3.5. Oncologie
40-10-57
Samenvatting: verplichte stof, Week 3
GENEESKUNDE UvA, JAAR 3
*8400070*
2 JoHo biedt een compleet pakket
samenvattingen aan. In dé studentenwinkels van Nederland vind je bijvoorbeeld uitgebreide boekuittreksels, stamplijsten, handige schema’s, samenvattingen van arresten, collegeaantekeningen en oude tentamens met uitwerkingen. Deze producten zijn aanvullend op je lesstof en studieboeken, besparen je tijd, vergroten je slagingskans en worden niet voor niets door vrijwel iedere student in de grote studentensteden al jaren als onmisbaar ervaren!
Kijk voor het actuele aanbod op JoHo.nl
Bij de samenstelling van de samenvattingen proberen we zoveel mogelijk de kwaliteit te waarborgen. We kunnen echter geen verantwoordelijkheid aanvaarden voor het gebruik ervan. De materialen dienen als hulpmiddel en niet als vervanging van bijvoorbeeld het volgen van onderwijs of het bestuderen van boeken.
• In het JoHo center
Het volledige aanbod is hardcopy verkrijgbaar in het JoHo center van jouw stad. Hoge kortingen voor JoHo leden.
• Online via JoHo.nl
Een groot gedeelte van het aanbod is ook online gratis te downloaden voor JoHo leden.
Werken voor JoHo
JoHo zoekt voortdurend afgestudeerden voor het maken en controleren van de samenvattingen.
JoHo centers
Je vindt de JoHo centers in Amsterdam, Den Haag, Groningen, Leiden, Rotterdam en Utrecht. Voor adressen en openingstijden, kijk op JoHo.nl
c
Inhoudsopgave
Mammatumoren
Prostaattumoren
Farmacologie
d
Mammatumoren
Inleiding
Mammatumoren zorgen voor de belangrijkste bijdrage aan sterfte door maligniteiten bij vrouwen (in NL). 1 op de 10 vrouwen krijgt in Nederland ooit borstkanker. Bij vrouwen tussen de 35-50 is het de belangrijkste doodsoorzaak.
Preventie bestaat tegenwoordig in de vorm van bevolkingsonderzoek door middel van een mammografie. Vrouwen met een genetische aanleg kunnen vaak beter met een MRI worden gescreend. De ziekte is steeds minder vaak dodelijk door het verbeteren van de behandeling.
Bij vrouwen die erfelijk belast zijn (Li-Fraumeni syndroom, Cowden, Peutz- Jeughers, Klinefelter) kan een bilaterale mastectomie worden overwogen.
Risicofactoren
De belangrijkste risicofactor is het geslacht (vrouw 100 keer meer dan man) en leeftijd (70% is ouder dan 50 jaar). Ook zijn er veel geografische verschillen;
vrouwen in de westerse wereld hebben een sterk verhoogd risico t.o.v. vrouwen in Azië en Afrika. Overige risicofactoren zijn:
− Eerder doorgemaakt mammacarcinoom (5x verhoogde kans). Daarom moet er regelmatige controle plaats vinden. Ook thorax bestraling (bij een lymfoom) verhoogt de kans.
− Borstkanker in de familie, meest belangrijke genen zijn het BRCA 1 en 2 gen. 5% van alle mammatumoren zijn erfelijk. 8000 vrouwen in
Nederland hebben het BRCA gen.
− Benigne mamma-afwijkingen. Fibrocysteuze afwijkingen komen veel voor bij fertiele vrouwen. Er is dan nog sprake van een zeer dicht klierweefsel.
Hoewel er niet direct een verband tussen de benigne en maligne aandoeningen aan te tonen is, is de kans wel iets vergroot dat deze vrouwen op oudere leeftijd een mammacarcinoom ontwikkelen.
− Obesitas en alcohol gebruik lijken het risico op borstkanker te verhogen.
− OAC gebruik (>12 jaar) en langdurige hormoon therapie verhoogt het risico. Ook is het aantal reproductieve factoren waaronder het aantal kinderen en het aantal doorgemaakte cycli belangrijk. Dit laatste wordt bepaald door de leeftijd van menarche en menopauze.
− De genetische factoren die een rol spelen hebben betrekking op het BCRA 1 gen op chromosoom 17 en BCRA 2 gen op chromosoom 13.
