3.C.1. HC s week 3. Dit uittreksel is te gebruiken bij: GENEESKUNDE, JAAR 3

(1)

3.C.1

4011130

Dit uittreksel is te gebruiken bij:

HC’s week 3

GENEESKUNDE, JAAR 3

(2)

2

JoHo Samenvattingen

JoHo biedt een compleet pakket

samenvattingen aan. In dé studentenwinkels van Nederland vind je bijvoorbeeld uitgebreide boekuittreksels, stamplijsten, handige

schema’s, samenvattingen van arresten, collegeaantekeningen en oude tentamens met uitwerkingen. Deze producten zijn aanvullend op je lesstof en studieboeken, besparen je tijd, vergroten je slagingskans en worden niet voor niets door vrijwel iedere student in de grote studentensteden al jaren als onmisbaar ervaren!

Kijk voor het actuele aanbod op JoHo.nl

Bij de samenstelling van de samenvattingen proberen we zoveel mogelijk de kwaliteit te waarborgen. We kunnen echter geen verantwoordelijkheid aanvaarden voor het gebruik ervan. De materialen dienen als hulpmiddel en niet als vervanging van bijvoorbeeld het volgen van onderwijs of het bestuderen van boeken.

Hoe te verkrijgen?

• In het JoHo center

Het volledige aanbod is hardcopy verkrijgbaar in het JoHo center van jouw stad. Hoge kortingen voor JoHo leden.

• Online via JoHo.nl

Een groot gedeelte van het aanbod is ook online gratis te downloaden voor JoHo leden.

Werken voor JoHo

JoHo zoekt voortdurend afgestudeerden voor het maken en controleren van de

samenvattingen.

JoHo centers

Je vindt de JoHo centers in Amsterdam, Den Haag, Groningen, Leiden, Rotterdam en Utrecht. Voor adressen en openingstijden, kijk op JoHo.nl

(3)

Wist je dat je als JoHo lid veel gratis samenvattingen kunt downloaden voor alle grote studies? Log in via JoHo.nl

Inhoudsopgave

Week 3

Hoorcolleges

(4)

Hoorcolleges

HC 1: Wat levert onze Euro op? Economische evaluatie van de gezondheidszorg

Economische evaluaties omdat er grote financiële belangen zijn, hoge mate van collectieve financiering, toegang tot gezondheidszorg zou beperkt kunnen worden tot effectieve en doelmatige zorg om zo de best mogelijke volksgezondheid te bereiken met beschikbare middelen.

Zorgkosten in Nederland:

- Tussen 1972-2010: jaarlijkse zorguitgaven gegroeid met gemiddeld 7,3%.

Percentage BBP van 8,7% naar 14,8%.

Ziekten die leiden tot de grootste gezondheidszorgkosten in NL:

• Psychiatrische ziektebeelden (o.a. dementie)

• HVZ

• Spijverteringsstelsel

• Bewegingsapparaat Grootste kostenstuwers:

• Vergrijzing (demografie)

• Zorgkwaliteit eisen nemen toe

• Technologie (som kostenbesparend maar doorgaans kostenverhogend) Trechter van Dunning (criteria voor zorg):

• Noodzakelijkheid

• Werkzaamheid

• Doelmatigheid

• Eigen rekening en verantwoording

• Solidariteit (breed)

• Beperking van aanspraken (smal)

Economische evaluatie (vb simvastatine/coronaire hartziekten):

- Vergelijk kosten en gevolgen van verschillende alternatieven

- Kies het “beste” alternatief, met een duidelijk doel en duidelijke beperkingen.

- Economie draait om het maken van keuzes tussen alternatieven en daarom is evaluatie noodzakelijk. Het budget kan immers maar één keer uitgegeven worden.

Stappen in economische evaluatie:

1. Studieontwerp: welke alternatieven er zijn. Welk perspectief (gezondheidszorg, maatschappelijk perpectief = alle kosten, onafhankelijk van wie wat betaalt). Welke tijdshorizon.

Berekenen kosten effectiviteitsratio:

Berken incrementale kosten = kosten – besparingen

- Interventie A vs placebo = kosten A – kosten niets doen (nulsituatie) - Interventie B vs interventie A = kosten B – kosten A

Bereken kosten effectiviteitsratio:

- Kosten A – kosten nul / (effecten A – effecten nul) - Kosten B – kosten A / (effecten B – effecten A)

2. Meten en waarderen van kosten: direct medisch, direct niet-medisch (patiënt), indirecte medische kosten (zorg in gewonnen levensjaren), indirecte niet-medische kosten. Gemeten door vragenlijsten, dagboekjes, richtlijnen, registratiesystemen.

