk worden om horizontale verantwoording in te richten.

om deze monitor te realiseren wordt een aantal produc- ten opgeleverd, zoals een gegevensset met indicatoren voor beleids- en verantwoordingsinformatie en afspraken over hoe gegevens worden aangeleverd en verwerkt. de monitor wordt ontwikkeld voor en door gemeenten en wordt vanaf januari 2015 beschikbaar gesteld via www.waarstaatjegemeente.nl.

5

Gemeentelijke monitor sociaal domein

Waarstaatjegemeente.nl geeft vanaf 2015 onder andere inzicht in:

• zorggebruik en inzicht in ‘de piramide ‘(verschuiving in keten van tweede naar eerste naar nulde lijn): aantal, €, verschuiving in tijd, stapeling van regelingen in sociaal domein en aantal op- en afschalingen (onderscheid in levensfase 0-18, 18-67 en 67+)

• early warning items, zoals schooluitval, jeugdcriminaliteit, wel/

geen werk en inkomen, uitkeringen en schulden

• gemeentelijk profiel

Cliëntervaringsmeting Wmo

• Tevredenheid en beleving van cliënten Zelfredzaamheidsmatrix

• Mate van participatie

Uitvraag aan instelling

• declaratiedata

• score Kwaliteitskader branche Gemeentelijke

monitor sociaal domein

Cliëntervarings- meting Wmo

Zelfredzaamheids- matrix

Uitvraag aan instelling Figuur 6

Voorbeeld van databronnen sociaal domein beschikbaar vanaf 2015

de gemeentelijke monitor toont onder andere inzicht in:

• de opbouw van de bevolking en het gemeentelijk profiel;

• het gebruik van zorg en ondersteuning, inclusief de

‘piramide’ (nulde, eerste en tweede lijn, met onder- scheid naar levensfase); hier is ook de verschuiving in de piramide en tussen gemeentelijk domein en andere domeinen, zoals de Wlz en de zvw, inzichtelijk;

• early warning items, zoals inkomen, schooluitval en jeugdige delinquenten;

• de cliëntervaring (vanuit in elk geval de Wmo).

een andere belangrijke bron om uitkomsten te meten zijn declaratiedata. door die te combineren met de gemeen- telijke beleidsmonitor, inzichten vanuit de zelfredzaam- heidsmatrix en de cliëntervaringsmonitor, kunnen de maatschappelijke effecten in beeld gebracht worden en kan de uitvraag aan instellingen beperkt blijven.

5.2 Balans tussen gewenste en kwalitatief goede data en hoge kosten

het risico bestaat dat we te veel willen weten en meten.

dit betekent hoge administratieve lasten en dus ook een stijging van de kosten. de kunst is daarom om beperkt data op te vragen en optimaal gebruik te maken van data die al beschikbaar zijn.

de vraag is ook: welke aantallen heb je nodig om (statis- tisch) aan te kunnen tonen dat echt sprake is van een sig- nificante stijging of van structureel slechte uitkomsten, in plaats van toevalsvariatie? Betere kwaliteit data betekent meer registratielast en dus een verhoging van de kosten.

in de huidige praktijk wordt per indicator alleen een teller en een noemer uitgevraagd, zonder correctie voor zorg- zwaarte en zonder de betrouwbaarheid van de gegevens adequaat te borgen. de scores die hiermee worden gecreëerd, zijn daarmee van weinig waarde, terwijl het aanleveren van de tellers en noemers wel aanzienlijke inspanningen kost. dit roept veel frustratie op, bij alle betrokken partijen.

slimme keuzes in de combinatie van databronnen ver- groten de vergelijkbaarheid en betrouwbaarheid van de informatie. die slimme keuzes verminderen ook de admi- nistratieve lasten: dat wat in een registratie al is vermeld, hoeft niet separaat te worden uitgevraagd. Waar declara- tiegegevens samen met een cliëntenrapportage voldoen, is een additionele uitvraag evenmin nog nodig.

