Aan de slag met betalen voor kwaliteit SAMENVATTING
De sector moet af van betaling voor volume. Kwaliteit van zorg moet worden beloond. Uitkomstbekostiging zou in 2020 een feit moeten zijn.
Dit te halen, vraagt leiderschap van zowel financiers als aanbieders.
Iedereen die je spreekt, is het erover eens. Patiënten, cliënten, verzekeraars, gemeenten, professionals zelf: er moet betaald worden voor kwaliteit in plaats van voor volume. Dit gebeurt nu nog maar sporadisch. Steeds vaker worden instellingen juist weer (vrijwillig) gebudgetteerd, en goed presterende instellingen worden niet beloond voor excellente uitkomsten. Vaak zijn er wel al afspraken over minimumkwaliteitseisen, maar echt betalen voor het resultaat van geleverde zorg is nog uitzondering.
Wij menen dat ook de Nederlandse zorg grootschalig aan de slag kan met betalen voor kwaliteit, en stellen hiertoe een aanpak in drie stappen voor. Het momentum van de transities in de langdurige zorg en het sociaal domein moet hiervoor aangegrepen worden.
De eerste stap is om kwaliteit te definiëren in termen van uitkomsten van zorg. Lang is gedacht dat het erg moeilijk is om juiste uitkomsten te definiëren. Maar als het patiën- tenperspectief centraal staat, in plaats van het aanbie- dersperspectief, blijkt dit juist heel goed te lukken. Typen gewenste uitkomsten blijken zeer overeen te komen per groep van diagnosen/populaties. In de huisartsenzorg is het doel bijvoorbeeld dat wordt voorkomen dat chroni- sche ziekten ontsporen, en dat ziekenhuisopnames voor bijvoorbeeld diabetes, COPD en hartfalen uitblijven. In de electieve zorg gaat het om een goede indicatiestelling
(praktijkvariatie) in combinatie met een goede verschil- score op de patient reported outcomes (PROM’s) voor en na de operatie. In de oncologische zorg en de complexe spoedzorg gaat het om overleving en om voorkoming van diagnosespecifieke morbiditeit zoals heroperaties. In het sociaal domein tellen zowel maatschappelijke doelen als resultaten voor de individuele burger, zoals bevordering van zelfredzaamheid en arbeidsparticipatie en verminde- ring van schooluitval of percentages kinderen in gesloten jeugdzorg.
De tweede stap naar betalen voor kwaliteit is de gedefi- nieerde uitkomsten meten. Uitkomsten moeten verge- lijkbaar zijn, en dus is zorgzwaartecorrectie essentieel.
En verschillen in scores moeten berusten op verschillen in kwaliteit, en niet op meetproblemen of toeval. Als de meest waardevolle databronnen (voor de cure: declaratie- gegevens, klinische registraties en PROM’s en voor het
sociaal domein: gemeentelijke monitor Sociaal Domein, declaratiegegevens en cliëntervaringen) slim gecombi- neerd worden, blijkt dat het merendeel van de gewenste uitkomsten anno 2014 gewoon al beschikbaar is. Het belangrijkste aandachtspunt is het publiek maken van deze gegevens, die nu vaak alleen voor zorgaanbieders toegankelijk zijn.
De grote uitdaging zit in de volgende stap: dat zorgfinan- ciers en zorgaanbieders uitkomsten contracteren. Om aanbieders te belonen voor excellente uitkomsten, is het nodig dat financiers (zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten) samen met aanbieders beschrijven wat de
huidige en gewenste prestaties zijn, zowel absoluut (de score van een aanbieder) als relatief (vergeleken met de benchmark). Onderdeel hiervan zijn uiteraard ook afspra- ken over kosten: de prijs en het volume van de zorg.
Definiëren van uitkomsten
Meten van uitkomsten
Contracteren van uitkomsten STAP 1
STAP 2
STAP 3
© 2014 KPMG Advisory N.V.
Transparantie
Bij het contracteren van uitkomsten is transparantie naar de financier en naar het publiek een vanzelfsprekendheid.
Uitkomsten zijn niet statisch, maar worden geëvalueerd, en waar nodig ook aangepast: bijvoorbeeld als verbetering op een indicator niet langer mogelijk is. In onze ervaring zijn bilaterale afspraken tussen individuele zorgverzeke- raars, gemeenten en (een groep van) aanbieder(s) over welke uitkomsten betrokken worden in een contract vaak de snelste en meest vruchtbare route naar overeenstem- ming. Hierbij kan natuurlijk gebruik worden gemaakt van uitkomstensets die al beschikbaar zijn vanuit landelijke initiatieven, zoals klinische registraties en programma’s vanuit de zorgverzekeraars.
Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak.