(5)

Waarderen van kosten is afhankelijk van perspectief.

Direct medische kosten: preventie, diagnostiek, behandeling, zorg Direct niet-medische kosten: kosten patient (reis, tijd, informele zorg) Indirecte medische kosten: medische zorg in gewonnen levensjaren

Indirecte niet-medische kosten: maatschappelijk productieverlies door verzuim, arbeidsongeschiktheid (sterfte).

Maatschappelijk perspectief: werkelijke kosten van medische zorg, tijd patient, etc.

onafhankelijk van wat betaald wordt en wie betaalt. Voorbeeld informele zorg meestal niet vergoed, wel kosten.

Zorgverzekeraar perspectief: kosten = vergoeding van zorg (schade) Gezondheidszorg perspectief: werkelijke kosten van alleen medische zorg

Patient perspectief: eigen bijdragen, tijd reiskosten, informele zorg. Ziekteverzuimà meestal doorbetaling loon

3. Meten en waarderen van gezondheidseffecten. Kosten-effectiviteitsanalyse, kosten- utiliteitsanalyse (QALY = tijdsduur x ernst), kosten-batenanalyse (incrementele kosten- effectiviteitsratio: hoeveel meer kosten en hoeveel meer effecten?).

Kosten-effectiviteitsanalyse (KEA):

- Primaire gezondheidseffecten. Bijvoorbeeld voorkomen fracturen, wondinfecties, coronaire events

Kosten utliteitsanalyse (KUA):

- Quality Adjusted Life yars (QALY): winst in levensjaren en kwaliteit van leven

• Deze gebruikt omdat: interventies hebben effect op sterfte of op kwaliteit van leven of allebei waardoor vergelijkbaarheid van ongelijksoortige interventies.

Intermediaire uitkomstmaten (bloeddruk, cholesterol etc.)à finale uitkomstmaten (levensjaren, QALY)

• QALY = tijdsduur x ernst (waardering) van gezondheidstoestand Kosten-batenanalyse (KBA):

- economische waardering van gezondheidseffecten.

Meten door middel van:

vragenlijsten

fysiek, metaal en sociaal functioneren

op meerdere momenten, afhankelijk van ziektebeloop/duur van de trial

4. Discontering: toekomstige gezondheidseffecten en kosten zijn minder belangrijk dan huidige kosten. Hoe verder gebeurtenissen in toekomst, hoe minder gewicht. Nadelig voor preventie met toekomstige gezondheidseffecten (bijv. vaccinatie).

5. Beslissing: berekening kosten-effectiviteitsratio, gevoeligheidsanalyse, onzekerheidsanalyse, lange termijn effecten en kosten, kosten en effecten voor subgroepen (risicogroepen). Voor het nemen van een beslissing is een drempelwaarde voor kosten-effecten bruikbaar.

Dus:

- KEA belangrijk instrument voor bewaken doelmatigheid van zorg

- Ontwerp van KEA aansluiten bij vraagstelling: vergeleken alternatieve, perspectief, tijdhorizon, definitie patiëntgroep (risicogroep)

- Geen absolute drempelwaarde voor kosten-effectiviteit

- Andere overwegingen (ethisch, maatschappelijk etc.) kunnen doorslaggevend zijn

(6)

HC 2: Doelmatigheid en kwaliteit van zorg: meten van kwaliteit van zorg

Kwaliteit van zorg: de mate waarin gezondheidszorg bijdraagt aan goede gezondheidsuitkomst en de huidige kennis toepast.

Meten van zorg (transparantie) zorgt voor betere zorg (voor alle belanghebbenden goed). Kwaliteitsverbetering na metingen van zorg:

- Verandering (vanuit zorgverlener door informatie) - Selectie van ziekenhuizen (door selectie patient)

- Reputatie (verandering vanwege angst voor reputatieverlies)

Indicator: parameter die je kan meten die indruk geeft over kwaliteit van zorg. Een indicator heeft een signaalfunctie. Maar steeds meer worden de indicatoren als absolute maat geïnterpreteerd.

Indicatoren:

- Structuur

• Aantal bedden

• Stroke unit

• Eerste hulp aantal dienstdoende artsen

• Aantal verpleegkundige per bed - Proces

• Trombolyse

• Binnen 1 uur gezien door arts

• CT scan gemaakt

• Geopereerd binnen 2 weken

• Aspirine gegeven - Uitkomst

• Sterfte

• Heroperaties

• Complicaties

• Gehandicapt

• Niet meer kunnen lopen

• wondgenezing

Intern (eigen organisatie over de tijd) of extern (vergelijken met anderen: “benchmark”).