5.3 Uitkomsten: toerekenbaar aan aanbieders?

uitgangspunt bij uitkomstbekostiging is dat de gemeente stuurt op basis van kwaliteit en de aanbieder afrekent op of beloont voor concreet bereikte resultaten. zoals eerder vermeld, is in het sociaal domein de causaliteit tussen handelen en uitkomst vaak niet een-op-een te bepalen vanwege de vele exogene factoren die het resultaat bepa- len. door ook indicatoren op te nemen over de kwaliteit van dienstverlening van de individuele aanbieder, kan er een beeld gegeven worden van de bijdrage van de indivi- duele aanbieder aan het bereiken van de uitkomsten. er- varing leert overigens dat pas na enkele jaren de ‘perfecte set’ indicatoren ontstaat. Wij adviseren gemeenten en zorginstellingen om te starten met een set en deze door de jaren heen te ontwikkelen. hierdoor ontstaat vanaf het begin het juiste gesprek over kwaliteit en uitkomsten en kunnen partijen met elkaar een leerproces doorlopen richting de juiste indicatoren voor kwaliteit.

een voorbeeld is een wijk waarin kinderen in toene- mende mate in aanraking komen met Justitie. Valt dit de jeugdzorgaanbieder aan te rekenen? of heeft het vooral te maken met de scholen en/of de ouders in de wijk?

door enerzijds de uitkomsten te meten en de gewenste maatschappelijke effecten te monitoren en anderzijds de kwaliteit van de individuele aanbieder te meten (en te ver- gelijken met andere aanbieders in dezelfde of aanpalende wijken) wordt duidelijk of een aanbieder wel of geen bijdrage aan de uitkomsten heeft geleverd.

ook de manier van contracteren en bekostigen speelt hierin een belangrijke rol. Via het contract committeren aanbieders zich aan de gewenste uitkomsten. het kan hierbij ook behulpzaam zijn om de aanbieders in een werkgebied te laten samenwerken in een constructie van hoofdaannemer en onderaannemers.

6.1 Contracteren van uitkomsten

Met het definiëren en meten van uitkomsten is de basis gelegd voor uitkomstbekostiging. om daadwerkelijk op uitkomsten te contracteren is het nodig om de juiste partij verantwoordelijk te stellen. dit kan de individuele aanbieder zijn, maar ook een aantal betrokken aanbieders gezamenlijk (integrale verantwoordelijkheid), bijvoorbeeld in de vorm van het sociaal wijkteam.

om aanbieders te kunnen belonen voor excellente uitkomsten moet worden beschreven wat de huidige en gewenste prestaties zijn, zowel absoluut (de score van een aanbieder) als relatief (vergeleken met de bench- mark). hierbij horen vanzelfsprekend ook afspraken over integrale kosten: de prijs, het volume en indien relevant (bijvoorbeeld bij chronische zorg of jeugdzorg) ook de kosten van cliënten in de keten.

Contracteren op uitkomsten is een lange termijnaf- spraak. dit maakt het voor de aanbieder of aanbieders ook mogelijk om daadwerkelijk de sociale cohesie te bevorderen en gezamenlijk met de gemeente te werken aan de gewenste verandering en uitkomsten. Tijdens de contractperiode worden de uitkomsten gemeten en waar nodig aangepast. dit is een continu proces dat gemeente en aanbieders gezamenlijk doorlopen.

6.2 Betalen voor kwaliteit - bonus op prijs of op marktaandeel?

over uitkomstbekostiging in het sociaal domein wordt veel gepraat, maar nog weinig gemeenten zijn er al mee aan de slag. Als gemeenten ervoor kiezen om de bekostiging afhankelijk te maken van de uitkomsten, zijn er verschillende varianten. hierbij is het steeds de kunst, zo leren lessen uit binnen- en buitenland, om het element van uitkomstbekostiging dusdanig significant te maken dat de professionele ‘drive’ en innovatie maximaal wor- den aangesproken, maar zonder dat de aanbieder zelf een soort verzekeraar wordt of te zeer kan worden gestraft door gebeurtenissen buiten diens invloedssfeer.

zo kan worden gekozen voor een bonus/malus op het marktaandeel van de aanbieder, door het wel of niet verlengen en of vergroten van een contract. een andere optie is om aanbieders te belonen via een hoger tarief bij meer kwaliteit. hierbij kan als voorwaarde gesteld wor- den dat de integrale kosten in de keten en of wijk dalen of gelijk blijven, om zo risicoselectie te voorkomen.