Dragers van deze mutatie hebben ook een verhoogd risico op het krijgen van een ovariumcarcinoom. 5% van alle mammacarcinoom lijkt de
berusten op een erfelijke factor. Benigne borstafwijkingen zijn meestal een fibroadenoom of cysteuze mastopathie. Het risico op differentiatie van een benigne naar maligne afwijking is vooral verhoogd bij atypische ductale of lobulaire hyerplasie.
e Bevolkingsonderzoek
Vrouwen tussen de 50 en 75 jaar worden één keer in de twee jaar uitgenodigd voor een mammografie, dit leidt tot een mortaliteit reductie van 22%. Ook worden veel meer tumoren in een vroeg stadium gevonden. Toch zitten er ook nadelen aan de screening. Een derde van de tumoren ontstaan tussen de twee screenings in, zogenaamde interval carcinomen. Ook zijn er veel fout
positieven, veel vrouwen blijken uiteindelijk toch een benigne afwijking te
hebben. Het laatste nadeel is de overdiagnostiek, er worden tumoren gevonden die misschien op langere termijn geen klachten zouden geven maar nu wel behandeld moeten worden. Buiten het bevolkingsonderzoek om worden sommige vrouwen extra gescreend. Voorbeelden hiervan zijn:
− Familiair belast.
− Na radiotherapie op de thorax.
− Proliferatieve, atypische benigne afwijkingen van de borst.
Biologie van het mammacarcinoom
Borstkanker ontstaat uit het epitheliale weefsel van de ductuli (afvoergangen) en lobuli (klierbuisjes). Aanvankelijk ontstaat intraluminale groei, het gaat dan om een carcinoma in situ. Dit heeft vrijwel altijd een lage groeifractie.
De meeste tumoren ontstaan in het laterale bovenkwadrant, hier bevindt zich het meeste mammaweefsel. Bij 40% is er een unifocale tumor, bij 60% worden meerdere microscopische tumoren gezien. Infiltrerende groei ontstaat via de lobuli, het bindweefsel en vetweefsel.
Het biologisch gedrag van de tumor is afhankelijk van de modificatie van het DNA. Vormen van modificatie zijn:
− Translocatie.
− Verlies van DNA.
− Conversie.
De DNA modificatie heeft invloed op de agressiviteit van de tumor.
Na het ontstaan van de tumor hebben de risicofactoren geen invloed meer, nu bepalen de prognostische factoren het beloop. Hoe groter de tumor is, hoe groter de kan op metastasering. De belangrijkste prognostische factor is de lymfeklierstatus. 75% van de totale lymfeafvloed van de mamma draineert naar de axiale klieren. Indien er geen lymfekliermetastasen zijn is de 10-
jaarsoverleving 70%. Bij 4-10 oksellymfekliermetastasen is deze 40%. Door ingroei van de tumor en blokkering van de lymfevaten kan huidoedeem ontstaan (peau d’orange). Dit is ook te zien bij vrouwen met mastitis
carcinomatosa. Hierbij worden de lymfevaten vrijwel geheel geblokkeerd door ingroei van tumorcellen. Hoewel dit zelden voorkomt (1,5%), is de prognose bij dit ziektebeeld erg slecht. Het wordt behandeld met een combinatie van chemo- en radiotherapie. Tegenwoordig is de histologische gradering ook een
belangrijke prognostische factor (Bloom en Richardson). Indien sprake is van
f een slecht gedifferentieerde tumor en > 10 mitosen per gezichtsveld (high
power fields) is de prognose erg slecht. De belangrijkste lokalisaties voor
metastasen zijn de lymfeklieren, botten en longen. Indien de eerste metastasen voorkomen in de lever, het peritoneum of de hersenen is de prognose slechter.
Een deel van de tumoren bevat bepaalde receptoren die de prognose beïnvloeden.
− Oestrogeenreceptor.
− Progesteronreceptor.
− Humane epidermale groeifactorreceptor (HER2).
Tumoren met oestrogeen/progesteron receptoren zijn beter behandelbaar met adjuvante hormoontherapie en hebben dus een betere prognose. HER2 positieve tumoren hebben een slechtere prognose dan HER2 negatieve tumoren. Tumoren die voor alle drie de receptoren negatief zijn (= triple negative tumor) hebben ook een ongunstige prognose.
Diagnostiek
De patiënt kan zich presenteren met een knobbel, maar ook met bijvoorbeeld huidintrekkingen of tepelafvloed. Anamnese:
− Duur en aard van de klachten?
− Tepeluitvloed (wat voor aspect)?
− Medicatie gebruik (OAC)?
− Familiaire belasting?
− Hoesten, pijn in de botten, zwellingen (metastasen)?
