om als instelling over te kunnen stappen op uitkomstbekostiging, is inzicht in kosten cruciaal. Alleen dan zijn reële prijzen mogelijk. immers, het gaat uiteindelijk om de waarde van zorg: de gerealiseerde uitkomsten van zorg per gespendeerde euro. Anno 2014 zijn ziekenhuizen verplicht om kostprijscalculaties uit te voeren en die te verantwoorden aan de nza. die calculaties moeten aan nza-richtlijnen voldoen en zijn de basis voor de prijzen van de zorgproducten.
de huidige kwaliteit van de kostprijscalculaties is redelijk en op zich geschikt voor uitkomstbekostiging. Maar we constateren wel vijf aandachtspunten:
1 de calculaties houden geen rekening met de kosten van onder- en overcapaciteit van personeel, materiaal en activa. hierdoor blijven inefficiëntie en frictiekosten niet-inzichtelijk; ze worden botweg omgeslagen over de zorgproductprijzen.
2 in de toedeling van kosten naar zorgactiviteiten (verrichtingen) wordt vaak gebruikgemaakt van wegingsfactoren en niet van daadwerkelijke individuele tijdregistraties. oK’s zijn een uitzondering: daar gebeurt toedeling vaak wél op basis van tijdregistraties per oK-verrichting. Maar met de intensiteit van een verrichting (hoeveel mensen staan er in de oK?, welke apparatuur wordt gebruikt?) wordt nooit rekening gehouden. en daarmee is de kostentoedeling aan zorgactiviteiten ook in dit geval per definitie niet juist.
3 de calculaties zijn sterk gebaseerd op de nza-richtlijnen. dit leidt ertoe dat er geen rekening wordt gehouden met onder meer toekomstige investeringen, (financiële) risico’s, versnelde afschrijvingen, creëren van voorzieningen en dotatie aan het eigen vermogen ten behoeve van de solvabiliteit. de kostprijs is hiermee een nacalculatorische grootheid, die niet zonder meer gebruikt kan worden in de onderhandeling met de zorgverzekeraar. hiervoor moeten echte verkoopprijzen worden opgesteld.
4 Voor validatie van de kostprijzen is vaak te weinig tijd, wat leidt tot beperkte interne acceptatie van kostprijzen.
5 de kostprijzen zijn gebaseerd op maar een deel van het zorgpad (‘cycle of care’) en niet op de gehele behandeling of aandoening. ook zijn ze nog vaak specialisme-/afdelingsgebonden, waarbij geen rekening wordt gehouden met multidisciplinaire behandeling.
slimme keuzes in het combineren van databronnen vergroten de vergelijkbaarheid en betrouwbaarheid van de informatie (zie figuur 4 op pagina 49). door declara-tiegegevens te verbinden met klinische registratiegege-vens kan de betrouwbaarheid van beide bronnen verder worden gevalideerd en wordt het mogelijk om uitkomst-maten te bepalen, ook buiten het bereik van de klinische registratie. Andersom kan een klinische registratie verbe-teren, omdat preciezere diagnosestelling en zorgzwaarte beschikbaar komen. een voorbeeld hiervan kan zijn de klinische registratie voor CVA-zorg die nu wordt opgezet.
hierin is opgenomen wat de ernst van de beroerte en de mate van bewustzijn is als de patiënt het ziekenhuis in komt. hierdoor is een betere zorgzwaarte-correctie mo-gelijk dan nu het geval is op basis van declaratiegegevens waarbij gekeken wordt naar leeftijd, geslacht,
sociaal-economische status en de ziektegeschiedenis. Andersom kunnen declaratiegegevens meerjarige uitkomsten in kaart brengen (leeft iemand na 5 jaar nog?) en informatie verschaffen over het traject na het ziekenhuis (is iemand opgenomen in een verpleeghuis of juist thuiswonend?).
dit soort slimme keuzes verminderen ook de administra-tieve lasten. dat wat in de ene registratie al is vermeld, hoeft niet meer separaat te worden uitgevraagd. daar waar declaratiegegevens samen met een ProM voldoen, is een additionele uitvraag dus niet meer nodig. uitvragen aan instellingen zijn dan bijna overbodig. Wellicht zijn ze nog zinvol voor enkele structuuraspecten die nog waarde-vol blijken bovenop uitkomstmaten.
light’, waarbij bijvoorbeeld extra wordt betaald bij een langere opnameduur. echte uitkomstbekostiging kent geen fee-for-service elementen.
