3.6. Ziekte, Gedrag en Samenleving
40-10-81
Samenvatting verplichte stof Deel 2
GENEESKUNDE UvA, JAAR 3
*8400080*
2 JoHo biedt een compleet pakket
samenvattingen aan. In dé studentenwinkels van Nederland vind je bijvoorbeeld uitgebreide boekuittreksels, stamplijsten, handige schema’s, samenvattingen van arresten, collegeaantekeningen en oude tentamens met uitwerkingen. Deze producten zijn aanvullend op je lesstof en studieboeken, besparen je tijd, vergroten je slagingskans en worden niet voor niets door vrijwel iedere student in de grote studentensteden al jaren als onmisbaar ervaren!
Kijk voor het actuele aanbod op JoHo.nl
Bij de samenstelling van de samenvattingen proberen we zoveel mogelijk de kwaliteit te waarborgen. We kunnen echter geen verantwoordelijkheid aanvaarden voor het gebruik ervan. De materialen dienen als hulpmiddel en niet als vervanging van bijvoorbeeld het volgen van onderwijs of het bestuderen van boeken.
• In het JoHo center
Het volledige aanbod is hardcopy verkrijgbaar in het JoHo center van jouw stad. Hoge kortingen voor JoHo leden.
• Online via JoHo.nl
Een groot gedeelte van het aanbod is ook online gratis te downloaden voor JoHo leden.
Werken voor JoHo
JoHo zoekt voortdurend afgestudeerden voor het maken en controleren van de samenvattingen.
JoHo centers
Je vindt de JoHo centers in Amsterdam, Den Haag, Groningen, Leiden, Rotterdam en Utrecht. Voor adressen en openingstijden, kijk op JoHo.nl
c
Inhoudsopgave
Screening en preventie
− Hoofdstuk 1: Principes van preventie
− Hoofdstuk 2: Risicofactoren
Politiek en regulering
− Hoofdstuk 7: Bouw werking en prestaties van de zorg
− Hoofdstuk 8: Gezondheidszorg beleid
Werk, maatschappelijk functioneren en gezondheid
− Hoofdstuk 1: Werk en gezondheid
− Hoofdstuk 2: Werkgerelateerde aandoeningen
Gezondheidsrecht
− Hoofdstuk 2: De behandelovereenkomst
− Hoofdstuk 3: De psychiatrische patiënt
− Hoofdstuk 10: Aansprakelijkheid
d
Screening en preventie
Hoofdstuk 1: Principes van preventie
Er bestaan verschillende soorten preventie. Ziektepreventie richt zich op een specifieke aandoening. Gezondheidsbescherming richt zich voornamelijk op algemene
maatregelen zoals milieu en sanitaire voorzieningen. Gezondheidsbevordering richt op het stimuleren van gezond gedrag, zoals voorlichting. Effect van deze vorm van
preventie is moeilijk te meten.
Een andere indeling onderscheidt de volgende groepen. Universele preventie die zich richt op een (deel)populatie die geen verhoogd risico op een bepaalde ziekte heeft.
Selectieve preventie richt zich op groepen met een verhoogd risico op een bepaalde ziekte. Geïndiceerde preventie is preventie die zich richt op individuen die nog niet met de ziekte gediagnosticeerd zijn maar wel risicofactoren of symptomen hebben. Zorg gerelateerde preventie is gericht op individuen met een of meerdere ziekten. Het is gericht op verminderen van ziektelast of comorbiditeit.
Collectieve preventie is protocollair en richt zich op winst op populatieniveau. De mens moet zich hierbij aanpassen aan de procedure. De preventieparadox is het verschijnsel dat de interventie grote volksgezondheidswinst kan opleveren, maar een individu zal door het lage relatieve risico weinig profijt hiervan ondervinden.
Individuele preventie vereist individuele inspanningen en benaderingen. Diverse vormen van preventie kunnen hierin verwerkt worden. De werkwijze van individuele preventie wordt ook wel case-finding of high-risk strategy genoemd. Bij deze
benadering worden mensen met een hoog risico geadviseerd of worden er
maatregelen voor hen genomen. Deze vorm van preventie heeft op populatie niveau geen invloed op het voorkomen van de ziekte.
Nadelen van collectieve preventie zijn de moeilijk objectiveerbare gezondheidswinst voor het individu, wetenschappelijk moeilijk aan te tonen effecten en het onaangename aspect van gedragsveranderingen. Een nadeel van individuele preventie is dat alleen patiënten bereikt worden die een arts bezoeken.
Voordelen van individuele preventie is dat het kosteneffectief is, er altijd de mensen met verhoogd risico bereikt worden, er wordt bijna altijd individuele gezondheidswinst behaald, de groep patiënten is klein waardoor de belasting voor de arts laag is en bovendien is er geen aparte organisatie nodig.
Er worden verscheidene vormen van individuele preventie onderscheiden. Namelijk primaire, secundaire en tertiaire preventie.
In het geval van primaire preventie wordt geprobeerd een aandoening in zijn geheel te voorkomen. Dit doet men door de oorzaak van de aandoening aan te pakken.
Praktijkvoorbeelden zijn: hygiëne, vaccinatie, gezondheidsvoorlichting, Risicofactoren opsporen, conditie bevorderende adviezen, genetische screening en stoppen van onnodige diagnostiek en therapie.
In het geval van secundaire preventie wordt geprobeerd een aandoening of ziekte in een zo vroeg mogelijk stadium te ontdekken (waarin nog geen symptomen zijn), waardoor deze tijdig kan worden behandeld. Enkele voorbeelden zijn gerichte anamnese bij verdenking op alcoholmisbruik, lichamelijk onderzoek van mensen die veel buiten werken, instructie voor zelfonderzoek op mammacarcinoom of medisch ingrijpen zoals abortus bij aangetoonde intra-uteriene afwijkingen.
e Tertiaire preventie probeert de gevolgen van een aandoening of diagnose die al is
gesteld te beperken of de kwaliteit van leven te bevorderen. Voorbeelden:
decubituspreventie, medicatie bewaking bij chronisch gebruik, voetcontrole bij DM- patiënten, aanvullend onderzoek voor ziekte beloof zoals tumormarkers bij aangetoond kanker.
Om effecten van individuele preventie te meten worden diverse maten en getallen gebruikt.
1. Incidentie: aantal nieuwe gevallen van ziekte dat zich in een bepaalde periode voordoet. Bij een statische populatie wordt gesproken van een cumulatieve incidentie en in een dynamische populatie wordt er gesproken van
incidentiedichtheid.
2. Prevalentie: aantal bekende gevallen van een ziekte in een vastgestelde tijdsperiode. Bij een bepaald meetmoment wordt gesproken van
puntprevalentie, als over een langere duur gesproken wordt is er sprake van periodeprevalentie.
3. Relatief risico: quotiënt van de incidentie van de ziekte nadat een interventie plaatsvond en de incidentie voordat de interventie plaatsvond. (followup onderzoek is noodzakelijk)
4. Odds-ratio: de kans op ziekte nadat de interventie plaatsvond gedeeld door de kans op ziekte voordat de interventie plaatsvond.
Andere maten van preventieonderzoek zijn NNT, NNH, NNS en NND. Dit is een maat voor het aantal mensen dat behandeld, gescreend of gediagnosticeerd moet worden om de gezochte aandoening of therapie-effect etc bij 1 persoon meer te krijgen dan met de gebruikelijke aanpak.
Risicoreducties die in literatuur te vinden zijn hoeven bij voorbaat niet gelijk te zijn aan de risicoreductie die een willekeurige arts in zijn patiëntenpopulatie zal krijgen. Dit kan te maken hebben met verschillende oorzaken: de populatie is niet gelijk, het
uitgangsrisico in de populatie van de arts is anders, vaak worden intermediaire effecten gemeten en niet de eindmaat, de follow-up kan invloed hebben op het RRR, de maatregelen kunnen verschillend worden uitgevoerd, de compliantie van de patiënt is niet altijd duidelijk en het daadwerkelijke effect van de interventie is vaak onbekend.
De kans op succes van individuele preventie is afhankelijk van verschillende factoren namelijk: uitgangsrisico op ziekte voor de interventie, het ARR, aantal nadelen voor het individu, de moeilijkheid van organisatie en de motivatie van de patiënt.
De motivatie voor individuele preventie is ook afhankelijk van verschillende factoren, namelijk cijfers zoals uitgangsrisico en absolute risico reductie samen met de
interpretatie hiervan. Ook mogelijke bijwerkingen van de interventie moeten worden meegewogen. De patiënt moet geïnformeerd worden over de organisatie/haalbaarheid van interventie. Cognities en emoties, maar ook sociaaleconomische status spelen een belangrijke rol bij de motivatie van de patiënt. Patiënten met lage socio-economische status zijn vaak moeilijker te motiveren.
Van een arts wordt door de professie verwacht dat deze kennis heeft van de aspecten van primaire, secundaire en tertiaire preventie en zo mogelijk kan dit op een adequate manier worden toegepast. De arts zal tot toepassing van preventie komen na het afwegen van bepaalde aspecten die van belang zijn voor de betreffende patiënt.
f
Hoofdstuk 2: Risicofactoren
Roken
Zorgt voor meer risico op hart- en vaatziekten en verschillende vormen van kanker (Blaas-, Long, KNO), dementie en ziekte van Alzheimer. Bij rokende zwangere vrouwen is er risico op aangeboren afwijkingen, vroeggeboorte en laag
geboortegewicht. Roken heeft als voordeel dat het overgewicht tegengaat en calorie- inname beperkt.