Wat betreft bonus/malus is het nu zo dat aanbieders vooraf een plus op het tarief ontvangen als ze kunnen aantonen dat ze aan bepaalde structuur- en procesvoor- waarden voldoen. Bonus/malus bij uitkomstbekostiging is een extra vergoeding (of aftrek) achteraf, als de uitkom- sten bekend zijn.

Contracteren van uitkomsten

6

Uitkomst Contractpartij Prikkel

Contracteren van uitkomsten

Figuur 7

De drie pijlers van contracteren op uitkomsten¹⁴

14 nyfer (2013), Meting van uitkomsten in de Wmo.

de variatie in de beloning moet dusdanig substantieel zijn dat die leidt tot beïnvloeding van gedrag. de praktijk laat zien dat als (ten minste) een deel van de bekostiging afhangt van de uitkomsten, partijen in de keten elkaar stimuleren om de kwaliteit te verhogen en om onderlinge afspraken minder vrijblijvend maken. Je bent dan immers afhankelijk van het gedrag van andere organisaties in de keten.

Als een gemeente ervoor kiest om de bekostiging afhan- kelijk te maken van de uitkomsten, adviseren wij om te starten met een ‘verantwoorde eerste stap’ richting vol- ledige uitkomstbekostiging. Bijvoorbeeld door een bonus/

malus voor de aanbieder als de afgesproken uitkomsten zijn (c.q. niet zijn) behaald.

6.3 De juiste prikkels voor verbetering

door aanbieders te gaan belonen voor betere zorg wordt een stimulans afgegeven om te gaan voor de beste uitkomsten. Aanbieders met de beste uitkomsten worden beloond doordat ze extra gecontracteerd worden én door positieve publiciteit die hun reputatie versterkt en cliënten ook zelf vaker voor die aanbieder doet kiezen.

Uitkomstbekostiging:

Volledig betalen op basis van behaalde uitkomsten Betalen

voor input

Bonus/malus op wbehoud contract Bonus/malus op prijs (achteraf) integrale bekburger per periode

Betalen voor kwaliteit

Figuur 8

Varianten betalen voor kwaliteit

Aanbieders die waardevolle zorg leveren,

worden beter beloond dan aanbieders die dat

niet doen

De totale kosten van zorg in de hele

keten nemen af c.q. stijgen minder

snel

Kwaliteit (uitkomsten)

wordt aantoonbaar

beter

Figuur 9

De drie belangrijkste uitgangspunten van een contract op basis van uitkomstbekostiging

7.1 Randvoorwaarden

hieronder volgt een aantal randvoorwaarden voor effec- tieve uitkomstbekostiging:

• uitkomstbekostiging vraagt van de inkopende partij een uitgewerkte visie op de te realiseren maatschap- pelijke doelen (zoals voor een bepaalde wijk of voor een segment, zoals ouderen of mensen met een beperking). inkopers moeten zich in deze materie verdiepen, met interesse en enthousiasme.

• het succes van experimenten hangt vaak af van men- sen. die moeten passie voelen voor kwaliteit van zorg en gedrevenheid tot realiseren van verbetering. het is dit soort mensen, in zowel de gemeentelijke wereld als die van de professionals op de werkvloer, dat er samen voor kan zorgen dat contracteren op uitkomsten een succes wordt.

• Aan de kant van de zorgaanbieders moeten partijen en personen in staat en bereid zijn om hun resultaten te articuleren in termen van kwaliteit en verbetering voor de cliënt.

• een van de redenen waarom uitkomstbekostiging nog beperkt gebruikt wordt, is dat er eindeloos onderzoek gedaan kan worden naar ‘de ideale set uitkomstmaten’.

de kunst is om hiermee pragmatisch om te gaan. Als de perfecte uitkomsten niet beschikbaar zijn, gebruik dan de beschikbare data en formuleer op basis daarvan uitkomstindicatoren.