Bij lichamelijk onderzoek wordt palpatie van de mamma en okselgebieden verricht. Na het vinden van een palpabele suspecte afwijking van de mamma wordt een mammografie gemaakt. Iedere vrouw, ouder dan 40 jaar, moet worden geëvalueerd door een mamma team (chirurg, radioloog). Kenmerken van een maligne tumor op een mammografie zijn een onscherp begrensde, irregulaire massa of microcalcificaties. Als de mammografie niet duidelijk is kan een echo worden gedaan. Bij vrouwen onder de 30 jaar is het klierweefsel op een mammogram niet goed te beoordelen en kan men een echo en eventuele cytologie verrichten. Indien sprake is van een patiënt met BCRA-mutatie moet ook een MRI worden gemaakt.
Na het beeldvormende onderzoek moet de mate van verdenking op een maligniteit worden vastgelegd in een BI-RADS score. Categorieën:
1 = normaal.
2 = benigne afwijking.
3 = waarschijnlijk benigne.
4 = waarschijnlijk maligne.
5 = maligniteit.
g Aanvullend onderzoek bij een gevonden afwijking op het mammogram is
echografie en dunne- en/of dikke naald biopsie. Men kan zo onderscheid maken tussen een cyste en solide tumor. Bij een aangetoonde maligniteit met lymfekliermetastasen kan een MRI en/of CT-scan worden verricht om
metastasen uit te sluiten. De bepaling van tumormerkstoffen wordt niet gebruikt bij de diagnostiek van het mammacarcinoom. Wel kunnen deze worden
gebruikt bij verdenking op metastasen. Zo geeft een verhoogd AF en LDH aanwijzing voor levermetastasen. Als de triple test positief is (LO,
cytologie/histologie, mammografie) kan met 100% zekerheid worden gesproken van een maligne afwijking. Bevolkingsonderzoek in het kader van screening wordt gedaan bij vrouwen tussen de 50 en 75 jaar. Bij mannen die borstkanker hebben, is 20% geassocieerd met het hebben van gynaecomastie. Bij roodheid en eczeemachtige schilfering van de tepel moet je altijd denken aan de ziekte van Paget van de tepel. De diagnose wordt gesteld met een stansbiopt.
Goedaardige afwijkingen Soorten benigne afwijkingen:
− Fibroadenoom.
− Fibrocysteuze afwijkingen.
− Tepeluitvloed.
Het fibroadenoom is de meest voorkomende benigne fibro-epitheliale
aandoening bij vrouwen tussen de 20-35 jaar. Het gaat meestal om een goed afgrensbare en bewegelijke tumor, kleiner dan 3 cm en ontstaat vaak als gevolg van oestrogene stimulatie. Cytologisch onderzoek (biopsie) is noodzakelijk omdat het kan lijken op een cytosarcoma phylloides.
Fibrocysteuze afwijkingen komen vooral voor op jonge leeftijd; 35-50 jaar. Het is een niet-proliferatieve afwijking, die vaak gepaard gaat met cyclische
mastodynie / gespannen borsten. Vaak komen zwellingen voor in het laterale bovenkwadrant van de mamma. Behandeling bestaat uit het punctueren van de cysten (geeft verlichting). Wel is er sprake van een verhoogde kans op
borstkanker.
Tepeluitvloed is meestal benigne, het kan sereus, melkachtig of bloederig zijn, aan één kant voorkomen of bij beide borsten. Bij enkelzijdige afvloed moet er aanvullend onderzoek worden gedaan naar een intracanaliculair papilloom. De behandeling hiervan is een conus extirpatie.
Kwaadaardige afwijkingen
Er wordt gebruik gemaakt van het TNM-systeem. Bij een steeds grotere groep is sprake van een niet-invasief carcinoom. Hieronder vallen het ductale
carcinoma in situ (DICS) en lobulaire carcinoma in situ (LCIS). Deze laatste is
h veel zeldzamer. Het meest voorkomende carcinoom is het infiltrerende ductale
carcinoom (90%). Overige vormen zijn; mucineus carcinoom (slijmvormend), medullair carcinoom, papillair carcinoom (papillaire groei) en het lobulair carcinoom. Histopathologisch stadiering is belangrijk voor het bepalen van de prognose.
Het LCIS is eigenlijk geen echte maligniteit, er is wel een verhoogd risico op borstkanker. Door het bevolkingsonderzoek worden er steeds meer DCIS gevonden. Het DCIS is vaak niet palpabel, een unifocale afwijking en zit in het ductale systeem. De behandeling bestaat uit complete resectie.
Ook bij mannen kan borstkanker voorkomen (1% van alle borstkankers). Bij jongens in de puberteit zijn de borsten vaak vergroot, dit is fysiologisch. De gemiddelde leeftijd ligt hoger dan bij vrouwen. De behandeling bestaat uit een radicale borst verwijdering.
Bij vrouwen moet aan de ziekte van Paget worden gedacht bij een rode en schilferige tepel, dit is een carcinoma in situ met groei in de epidermis.