Obesitas
Vooral obesitas wordt gezien als chronische ziekte die een risico vormt voor hart- en vaatziekten, carcinomen, artrose, galstenen, huidveranderingen, slaapapnoe en
hypoventilatie, chronische nierziekten/nierstenen, vrouwelijke subfertiliteit en dementie.
Alcoholgebruik: zorgt voor grote morbiditeit en mortaliteit op fysiek en psychisch vlak.
Het is een risicofactor voor: ongelukken, overgewicht, ondergewicht,
voedingsdeficiënties, hart- en vaatziekten, maag/darmkanker, pancreatitis, levercirrose, polyneuropathie, Korsakoff-Wernicke, subfertiliteit man en menstruatiestoornissen, spider naevi/erythema palmare, borstkanker, Bij zwangeren: foetaal alcohol syndroom, spontane abortus, groeiretardatie en congenitale afwijkingen.
Voeding
Samenstelling hiervan vormen beschermende of uitlokkende factor voor vele ziekten.
Vezelrijke voeding beschermt tegen darmkanker, veel vis is een risicofactor voor maagkanker. Veel koffie beschermd tegen Parkinson. Foliumzuur beschermd tegen neurale buis effecten, maar is een risicofactor voor darmkanker bij volwassenen.
Lichamelijke inspanning: veel inspanning beschermt tegen hypertensie, overgewicht, diabetes mellitus, borstkanker, colorectaal carcinoom, depressie. Veel bewegen is wel een risico voor acute hartdood.
Zonlicht
Lokt huidkanker uit. Beschermd tegen winterdepressie. Heeft gunstige effecten op vele ziekten waaronder prostaatcarcinoom.
Medicatie
Orale anticonceptiepil geeft een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en trombo- embolieen bij rokende vrouwen en verhoogd risico op cervixcarcinoom. De pil verlaagt het risico op endometrium-, rectum-, ovarium- en coloncarcinoom en osteoporose.
Sociaal economische status
Hoogopgeleiden herkennen ziekten eerder, zijn preventiever ingesteld, zal een arts eerder begrijpen, vertonen minder risico-gedrag en zijn minder gestrest. Hierdoor leven ze gemiddeld langer dan lager opgeleiden.
g
Politiek en regulering
Hoofdstuk 7: Bouw, werking en prestaties van de zorg
7.1 Inleiding
In de gezondheidszorg zijn er drie partijen: de zorgaanbieder, de zorgvrager en de financier. Zij hebben samen een driehoeksrelatie waarin iedere speler de andere twee beïnvloedt. De overheid is de vierde speler, die de kaders stelt waarbinnen de drie partijen kunnen functioneren.
7.2 De zorgaanbieder
Zorgverleners en zorginstellingen
Zorgverleners zijn personen, zoals artsen. Zorginstellingen zijn organisaties, zoals verpleeghuizen. Hulpmiddelen en medicijnen vallen ook onder zorgaanbod, net als informele zorg (zorg die buiten de officiële gezondheidszorg valt).
Zorgverleners: begrippenkader
14% van alle werkenden in Nederland werkt in de gezondheidszorg. Hun beroepen zijn medisch, paramedisch (fysiotherapeut, laborant), verplegend, verzorgend en
assisterend (apothekersassistent, operatieassistent).
Professionals
Professionals hebben veel kennis, verkregen uit een theoretische en praktische opleiding. Hun deskundigheid wordt door veel mensen erkend en ze hebben professionele autonomie.
Beroepsverenigingen maken de professionele standaard (richtlijnen) en zorgen voor opleiding, scholing en registratie van de professionals. Zij zijn zelfregulerend
(ontwikkelen bijvoorbeeld hun eigen richtlijnen) waardoor ze veel vrijheid hebben.
Er zijn vier factoren waar de autonomie door beperkt wordt. Ten eerste de positie van de patiënt die steeds sterker wordt, onder andere door invoering van informed consent.
Verder is er de professionele standaard, de eis van transparantie en het werken in een team. De Inspectie voor de Gezondheidszorg controleert of professionals zich aan hun eigen regels houden.
Bevoegdheden en voorbehouden handelingen
De Wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) noemt een aantal voorbehouden handelingen zoals katheterisatie, injecties en cardioversie. De wet geeft vrijheid van medisch handelen aan zelfstandig bevoegden; artsen, tandartsen en verloskundigen. Ook zijn er niet-zelfstandig bevoegden zoals verpleegkundigen.
Deze mogen, als zij bekwaam (kundig) zijn, voorbehouden handelingen uitvoeren. Dan moet wel een zelfstandig bevoegd persoon zorgen voor indicatie, opdracht, toezicht en eventueel ingrijpen.
Titelbescherming en registratie
Een tweede onderwerp van de Wet BIG is titelbescherming. Dit houdt in dat alleen mensen met een bepaald diploma (ergotherapeut, logopedist) of met een registratie in het BIG-register (arts, psychotherapeut) een wettelijk erkende titel mogen dragen.
Hierdoor wordt de deskundigheid gegarandeerd. Inschrijving in het BIG-register gebeurt op eigen verzoek, mits aan alle eisen is voldaan. Eventueel is er periodieke registratie, waarbij je steeds voldoende ervaring of bijscholing moet krijgen om geregistreerd te blijven.
h Evidence-based medicine
Er wordt niet meer gehandeld naar autoriteit en traditie maar naar het best beschikbare bewijsmateriaal, evidence-based handelen dus. Evidence-based medicine betekent gewetensvol, expliciet en oordeelkundig het beste bewijsmateriaal samen met individuele klinische expertise (ervaring als arts) toepassen op individuele patiënten.
Waarbij voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt centraal staan.
Het beste bewijsmateriaal kun je vinden bij de Cochrane Collaboration en in richtlijnen van de beroepsgroep.
Een gevolg van deze nieuwe aanpak is dat er ook meer op kwaliteit getoetst kan worden.
Huisartsen
De huisarts is het eerste aanspreekpunt, de poortwachter, en behandelt vaak een heel gezin. Af en toe wordt er geopperd om de huisarts uit het basiszorgpakket te halen.
Voordelen hiervan zouden zijn minder ziektekosten en minder overconsumptie van huisartszorg. De nadelen wegen echter zwaarder, zoals een hogere drempel om naar de huisarts te gaan en meer bezoek van de specialist.
Er zijn drie veranderingen in huisartsenzorg; ze werken meer in groepspraktijken en met andere disciplines (multidisciplinair), ze werken meer met praktijkondersteuners en er is 24 uur per dag een huisarts beschikbaar in de huisartsenpost.
Overige zorgverleners in de eerste lijn
Eerstelijns zorgaanbieders zijn direct toegankelijk voor de patiënt en leveren algemene zorg. Dit zijn huisartsen, tandartsen, verloskundigen en fysiotherapeuten. Zij werken steeds meer in groepspraktijken. Er zijn evenveel tandartsen als huisartsen in Nederland (ongeveer 8000). Verloskundigen werken vooral in de eerste lijn, maar er zijn steeds meer tweedelijns verloskundigen (in het ziekenhuis). Fysiotherapeuten werken steeds meer intramuraal (in een zorginstelling zoals een revalidatiecentrum).
Je hebt geen verwijzing nodig om naar de fysiotherapeut te gaan.
Medisch specialisten
Er zijn 27 verschillende specialismen, de grootste zijn psychiatrie en interne, de
kleinste is allergologie. Er zijn twee keer zoveel specialisten als huisartsen(!). 75% van de specialisten werkt zelfstandig, de rest in dienstverband. De laatste jaren zijn er meer specialisten gekomen en ook meer specialisaties. Het nadeel van het toenemende aantal specialismen is dat de patiëntenzorg fragmenteert (in stukjes uiteen valt).
Verplegende en verzorgende beroepen
Verpleging is voor mensen met een ziekte of aandoening. Verzorgen is het algemene ondersteunen van een zorgvrager in zijn leefomgeving. Er zijn vijf kwalificatieniveaus, niveau 1,2 en 3 zijn verzorgende beroepen, niveau 4 en 5 zijn verplegende beroepen.
De grootste categorie is niveau 3. 42% van het personeel werkt als verpleegkundige.
De verdeling van de niveaus verschilt wel sterk per branche (zoals ziekenhuis of thuiszorg).
De verhouding verpleegkundigen:artsen is in Nederland 4:1, terwijl dit in andere landen heel anders is.
Assisterende en nieuwe beroepen
Praktijkondersteuners zijn verpleegkundigen of assistenten met een extra opleiding. Zij nemen taken van de huisarts over waardoor de kwaliteit van zorg verbetert en de werklast van de huisarts een beetje vermindert.
Nurse practitioners zijn gespecialiseerde verpleegkundigen. Physician assistants mogen onder supervisie medische handelingen uitvoeren.
i Ordeningsbeginselen van het zorgsysteem
De gezondheidszorg wordt ingedeeld in echelons en in verschillende plaatsen van zorg. Beide indelingen zijn inmiddels een beetje gedateerd.