• Wees selectief in het aantal indicatoren. het volledig en perfect benaderen van ‘de’ waarheid zal nooit luk- ken. Kies daarom, in samenspraak tussen gemeenten en zorgprofessionals, een beperkte set indicatoren waarvan beide partijen verwachten dat die een goed

beeld zullen geven van uitkomsten voor de burger.

durf hiermee te experimenteren en stel de set indica- toren ‘tijdens de rit’ op onderdelen bij. het is beter om hierbij niet te willen streven naar uniformiteit en naar overeenstemming tussen de gemeente en álle zorg- aanbieders. gemeenten moeten aan de slag gaan met enkele ambitieuze zorgaanbieders die voor dit avontuur willen gaan. Als die eenmaal voldoende impact hebben in de markt, zullen andere aansluiten.

• Meerjarenafspraken zijn essentieel: contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak. Financiers en aanbieders gaan samen het traject in om de zorg beter te maken voor de burger, maar het is een illusie dat deze verandering van de ene op de andere dag zal optreden. door continu te stimuleren op goede uitkomsten worden er non-stop verbeterslagen ge- maakt. Voor zowel de aanbieder als de financier is dit een nieuw systeem. de afspraken zullen door de jaren heen steeds aangescherpt moeten worden. Vanuit het aanbiederperspectief kan steeds beter voldaan worden aan de uitkomsten, door opgedane ervaringen. Vanuit het financierperspectief zullen de uitkomsten steeds bijgesteld moeten worden naar een hoger niveau, om zo de aanbieders te blijven stimuleren om de zorg te verbeteren. de uitkomsten zullen moeten worden aangepast, als blijkt dat ze niet meer onderscheidend/

bijdragend zijn. het realiseren van kwaliteitsverbetering en innovatie brengt kosten met zich mee. Aanbieders zijn alleen bereid tot deze investering als het nieuwe systeem ook daadwerkelijk beloningen tegenover de resultaten zet. Vertrouwen in een nieuw stabiel systeem (en lange termijnafspraken maken daar zeker deel van uit) is essentieel om de transitie mogelijk te maken.

7

het afgelopen anderhalf jaar is onder gemeenten veel gesproken over uitkomstbekostiging in het sociaal

domein. Toch zijn hier nog weinig concrete voorbeelden van. naar verwachting zal maar een klein aantal

gemeenten uitkomstbekostiging gaan toepassen per 1 januari 2015. Aan welke randvoorwaarden moet

voldaan worden om uitkomstbekostiging goed in te kunnen voeren? Met welke risico’s moet rekening

worden gehouden?

7.2 Risico’s

elk vorm van bekostigen heeft voordelen, nadelen en risico’s. hier volgt een aantal risico’s:

• een risico vormt de kwaliteit van data. Vooraf moet goed worden onderzocht of de gewenste uitkomstin- dicatoren gemeten kunnen worden met betrouwbare gegevens. is dit niet het geval, dan verdient een indica- tor van het niveau ‘second best’ de voorkeur.

• Als aanbieders te afhankelijk worden van de uitkom- sten, bestaat het gevaar van gaming van data. Aanbie- ders komen in de verleiding om data achter te houden of onjuiste data aan te leveren. Juist in de beginfase is het leren van de data heel belangrijk en is betrouw- baarheid essentieel. op termijn is het dan ook nodig de aangeleverde kwaliteitsdata te verifiëren, net zoals de accountant nu doet bij financiële data.

• gemeenten voorzien een tekort en mogelijke budget- overschrijdingen in de Wmo en de zorg voor jeugd. Vol- ledig bekostigen op uitkomsten, in een transitieperiode waarin uitkomstindicatoren nog niet uitgekristalliseerd zijn, leidt tot financiële risico’s. het is dan ook verstan- dig om gefaseerd te werken, waarbij gestart wordt met een functiebekostiging voor het sociale wijkteam in combinatie met een bonus/malus op uitkomstindica- toren.