Bij blokkade van de lymfeklieren kan huidoedeem optreden (=peau d’orange) wat kan leiden tot een zware borst en roodheid (= mastitis carcinomatosa). Een tumor die in een vergevorderd stadium zit noem je een ‘locally advanced’
mammacarcinoom.
Voorbeelden hiervan zijn:
- Mastitis carcinomatosa.
- Gefixeerde okselklier lymfe.
Bij deze vergevorderde vorm van de ziekte is vooral adjuvante therapie
belangrijk zoals anti-HER2 therapie en het opsporen van metastasen met een PET-scan.
Operatie
In stadium T1 en T2 wordt een mammasparende of radicale mastectomie verricht. Welke optie wordt gekozen hangt af van de kenmerken van de tumor en de wens van de patiënt.
1. Mammasparende operatie.
Kan worden uitgevoerd bij tumoren kleiner dan 5 cm, geeft een even grootte kans op genezing. Contra-indicaties zijn multicentriciteit en macroscopische irradicaliteit. Recidief kans is 1% per jaar (dus hoger voor jonge patiënten).
2. Radicale mastectomie.
Bestaat uit het verwijderen van de borsten en een okselklier dissectie.
Tegenwoordig wordt i.p.v. een okselklierdissectie een schildwachtklierprocedure uitgevoerd.
Contra-indicaties hiervoor zijn multipele tumorhaarden, > T2 en klinische verdachte okselklieren. Indien sprake is van een positieve
i schildklierwachtprocedure wordt een okselkliertoilet verricht. In 40-60% van de
gevallen blijkt de schildwachtklier de enige aangedane lymfeklier te zijn.
Radiotherapie
Na de borst sparende operatie wordt altijd aanvullend radiotherapie gegeven.
Na de radicale mastectomie wordt dit alleen gedaan als de patiënt hoge kans heeft op een lokaal recidief (>3 okselklieren positief, multicentrische tumor). Dit vermindert de recidiefkans 3 a 4 keer. Er wordt een dosis van minimaal 50 Gy verdeeld over 25 fracties gegeven. In stadium T2-T3N met okselmetastasen is er meer risico op lymfeoedeem als gevolg van bestraling.
Ook kan brachytherapie worden toegepast. Hierbij worden holle naalden in het tumorweefsel aangebracht waarin de radio-actieve bronnen kunnen worden geplaatst.
Adjuvante therapie
Het doel van deze therapie is micrometastasen te verwijderen. Predictieve factoren (factoren die de respons op behandeling bepalen) zijn de
oestrogeenreceptor (ER) en in mindere mate de progesteronreceptor (PgR).
Ook is het belangrijk of een tumor HER2 positief of negatief is. Met behulp van micro-array bepalen kan het genenprofiel van de tumor worden vastgesteld en zo een onderverdeling worden gemaakt in verschillende tumortypen.
Adjuvante chemotherapie wordt geadviseerd als:
- De kans op een recidief binnen 10 jaar meer dan 25% is.
- De kans op mortaliteit binnen 10 jaar meer dan 15%.
Adjuvante chemotherapie bestaat uit 4-6 cycli. Veelgebruikte schema’s zijn; 6 cycli CMF (cyclofosfamide, methotrexaat en 5-FU), 4 cycli AC (adriamycine en cyclofosfamide) of 4-6 cycli FAC (5-FU, adriamycine en cyclofosfamide). Soms worden taxanen toegevoegd (docetaxel, paclitaxel).
Adjuvante hormonale therapie bestaat bij oestrogeen-positieve borstkanker uit tamoxifen en zorgt voor een overlevingswinst van 11% na 10 jaar. In plaats van de tamoxifen kan ook een aromatasaremmer gegeven. Tamoxifen is een anti- oestrogeen middel. Een aromastase remmer remt de oestrogeen productie van de bijnieren, dit is dus alleen een optie bij een postmenopauzale vrouw.
Vrouwen kunnen in de menopauze worden gebracht door een LHRH analoog, wat de ovaria uitschakelt.
Bijwerkingen van adjuvante chemotherapie bestaat voornamelijk uit
beenmergdepressie, misselijkheid en braken, alopecia en gewichtstoename. Op de lange termijn is er een verhoogd risico op cardiomyopathie en CMF geven vaker een amenorroe als bijwerking.
Bijwerkingen van tamoxifen zijn opvliegers, toegenomen afscheiding, cataract, trombo-embolische complicaties en een verhoogd risico op het krijgen van een
j endometriumcarcinoom.
Bijwerkingen van een aromastase remmer zijn opvliegers, atralgie (=
gewrichtspijn) en osteoporose.