Een echelon is een gezondheidszorgsector met een gelijke mate van specialisatie en intensiteit. Dit worden ook wel de lijnen van gezondheidszorg genoemd. De eerste echelon, de eerste lijn heeft generalistische, direct toegankelijke zorg. De tweedelijn heeft gespecialiseerde zorg waarvoor een verwijzing nodig is. De derde lijn heeft hooggespecialiseerde zorg. De nulde lijn is preventieve zorg. Het principe van echelons is gedateerd omdat de lijnen elkaar steeds meer overlappen.
Bij de indeling naar plaats wordt onderscheid gemaakt tussen extramuraal (buiten de verblijfsinstellingen) en intramuraal. Intramurale zorg omvat residentiële (klinische) en ambulante (poliklinische) zorg. Deze indeling is gedateerd omdat deze grenzen vervagen, zo is er ook transmurale zorg en ketenzorg. Ketenzorg waarborgt de continuïteit van zorg doordat verschillende partijen en echelons samenwerken.
Reguliere en alternatieve zorg
Alternatieve behandelwijzen zijn alle behandelingen die niet regulier zijn, zoals acupunctuur, antroposofie, homeopathie en paranormale geneeswijze. De reguliere geneeskunde is alles wat gebaseerd is op wat je bij de geneeskundeopleiding leert.
Veel alternatieve behandelingen worden door reguliere artsen uitgevoerd. Alternatieve geneeskunde wordt commercieel erkend als de verzekeraar de behandeling vergoedt.
De overheid accepteert alternatieve geneeskunde, maar erkent het niet.
Ziekenhuizen
Ziekenhuizen zijn specialistische centra met veel voorzieningen bij elkaar. Er zijn 8 Universitair medische centra (UMC’s), zij hebben als taken onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg. Algemene ziekenhuizen zijn er vooral voor patiëntenzorg en een beetje voor opleiding. Categorale ziekenhuizen, zoals revalidatiecentra, zijn er voor een specifieke categorie patiënten. Zelfstandige behandelcentra zijn kleine instellingen waar maar een paar behandelingen worden gegeven.
De meeste ziekenhuizen zijn er vooral voor de adherente bevolking, dat zijn de mensen die in de omgeving van het ziekenhuis wonen. Dit geldt niet voor UMC’s en een paar gespecialiseerde ziekenhuizen. In Nederland woont 99,4% van de mensen binnen 30 minuten rijden van een spoedeisende eerste hulp afdeling.
Op een polikliniek worden mensen ambulant behandeld (ze worden niet opgenomen).
Tegenwoordig is zorg steeds meer transmuraal.
Thuiszorg
Thuiszorg omvat alle verplegende, verzorgende en huishoudelijke activiteiten in de thuissituatie die bedoeld zijn om het zelfstandig functioneren te ondersteunen. Er zijn 150 thuiszorgorganisaties in Nederland.
Verpleeg- en verzorgingshuizen
Verpleeghuizen zijn er voor ouderen met somatische of psychogeriatrische
functiestoornissen, vaak met multimorbiditeit (meerdere ziektes tegelijk). De zorg is gericht op reactivering of langdurig verblijf.
Verzorgingshuizen ondersteunen mensen bij hun dagelijkse activiteiten, als een vorm van beschermt wonen.
Tegenwoordig overlappen verpleeg- en verzorghuizen elkaar, zo zijn er verpleegunits in verzorgingshuizen. In de toekomst zal door de vergrijzing de vraag toenemen. Ook zal de zorgvraag veranderen, mensen willen zo veel mogelijk zelfstandig zijn.
Instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
De eerste echelon binnen de GGZ is de ambulante zorg, zoals de Riagg. De tweede echelon is de semimurale zorg, zoals beschermd wonen. De derde echelon is
j intramurale zorg, in een APZ (algemeen psychiatrisch ziekenhuis) of PAAZ
(psychiatrische afdeling van het algemene ziekenhuis).
Tegenwoordig is er meer sprake van zorgcircuits in plaats van de verschillende echelons/lijnen. Deze circuits zijn eerste lijn, preventie, kinderen en jeugd,
volwassenen, ouderen, forensische psychiatrie, verslavingszorg en openbare GGZ.
Binnen de circuits zijn er multifunctionele eenheden en regionale psychiatrische centra, hier is ambulante en klinische zorg gecombineerd.
Instellingen voor mensen met een handicap
Iedere handicap heeft zijn eigen, kleinschalige zorgvoorzieningen. Dit wordt zo klein gehouden om mensen met een handicap zo goed mogelijk te laten integreren in de samenleving. Hiervoor is ook goede samenwerking met onderwijs, transport,
werkvoorziening en zorg voor inkomen belangrijk. Dit wordt ondersteund door de Wet op de maatschappelijke ondersteuning (WMO).
Een tweede reden om het klein te houden is de ´ambulantisering´ van het aanbod, waardoor mensen zo veel mogelijk in hun eigen omgeving kunnen blijven.
Bij verstandelijk gehandicapten is de medische zorg maar een klein deel van de totale zorg.
Geneesmiddelen
Medicijnen worden gemaakt door farmaceutische bedrijven, verspreid door groothandels en afgeleverd door de apotheek. Er zijn maar 3 farmaceutische groothandels, daardoor is er weinig concurrentie en een hele grote winstmarge.
Er zijn drie verschillende typen geneesmiddelen; farmaceutische specialités (met merknaam), generieke geneesmiddelen (zonder merknaam) en magistraal bereide middelen (door apotheker zelf gemaakt). Het College ter Beoordeling van
Geneesmiddelen test de medicijnen op werkzaamheid, veiligheid en kwaliteit.
Apothekers hebben een eigen kwaliteitsbewakingssysteem om op te letten of er bijvoorbeeld geen nadelige interacties zullen optreden. Een andere taak van apothekers is voorlichting geven.
Hulpmiddelen
Hulpmiddelen worden gebruikt voor de behandeling, diagnostiek of ondersteuning van patiënten en het bevorderen van maatschappelijke participatie (bijvoorbeeld rollators).
Er zijn wettelijke eisen waar hulpmiddelen aan moeten voldoen, deze worden getoetst in een beoordelingsprocedure.
Informele zorg
Informele zorg wordt geleverd in de vorm van zelfzorg, mantelzorg of vrijwilligerswerk.
Zelfzorg komt van de patiënt zelf, zoals lotgenotencontact. Mantelzorg wordt gegeven door familie en vrienden. Vrijwilligerswerk wordt gedaan door onbetaalde onbekenden.
7.3 De patiënt
Of mensen gebruik maken van zorg hangt af van drie factoren; behoefte, vraag en gebruik.
Behoefte aan zorg
Er is een objectieve (aantoonbare) en een subjectieve behoefte. De subjectieve behoefte hangt onder andere af van ongerustheid, verwachtingen en druk uit de omgeving.
Er zijn vier verschillende zorgbehoeften; gezond blijven, beter worden, leven met een aandoening en zorg aan het eind van het leven. Deze behoeften kunnen gekoppeld worden aan verschillende levensfasen en zorgtypes, dan ontstaat er een indeling in zorgfuncties, zoals curatieve of terminale zorg (zie onder).
k Vraag naar zorg
Er is een aanbodgeïnduceerde vraag. Dit betekent dat de vraag voortkomt uit het aanbod, als er bijvoorbeeld nieuwe behandelingen zijn ontstaat hier vraag naar.
Gebruik van zorg
Er is vaak sprake van een ijsbergfenomeen. Dit houdt in dat er veel meer behoefte aan en vraag naar zorg is (volgens zelfrapportage) dan wat er daadwerkelijk aan zorg gebruikt en geregistreerd wordt. Dit hoeft niet altijd een probleem te zijn, bijvoorbeeld omdat veel zorgbehoeftes en zorgvragen vanzelf over gaan.
Curatieve zorg heeft als doel genezen, pijn verlichten of een ziekteproces vertragen.
Genees- en heelkundige behandeling
Curatieve zorg wordt vooral geleverd door huisartsen, specialisten en medicijnen. 75%
van de bevolking heeft minimaal 1 keer per jaar contact met de huisarts, terwijl 16%
van de bevolking tweederde van de contacten inneemt. De vraag naar huisartsenzorg is gestegen, waarschijnlijk door veroudering van de bevolking, toename van chronisch zieken, verlaging van de ‘drempel’ en toegenomen mondigheid van patiënten.
40% van de bevolking bezoekt minimaal 1 keer per jaar een specialist. Deze vraag is veel minder sterk gestegen. Bovendien worden er steeds minder mensen opgenomen in het ziekenhuis, waarschijnlijk omdat er meer gebruik wordt gemaakt van
dagbehandelingen en poliklinieken. Ook proberen ziekenhuizen actief het aantal opnames te verminderen.
Een derde van de bevolking gebruikt voorgeschreven medicijnen. Ook gebruikt een derde van de bevolking niet-voorgeschreven medicijnen.
Zorg voor mensen met psychische of psychosociale problemen
Tweederde van de mensen met psychische of psychosociale problemen zoekt geen hulp. Van de mensen die wel hulp zoeken doet 80% dat in de eerste lijn. De helft van alle hulpzoekenden komt bij de ambulante GGZ. Een derde zoekt informele of
alternatieve hulp.
Van alle GGZ-opnames is 3,5% door een RM en 10% door een IBS. Dit wordt geregeld door de Wet BOPZ (bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen).
