Bij het meten van uitkomsten voor populaties rijst de vraag in hoeverre die toerekenbaar zijn aan (individuele) aanbieders. neem bijvoorbeeld een zeer hoog aantal opnames per jaar voor CoPd. Valt dit de ziekenhuizen aan te rekenen, omdat zij mensen te snel opnemen? of ligt dit aan de kwaliteit van de huisartsenzorg?
in onze ervaring begint deugdelijk meten van uitkomsten voor populaties met het definiëren en monitoren van de gewenste zorguitkomsten/
-effecten. in sommige gevallen zal dan blijken dat die maar moeilijk (een-op-een) zijn toe te rekenen aan (individuele) aanbieders, bijvoorbeeld omdat de aantallen cliënten/patiënten per aanbieder te laag zijn.
in elk geval is de verschuiving van contracteren van ‘input’ naar ‘uitkomsten’ een fundamentele verandering. Waar de ‘input’ voor 100% door de aanbieder te sturen is, zijn de uitkomsten van zorg dit in mindere mate. zorgaanbieders nemen dus altijd risico door zich contractueel te committeren aan uitkomsten. de kunst, zo leren lessen uit binnen- en buitenland, is om dit risico voldoende groot te laten zijn om professionele ‘drive’ en innovatie maximaal te stimuleren. Maar niet zó groot dat een aanbieder zelf een soort verzekeraar wordt of te zeer kan worden gestraft door gebeurtenissen buiten de eigen invloedsfeer. goed doseren van het risico, en het accepteren van dit risico door aanbieders, is de grootste inhoudelijke én culturele uitdaging waar we met elkaar voor staan.
4.4 Meerjarenafspraken
Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak.
Financiers en aanbieders gaan gezamenlijk het traject in om de zorg beter te maken, maar het is een illusie om te denken dat die verandering van de ene op de andere dag zal optreden. Alleen door continu te stimuleren op goede uitkomsten, kunnen verbeterslagen worden gemaakt.
Voor zowel aanbieder als financier is zo’n aanpak nieuw en beiden zullen de afspraken steeds verder willen aanscherpen. Aanbieders zullen, door opgedane erva-ring, steeds beter aan de scores op uitkomstindicatoren voldoen. Financiers zullen uitkomsten(targets) dan steeds hoger willen bijstellen, om aanbieders blijvend te stimu-leren om de zorg te verbeteren. of ze zullen uitkomsten willen aanpassen als blijkt dat die niet langer onderschei-dend/bijdragend zijn.
4.5 Productdefinities voor complexe spoed zorg, oncologische zorg, geboortezorg, electieve en chronische zorg
de definitie van een prestatie (of zorgproduct) is afhanke-lijk van het type zorg. uitkomsten bij complexe spoed-zorg, oncologische spoed-zorg, geboortezorg en electieve zorg beslaan een afgebakend tijdpad, waardoor betaling ‘per case’ in de rede ligt. Voorwaarde is dan wel dat alle ver-richtingen gerelateerd aan die case, inclusief bijvoorbeeld een heroperatie, deel uitmaken van het zorgproduct. een voorbeeld van hoe dit kan staat opgenomen in het kader
‘geisingers ProvenCare’, waarbij het van belang is om op te merken dat binnen de doT-systematiek reeds rekening is gehouden met het includeren van bijvoorbeeld herop-namen binnen dezelfde doT binnen 42 dagen.
Betalen op uitkomsten per case voor electieve zorg beheerst de kosten voor het zorgproduct in kwestie, maar de volume opdrijvende prikkel blijft bestaan. het betrek-ken van praktijkvariatie bij de beoordeling van de uitkom-sten in ProMs is daarom essentieel. recente publicaties van praktijkvariatiegegevens vanuit zorgverzekeraars nederland (zie www.zn.nl) laten zien dat landelijk opere-rende ketens (zBC’s) op specifieke diagnosen vaak hoog scoren, mede veroorzaakt door een specifieke reeds voor operatie geselecteerde patiëntpopulatie. het betrekken van verwijspercentages in de beoordeling van deze prak-tijkvariatiegegevens is daarmee van belang.
Bij chronische zorg is er geen afgebakend tijdpad, wat betalen per case lastig maakt. een abonnementstarief aangevuld met betalingen voor goede uitkomsten, is een logische stap richting uitkomstbekostiging, omdat hier-mee wordt afgestapt van het betalen per opname (zgn.
fee-for-service), aangezien het doel bij chronische zorg juist is om deze opnames te voorkomen.
het huidige doT-systeem voor chronische zorg, met betalen per opname en per polibezoek, is daarmee niet optimaal. het goede nieuws is dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders dit zelf eenvoudig kunnen omzetten naar een abonnementstarief (zie het voorbeeld van ParC op pagina 40). er wordt dan een vast bedrag per patiënt per jaar betaald. dit systeem stimuleert tot terughoudendheid met zorg bieden in de tweede lijn als dit ook in de eerste lijn kan. Wel bestaat, doordat een vast bedrag ontvangen wordt ongeacht de specifieke zorgvraag van een patiënt, het risico op onderbehandeling. regelmatige monitoring van uitkomsten en een bonus (en eventueel malus) voor de geleverde kwaliteit is dan ook essentieel.