Behandeling gemetastaseerd mammacarcinoom
In 60-70% van de gevallen metastaseert het mammacarcinoom naar het skelet, in 30-40% naar de lever en in 30% naar de longen. Het lobulair carcinoom metastaseert vaker naar de tractus digestivus, peritoneum, de uterus en het ovarium. De mediane overleving is 2 jaar. De palliatieve behandeling bestaat uit chemotherapie en hormonale therapie. Bij postmenopauzale vrouwen worden aromataseremmers gegeven, bij premenopauzale vrouwen wordt een ovariële ablatie gedaan en daarna tamoxifen. Bij skeletmetastasen worden
bisfosfonaten gegeven om botafbraak te voorkomen. Indien er sprake is van een HER2 positieve tumor wordt trastuzumab gegeven. Dit heeft een slechtere prognose.
De behandeling moet langere tijd door de patiënt verdragen worden en moet de kwaliteit van leven verhogen. Medisch gezien is niet één behandeling het beste, het gaat dus vooral om de voorkeur van de patiënt. Bij een oligometastatische ziekte (= 1 metastasen) kan agressief worden behandeld en bestaat er nog een kans op curatie.
Bij locioregionaal ver voortgeschreden mammacarcinomen (T4, mastitis carcinomatosa, lymfekliermetastasen, ingroei thoraxwand) is de behandeling per individu verschillend en zal bestaan uit een combinatie van chemotherapie, chirurgie, radiotherapie en/of endocriene therapie. Het is belangrijk te
onthouden dat het mammacarcinoom bij oudere vrouwen in principe op dezelfde manier wordt behandeld als het mammacarcinoom bij jongere
vrouwen. Bij grote tumoren wordt preoperatief chemotherapie (= neoadjuvante chemo) gegeven en postoperatief radiotherapie.
Follow up en zorg na de behandeling De follow up bestaat uit:
- Anamnese.
- Lichamelijk onderzoek.
- Mammografie.
Vroege opsporing van metastasen vergroot de kans op overleving niet, daarom moet je hier pas naar gaan kijken als de patiënte hier klachten van heeft (zoals hoesten, botpijn en gewichtsverlies). Controles:
- Eerste jaar een 3 maandelijkse controle.
- Daarna tot het derde jaar eenmaal per half jaar.
- Vanaf het derde jaar eenmaal per jaar.
Een belangrijke complicatie van de behandeling is lymfoedeem, dit ontstaat
k door de radiotherapie en/of de okselklier dissectie. Het ontstaat vaak pas
enkele jaren na de behandeling. Preventie van lymfoedeem:
- Arm beschermen tegen wondjes.
- Bij beginnende infectie meteen antibiotica.
- Arm normaal belasten.
Als er lymfoedeem optreedt kan dit worden behandeld door een fysiotherapeut of met een pomp apparaat die intermitterende compressie geeft.
Met een plastische reconstructie kan worden gestart na de radio en
chemotherapie. Soms kan worden gekozen voor een reconstructie meteen na de operatie, dit kan alleen als er daarna geen radiotherapie meer wordt gedaan.
Als er een prothese nodig is wordt meestal voor een siliconen prothese
gekozen, die je onder de m. pectoralis major aanbrengt. Als er te weinig huid is voor een reconstructie kan er huid van de rug of de buik worden weg genomen.
Samenvatting
De sterfte als het gevolg van het mammacarcinoom neemt af, terwijl de incidentie juist toeneemt. Oorzaken:
- Bevolkingsonderzoek, vroege diagnose.
- Betere behandel mogelijkheden (moleculaire target therapie).
Iedere patiënt met een knobbel moet verder onderzocht worden. Mammografie is nog steeds het belangrijkste beeldvormende onderzoek. Bij jongere vrouwen kan gebruik gemaakt worden van een echo, voor de operatie planning van een MRI.
l
m
Prostaat carcinoom
Epidemiologie en etiologie
Prostaatkanker is een ziekte die vooral ontstaat met het ouder worden. Door de toenemende vergrijzing neemt de incidentie van deze vorm van kanker toe. 70- 80 op 100.000 mannen hebben de ziekte. Per jaar sterven meer dan 2500 mannen aan prostaat kanker. 80-100% van de mannen boven de 80 heeft prostaatkanker. Prostaatkanker komt vrijwel niet voor bij mannen onder de 40 jaar.
Over de etiologie van prostaatkanker is nog geen zekerheid. Waarschijnlijk spelen hormonale, milieufactoren en het westerse voedingspatroon een rol bij het ontstaan van prostaatkanker. Wel is het hebben van een positieve familie anamnese en zeer belangrijk risicofactor.