Zorggebruik ter ondersteuning van leven met een ziekte of handicap Verpleging en verzorging van langdurig zieken
Mensen met een functiebeperking krijgen steeds meer thuiszorg. Dit is vooral hulp in de huishouding. Van de somatische patiënten in een verpleeghuis wordt een derde weer ontslagen. De zorgzwaarte in verzorgingshuizen en thuiszorg is toegenomen door overlapping van verpleeg- en verzorgingshuizen en afname van verpleeghuiscapaciteit.
Verpleging en verzorging van mensen met een handicap
In de gehandicaptenzorg hangt de zorg af van de zelfredzaamheid van de patiënt. Er wordt veel gebruik gemaakt van hulpmiddelen. In totaal gebruikt 13% van de bevolking hulpmiddelen.
De helft van alle verstandelijk gehandicapten woont in een zorginstelling.
Zorggebruik ter ondersteuning van het einde van het leven
Terminale zorg is palliatieve zorg, voor mensen die bijna dood zijn. Het doel van palliatieve zorg is een zo goed mogelijke kwaliteit van leven bereiken voor de patiënt en zijn omgeving. Dit vindt vooral plaats in de thuissituatie, met hulp van de huisarts, thuiszorg en informele zorg.
l
m 7.4 De zorgverzekeraar
De overheid is verantwoordelijk voor een goed en toegankelijk zorgstelsel. Financiële toegankelijkheid wordt gegarandeerd door verplichte ziektekostenverzekeringen.
Principe van verzekeren en solidariteit
Veel mensen betalen een kleine premie, waardoor het risico op zorgkosten gedeeld wordt. Risico’s op zorgkosten die iedereen heeft hoeven niet gedeeld te worden, omdat iedereen die zich hiervoor verzekert dit ook gebruikt. Maar soms worden dit soort risico’s toch verzekerd, om mensen te stimuleren hiervan gebruik te maken, bijvoorbeeld tandartscontrole.
Risicosolidariteit betekent dat iedereen evenveel premie betaalt, ongeacht zijn
gezondheidsrisico. Inkomenssolidariteit betekent dat mensen met een hoger inkomen meer premie betalen
Moral hazard
Een nadeel aan risicospreiding en verzekeringen is dat je niet direct merkt hoeveel geld er aan jouw zorg besteed wordt, waardoor er sneller overconsumptie is. Dit nadeel wordt moral hazard genoemd. Om dit te compenseren wordt er geprobeerd het
kostbewustzijn te vergroten door bijvoorbeeld eigen risico in te bouwen. Een nadeel hiervan is dat zorg hierdoor misschien minder toegankelijk is.
Risicoselectie
Verzekeringen zouden mensen met lager risico kunnen selecteren voor hun verzekering, om zo het meeste winst te maken. Om dit te voorkomen hebben
verzekeraars een acceptatieplicht en krijgen ze achteraf een vergoeding om voor hoge risico´s te compenseren.
Soorten ziektekostenstelsels
Er zijn verschillende soorten ziektekostenstelsels. In Amerika hebben ze een
marktgeoriënteerd financieringsstelsel met weinig overheidsbemoeienis. Hierbij wordt de omvang en prijs bepaald door zorgaanbieders, verzekeraars en zorgvragers.
Nadelen hiervan zijn overconsumptie, risicoselectie, hoge kosten en beperkte toegankelijkheid.
In Engeland hebben ze een vorm van het planmatige stelsel, het Beveridgestelsel.
Hierbij wordt de financiering en uitvoering van zorg door de overheid geregeld.
Daardoor is de zorg toegankelijk voor iedereen. Een nadeel is dat de overheid de zorg kan gebruiken om kosten te besparen als het economisch slechter gaat. Dit kan leiden tot lange wachtlijsten.
In Nederland hebben we een combinatie van een planmatig en marktgeoriënteerd stelsel. Er is een private uitvoering (marktgeoriënteerd) maar er zijn wel veel waarborgen van risico- en inkomenssolidariteit (planmatig). Dit wordt ook wel het Bismarckstelsel genoemd.
Geschiedenis van het Nederlandse ziektekostenverzekeringsstelsel
In de Middeleeuwen konden de rijken zelf hun zorg betalen terwijl de armen afhankelijk waren van liefdadigheid van de kerk. Daarna ontstonden er gilden in de maatschappij, hierbij zorgde de hele groep voor financiering van de zorg. Met de industriële revolutie kwamen er veel verschillende vormen van ziektekostenverzekeringen tegelijk.
In de twintigste eeuw werd in 1930 de Ziektewet ingevoerd en in de Tweede
Wereldoorlog werd (door de Duitsers) het Ziekenfondsbesluit ingevoerd. In 1965 werd dit de Ziekenfondswet. Nog steeds was er een gefragmenteerde financiering van de zorg. In 2006 is de Zorgverzekeringswet ingegaan, om een beter samenhangend stelsel van zorgverzekeringen te maken.
Het eerste compartiment is de zorg voor mensen met een ziekte of handicap, dit wordt betaald door de AWBZ (Algemene wet bijzondere ziektekosten). Dit is een
n volksverzekering (betaald uit de belasting) voor onverzekerbare risico’s. De
zorgverzekeringswet richt zich op curatieve zorg, het tweede compartiment. Voor het derde compartiment kunnen mensen zich vrijwillig verzekeren.
De onderstaande kenmerken zijn typisch voor ons verzekeringssysteem.
Sociale randvoorwaarden
Aan de ene kant hebben we een verzekeringsstelsel met eigen verantwoordelijkheid en vrije markt, aan de andere kant is er ook solidariteit van risico’s en inkomens. Hiervoor zijn een paar regels gemaakt. Ten eerste is er de acceptatieplicht. Verzekeraars moeten iedereen een basisverzekering aanbieden en iedereen moet een
basisverzekering afsluiten. Ten tweede moet de premie voor alle verzekerden gelijk zijn en hoeven mensen onder 18 jaar geen premie te betalen. Ten derde wordt de inkomenssolidariteit gegarandeerd doordat mensen die hun verzekering niet kunnen betalen een zorgtoeslag krijgen, en doordat werkgevers een inkomensafhankelijke bijdrage betalen. Deze bijdrage wordt betaald aan het Zorgverzekeringsfonds. Dat geld wordt gebruikt voor risicoverevening, om verzekeraars met hoge risico’s (en dus kosten) te compenseren. Hierdoor wordt risicoselectie voorkomen.
Meer keuzevrijheid en verantwoordelijkheid voor de verzekerde
De wet bepaalt wat er door een basisverzekering vergoed moet worden. Verzekeraars geven verschillende keuzemogelijkheden om een verzekering te betalen; in natura (de verzekeraar betaalt de zorgaanbieder) of door restitutie (de zorgvrager wordt achteraf terugbetaald door de verzekeraar). Daarnaast kan de verzekeraar de keuze bieden voor service, eigen risico en premiekorting.
Meer concurrentie en invloed voor de zorgverzekeraar
De verzekeraar is aan de ene kant een onderhandelingspartner maar aan de andere kant hebben ze een zorgplicht. Alle verzekerden kunnen jaarlijks van zorgverzekeraar veranderen.
Verzekeringsrechten functiegericht omschreven
De overheid bepaald welke zorgfunctie bij welke zorgvraag hoort. Dit staat in de Zorgverzekeringswet. Doordat dit als functie beschreven is, hoeft de overheid niet aan te geven wie die zorg moet leveren en waar dit precies moet gebeuren. Een voordeel hiervan is dat er meer doelmatige zorgverlening is, waarbij ieder bevoegd persoon bepaalde zorg mag leveren op iedere geschikte plek.
Onverzekerbare risico’s
Ziekterisico’s die niemand kan betalen worden door zorgverzekeraars betaald uit de AWBZ. Dit is 40% van de zorgkosten. De overheid wil dit verminderen door zorg over te hevelen naar gemeenten (WMO) en naar het tweede compartiment (verzekerde zorg).
7.5 Relatie tussen patiënt en zorgaanbieder
Relatie tussen patiënt en aanbieder als hart van de gezondheidszorg
De feitelijke zorgverlening vindt plaats tussen zorgaanbieder en patiënt. Het gebruik van die zorg is afhankelijk van de patiënt en de zorgaanbieder. Zoals eerder besproken is de zorg aanbodgeïnduceerd, in de toekomst moet dit meer vraaggestuurd worden.
Dit alles zal worden besproken in deze paragraaf, net als de mogelijkheden van de patiënt om de zorg te beïnvloeden.
Patiëntgerelateerde factoren die zorggebruik beïnvloeden
Er zijn drie soorten patiëntfactoren die het zorggebruik beïnvloeden, namelijk de behoefte aan zorg, de neiging tot zorggebruik en de mogelijkheid van zorggebruik. Er
o is een verband tussen de ervaren gezondheid en de omvang van zorggebruik.
De behoefte aan zorg (overgang van klacht in zorgvraag) wordt bepaald door drie dingen. Ten eerste de kenmerken van de klacht of ziekte; ernstiger, langdurige en acute klachten gaan eerder over in een zorgvraag. Ten tweede is de tolerantie voor negatieve gevoelens, ongerustheid en de functie van het klagen van belang. Dit wordt ziektebeleving en klaaggedrag genoemd. Ten derde is ziekte een legitimering (excuus) voor school- of werkverzuim.
De consumptiegeneigdheid (neiging tot zorggebruik), hangt ook af van drie factoren.
Deze zijn het vertrouwen in de medische zorg, de opvattingen over ziekte (hoe belangrijk vind je het om gezond te zijn) en de sociale context.