Bij eerstelijnszorg (inclusief basisspoedzorg11) biedt popu-latiebekostiging een goede mogelijkheid tot uitkomstbe-kostiging. zorgaanbieders krijgen dan een bepaald bedrag per inwoner of verzekerde in hun populatie, ongeacht of die zorg gebruikt of niet. het klassieke voorbeeld hiervan in nederland is het abonnementstarief voor de huisarts:
voor iedere ingeschreven patiënt ontvangt de huisarts een vast bedrag, ongeacht hoe vaak die patiënt bij de dokter komt. Voor dit bedrag moet integrale huisartsen-zorg worden geleverd. dit stimuleert doelmatig werken, en vooral preventiegericht werken: hoe gezonder de bur-ger/patiënt, hoe minder beroep hij op de dokter zal doen.
op dit moment krijgt de huisarts dit bedrag ongeacht de uitkomsten en is er dus geen sprake van uitkomstbekos-tiging. de introductie van het zogenaamde segment 3 in de huisartsbekostiging in het voorliggende nza-advies maakt het mogelijk om te gaan betalen voor uitkomsten, zoals voor het voorschrijven van de juiste medicatie, en voorkomen van onnodige verwijzingen (zie voor dat laat-ste: kader ‘shared savings’ op pagina 58).12
het ligt voor de hand om eenzelfde manier van uit-komstbekostiging te kiezen voor de wijkverpleging en verzorging die overkomt naar de zvw vanuit de AWBz.
hierbij zal het qua uitkomsten voornamelijk gaan over het voorkomen van onnodige verwijzingen naar de intramu-rale ouderen- en gehandicaptenzorg (toekomstige Wlz), het voorkomen van heropnames in het ziekenhuis en preventie van decubitus, ondervoeding en valincidenten in de thuissituatie. gelet op de transitieperiode lijkt het aannemelijk dat dit in kan gaan voor de zorginkoop 2016.
Complexe spoedzorg
De verschillende vormen van zorg en betalingsystemen, met lichte zorg aan de linkerkant en zware (complexe) zorg meer naar rechts
11 KPMg Plexus (2012), De basis spoedzorg: hoe het anders kan www.kpmg.com/nl/basisspoedzorg.
12 KPMg Plexus (2013), Populatiebekostiging: waarom, wat en hoe www.kpmg.com/nl/populatiebekostiging.
zorgaanbieders mee van besparingen die zij zelf helpen bereiken ten opzichte van ‘standaard’-zorg. Bijvoorbeeld door betere coördinatie, extra inzet op preventie, technologische innovatie, ondersteuning van zelfmanagement.
zorgaanbieders krijgen hierdoor meer belang bij het leveren van doelmatige zorg.
een van de interventies die samen met KPMg Plexus is ontwikkeld, is gericht op 1,5-lijnszorg bij klachten van het bewegingsapparaat. hierbij vormt een gespecialiseerde kaderhuisarts bewegingsapparaat (KBA) de schakel tussen eerste en tweede lijn. de KBA wordt door andere huisartsen geconsulteerd als die zelf twijfelen over de diagnose en/of het behandeltraject, of als die een behandeling zelf niet kunnen uitvoeren (bijvoorbeeld bepaalde injecties). een eerste schatting is dat een KBA 50% van de patiënten die anders doorverwezen zouden worden naar de orthopeed in de eerste lijn kan houden.
deze methode telt drie stappen:
1 eerst wordt vastgesteld wat de gerealiseerde kostenbesparing is ten opzichte van de verwachte kosten. dit kan via een vergelijking met het huidige kostenniveau, maar nog zorgvuldiger is het om dat af te zetten tegen een controlepopulatie. dan kunnen ook effecten van demografie of beleidsaanpassingen worden meegenomen.
2 in de tweede stap worden de randvoorwaarden vastgesteld voor het uitbetalen van de shared savings. hier kan bijvoorbeeld worden afgesproken dat als de kosten wel dalen maar de kwaliteit van zorg onvoldoende is, de shared savings niet worden uitbetaald. in het voorbeeld van bewegingsapparaat kan dit bijvoorbeeld door uitkomsten te meten met een aandoeningspecifieke ProM. een andere voorwaarde kan zijn dat dalende kosten op één gebied (bijvoorbeeld tweedelijnskosten orthopedie) niet mogen samengaan met stijgende kosten op een ander gebied (bijvoorbeeld meer thuiszorg doordat mensen meer hulpbehoevend zijn).
