gestandaardiseerde, evidence-based inrichting van zorgprocessen is een sine qua non voor aanbieders die de beste zorg willen leveren. Maar dit zijn noodzakelijke voorwaarden - en geen voldóende voorwaarden. diverse studies vinden geen relatie tussen een hoge score op afzonderlijke processtappen, zoals het volgen van richtlijnen, en excel-lente uitkomsten.
Belonen van hoge processcores, wat in het buitenland veel gebeurt via pay-for-performance (P4P), is dan ook riskant, zoals in toenemende mate wordt onderkend. Alleen als de professionals strak gericht blijven op optimale uitkom-sten, kan worden voorkomen dat meer wordt betaald voor dezelfde resultaten.
een voorbeeld van dat laatste is een project van de nhs, waar via P4P, betaald werd voor een ‘betere’ kwaliteit van hypertensiezorg. ondanks goede scores op zaken als het aantal bloeddrukcontroles, werden geen verbeteringen gezien op de punten waar het echt om ging, zoals het verminderen van het aantal beroertes of hartinfarcten. dit voorbeeld toont duidelijk dat betalen voor procesmaten niet de weg voorwaarts is.
dé kunst is om uitkomsten centraal te stellen. ‘Performance’ definiëren als een proces- of structuurmaat is niet de weg vooruit.
zie o.a. serumaga et al, “effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the united Kingdom: interrupted time series study”, BMJ, 2011.
1.2 Kwaliteit als medicijn6: aan de slag met uitkomstbekostiging
invoeren van uitkomstbekostiging is een van de strate-gieën om de zorg in nederland van hoge kwaliteit en toch betaalbaar te houden. door te betalen voor kwaliteit in plaats van voor volume wordt immers zorg met een hoge toegevoegde waarde beter vergoed.
in deze publicatie bespreken we het ‘wat, waarom en hoe’ van uitkomstbekostiging, zodat in 2020 voor het merendeel van de zorg betaald kan worden voor kwaliteit in plaats van voor volume. We beschrijven hoe uitkomst-bekostiging praktisch kan worden vormgegeven, aan de hand van een door KPMg international ontwikkelde methodiek (zie figuur 1).7
uitkomstbekostiging start met het duidelijk definiëren van gewenste uitkomsten en het ontwikkelen van indicatoren waarmee die structureel meetbaar zijn. Vervolgens kun-nen financiers hierop gaan sturen, en op uitkomsten gaan contracteren. de komende hoofdstukken laten zien hoe uitkomstbekostiging in de cure in nederland vormgege-ven kan worden.
2.1 Patiëntenperspectief centraal
Met het inzicht dat uitkomsten centraal moeten staan komt ook het inzicht dat we te lang de kwaliteit van zorg hebben gemeten vanuit aanbiedersperspectief. dit ge-beurde onder meer met indicatorensets voor ziekenhui-zen, voor de huisartsenzorg, voor de fysiotherapie. ook het zichtbare zorg-programma was gefocust op sectoren:
ziekenhuiszorg, ggz, huisartsenzorg, eerstelijnsverlos-kunde, et cetera.
Maar deze aanpak zet niet de patiënt centraal, maar de aanbieder, terwijl de ervaring nou juist leert dat zorg voor patiënten over aanbieders heen gaat. Kwaliteit van zorg en uitkomsten zijn een resultante van de hele keten en hun onderlinge samenwerking. het is administratief misschien eenvoudiger om aanbieders te vragen om zelf kwaliteitsinformatie te leveren, maar met een patiënten-perspectief heeft dit weinig te maken.
Voor de traumazorg is het ziekenhuis op zichzelf natuurlijk essentieel, maar voor het eindresultaat voor de patiënt telt evenzeer de kwaliteit van de ambulancezorg en van de revalidatie. Voor veel electieve zorg is óók goede voor- en nazorg in de eerste lijn cruciaal. en zowel geboortezorg als chronische zorg is evident instellingsoverschrijdend.
in de Verenigde staten heeft het national Quality Forum daarom opgeroepen om minder te focussen op de ‘silo’s’
waarin aanbieders zijn onderverdeeld, en meer op ‘strate-gic alignment’ tussen kwaliteitsmeting en de trend naar meer integrale levering van zorg (figuur 2).8
Figuur 2
Relevante eenheden voor kwaliteitsmeting en uitkomstbekostiging
de zorgstromen, waarin de patiënt/persoon centraal staat. dit schema is niet bedoeld als een definitieve of complete weergave.
definiëren van uitkomsten
2
Van focus op losse aanbieders... ...naar focus op zorgstromen
Huisartsen Fystiotherapie Verloskundigen Ziekenhuizen Revalidatie 900
draaien
Complexe spoedzorg Chronische zorg Oncologische zorg Zwangerschaps- en geboortezorg
Electieve zorg Generalistische
geneeskundige zorg (incl.
individuele preventie, incl. basis spoedzorg)
‘Eerste lijn’ ‘Tweede lijn’
8 NQF Measure Application Partnership (MAP) Pre-Rulemaking Report (2012).
2.2 Focus op uitkomsten
Kwaliteit meten in de zorg kwam lange tijd neer op het meten van structuurindicatoren: verifiëren of profes-sionals wel over de juiste training beschikten, of opera-tiekamers aan de bouwvoorschriften voldeden en goed werden schoongemaakt, of organisaties wel over de juiste protocollen beschikten. Maar zo’n tien jaar geleden is ook begonnen met meten wat die professionals nu eigenlijk deden (procesindicatoren). Werden de richtlijnen ook gevolgd? hoeveel procent van de patiënten kreeg bij ontslag de juiste medicatie mee? Werden klinische regis-traties goed gevuld? et cetera.
het grote voordeel van bovengenoemde structuur- en pro-cesindicatoren was dat die relatief eenvoudig meetbaar zijn en dat aangrijpingspunten voor verbetering helder zijn. Bij het alternatief, uitkomstindicatoren, was het aangrijpingspunt voor verbetering minder duidelijk. Boven-dien waren deze indicatoren volgens velen (nog) te com-plex om ze goed te kunnen meten, bijvoorbeeld vanwege het probleem van onvergelijkbaarheid van patiënten.
Toch ontstaat nu wereldwijd het besef dat voor patiën-ten, inkopers en de samenleving als geheel de waarde van structuur- en procesindicatoren beperkt is. dit zowel wat betreft het rapporteren aan de buitenwereld als wat betreft het echt goed doorgronden van het resultaat.
ze meten wel belangrijke randvoorwaarden voor goede zorg en geven aangrijppunten voor verbeteringen via de
interne verbetercyclus, maar hoge scores op deze indica-toren betekenen nog niet excellente uitkomsten. en dat laatste is waar het echt om gaat.
uitkomstindicatoren stimuleren innovatie, terwijl struc-tuur- en procesindicatoren innovatie soms in de weg staan. Afwijken van een bestaand protocol, wat innova-tie bijna altijd inhoudt, betekent lagere scores op deze maten.
Aanbieders worden dus gestimuleerd om zo goed moge-lijk het protocol na te leven, ongeacht of dit leidt tot het beste resultaat voor de patiënt.
uiteindelijk moeten aanbieders worden afgerekend op uitkomsten, want dát is wat voor gebruikers van zorg echt telt. Aanbieders en professionals kunnen op basis van de meest recente literatuur zelf bepalen hoe precies de zorg het beste geleverd kan worden. structuur- en