De toegankelijkheid van zorg (mogelijkheid van zorggebruik) hangt af van vier factoren.
Ten eerste de afstand tot zorgvoorzieningen. Ten tweede de beschikbare tijd van de patiënt en eventuele wachttijden. Ten derde verzekeringsdekking en inkomen (kunnen mensen de zorg betalen). En ten slotte de cultuurverschillen tussen zorgvrager en zorgaanbieder, zo zullen allochtonen en mensen uit lagere sociaaleconomische klassen minder snel zorg vragen.
Aanbodgerelateerde factoren die gebruik van zorg beïnvloeden
Er zijn vier aspecten van zorgaanbod die beïnvloeden of een patiënt wel of niet van zorg gebruik maakt. Ten eerste de capaciteit van voorzieningen, die beperkt wordt door capaciteitsbeperkende maatregelen (bezuinigingen, numerus fixus bij de
geneeskundestudie) en door tekort aan werknemers in de gezondheidszorg.
Ten tweede is de aard van het verzekeringsstelsel van invloed. Verder heeft de organisatie van de gezondheidszorg invloed, zoals de poortwachterfunctie van de huisarts en de organisatie en samenwerking van specialisten. Bovendien zijn er artsgebonden factoren die van invloed zijn, zoals de omstandigheden waaronder zij hun werk doen, hun kennis, taakopvatting, enzovoorts. De arts wordt ook beïnvloed door de farmaceutische industrie.
Van aanbod- naar vraagsturing
Zoals gezegd was de zorg eerst aanbodgestuurd. Dit heeft enkele nadelen. Zo speelt het zorgaanbod vaak onvoldoende in op de vraag van patiënten. Bovendien is er onvoldoende ruimte voor flexibiliteit, omdat er door veel regels weinig vrijheid is voor verzekeraars of zorgaanbieders om een specifieke zorgvraag te beantwoorden. Verder is er te weinig informatie en transparantie van het zorgaanbod.
Er zijn verschillende manieren om zorg meer vraaggestuurd te maken. Dit gebeurt onder andere door nieuwe regels in de Zorgverzekeringswet. Ook worden
zorgvoorzieningen op elkaar afgestemd, bijvoorbeeld in ketenzorg. Verder wordt de positie van de patiënt (door wetten) versterkt.
Invloedmogelijkheden van patiënten
In de arts-patiëntrelatie is de arts superieur doordat hij meer informatie heeft en omdat hij vanuit professionele autonomie de beslissingen maakt. Om dit meer gelijk te maken wordt er gepleit voor meer onderhandeling in plaats van dat de arts alleen beslist, waarbij de patiënt dus mondiger moet worden. Ook zijn er meer wetten om de rechten van de patiënt te verbeteren.
Een patiënt kan invloed hebben op de arts-patiëntrelatie, op een instelling en op instellingsoverstijgend niveau. Wij hoeven alleen te leren over invloed op de arts- patiëntrelatie.
Patiënten kunnen invloed uitoefenen op het zorgaanbod en de kwaliteit van zorg en als hun onrecht is aangedaan. Deze invloed kan versterkt worden door de patiënt een duidelijkere
‘stem’ te geven of door hem te laten ‘stemmen met de voeten’ (naar een ander overlopen).
p Invloed op zorgaanbod
De patiënt kan kiezen tussen verschillende zorgaanbieders, op basis van informatie over het aanbod en de kwaliteit. Dit wordt verbeterd door de informatievoorziening te verbeteren bijvoorbeeld met de website www.Kiesbeter.nl.
Verder kan de patiënt kiezen voor een bepaalde behandeling. Volgens de WGBO moeten patiënten goed geïnformeerd worden, maar vaak worden risico’s of alternatieve behandelingen niet goed verteld.
Ten derde hebben de artsen volgens de WGBO toestemming van de patiënt nodig voor een behandeling.
Invloed op kwaliteit van zorg
Hulpverleners zijn door de WGBO en Wet BIG verplicht om verantwoorde zorg te leveren. De Kwaliteitwet zorginstellingen verplicht zorginstellingen hiertoe. Maar voor patiënten is het lastig om hulpverleners en instellingen hier op aan te spreken.
In de WGBO staan ook regels over de kwaliteit van zorg, bijvoorbeeld het recht op privacy en inzage in het dossier.
Invloed op onrecht
Bij onrecht kunnen patiënten dit bespreken met degene die hun dit onrecht heeft aangedaan, eventueel met hulp van een klachtenfunctionaris of vertrouwenspersoon.
Ook kunnen patiënten naar een klachtencommissie gaan. Volgens de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) is elke zorgaanbieder verplicht om een regeling te treffen voor het behandelen van klachten en om een klachtencommissie in te stellen.
Bovendien moeten zorgaanbieders de patiënt laten weten of de klacht gegrond is en welke maatregelen hierdoor getroffen worden.
Tot slot kunnen patiënten ook naar de tuchtrechter gaan.
Patiënten zijn meestal onvoldoende bekend met klaagmogelijkheden en ze zijn vaak teleurgesteld over het effect en het uitblijven van excuses.
7.6 Relatie tussen patiënt en verzekeraar De verzekerde als economische actor
Volgens de gereguleerde concurrentie is de patiënt vrij om te kiezen voor een
verzekeraar, wijze van vergoeding (natura of restitutie) en hoogte van het eigen risico.
De hoop was dat patiënten zich hierdoor als economische actoren gaan gedragen, dat ze actief zullen kiezen voor het beste aanbod.
Wisselen van verzekeraar
De keuzevrijheid wordt in de praktijk niet voldoende gebruikt. 90% van de mensen kiest voor een polis zonder eigen risico met een aanvullende verzekering. Daarnaast is meer dan de helft van de mensen collectief verzekerd (als groep, bijvoorbeeld een
vereniging of bedrijf). Deze twee dingen getuigen van niet veel mobiliteit (wisselgedrag) bij de verzekerden.
De keuze van de verzekeraar
De keuze voor een bepaalde verzekeraar wordt bepaald door drie dingen. Ten eerste de kenmerken van de verzekerde; jongere, hoger opgeleide en gezonde mensen (50%
van de bevolking) veranderen meer. De tweede factor is kenmerken van de verzekering, een lage premie en aantrekkelijke aanvullende verzekering zijn de
belangrijkste redenen om te wisselen. Ten derde zijn de kenmerken van de verzekerde zorg belangrijk, maar dit speelt nu nog geen grote rol omdat de meeste verzekeraars ongeveer alle zorg vergoeden.
Om de verzekeraars scherp te houden zou jaarlijks 10% van de verzekerden moeten wisselen.
q De verzekeraar als bewaker van kwaliteit en kosten
De hoop was dat door de gereguleerde concurrentie de verzekeraars een
concurrerende premie zouden bieden en zouden zoeken naar de beste kwaliteit van zorg. De basisverzekeringen zijn goedkoper geworden, deels door concurrentie op prijs en deels door collectieve contracten. De marktwerking wordt wel tegengehouden door schaalvergroting (fuserende verzekeringsmaatschappijen), waardoor er minder
concurrentie is.
De vraag is of je wel tegelijkertijd kunt concurreren op prijs en kwaliteit. Het beste zou zijn om vooral op kwaliteit te concurreren, maar dit is nog moeilijk omdat kwaliteit niet goed zichtbaar of vergelijkbaar is.
Relatie tussen zorgaanbieder en verzekeraar
De (maatschappelijk) ondernemer en de bekosteriger
Zorgaanbieders zijn ondernemer en zorgverlener. Zorginstellingen zijn maatschappelijke ondernemingen met als doel het bijdragen aan een goed
toegankelijk, kwalitatief en doelmatig zorgstelsel. In het nieuwe stelsel is de rol van de zorginkoper (verzekeraar) versterkt, zodat hij de doelmatige zorg kan bevorderen en zo hopelijk concurrentie tussen zorgaanbieders kan stimuleren. Aan de andere kant moeten zorgaanbieders ook juist samenwerken.
Bekostiging van het zorgaanbod
In de geschiedenis zijn er drie fasen geweest in de ontwikkeling van
financieringssystemen, uiteindelijk zijn we uitgekomen op een stelsel met aspecten van alle drie de fasen.
Open-eindefinanciering
Tot de jaren tachtig bepaalde de zorgaanbieder wat hij deed, dit werd dan achteraf vergoed. De zorgaanbieder kon dus het best zo veel mogelijk zorg leveren.
Aanbod- en prijsregulering
In de jaren tachtig kwam de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). Volgens deze wet moesten zorgverzekeraars met zorgaanbieders en beroepsverenigingen
onderhandelen over de prijs. Het College tarieven gezondheidszorg (CTG, van de overheid) zag toe op de prijzen.
Bovendien werden er manieren gevonden om het aanbod te reguleren, bijvoorbeeld door het systeem van budgetfinanciering. Dit hield in dat er ieder jaar op grond van de resultaten van dat jaar budgetafspraken voor het volgende jaar werden gemaakt. Een nadeel hiervan was dat er wachtlijsten ontstonden.
Vrije onderhandeling binnen een systeem van gereguleerde concurrentie
Later kwam er steeds meer aandacht voor marktwerking in plaats van regulering van aanbod en prijs door de overheid. Een nadeel van het oude systeem zou namelijk zijn dat er veel bureaucratie was en dat er weinig aanleiding was om prestatiegericht te handelen.