• Als alleen wordt gekeken naar de uitkomsten per cliënt, bestaat het gevaar van risicoselectie. het gevaar dus dat aanbieders alleen zorg en ondersteuning bieden aan die cliënten bij wie veel winst te behalen valt, waardoor bij andere cliënten het gevaar ontstaat van onderbehandeling of van het doorschuiven naar duurdere vormen van zorg (tweede lijn). gemeenten moeten er daarom voor zorgen dat ze een totaalbeeld krijgen, al dan niet per wijk. Waarbij naast cliënterva- ringen ook ervaringen van maatschappelijke partners worden gemeten, en indicatoren worden ingezet die in breder perspectief laten zien hoe het in de wijk of gemeente gaat.

drie mogelijke routes

8

Transitieroute 1

uitkomstbekostiging op langere termijn, maar wel nu alvast beginnen met uitkomsten meten

enkele gemeenten hebben aangegeven dat ze in 2015 en mogelijk ook nog 2016 de bestaande contracten met aanbieders willen behouden. deze gemeenten willen vooralsnog de focus leggen op de continuïteit van zorg en het beheersen van de kosten. in het inkoopdocument wordt niet opgenomen dat (een deel van) de bekostiging afhankelijk wordt gesteld van de uitkomsten.

om op langere termijn wél te kunnen sturen op kwaliteit en beoogde resultaten, adviseren wij om dan toch alvast de gewenste uitkomsten te definiëren en die ook te me- ten (dus alvast starten met fase 1 en fase 2 uit figuur 3 op pagina 16). door het slim combineren van databronnen is er al een set van instrumenten in huis om die informa- tie zonder veel extra inzet van middelen of mensen te verkrijgen. dit geeft inzichten in de uitkomsten en vormt een goede basis voor het afsluiten van nieuwe contracten bij een nieuwe inkoopronde.

Transitieroute 2

in 2015 starten met een deel van de bekostiging afhanke lijk maken van uitkomsten

dit is de route van gemeenten die besluiten om vanaf volgend jaar te starten met een eerste stap in uitkomst- bekostiging, namelijk door een deel van de bekostiging afhankelijk te stellen van de uitkomsten. in de praktijk zien we ook dat gemeenten hiermee willen bevorderen dat organisaties in de wijk gaan samenwerken om doelen te bereiken. een mogelijk plan van aanpak is:

a Definiëren van uitkomsten

om te beginnen worden de gewenste uitkomsten benoemd, en vertaald naar indicatoren die deze gaan meten. de gewenste uitkomsten kunnen worden geformuleerd voor de stad, een bepaalde wijk of een specifieke doelgroep. indien gewenst, kunnen doelen en indicatoren worden getoetst, op haalbaarheid en praktische uitvoerbaarheid, tijdens een marktconsul- tatie of werksessie. daarna volgt, op basis van de indicatoren, het definiëren van de databehoefte en het bekijken welke bestaande bronnen de gegevens kun- nen leveren.

b Opstellen van inkoopdocument

de resultaten van het voorgaande worden verwerkt in het inkoopdocument (bestek). sommige gemeenten zullen de vertaling naar gewenste data nog niet gereed hebben op het moment dat het inkoopdocument gepubliceerd wordt. dan kan worden volstaan met het hierin opnemen van de uitkomsten waarop de ge- meente wil gaan sturen.

daarnaast wordt in het inkoopdocument aangegeven hoe de bekostiging wordt vormgegeven en welk deel afhankelijk wordt van behaalde uitkomsten.

op basis van het inkoopdocument geven de aanbie- ders aan op welke manier ze de uitkomsten willen realiseren en hoe de toegankelijkheid wordt geborgd.

c Meten van uitkomsten

Met de aanbieders wordt concreet afgesproken welke data vanuit het primaire proces nodig zijn voor het meetbaar maken van de uitkomsten. dit proces

de kern van uitkomstbekostiging is dat aanbieders worden gecontracteerd op basis van kwaliteit en van beoogde resultaten, dat wordt gestuurd op het behalen van de uitkomsten en dat de bekostiging deels of helemaal afhangt van de bereikte uitkomsten. zoals eerder gemeld, zijn er verschillende varianten mogelijk, zoals een deel van de bekostiging afhankelijk maken van het bereikte resultaat via een bonus/malus of bij niet-bereiken van het resultaat het contract niet verlengen.

Welke route gaat u doorlopen?