Uitkomstmaten zijn populair: absolute waarden zijn echter niet direct te vertalen naar kwaliteit van zorg. Een deel is te wijten aan statistische onzekerheid (mn. bij kleinere ziekenhuizen); een deel aan case-mix (wat voor patiënten komen er bij bepaalde ziekenhuizen, uitgerekend met regressiemodel); een deel aan confounding; een deel aan registratie bias. Slechts een klein deel kan iets zeggen over de kwaliteit van zorg.

• Voordelen: relatief makkelijk verzamelen, relevant voor patiënten

• Nadelen: slechte zorg kan gecompenseerd worden met goede zorg, case-mix en toeval gevoelig, geven geen specifieke informatie over het proces

Procesmaten: directe suggesties voor verbeteringen, geen stempel goed/slecht, maar wel gevoelig voor de keuze van bepaalde processen.

Nederlandse initiatieven om kwaliteit te meten: betrouwbaarheid slecht tot redelijk.

• Prestatie indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg (absolute aantallen zijn soms zo laag dat het vrij weinig zegt)

• Pers: AD en Elsevier (onderlinge en tussenjaarlijkse verschillen zeer groot)

• HSMR (aantal doden per opname in vergelijking met verwachting: gebaseerd

(7)

op case-mix: leeftijd, geslacht, sociaal economische status, urgentie, diagnose, Charlson index, jaartal ontslag): 100 is gemiddeld, boven de 100 betekent slechter dan gemiddeld, onder de 100 betekent beter dan gemiddeld (met meeneming van 95% interval). Ook hier zitten nog veel haken en ogen aan: bv registratieverschillen.

• Zichtbare Zorg indicatoren (opdracht van ministerie van VWS: tientallen verplichte indicatoren per sector (uitkomst en proces), soms case mix correctie)

• DCSA (voorbeeld van klinisch gedreven benchmark): initiatief van alle medische disciplines. Inzicht in kwaliteit van eigen zorg en die van anderen zonder gebruik van ranglijsten. Relatief betrouwbaar.

De HSMR is een gestandaardiseerde maat voor ziekenhuissterfte, waarin het ruwe sterftecijfer gecorrigeerd is voor 8 patientkenmerken (casemix).

Dus waargenomen ziekenhuissterfte/verwachte sterfte x 100

HC 3: Juridische aspecten zorgverlening; procedures & wetgeving aansprakelijkheid

Wet publieke gezondheidszorg: overheid is verantwoordelijk voor verschillende aspecten van de gezondheidszorg. Bijvoorbeeld infectieziektebestrijding (tb, SOA’s):

maatschappelijke infectieziektebestrijding gaat dus om gevaar voor de

volksgezondheid. Het belang van een autonoom zieke individu wordt afgewogen tegen het belang van andere burgers (conflict). Autoriteiten: minister (RIVM), GGD, curatieve zorg (wettelijke meldingsplicht).

Meldingsplicht infectieziekten:

• Categorie A: Polio, pokken, SARS, Nieuwe Influenza A (H1N1) - onverwijlde melding na constatering door een arts aan de GGD.

• Categorie B1: humane infectie met aviair influenzavirus, difterie, pest, rabies, tuberculose, virale hemorragische koorts (zoals dengue) - binnen 24 uur na constatering door een arts of bij een gegrond vermoeden als de patiënt onwillig is aan een onderzoek deel te nemen.

• Categorie B2: buiktyfus, cholera, hepatitis A, B en C, kinkhoest, mazelen, paratyfus, rubella, shigellose, shiga toxine producerende escherichia (STEC), enterohemorragische escherichia coli infectie (EHEC), invasieve groep A streptokokken infectie, voedselvergiftiging of voedselinfectie als dit wordt vastgesteld bij twee of meer patiënten met een onderlinge relatie wijzend op voedsel als bron - binnen 24 uur na constatering door een arts of bij een gegrond vermoeden als de patiënt onwillig is aan een onderzoek deel te nemen.

• Categorie C: antrax, bof, botulisme, brucellose, gele koorts, hantavirusinfectie, haemophilus Influenzaeinfectie, pneumokokkenziekte, legionellose,

leptospirose, listeriose, malaria, meningokokkenziekte, MRSA-infectie, papegaaienziekte, Q-koorts, tetanus, trichinose, West-Nijl-virusinfectie, Creutzfeldt-Jakob - binnen 24 uur na constatering door een arts of bij een gegrond vermoeden als de patiënt onwillig is aan een onderzoek deel te nemen.