Pathologie
Meestal betreft het een acinair adenocarcinoom (95%) uitgaand van kliercellen in het prostaatweefsel. De rest kunnen zijn: papillair carcinoom,
overgangsepitheel-, plaveiselcelcarcinoom of een sarcoom. In prostaattumoren kunnen tumorcellen van verschillende differentiatiegraden naast elkaar
voorkomen, Een patholoog beoordeelt de tumor op 2 plaatsen volgens de Gleason score. Er wordt een beoordeling tussen 1-5 gegeven. Daarna worden die 2 scores bij elkaar opgeteld. Een hooggradige tumor heeft een score tussen de 8-10. PIN (prostatic intraepithelial neoplasie) is een vroeg vorm van
prostaatkanker. Bij een hooggradige PIN moet de biopsie opnieuw uitgevoerd worden om een carcinoom uit te sluiten.
Kliniek
Een prostaatcarcinoom is bijna altijd asymptomatisch. Bij de meeste mannen is er een vermoeden van een tumor door een verhoogd PSA of een rectaal
toucher. Bij een vergevorderde ziekte kunnen mictie klachten optreden.
Metastasen treden pas laat op en frequenter naarmate er meer ingroei buiten het kapsel is. Bij lymfogene uitzaaiing worden eerst de regionale lymfeklieren aangetast. Hematogene uitzaaiingen vinden vrijwel alleen maar plaats naar bot (bekken en lumbale wervelkolom)
Wanneer er uitzaaiingen zijn in bot of de plexus lumbosacralisingroei ontstaat er zeer hevige pijn. Belangrijk zijn ook de neurologische uitval symptomen, zo ernstig dat er een dwarslaesie op kan treden.
Diagnostiek
Onderdelen van de diagnostiek:
1. Rectaal toucher.
2. PSA meting.
3. Transrectale echografie (TRUS).
n Het rectaal toucher heeft een lage sensiviteit, de tumor wordt dus niet altijd
gevonden. Omdat prostaatcarcinomen vaak in de periferie groeien is het rectaal touchter een belangrijk onderdeel van de diagnostiek. Een afwijkend rectaal toucher duidt op een vergevorderd stadium.
PSA is een eiwit dat wordt gemaakt door normale prostaatcellen. Als de cellen maligne zijn wordt er meer PSA naar het bloed gelekt waardoor deze waarde omhoog gaat. De afkapwaarde is 4 ng/ml. Een waarde hoger dan dit is
aanleiding voor aanvullend onderzoek. Een lagere waarde is niet perse een teken van afwezigheid van prostaatkanker (22% van de mannen met een waarde tussen 2,4-4,0 heeft het toch, maar dan wel een beperkte vorm).
De PSA-waarde is gedurende de behandeling van prostaatkanker een belangrijker indicator voor de therapiegevoeligheid en eventuele progressie.
Differentiële diagnose:
- Chronische prostatitis: urinewegepisodes, histologisch onderzoek nodig voor bevestiging.
- Prostaatstenen: door chronische ontstekingen, stenen zichtbaar bij echografie.
Screening op prostaatkanker via het PSA wordt in Nederland nog afgeraden en alleen aangeraden bij hoog risicogroepen. Om 1 overlijden door prostaatkanker te voorkomen moeten er 1400 mannen worden gescreend en 50 mannen behandeld. Mannen met een familieanamnese waarin prostaatkanker veel voorkomt hebben een tot 11 keer verhoogd risico. Zij moeten jaarlijks gecontroleerd worden.
Het belangrijkste aanvullende onderzoek voor het aantonen van een prostaattumor is een histologische biopsie op geleide van transrectale
echografie. Bij een hele hoge PSA (>20) of een hoge Glaeson score moet een skelet scintigrafie worden gedaan om metastasen op te sporen. Een test die nieuw ontwikkeld is, is de PCA3 bepaling in de urine.
Therapie
In eerste instantie een radicale prostatectomie (abdominaal, perineaal of laparoscopisch), hierbij worden ook de vesiculae seminalis verwijderd (als er geen regionale lymfekliermetastasen zijn). De stadia T1 en T2 kunnen curatief worden behandeld.
Groep T1-T2a (Gleason<6):
- Brachytherapie.
- Externe radiotherapie.
- Radicale prostatectomie.
Groep T2b (Gleason <7):
- Radicale prostatectomie.
Groep T2c (Gleason >7) : - Radicale prostatectomie.
o Bij patiënten met een kleine tumor en een hoge leeftijd kan worden volstaan
met actieve surveillance (= actief vervolgen). De levensverwachting hangt bij deze groep niet af van de prostaatkanker.