Financiers en aanbieders gaan gezamenlijk het traject in om de zorg beter te maken, maar het is een illusie om te denken dat die verandering van de ene op de andere dag zal optreden. Alleen door continu te stimuleren op goede uitkomsten kunnen, non-stop, verbeterslagen worden gemaakt.
Wijze van betalen
Tot slot moeten contractueel afspraken worden gemaakt over de wijze van betalen voor kwaliteit. Grofweg bestaan hier twee routes voor: het marktaandeel van excellente aanbieders vergroten via gedifferentieerde inkoop óf aanbieders belonen via een financiële bonus bij meer kwaliteit. Bij de eerste optie stijgen de inkomsten voor de aanbieder doordat de marginale kosten van extra pati- enten lager zijn dan de additionele inkomsten, waardoor de marge stijgt. Bij de optie van een hoger tarief is een belangrijke voorwaarde dat elders in de keten de kosten dalen, opdat de integrale kosten niet toenemen. Voor het sociaal domein zal ‘vergroten van het marktaandeel’
vooral betekenen dat de partijen die gezamenlijk het sociale wijkteam bemensen hun activiteiten vergroten ten opzichte van de activiteiten in de tweede lijn.
Verbinding tussen financieringskaders
Een groot deel van het betalen voor kwaliteit vindt plaats binnen een financieringskader (Wmo, Zvw, AWBZ/Wlz,
Jeugdwet) en daarmee vallen investeringen en opbreng- sten ten deel aan dezelfde financier (zorgkantoor, gemeen- te of zorgverzekeraar). Denk aan uitkomstbekostiging voor chronische ziekenhuiszorg: hiervan profiteert de zorgverze- keraar, die ook de betalende partij is. Echter, door bijvoor- beeld te investeren in wijkverpleging kunnen opnames in de langdurige zorg voorkomen worden, waarbij het schot in de financiering ertoe leidt dat de zorgverzekeraar wel- licht afziet van zo’n investering. Immers, de revenuen val- len in dit geval bij de overheid, terwijl de kosten liggen bij de zorgverzekeraar. Er zijn meer van dit soort voorbeelden.
Denk aan de relatie tussen sociale wijkteams (gemeente) en de inzet van de huisarts (zorgverzekeraar). Het is daar- om van belang om op lokaal niveau afspraken te maken over een shared savings-model, waarbij de investerende partij gecompenseerd wordt door de ‘ontvangende’ partij.
Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van lokale convenanten die nu besproken worden op de transitietafels.
Hoop voor de toekomst
Hoewel uitkomstbekostiging zeker niet van vandaag op morgen 100% ingevoerd zal zijn, werden de afgelopen jaren al wel stappen gezet die hoop geven dat het gaat lukken. Vóór 2006 werden zorgaanbieders nog meren- deels betaald via budgetten. Vanaf 2006 komt steeds beter inzicht in de geleverde zorg beschikbaar, en kunnen zorgverzekeraars steeds vaker afspraken maken over (minimum)kwaliteit. Patiëntenorganisaties geven steeds vaker aan welke uitkomsten zij relevant vinden en hoe deze gepresenteerd moeten worden. Steeds meer ko- men uitkomsten ook beschikbaar doordat leidende zorgin- stellingen gewoon zelf besluiten die openbaar te maken.
Dit gebeurt bijvoorbeeld via klinische registraties (zoals Meetbaar Beter in de cardiologie of de landelijke IVF-re- gistratie van de gynaecologen), landelijke initiatieven zoals de prestatie-indicatoren voor CJG’s en outcomecriteria voor de jeugdzorg, en door zorgaanbieders zelf (Santeon- groep voor oncologie en Radboudumc op verschillende onderwerpen).
Wij denken dat het goed mogelijk is om per 2020 voor een belangrijk deel te betalen voor kwaliteit in plaats van voor volume. Dit vraagt leiderschap van zowel financiers als aanbieders, waarbij de patiënt de grote winnaar is.
David Ikkersheim en Karina Kuperus werken bij KPMG Plexus. Beiden zetten zich in voor het van de grond tillen van uitkomstbekostiging in Nederland. Ikkersheim focust op de cure, en werkt samen met zorgverzekeraars en
zorgaanbieders. Kuperus focust op de care en het sociaal domein, en werkt samen met zorgkantoren, gemeenten en zorgaanbieders.
Wilt u de gehele publicatie ‘Betalen voor kwaliteit’ lezen? Stuur een mail naar secretariaat@kpmgplexus.nl.
Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak
Voor meer informatie neem contact op met:
David Ikkersheim T. 06 - 4183 9626
E. ikkersheim.david@kpmg.nl
Karina Kuperus T. 06 - 5136 7395
E. kuperus.karina@kpmg.nl