Maatregelen:

• Agent (bron, reservoir)

• Transmissie (hygiène, epidemiologische maatregelen (evacuatie, isolatie), vector controle)

• Ontvankelijke gastheer (preventie: vaccinatie (primair), screening (secundair))

(8)

In 1900 waren er vele honderden ziekenfondsen. Er ontstonden in de loop der jaren ook vele wetten. Openbare gezondheidszorg: collectieve preventie, initiatief ligt vaak bij de overheid. Medische kennis noopt tot actie van de overheid. RIVM is het rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu: vaccinaties, infectieziekten, preventie (campagnes).

HC 4+5: Structuur en financiering van de gezondheidszorg

Specifieke kenmerken van de gezondheidszorg die deze zo ingewikkeld maken:

- Onzekerheid (wanneer ziek (onvoorspelbaar), wat kost dit financieel, wat wordt vergoed?

- Solidariteit (gezondheid is zeer belangrijk, iedereen moet toegang hebben tot betaalbare zorg)

- Kennisasymmetrie (tussen patiënt en arts, Moral hazard: mensen gaan meer zorg gebruiken en aanbieders meer zorg aanbieden bij betere verzekering (met verzerkering 74%))

1^e partij = patiënt

2^e partij = zorgaanbieder, o.a. artsen 3^e partij:

- Functies:

o Verzekerfunctie o Toegankelijkheid

o Zorginkoop (kwaliteit, alleen zorg waar nodig) - Wie als “derde partij”?

o Overheid

o Zorgverzekeraars o Werkgevers

o Patiënten- en consumenten organisaties

o Dokters: zelfs huisartsen kunnen bijvoorbeeld zorginkoop van de 2^e lijn doen

Drie stadia van hervormingen in het zorgstelsel:

1. Toegankelijkheid

2. Kostenbeheersing (leidde tot wachtlijsten) 3. Doelmatigheid

De historie van het zorgstelsel in Nederland:

- 1941 Ziekenfondsenbesluit - 1966: Ziekenfondswet - 1968: AWBZ

- Circa 1970: WZV (Wet Ziekenhuisvoorzieningen) - Circa 1980: WTG (Wet Tarieven Gezondheidszorg) - 1987: Voorstellen commissie Dekker

- 1991: Begin “stille revolutie” ziekenfondsland - 2006: Zorgverzekeringswet

Voorstellen commissie Dekker:

- Basisverzekering

- Gereguleerde concurrentie:

o Tussen zorgverzekeraars o Tussen zorgaanbieders

o In het beginsel concurrentie, maar de overheid stelt randvoorwaarden (“regulering”) om de publieke belangen te waarborgen.

Belangrijkste wijzigingen:

(9)

o Van gereguleerde kartels (prijs, regio) à gereguleerde concurrentie o Van centrale aanbodsturing à decentrale vraagsturing

“Trage” invoering van de hervormingen:

- Weerstand van belangengroeperingen (werkgevers, verzekeraars, artsen) - Toenemende politieke weerstand

- Geen urgente noodzaak voor snelle hervormingen - Technische complexiteit

Waarom stelselwijziging? (2003) Kabinet: centrale aanbodsturing is vastgelopen en wordt zo snel als verantwoord vervangen door gereguleerde marktwerking.

Kosten van de gezondheidszorg als percentage van het bruto nationaal product (BNP) stijgen sterk, een steeds groter deel van het inkomen is men kwijt aan gezondheidszorg waardoor het niet aan andere zaken besteed kan worden.

De nieuwe zorgverzekeringswet (2006) (!):

- Overeenkomst burger-zorgverzekeraar

- Basispakket met aanspraken die functiegericht zijn omschreven - Selectief contracteren

- Keuzevrijheid burger tav zorgverzekeraar en polis

Resitutiemodel à zorgkosten worden vergoed (zonder contract bij alle aanbieders, met contract bij bepaalde ziekenhuizen)

Naturamodelà selectief zorg inkopen, als verzekerde recht op aanspraak zorg (niet vergoeding kosten)

Polisvarianten:

o Natura of restitutie of combinatie o Voorkeur zorgaanbieders

o Vrijwillig eigen risico (100-500 euro) o Premiekorting bij collectiviteit

- Acceptatieplicht voor zorgverzekeraars voor elke polis.

- Doorsneepremie per zorgverzekeraar per polis.