Bij chirurgie is het behoudt van continentie en potentie hoger dan bij radiotherapie. Prognose is 80-90% overleving na 5 jaar.
Externe radiotherapie (tot 70Gy), conformatie radiotherapie met CT-planning.
Bijwerkingen zijn radiocysticis en radioproctitis, ook ontstaat er impotentie ten gevolge van de therapie.
Brachytherapie bestaat uit implantatie van radioactief materiaal in de prostaat.
Dit wordt echogeleid transperineaal uitgevoerd. De resultaten zijn niet beter dan met externe bestraling.
Groep T3:
- Radiotherapie met hormonale therapie.
Soms wordt voor curatieve therapie gekozen (jonge patiënt, goede conditie).
Prognose is 60% overleving na 5 jaar bij operabele tumoren.
Groep T4
- Palliatieve behandeling met hormoontherapie (LHRH-analogen en anti- androgenen).
Kan voor klachtenverlichting geven, maar de nadelen van de therapie moeten worden afgewogen (gynaecomastie, osteoporose, opvliegers).
Androcur is een anti-androgeen met progestagene werking, hierdoor verhoogde kans op cardiovasculaire complicaties, dit medicijn kan opvliegers door
orchidectomie of LHRH-antagonisten verminderen. Niet-steroidale anti- androgenen blokkeren DHT-receptoren in de prostaatcarcinoomcel en leidt daarom niet tot impotentie. Een hormoonresistent carcinoom kan behandeld worden met chemotherapie (docetaxel met prednison). De prognose is een 5- jaarsoverleving van 10-20%.
Follow-up moet levenslang plaatsvinden via een speciaal schema. Eerst om de zes weken, dan om de drie, zes, negen en twaalf maanden gedurende tien jaar.
Samenvatting
De belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van prostaatkanker is een positieve familie anamnese. De aandoening komt meestal naar voren tijdens een rectaal toucher of door het meten van een verhoogd PSA. De behandeling is afhankelijk van:
- Stadium.
- Gradering.
- Levensverwachting.
- Comorbiditeit.
p Behandel opties:
- Radicale prostatectomie.
- Uitwendige radiotherapie.
- Brachytherapie.
Bij een gemetastaseerde ziekte wordt gestart met een hormonale therapie.
q
Farmacologie
Antiandrogenen
Cyproteronacetaat, Bicalutamide en Flutamide zijn voorbeelden van antiandrogenen. Dit zijn middelen die voornamelijk worden gebruikt bij de behandeling van prostaatkanker, vaak samen met een gonadoreline analoog.
Cyproteronacetaat, een 21-C steroid, progestageen, zwakke steroid, is een middel dat ook wordt gebruikt bij chemische castratie van verkrachters en ook bij vrouwen met hyper-androgenisme.
IJzer suppletie
Twee derde van totaal lichaamsijzer circuleert rond in de rodebloedcel. Het wordt opgeslagen dmv binding aan het eiwit ferritine. In het westen is bloedverlies de belangrijkste oorzaak van ijzer deficiëntie, terwijl in
ontwikkelingslanden een tekort in de voeding de belangrijkste oorzaak is. Bij een tekort wordt ijzer oraal of parenteraal gegeven. Er wordt voor de
parenterale route gekozen om geneesmiddelinteractie met andere medicatie te voorkomen. Bijwerking van de orale toediening zijn zwarte faeces en
maagdarmklachten en van de parenterale toedieningsvorm is dat misselijkheid, koorts, hoofdpijn, bronchospasmen, artralgie, myalgie, pijn op de borst, in zeldzame gevallen kan het leiden tot een anafylactische shock. Indien de behandeling aanslaat en er meer ijzer intake is dan verlies, hoort er een
toename van haemoglobineconcentratie van 20g/l binnen 3-4 weken te worden gezien.
Foliumzuur
Bij coeliakie patiënten en zwangere vrouwen komt foliumzuurdefic. voor als uiting van een te lage opname of verhoogd verbruik tov de opname. Voordat correctie van het foliumzuur spiegel wordt getracht moet men op zoek gaan of er ook een vitamine B12 defic. is aanwezig.
Vitamine B12
Dit is een groep van cobaltbevattende componenten, ook wel de cobalaminen genoemd. Dit wordt opgenomen door intrinsic factor. Een te lage hoeveelheid schaadt DNA synthese. Dus met name cellen met een hoge turn-over worden beïnvloedt.