3 Ten slotte wordt de sleutel bepaald voor het verdelen van de kostenbesparing. Welke partijen delen mee in de shared savings en volgens welke procentuele verdeling? en delen alle partijen mee in zowel winst als eventueel verlies? in het voorbeeld van bewegingszorg is er bijvoorbeeld voor gekozen om de shared savings niet te gebruiken voor het verhogen van het inkomen van de huisarts, maar om die via de regionale zorggroep te herinvesteren in de gezondheidszorg in de regio.
het ProvenCare-programma van geisinger (een groot ziekenhuis uit de Vs) wil de beste zorg leveren aan alle patiënten die hartchirurgie behoeven. dit gebeurt door een vorm van bundled payment: een tarief waarin alle zorg die nodig is binnen een afgebakende termijn geleverd wordt. geisinger is hierbij verantwoordelijk voor alle zorg tot negentig dagen na de opname. ook kosten gemaakt door complicaties vallen dus binnen het tarief.
het tarief dat geisinger ontvangt, is voor 50% afhankelijk van behaalde resultaten. daarbij wordt gekeken naar de resultaten voordat er gestart werd met het ProvenCare- programma en naar de huidige resultaten. door het anders betalen wordt de zorg hoger van kwaliteit; en die zorg is bovendien gegarandeerd goedkoper, voor zowel
de financier (het tarief is lager dan het oorspronkelijke tarief) als voor geisinger. door levering van betere zorg zijn er minder complicaties en heropnames, en dus ook minder kosten. deze manier van bekostigen stimuleert bovendien innovatie: goedkopere en betere zorg aanbieden wordt immers financieel aantrekkelijk.
dit heeft geresulteerd in een daling van de gemiddelde ligduur van 6,2 naar 5,7 dagen en een daling van 44%
in het aantal heropnames. het programma was in eerste instantie gericht op electieve percutane coronaire interventies (PCi’s), maar vanwege de goede resultaten is het ProvenCare-programma uitgebreid naar andere ingrepen (zie www.geisinger.org/provencare).
Geisingers ProvenCare: betaling resultaatafhankelijk - 44% minder heropnames
in dit deel van de publicatie, over de cure, schetsten we een concrete route naar uitkomstbekostiging in neder-land. niet langer betalen voor volume maar voor uitkom-sten is de toekomst. dit vraagt een transitie, van zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders.
hoewel uitkomstbekostiging vast niet van vandaag op morgen 100% ingevoerd zal zijn, werden de afgelopen jaren al belangrijke stappen gezet die hoop geven dat het gaat lukken. Vóór 2006 werden zorgaanbieders nog merendeels betaald via budgetten. Vanaf 2006 komt er steeds beter inzicht in de geleverde zorg en kunnen zorgverzekeraars steeds vaker afspraken maken over (minimum)kwaliteit, onder meer via hun zorginkoopspe-cificaties.13 en steeds meer komen uitkomsten ook be-schikbaar doordat leidende zorginstellingen (radboudumc en de santeon-groep), uitvoerders van klinische registra-ties (onder andere Meetbaar Beter, de iVF-registratie en plannen daarvoor vanuit diCA) en individuele zorgprofes-sionals gewoon zelf besluiten die uitkomsten publiek te maken.
de discussie over wat juiste uitkomsten zijn en hoe die precies gemeten moeten worden, zal de komende jaren nog wel voortduren. dit is goed, want alleen zo komen we verder. een van de redenen waarom uitkomstbekos-tiging nog beperkt gebruikt wordt, is dat er eindeloos on-derzoek gedaan kan worden naar ‘de ideale set uitkomst-maten’. de kunst is om hiermee pragmatisch om te gaan.
Als de perfecte uitkomsten nog niet beschikbaar zijn, gebruik dan de beschikbare data en formuleer op basis daarvan uitkomstindicatoren. de kunst is om te gaan met de onzekerheid die er altijd in enige mate zal zijn bij dit thema en vertrouwen te creëren tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders dat redelijk gehandeld wordt gegeven de onzekerheid. Periodieke evaluatie van uitkomstbekosti-ging en procesafspraken over hoe om te gaan bij het niet of deels behalen van afspraken helpen dit vertrouwen op te bouwen.
Wij menen dat het goed mogelijk is om per 2020 voor een belangrijk deel van de cure te betalen voor kwaliteit in plaats van voor volume. dit vraagt leiderschap van zowel zorgverzekeraars als aanbieders, waarbij de patiënt de grote winnaar is.
5
13 zie bijvoorbeeld de Achmea inkoopspecificaties Msz (2014), http://www.achmeazorg.nl/medisch-specialistische-zorg/downloadlijst/
Medisch_specialistische_zorg/Algemeen/inkoopdocument-Msz-2014.PdF