- Risicoverevening zorgverzekeraars

- Zorgplicht voor zorgverzekeraars (er moet bijv. ook een ziekenhuis in Rdam gecontracteerd zijn)

- Selectief contracteren

- Nominale premie (elk individu >18 jaar)

- Inkomensafhankelijke bijdrage (50% van de totale ZVW-uitgaven) - Rijksbijdrage voor kinderen <18 jaar

- Zorgtoeslag

- Verplicht eigen risico (vanaf 2008)

Risicoverevening: Compensatie voor chronische zieken en ouderen om zo risicoselectie tegen te gaan.

(10)

Bron: collegesheets HC4+5 week 3C3

- 50% van de totale ZVW uitgaven komt via de inkomensafhankelijke bijdrage in het vereveningsfonds.

- 5% van de totale ZVW uitgaven komt via de rijksbijdrage van kinderen <18 jaar in het vereveningsfonds.

- 45% van de totale ZVW uitgeven komt via de nominale premie die iedereen >18 jaar verplicht betaald terecht bij de zorgverzekeraars.

- Zorgverzekeraars ontvangen per patiënt (afhankelijk van zijn/haar kenmerken, bijv.

oud of chronisch ziek) een vereveningsbijdrage uit het vereveningsfonds om te compenseren voor het verlies wat zij anders zouden lijden.

- Echter, zorgverzekeraars moeten voor jonge en gezonde consumenten juist weer geld terugstorten in het vereveningsfonds.

- In het vereveningssysteem zijn diverse ziekten opgenomen, o.a. AIDS, kanker, DM en hartziekten. De gemiddeld hogere kosten voor deze patiënten wordt berekend en dat vormt de vereveningsbijdrage.

- Probleem: er zijn ook honderden aandoeningen die niet worden gecompenseerd en daar draait de verzekeraar dus wel verlies op, want de vereveningsbijdrage is onvoldoende.

- Een juiste vereveningsbijdrage vormt het financiële hart van de zorgverzekeringswet.

- Verdeling op dit moment: 20% verliesgevende patiënten, 80% winstgevende patiënten.

Betekenis zorgstelsel voor dokter:

- Transparante kwaliteit

- Functionele pakketomschrijving

• Wet bepaalt wat er onder de aanspraak valt en wanneer er aanspraak bestaat

• In de polis wordt bepaald welke zorg door wie wordt verleend, waar deze zorg wordt verleend en welke voorwaarden gelden

- Mededingingswet - Risicoselectie

Je bent dus afhankelijk van verzekeraar of je patiënten krijgt, je mag vooraf geen onderlinge afspraken maken (geen kartels).

Risicoselectie:

- Verzekeraars zullen geen verlies willen leiden op voorspelbaar verliesgevende groepen waarvoor zij onvoldoende vereveningsbijdrage ontvangen.

- Instrumenten voor risicoselectie:

o Zorginkoop:

§ Selectief bepaalde zorg of geneesmiddelen voor potentieel verliesgevende patiënten niet inkopen.

o Selectief contracteren:

§ Verzekeraars kunnen ervoor zorgen dat zij niet aantrekkelijk zijn voor bepaalde groepen (verliesgevende) patiënten door het selectief niet contracteren van de beste zorgaanbieders voor die aandoeningen.

o Polisdifferentiatie: differentiatie van de concrete aanspraken in de basispolis (immers het basispakket is omschreven in termen van functies!)

o Aanvullende verzekeringen (AV): hiervoor geldt geen acceptatieplicht, deze zijn niet gereguleerd. Verzekeraars mogen een gezondheidsverklaring eisen van de klant en deze op grond hiervan weigeren.

o Collectieve contracten: ook in collectiviteit geldt geen acceptatieplicht.

(11)

o Selectieve reclame, koppelverkoop, tussenpersoon, internetverzekeraars etc.

Nadelen van risicoselectie:

- Zorgverzekeraar heeft een prikkel om niet in te spelen op preferenties van chronisch zieken à slechte zorg/service voor chronisch zieken?

- Risicoselectie profijtelijker dan doelmatigheid à minder doelmatigheid - Marktsegmentatie à minder solidariteit.

Wordt de patiënt beter van gereguleerde mededinging in de zorg?

Gereguleerde mededinging in de zorg kan, mits voldaan is aan essentiële voorwaarden, leiden tot een zorgstelsel dat hoog scoort in termen van kwaliteit, doelmatigheid en solidariteit.

Voorwaarden voor gereguleerde mededinging (!):

- Goede risicoverevening

- Transparante productclassificatie (middels DBC’s) - Voldoende contractvrijheid voor partijen

- Kwaliteitsindicatoren - Consumenteninformatie

- Adequaat toezicht op de kwaliteit van zorg - Effectief mededingingsbeleid

Belangrijk is dat concurrentie altijd plaatsvindt op het gebied van prijs én kwaliteit.

(12)

(13)