Erytropoetine
Dit wordt gebruikt bij anemie bij een eindstadium nierinsufficiëntie, of om een toename van rode bloedcellen te bereiken als voorbereiding op een operatie, anemie geassocieerd met een HIV infectie of AIDS, anemie geassocieerd met cytoxische chemotherapie of non-myeloide maligne ziekte, atleten gebruiken EPO om een hogere uithoudingsvermogen te bereiken met hogere risico op een arteriële en veneuze trombose.
r Behandeling van specifieke anemieen
Bij automimmuun hemolytische anemie wordt behandeling met immuunsuppressiva met corticosteroiden aanbevolen.
Bij beta-thalassemie wordt een te veel aan ijzer voorkomen dmv
desferrioxamine en vitamine C. Deze stoffen verhogen voor de ijzeruitscheiding.
Bij sikkelcel anemie verhoogt hydroxycarbamide de HbF concentratie en vermindert het aantal jonge rode bloedcellen.
Anemie als bijwerking van geneesmiddelen
NSAIDs kunnen maagbloedingen geven met anemie als late gevolg. Isoniazide, chloramfenicol, alcohol en loodvergiftiging kunnen tot een sideroblastische anemie leiden. Een aplastische anemie kan worden veroorzaakt door
cytotoxische middelen, chloramfenicol, sulfonamiden, NSAIDs, goudzouten, carbimazol, fenytoine, carbamazepine, fenothiazinen en chlorpropamide.
Neutropenie
Neutropenie is de benaming voor een te laag circulerende fagocyterende cellen, die neutrofielen worden genoemd. De kans op infecties is hierbij sterk verhoogd. Colony-stimulating factor granulocyte(-macrofaag) G(M)-CSF kan hiertegen worden gegeven. Voorbeelden zijn filgrastim, lenograstim,
pegfilgrastim en molgramostim. Deze middelen worden gegeven bij congenitale neutropenie, chemotherapie geïnduceerde neutropenie en als middel om
progenitor cellen in het perifere bloed te mobiliseren om cellen op te nemen, te
"oogsten", voor een beenmerg transplantatie.
s Student-managers (vanaf 10 uur per week)
Als student-manager ben je in één van de JoHo support centers samen met één of twee collega's verantwoordelijk voor het gehele traject rondom het uitgeven van samenvattingen. Een zeer veelzijdige functie waarbij je in 1,5 jaar met alle aspecten van de bedrijfsvoering te maken krijgt.
Profiel:
• Enthousiaste student, binnen de relevante studies
• Zelfstandig en in teamverband kunnen werken
• Geen moeite hebben met zo nu en dan leiding geven en aansturen
• Organisatorische vaardigheden
• Commercieel inzicht
Student-auteurs
Voor het maken van de boekuittreksels en samenvattingen, maken wij gebruik van ervaren auteurs, voornamelijk Masterstudenten en/of (pas-)afgestudeerden. De hulp van studenten die het vak volgen is echter hard nodig om ons aanbod perfect te laten aansluiten op de wensen van de student!
Dus:
1. Heb jij aanleg om netjes en overzichtelijk te schrijven en wil je deze vaardigheden verder ontwikkelen?
Vind je deadlines geen probleem en vind je het prettig om in je eigen tempo daar naartoe te werken?
Word dan student-auteur! Als student-auteur help je JoHo met het verbeteren van de samenvattingen, door bijvoorbeeld bestaande samenvattingen te controleren op inhoud en spelling, het schrijven van aanvullende teksten en het maken van collegeaantekeningen.
2. Naast de verdiensten voor de gemaakte opdracht verbeter je ook je schrijfvaardigheden en krijg je gratis hulpgidsen om effectiever te studeren en beter je tentamens voor te bereiden.
Studie-coördinatoren (4 tot 8 uur per maand)
• Sta jij graag veel in contact met je medestudenten en ben jij van alles op de hoogte rondom je studie?
Zoek je een bijbaan voor maar enkele uren in de maand, die perfect aansluit bij je werkzaamheden voor je studie? Word dan studie-coördinator! Als studie-coördinator help je JoHo met het verzamelen van alle relevante info voor jouw studie en zorg je ervoor dat je medestudenten weten wanneer de samenvattingen beschikbaar zijn. Tevens help je JoHo met het vinden van nieuwe auteurs en je medestudenten met een passende bijbaan.
• Naast de vaste verdiensten per maand, maak je gratis gebruik van een groot deel van de samenvattingen voor jouw studie
Interesse in een van bovenstaande functies? Stuur je motivatiebrief en CV naar: personeelszaken@joho.nl t.a.v de procescoördinator P&O (je hoeft de mail niet persoonlijk aan iemand te richten) Heb je nog vragen dan kan je iedere dinsdag tussen 12.00 en 17.00 uur via 088-3214567 contact opnemen met de Procescoördinator P&O.
t