In het nieuwe systeem van gereguleerde concurrentie tussen zorgaanbieders moest er over het aanbod en de prijs worden onderhandeld tussen zorgaanbieders en
verzekeraars. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door te onderhandelen over tarieven voor afzonderlijke handelingen (onder een wettelijk maximum).
Maar je kunt ook onderhandelen over de totale kosten van alle handelingen die bij een bepaalde zorgvraag horen. Dat kan in de vorm van diagnosebehandelcombinaties (DBC’s). Dit zijn pakketten van handelingen die bij een bepaalde zorgvraag horen, voor één vaste prijs. Hierdoor worden zorgaanbieders gestimuleerd om het aantal
verrichtingen te beperken. Nadelen hiervan zijn dat dit niets zegt over de kwaliteit van zorg en dat het veel administratie vereist.
r Concurrentie tussen zorgaanbieders
Door de gereguleerde concurrentie moeten zorgaanbieders prestatiegericht werken, ze concurreren op prijs of kwaliteit.
Voor de concurrentie op kwaliteit moet die kwaliteit wel zichtbaar zijn. Dit wordt
zichtbaar gemaakt met prestatie-indicatoren. Deze indicatoren kunnen bepaald worden uit patiëntenperspectief (zoals tevredenheid) of uit klinisch perspectief (zoals
labwaarden) of bijvoorbeeld door te kijken hoe goed richtlijnen worden gevolgd.
Het lastige in de gezondheidszorg is dat concurrerende zorgaanbieders ook moeten samenwerken om een patiënt te helpen. Bovendien moet concurrentie op prijs niet ten koste gaan van de kwaliteit. Maar dit hoeft niet het geval te zijn omdat volgens
sommigen nog veel winst te halen valt op het gebied van efficiëntie, dus lagere prijzen zonder lagere kwaliteit.
Beoordelen van de prestaties van de gezondheidszorg
De prestaties lijken steeds minder te worden. Dat heeft te maken met de wet van de verminderde meeropbrengst. Dit houdt in dat een verdere vooruitgang bovenop het bestaande (hoge) niveau in kleine stapjes en tegen hoge kosten gaat, waardoor veel meer middelen maar een beetje meer volksgezondheid opleveren.
Daarnaast kan de effectiviteit van de zorg nog veel verbeteren, dus het is belangrijk om prestaties te blijven meten.
De prestatie, of performance, van zorg wordt gemeten aan de hand van drie dingen, namelijk kwaliteit, toegankelijkheid en kosten. De WHO kijkt naar levensverwachting vrij van beperkingen (DALY’s), verdeling van gezondheid over de bevolking, cliënt- en patiëntgerichtheid van zorg en eerlijkheid van de financiële lastenverdeling. Volgens de WHO doet Nederland het matig.
Kosten van de gezondheidszorg
De kosten worden bepaald door de hoeveelheid gebruik maal het tarief van de zorg.
52% van de kosten wordt betaald door de verzekeraars, 43% door de AWBZ en 5%
door eigen bijdrage. De kosten stijgen, maar er zijn wel verschillen tussen bevolkingsgroepen.
Enkele vergelijkingen
De kosten stijgen gemiddeld met 7,5% per jaar, maar in bepaalde sectoren zoals de GGZ stijgen ze sneller. De duurste zorg wordt geleverd aan mensen met een
verstandelijke handicap, dan hart- en vaatziekten en daarna maag-lever-darm ziekten.
De zorgquote is het aandeel van zorgkosten in het bruto binnenlands product. De kosten van gezondheidszorg stijgen door de stijging van de zorgquote (door investeringen van de overheid) en door lage economische groei.
Keuzen onvermijdelijk?
De kosten zullen blijven stijgen door vergrijzing en technologische ontwikkelingen.
Hierdoor worden de collectieve lasten erg hoog. Een manier om dit op te lossen is door het basispakket te verkleinen. De vraag is welke criteria gelden om te kiezen welke zorg wel en niet in het basispakket moet blijven. Je kunt bijvoorbeeld kiezen om behandelingen met een lage kosteneffectiviteit (kosten per QALY) uit het pakket te halen. Ook kun je kiezen om behandelingen voor minder ernstige aandoeningen (met lagere ziektelast) er uit te halen.
Toegankelijkheid en kwaliteit van zorg
De toegankelijkheid en kwaliteit kunnen bepaald wordt voor de vier verschillende zorgfuncties gezond blijven (preventie), beter worden (curatie), zelfstandig leven met ziekte of handicap (langdurige zorg) en zorg in de laatste levensfase (palliatie). Voor zowel kwaliteit als toegankelijkheid zijn er verschillende indicatoren bepaald.
Indicatoren zijn meetbare aspecten van zorg die een aanwijzing over een bepaalde
s prestatie geven.
Toegankelijkheid
Toegankelijkheid houdt in dat mensen die zorg nodig hebben deze ook op tijd en zonder te veel belemmeringen krijgen. De Nederlandse zorg is goed toegankelijk, maar er kunnen nog dingen verbeterd worden. Zo kunnen ambulances nog vaker binnen 15 minuten ter plaatse zijn. Ook moeten sommige mensen nog langer dan een half uur reizen voordat ze bij een huisartsenpost zijn en groeien de wachtlijsten in de GGZ.
Verder zijn er groepen mensen die minder gebruik maken van zorg, namelijk lager opgeleiden, allochtonen en onverzekerden.
Kwaliteit van zorg
Kwaliteit wordt bepaald aan de hand van effectiviteit, veiligheid en vraaggerichtheid. De effectiviteit gaat over het bereiken van een gesteld doel, hieronder vallen
werkzaamheid en doeltreffendheid. Werkzaamheid is de gezondheidswinst die je theoretisch zou kunnen halen. Doeltreffendheid is de gezondheidswinst die je in de praktijk haalt. Met de veiligheid wordt bedoeld de patiëntveiligheid, zo min mogelijk iatrogene schade. De vraaggerichtheid gaat over dat zorg voldoet aan wensen en verwachtingen van de patiënt en aan de professionele standaard.
Effectiviteit van zorg
Doeltreffendheid wordt gemeten door te kijken hoe goed artsen zich aan de richtlijn houden. De richtlijn zou immers de meest effectieve zorg moeten zijn. Zo schrijven huisartsen in 68% van de gevallen medicijnen in precies de goede situatie voor. Bij huisartsen zou je ook kunnen kijken naar hoe goed ze als poortwachter functioneren.
Er blijken grote verschillen in effectiviteit tussen verschillende huisartsen te bestaan.
De doeltreffendheid van een zorginstelling wordt bepaald door bijvoorbeeld te kijken naar het aantal sterfgevallen. Alles bij elkaar is de doeltreffendheid van Nederland gemiddeld in Europa.
Patiëntveiligheid
Voor de veiligheid zijn verschillende indicatoren te bepalen, zoals het aantal sterfgevallen of de prevalentie van complicaties als decubitus.
Vraaggerichtheid
Vraaggerichtheid wordt gemeten aan de hand van de mening van patiënten over de zorg. In Nederland is 40% van de bevolking tevreden met het zorgsysteem. Dit is het zelfde als in andere Europese landen.
Historische studies
Het is moeilijk aan te tonen of gezondheidszorg daadwerkelijk zorgt voor verbetering van de volksgezondheid. Er zijn namelijk verschillende andere factoren die de
volksgezondheid beïnvloeden zoals onderwijs, welvaartsniveau en voeding. Bovendien leiden investeringen in de gezondheidszorg pas op langere termijn tot verbetering van de volksgezondheid.
In de laatste jaren heeft de gezondheidszorg meer bijgedragen aan de
volksgezondheid omdat de zorg is verbeterd en de andere factoren minder aanleiding tot problemen geven (er is goed onderwijs, goede voeding, enzovoorts).
Ziektespecifieke benaderingen
Voor specifieke ziekten kan bepaald worden in welke mate de gezondheidszorg heeft gezorgd voor verbetering van de volksgezondheid, zoals verbeterde overleving. Deze verbetering van de volksgezondheid heeft verschillende oorzaken. Er kan sprake zijn van een daling van de risicofactoren in de bevolking en van verbeterde preventie. Ook kan de (vroege) diagnostiek en behandeling zijn verbeterd.
Bij kanker is er veel bekend over de verbeterde overleving maar weinig over de
t verbeterde kwaliteit van leven.
In de GGZ is de ziektelast 10-15% verminderd. Dit zou 20% kunnen zijn als alle hulpverleners alleen evidence-based zouden handelen.
Hoe gezond zijn de zorguitgaven?
We weten veel over kosteneffectiviteit, maar weinig over het verband tussen stijging van de kosten en stijging van de levensverwachting. Waarschijnlijk is de wet van de verminderde meeropbrengst (zie 7.8.1) toepasbaar.
De kosteneffectiviteit wordt hierdoor steeds ongunstiger, maar sommigen denken dat de investeringen in nieuwe technologieën zichzelf terugverdienen.
Hoofdstuk 8: Gezondheidszorgbeleid
8.1 Inleiding
Zoals gezegd in hoofdstuk 7 spelen er verschillende partijen een rol in de zorg, namelijk patiënten, beroepsgroepen, zorginstellingen, financiers (verzekeraars) en overheid. De taken van de overheid zijn zorgen voor de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg en het bewaken van de kosten.