Bundled payments, zoals die nu bijvoorbeeld in de Vs worden geïntroduceerd, bundelen fee-for-service producten tot een dusdanig niveau dat aanbieders geen belang meer hebben bij het leveren van onnodige zorg. Complicaties zoals heroperaties en heropnamen zijn voor eigen rekening van de zorgaanbieder.
een onderdeel van het bundelen is ook het gezamenlijk betaald worden voor zorg bij veelvoorkomende aandoeningen die in combinatie optreden. een deel van de CVA-patiënten lijdt bijvoorbeeld ook aan diabetes, en omgekeerd. het is dan beter om voor deze doelgroep niet te betalen langs de as van één unieke diagnose, maar langs die van een hoofddiagnose inclusief relevante co morbiditeit. iets vergelijkbaars speelt natuurlijk in de eerste lijn, waar de keten-dBC’s zijn opgesteld aan de hand van individuele diagnosen.
de crux zit hem hierbij in het bundelen van de juiste diagnosen en doelgroepen. om dit goed te kunnen doen, ontwikkelde KPMg international op basis van econometrische technieken een nieuwe methodiek, waarmee op basis van (declaratie)data inzicht wordt verkregen in relaties tussen diagnosen en populaties. deze wiskundige benadering is gebaseerd op patroonherkenning tussen diagnosen, en heeft een zelflerende component op basis van regels en beslisbomen. data worden gecombineerd tot een ‘zichzelf organiserende kaart’, die duidelijk maakt welke diagnosen en specialismen voor gebundelde inkoop in aanmerking komen. Vaak gaat het hier om dBC’s uit verschillende specialismen.
ook wordt direct inzichtelijk hoe sterk een relatie precies is, door de hoogte van de pieken en hun onderlinge nabijheid. elementen die een relatie hebben, worden in deze kaart naar elkaar getrokken. dit maakt het mogelijk om bredere groepen van diagnosen te selecteren die gezamenlijk voor uitkomstbekostiging geschikt zijn.
Diagnose (op basis van iCd 9-codes) A Astma
B depressie C nieuwvormingen D diabetes
E Chronische nierziekten F hypertensie
Ter illustratie, dit is een ‘zelf organiserende’ kaart, die de relatie tussen de diagnoses laat zien uitgedrukt in pieken en dalen. Hierbij wordt een sterke relatie weergeven door dicht bij elkaar liggen de pieken. In dit geval wordt het verband tussen hypertensie (F) en diabetes (D) duidelijk in beeld gebracht evenals de zwakkere relatie tussen hypertensie (F) en astma (A). Bij het verder bestuderen van de achterliggende data wordt helder welk percentage hypertensiepatiënten ook diabetes heeft en vice versa. Bij grote overlap tussen diagnosen is het logischer om deze diagnosen in gezamenlijkheid te contracteren en ook gemeenschappelijke uitkomsten op te stellen.
4.1 Betalen voor kwaliteit
Voordat een indicator gebruikt kan worden als basis voor (uitkomst)bekostiging, moeten aanbieders en zorgge-bruikers het over de keuze van die indicator eens zijn, inclusief de gestelde norm. Behalve over indicatoren voor kwaliteit, is het ook van belang om afspraken te maken over de prijs, het volume en indien relevant (bijvoorbeeld bij chronische zorg) de kosten van patiënten door de hele keten. op deze manier wordt de waarde van zorg (de uitkomst per gespendeerde zorgeuro) maximaal vergroot.
daarnaast maken zorgaanbieder en zorgverzekeraar afspraken over de rapportage van de uitkomstindicatoren.
die moet periodiek en transparant plaatsvinden, niet al-leen aan de zorgverzekeraar maar bij voorkeur ook aan de burgers. Verder geldt dat uitkomstindicatoren niet statisch zijn: indien nodig worden ze aangepast, bijvoorbeeld als uit evaluatie blijkt dat verbetering op een indicator niet langer mogelijk is.
in onze ervaring zijn bilaterale afspraken tussen indivi-duele zorgverzekeraars en (groepen van) aanbieder(s) over welke uitkomstindicatoren betrokken worden in een contract, vaak de snelste en meest vruchtbare route naar overeenstemming voor uitkomstbekostiging. hierbij kan
natuurlijk gebruik worden gemaakt van uitkomstensets die beschikbaar zijn vanuit landelijke initiatieven, zoals klinische registraties en programma’s vanuit de zorgverze-keraars, het Kwaliteitsinstituut, et cetera.
4.2 Contractpartij
Met het meten van uitkomsten en het definiëren van de te gebruiken indicatoren is de basis gelegd voor uitkomst-bekostiging. Maar om daadwerkelijk op uitkomsten te contracteren, moet ook de juiste partij verantwoordelijk worden gesteld. dit kunnen individuele aanbieders zijn, maar ook alle betrokken aanbieders gezamenlijk via een hoofd- en-onder aanneem constructie.
in de dagelijkse praktijk van nu, worden zorgaanbieders door zorgverzekeraars gecontracteerd met een plafondbe-drag. Bij het vormgeven van aandoeningen met uitkomst-bekostiging is het van belang de prijs en volumes van deze aandoeningen separaat te monitoren en dit ook als zodanig vast te leggen in het contract. dit laatste kan in de vorm van een paragraaf of addendum in het bestaande contract, waardoor dit dus wordt meegenomen in de reguliere inkoopcyclus. Aparte contracten zijn dus niet nodig.
4
Uitkomst Contractpartij Prikkel
Contracteren van uitkomsten
Figuur 5
De drie pijlers van contracteren op uitkomst