8.2 Gezondheidszorgbeleid in Nederland Historische context
Tot en met de negentiende eeuw werd de gezondheidszorg geregeld door particulieren en gemeenten. Aan het eind van de negentiende eeuw kwamen er nationale regels. De eerste wetten over ziektekostenverzekering komen uit de Tweede Wereldoorlog.
Na de oorlog was er steeds meer regulatie door de overheid bijvoorbeeld bij de bouw van nieuwe zorginstellingen en de stimulatie van toename van personeel en
voorzieningen, onder andere door de AWBZ.
Vanaf de jaren zeventig werd de groei steeds minder gestimuleerd, om te zorgen dat de kosten niet te hoog werden.
Planningsdenken
De overheid baseert het beleid op inhoudelijke en bedrijfsmatige argumenten en op bestuurlijke en politieke argumenten. Vanaf de jaren zeventig werd de structuur van de zorg steeds meer gereguleerd door planningswetgeving. Er is planningswetgeving voor voorzieningen, de Wet voorzieningen gezondheidszorg, en voor tarieven, Wet tarieven gezondheidszorg. Door deze planning was er minder groei en meer bureaucratie (dus minder flexibiliteit).
Een nieuwe ‘sturingsfilosofie’
Vanaf de jaren tachtig veranderden de meningen over controle van de overheid. De nieuwe filosofie hield in dat bij gereguleerde marktwerking het aanbod op de vraag zou worden afgestemd zonder dat de overheid direct hoeft in te grijpen.
In de jaren negentig werden de marktwerking en de planning gecombineerd. Vanaf 2000 ging men over op alleen marktwerking. Hierbij werd vraagsturing gestimuleerd, in plaats van aanbodsturing, en moest verantwoording worden afgelegd aan de hand van behaalde resultaten.
Veelheid van regels
De grondwet verplicht de overheid om zich te bemoeien met de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. Er zijn heel veel regels en wetten, maar toch is zelfregulering (eigen verantwoordelijkheid) belangrijk. De overheid stelt wel kaders waarbinnen de zorg kan plaatsvinden, bijvoorbeeld door wetten over inrichting en betaling van zorg. Een van die wetten is de Zorgverzekeringswet. Hierin staat onder andere de verplichte basisverzekering.
u Vier functies, vier wettelijke kaders
De functies binnen de zorg zijn preventie (gezond blijven), cure (beter worden), care (leven met ziekte of handicap) en welzijn (maatschappelijke ondersteuning).
De eerste functie, preventie, wordt geregeld door de Wet collectieve preventie volksgezondheid, WCPV. Dit wordt betaald door de overheid en uitgevoerd door de GGD.
De tweede functie wordt geregeld door de Zorgverzekeringswet, betaald door verzekeraars en uitgevoerd door ziekenhuizen, artsen en paramedici.
De derde functie wordt geregeld door de Algemene wet bijzondere ziektekosten, AWBZ. Deze wordt betaald door de overheid en uitgevoerd door verpleeg- en verzorginshuizen en thuiszorg.
De vierde functie wordt geregeld door de Wet maatschappelijke ondersteuning en gemeentes (lokale overheid) en door verschillende groepen betaald. Het welzijn wordt uitgevoerd door maatschappelijk werk, hulpmiddelen, vervoer, enzovoorts.
Deze verschillende kaders worden ook wel silo’s genoemd, gebieden van gezondheidszorg met een heel eigen beleid. Bij preventie en welzijn is er veel territoriale decentralisatie. Dit houdt in dat het steeds meer door lokale overheden geregeld wordt. De cure is juist landelijk gereguleerd. De care wordt gereguleerd door oude wetten, waardoor hij niet zo goed geschikt is voor gereguleerde marktwerking. Er zijn plannen om deze wetten te moderniseren, onder andere door bepaalde zorg over te hevelen naar de verzekerde zorg.
Instellingen en organisaties
Er zijn veel partijen die meewerken aan het zorgbeleid, waardoor het niet altijd duidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is. Zo zijn er verschillende organisaties die toezicht houden, reguleren en adviseren.
Toezicht
Bij het toezicht spelen de Inspectie voor de Gezondheidszorg, IGZ, en de Nederlandse Zorgautoriteit, NZa, een grote rol.
De IGZ wil veilige, effectieve en patiëntgerichte zorg stimuleren vanuit het perspectief van de burger. Dit doen ze door de overheid te adviseren en te rapporteren over specifieke (probleem)onderwerpen.
De NZa is een nieuwe organisatie. Ze houden toezicht op zorgaanbieders en verzekeraars van de cure en care. Zij zorgen er voor dat marktwerking goed kan plaatsvinden.
Uitvoering van reguleringstaken
Het College voor zorgverzekeringen, CVZ, voert de verzekeringswetten uit. Dit doen ze onder andere door te bepalen welke zorg in het basispakket komt.
Adviseren
De Gezondheidsraad, GR, adviseert de overheid over de nieuwste wetenschappelijke ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg. Ze adviseren over geneeskundige zorg, volksgezondheid en medische ethiek.
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, RVZ, geeft de overheid strategische adviezen over het gezondheidsbeleid.
Het College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg, CBOG, is een nieuw adviesorgaan. Zij adviseren over het personeel in de zorg en coördineren dit ook.
8.4 Beleid ten aanzien van kwaliteit van de gezondheidszorg
De overheid heeft twee manieren om goede kwaliteit van de gezondheidszorg te stimuleren. Ze spreekt iedereen aan op hun verantwoordelijkheden en rechten en ze zorgt dat er de optimale omstandigheden en grenzen (randvoorwaarden) zijn om een
v goede kwaliteit te kunnen krijgen.
Kwaliteit
Er zijn verschillende manieren om kwaliteit te beschrijven. Er wordt gekeken naar proceskwaliteit, dat wil zeggen de mate waarin er gehandeld wordt naar de
professionele standaard. Daarnaast wordt er gekeken naar de uitkomstkwaliteit met betrekking tot verwachtingen van patiënten, professionals en de populatie.
Effectiviteit, efficiëntie en patiëntgerichtheid
De Kwaliteitswet zorginstellingen kijkt naar effectiviteit, efficiëntie en patiëntgerichtheid.
De effectiviteit gaat over hoe goed de zorg de mensen beter maakt of verzorgt en of deze voldoet aan de professionele standaard. Efficiëntie gaat over de balans tussen de kosten en de baten. En patiëntgerichtheid gaat om tevredenheid van patiënten, in hoeverre de organisatie van de zorg rekening houdt met patiënten, enzovoorts.
Structuur, proces, uitkomst
Er is steeds meer aandacht voor zorgprocessen, net als voor de productieprocessen in het bedrijfsleven. Structuurkwaliteit zegt iets over hoe de zorg geregeld is qua
personeel, voorzieningen en management. Proceskwaliteit zegt iets over de processen, over hoe de zorg wordt verleend, of dit bijvoorbeeld volgens de
professionele standaard is. Uitkomstkwaliteit zegt iets over de effectiviteit, efficiëntie en patiëntgerichtheid van zorguitkomsten zoals sterfte of iatrogene schade. Hierbij gaat de effectiviteit over de zorgaanbieder en de efficiëntie gaat over het management
(kosten/baten).
Opleiding
De artsopleiding wordt geregeld door het ministerie van Onderwijs, Cultuur en
Wetenschap. De specialisaties worden door de beroepsgroep geregeld. Je kunt hierbij kiezen voor een klinisch specialisme, huisartsgeneeskunde,
verpleeghuisgeneeskunde, geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten en sociale geneeskunde. Alle beroepsgroepen zijn aangesloten bij de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, KNMG. Als je je een medische opleiding afgerond hebt, word je opgenomen in het BIG-register.
Intercollegiale toetsing, visitatie, richtlijnen
Bij intercollegiale toetsing gaat een groep collega’s elkaars zorg bespreken. Dit wordt ook wel peer review genoemd.
Bij visitatie gaan collega’s bij elkaar op bezoek om elkaar te controleren.
Richtlijnontwikkeling voor specialisten wordt gedaan door het CBO, voor huisartsen wordt dit gedaan door het Nederlands Huisartsengenootschap, NHG. Hierin staat dan evidence-based medicine. De richtlijnen zijn zowel een actuele professionele
standaard als een bron van proceskwaliteitsindicatoren (reviewcriteria).
Indicatoren
Een indicator is een gegevensverzameling waarmee je de kwaliteit kan evalueren en vergelijken. Een voorbeeld hiervan is het aantal borstkankerpatiënten dat binnen 3 weken opnieuw geopereerd moet worden na een borstbesparende operatie.
Om indicatoren te kunnen gebruiken moet je een goed elektronisch dossier hebben. Je kunt indicatoren onder andere gebruiken voor prestatiebeloning, waarbij de
verzekeraar de arts deels afhankelijk van zijn prestaties betaalt.
Kwaliteitsbeleid van zorginstellingen
Het kwaliteitsbeleid noemt veel verschillende manieren om de kwaliteit te waarborgen.
Voor interne kwaliteit is er een kwaliteitsysteem en eventueel een veiligheidsmanagementsysteem.
w Alle zorginstellingen zijn volgens de Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht om een
kwaliteitssysteem te hebben. Met zo’n systeem kunnen instellingen ieder jaar in het kwaliteitsjaarverslag laten zien hoe zij zorgen voor effectiviteit, efficiëntie en
patiëntgerichtheid. Bovendien worden instellingen gestimuleerd om een veiligheidsmanagementsysteem op te zetten.
Voor externe kwaliteit wordt er gebruik gemaakt van accreditatie en certificatie.
Accreditatie is voor en door ziekenhuizen ontwikkeld en wordt uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ). Certificatie is voor andere zorginstellingen en wordt ontwikkeld door de Stichting Harmonisatie
Kwaliteitsbeoordeling Zorg, HKZ. Zij betrekken hier ook de verzekeraars en patiëntenorganisaties bij.
Een andere vorm van kwaliteitscontrole is het publiek rapporteren van prestatie- indicatoren per zorginstelling. Het doel hiervan is dat ziekenhuizen weten wat ze kunnen verbeteren en het is externe verantwoording. Deze resultaten worden gepubliceerd door het RIVM op www.kiesbeter.nl en in het Algemeen Dagblad in de top 100 van ziekenhuizen.
Prestaties worden tegenwoordig ook vaak beoordeeld op patiënttevredenheid, met behulp van de Consumer Quality index, CQ-index. Deze score wordt bepaald aan de hand van vragenlijsten die gemaakt zijn door de Stichting Klantervaringen in de Zorg.
Kwaliteitsbeleid van de overheid
Ondanks dat de overheid steeds meer wil dat zorgaanbieders verantwoording afleggen, is het belangrijkste principe de zelfregulering. Dit is in de jaren negentig vastgelegd in de Leidschendamafspraken. In deze afspraken staat dat zorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit. Ook staat er dat zorgaanbieders op zo’n manier verantwoording af zullen leggen over de kwaliteit dat er voldoende vertrouwen is en dat de wensen van de patiënt goed beantwoord worden.
Met de opkomst van gereguleerde marktwerking is er steeds meer controle. De Inspectie voor Gezondheidszorg, IGZ, houdt het toezicht over de zelfregulering.
Het gezondheidszorgbeleid van de overheid wil kwaliteit stimuleren met behulp van verschillende wetten. Deze wetten zijn Wet BIG, Kwaliteitswet zorginstellingen en wetten over de rechten en positie van de patiënt zoals de WGBO en Wet klachtrecht cliënten zorgsector, WKCZ.
De overheid probeert de rol van de patiënt en de verzekeraar te versterken en zo een betere kwaliteit van zorg te krijgen. De hoop is dat er in de toekomst meer concurrentie op kwaliteit
x
Werk, maatschappelijk functioneren en gezondheid Hoofdstuk 1: Werk en gezondheid
Meestal heeft werk een positief effect op het welzijn. In sommige gevallen leiden belastende factoren op het werk tot beroepsziekten. Anderzijds kunnen
gezondheidsproblemen het werk beperken. De belangrijkste stap is preventieve maatregelen op de werkplek invoeren aan hand van de beroepsanamnese.
Tijdens de beroepsanamnese beschrijft de werknemer (in dit geval de patiënt) een normale werkdag. Hierbij geeft hij aan welke gezondheidsrisico's en belastende
factoren er in het werk zijn. Belastende factoren kunnen zowel lichamelijk als geestelijk zijn en kunnen worden ingedeeld naar arbeidsinhoud, arbeidsomstandigheden,
arbeidsverhoudingen en arbeidsvoorwaarden (zie onder).
Arbeidsinhoud: hieronder vallen fysieke belasting en perceptief-mentale belasting.
Arbeidsomstandigheden: dit kunnen fysische, chemische of biologische factoren zijn.
Fysische factoren zijn o.a.; lawaai, trillingen, straling, stof, licht en het klimaat (bijv. een koude omgeving). Chemische factoren zijn vaste stoffen, vloeistoffen, dampen/gassen en aerosolen. Biologische factoren zijn bijvoorbeeld virussen, bacteriën of parasieten.
Meestal zijn factoren op het werk pas belastend als de duur van de blootstelling te lang is of het niveau ervan te hoog. Hiervoor bestaan er gezondheidskundige normen, waaronder de maximaal aanvaarde concentratie (MAC-waarde) voor chemische stoffen.
Arbeidsvoorwaarden: dit betreft o.a. de werktijden en het werken in bijvoorbeeld een ploegendienst. Hier tegenover staan o.a.; beloning, vrije dagen en
loopbaanmogelijkheden. Deze twee kanten moeten met elkaar in evenwicht zijn, anders kan er overbelasting en vermoeidheid optreden.
Arbeidsverhoudingen: dit betreft de organisatiestructuur, waaronder hiërarchie. Boven- of ondergeschikt zijn aan anderen kan geestelijke belasting opleveren. Ook het
omgaan met collega's speelt hierbij een belangrijke rol.
Model gezondheidsrisico's en arbeidsbelasting
Belasting is lichaamseigen of lichaamsvreemd. Het laatste houdt in dat een factor uitsluitend negatief werkt, zoals bij asbest. Bij lichaamseigen belasting gaat het er om de belasting te optimaliseren.
Beroepsziekten ontstaan volgens dit model als de belastbaarheid niet tegen de belasting en de gevolgen hiervan opweegt. Het is de vraag of de belastende factoren die de belasting beïnvloeden moeten worden aangepakt met regelmogelijkheden of de belastbaarheid zelf moet worden 'behandeld'. Dit laatste is lastig en hiervoor worden referentiekaders en modellen gebruikt die door inspanningsfysiologen zijn opgesteld.
Definitie van beroepsziekten; dit is 'een klinisch waarneembare aandoening waarvan de oorzaak geheel of gedeeltelijk in het werk ligt'. De Nederlandse Arbo-wet spreekt van een beroepsziekte als de ziekte 'het gevolg is van belasting die in overwegende mate in arbeid of arbeidsomstandigheden heeft plaatsgevonden'. Internationaal is afgesproken dat er het werk ten minste 50% moet het hebben bijgedragen aan het ontstaan van de ziekte.
y Beslissingsschema beroepsziekte
1. Omschrijven van het ziektebeeld: aantonen van de ziekte of de gezondheidsschade.
2. De relatie met het werk vastleggen met literatuur of door te spreken met collega's van de patiënt met dezelfde klachten. Hiervoor is het criterium; een relatief risico van 2 of hoger.
3. Blootstelling vaststellen: de hoogte en duur van de blootstelling aan de gezondheidsrisico's in het werk. Is er provocatie mogelijk of biologische aantoonbaarheid van de blootstelling? Het is belangrijk om uit te vragen of de symptomen ook in het weekend en vakantie aanwezig zijn. Dus of er sprake is van blootstelling.
4. Afweging en conclusie. Hierbij hoort dat er uitgesloten moet worden dat er sprake is van extreme individuele gevoeligheid of andere niet werk gerelateerde factoren.
Beroepsgebonden aandoeningen, zoals rugklachten, en de belangrijke relatie daarvan met werk. Wat heel vaak voorkomt en het werk kan beperken, maar medisch gezien aspecifiek is.
Arbeidsgeschiktheid wordt allereerst door de werknemer zelf bepaald. Vervolgens beslist de leidinggevende of de werknemer thuis mag blijven. De huisarts moet vanuit behandeloverwegingen wel of niet de factor ‘werk’ in zijn beleid meenemen. Dit kan tot gevolg hebben dat uiteindelijk de bedrijfsarts beslist door welke problemen
werkhervatting wordt belemmerd. In hoeverre zieke werknemers terecht beroep doen op een verzekering voor arbeidsongeschiktheid wordt overgelaten aan de
verzekeringsgeneeskundige. In de verzekeringsgeneeskunde wordt gebruikgemaakt van een checklist om de beperkingen van zieke werknemers te beoordelen; de zogenaamde functionele mogelijkhedenlijst (FML). De lijst geeft per vaardigheid of criterium aan in welke mate de patiënt is beperkt.
Ziektegevolgen volgens het ICF-model
Een stoornis is een afwijking in functie op structuur- of orgaanniveau, geclassificeerd met de classificatie van ziekten (ICD). Een beperking is verminderde mogelijkheid tot het uitvoeren van activiteiten nodig voor dagelijks functioneren, volgens de
'international classification of functioning, disability and health' (ICF). Een participatieprobleem is een verminderde mogelijkheid tot het deelnemen aan maatschappelijke activiteiten, ook volgens de ICF.
Het model ‘ziektegevolgen’ houdt in dat er naast de medische gevolgen die als een probleem van het individu kunnen worden opgevat er ook een sociaal model is dat erop wijst dat de maatschappij medeverantwoordelijk is voor het functioneren van mensen met een handicap. Dit moeten zij doen door zorg te dragen voor voldoende aanpassingen in de omgeving. Op die manier kan iedereen volwaardig deelnemen aan een leefbare samenleving. Een stoornis kan leiden tot beperkingen in het functioneren.
Vervolgens kunnen beperkingen in maatschappelijke deelname leiden tot een
participatieprobleem. Hiervan is sprake als de eisen vanuit de maatschappij groter zijn dan iemand kan leveren. Een beperking leidt niet vanzelfsprekend tot een
participatieprobleem, maar ontstaat door interactie met de omgeving onder invloed van bevorderende en belemmerende factoren. Interventie moet beogen diverse externe factoren, zoals omgevingsfactoren en persoonlijke opvattingen te beïnvloeden.
Denk hiernaast ook aan de psychologische gevolgen van klachten die zeer ernstig kunnen zijn.
Het model ziektegevolgen is echter niet zonder meer toe te passen, omdat
