Vak
Ma1.B.2
Samenvatting
Zelfstudieopdrachten week 18
Geneeskunde, jaar 4
Zelfstudieopdrachten
ZO.3 Huidkanker
De incidentie van huidkanker neemt, in tegenstelling tot de meeste andere kankers, snel toe en de plateaufase is nog niet in zicht. Dit betreft alle vormen van huidkanker, maar in tegenstelling tot het basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom waar de cumulatieve dosis UV-expositie de hoofdrol speelt, speelt bij het melanoom waarschijnlijk ook een rol dat de huid die juist helemaal niet gewend is aan UV-straling dan plotseling tijdens een vakantie aan hele hoge zon-expositie wordt blootgesteld. Incidentie en het cumulatieve risico voor het krijgen van een melanoom is in de laatste 50 jaar vertienvoudigd. Ook het werk van de dermatoloog is aan het veranderen, in die zin dat de dermato-oncologie een steeds belangrijkere rol inneemt.
Casus: 45-jarige vrouw met een verdacht plekje op het linkeronderarm. Ze is opgegroeid in een hoger sociaal economisch niveau, en heeft vroeger veel buiten gesport. Hobby’s zijn hockey en tennis. Op hockeytoernooien was zij vroeger vaak verbrand. Vroeger had patiënte roodblond haar met veel sproeten, en verbrandde gemakkelijk. Studie bedrijfseconomie heeft patiënte niet afgemaakt, en ging in deze periode trouwen met een jonge jurist, waarna zij 2 kinderen kregen. Vijf jaar na de geboorte van het oudste kind ging patiënte werken als secretaresse. Kantoorbaan wordt afgewisseld met verre reizen (bijv. Indonesië, Australië, Caribische eilanden en Zuid-Amerika). Ook reisde patiënte met haar man mee op
congressen overal in de wereld.
Patholoog: cytologische punctie, cellen kleuren positief aan met S100, MelonA en HMB45.
Deze markers zijn markers voor een melanoom. Er dient nu inspectie van het drainerend gebied van het primaire melanoom gedaan te worden.
Het drainerend gebied van de linkeroksel bestaat uit:
Wanneer geen bijpassende afwijking in het drainerende gebied wordt gevonden kan de primaire tumor al in regressie zijn gegaan. Ook kan het melanoom eerder behandeld zijn als onder een andere diagnose zonder histopathologisch onderzoek (bijv. excisie als
goedaardige naevus, stikstofapplicatie als zijnde wrat).
Stel: u vindt een voor melanoom suspecte laesie op de linkeronderarm.
Een diagnostische excisie met 2 mm marge moet bepalen of er sprake is van een melanoom en wat de Breslowdikte is.
Breslow-dikte melanoom (mm)
Marge re- excisie
0 mm Voorstadium (in situ) 0,5 cm
tot en met 2 mm 1 cm
meer dan 2 mm 2 cm
Het betreft hier een melanoom, met een Breslowdikte van 0,8 mm. De volgende aangewezen stap is dus een re-excisie met een marge van 1 cm.
Zonder okselkliermetastase is de 10-jaaroverlevingskans 90%
Met okselkliermetastase is de 10-jaarsoverlevingskans tussen 50 en 75%, wat afhaneklijk is van andere factoren, zoals de Breslowdikte en ulceratie.
Er was lange tijd discussie over het nut van een poortwachterklier (sentinel node) biopsie.
Pas in de laatste 3 jaar wordt het nut, zowel als prognostische factor duidelijker, en komen mogelijk met nieuwere en betere therapieën ook mogelijkheden om de patiënt met een initieel slechte prognose te helpen.
Uit onderzoek blijkt dat een recidief bij patiënten met een primair melanoom optreedt bij 5,7%
van de patiënten. Dit is 40x vaker dan op grond van de kans op een primair melanoom bij een vergelijkbare controlegroep verwacht mag worden.
Aanvullend onderzoek en oncologische controle bij patiënten met een melanoom < 1 mm Breslowdikte is helemaal verlaten om de volgende redenen:
• De controle op metastasering moet aan behandeling gekoppeld zijn.
• De werkbelasting van de dermatoloog zal fors toenemen, terwijl een verbeterde overleving nog niet is aangetoond.
• Nieuwe tumoren zouden een goed argument voor controle zijn en komen inderdaad in ca. 5% voor, maar worden bij deze patiëntencategorie met verhoogde sensibilisatie vaak zelf ontdekt.
• Op dit moment bestaat er geen behandeling welke efficiënt genoeg is voor de diagnose gemetastaseerd melanoom, daarom is screening op metastasen niet zinvol.
Mogelijk dat deze visie met effectievere behandelingsopties verandert.
Verschillende kankers vertonen verschillende metastaseringspatronen als we alleen de metastasen op afstand beschouwen. Sommige tumoren lijken voorkeuren te hebben voor bepaalde organen. Borst meestal niet in lever.
Lever Bot Long Hersenen
Coloncarcinoom X
Prostaat X
Borst
Melanoom oog X Melanoom huid
Het melanoom van de huid heeft geen sterke voorkeur:
• Lymfeklieren: 70-75%
• Huid, spier en vet (niet lokaal): 65-70%
• Longen: 70-87%
• Lever en galblaas: 54-77%
• Hersenen: 36-54%
• Bot: 23-49%
• Tractus gastrointestinalis: 26-58%
• Hart: 40-45%
• Pancreas: 38-53%
• Bijnieren: 36-54%
• Nieren: 35-48%
• Milt: 30%
• Schildklier: 25-39%
Stel dat patiënte in het verleden een niertransplantatie heeft ondergaan en nog steeds wordt behandeld met immunosuppressiva. Dit is nadelig voor de kanker, omdat
immunosuppressiva in principe kankerfasciliterend zijn.
Vooral het Karposi sarcoma wordt beïnvloed, maar zoals de naam al zegt is dit een tumor van mesenchymaal weefsel, streng genomen qua nomenclatuur en ook qua incidentie is het plaveiselcelcarcinoom het meest belangrijk.
Stel dat een zus en haar vader ook een melanoom hadden en patiënte (P) wil weten wat het risico voor haar kinderen is een melanoom te krijgen.
De eerste stap zou zijn patiënte genetisch op een verhoogde kans op een melanoom te testen. Als patiënte positief is bevonden, kan ook overwogen worden de kinderen te testen.
Implicaties voor patiënte wanneer zij weet of ze een verhoogd risico op huidkanker heeft:
1. Voordeel: intensiever screenen van de huid zelf
2. Nadeel: moeilijk om een levensverzekering af te sluiten bij een aangetoond verhoogd risico. Hierdoor kan het moeilijk zijn om leningen af te sluiten.
Indien een genetische predispositie is aangetoond is levenslange controle geïndiceerd, anders niet.
Stel: er wordt bij patiënte een fout op genlocus 9 p21.3 gevonden. Naast huidkanker kan dit ook een verhoogd kans op pancreascarcinoom en astrocytoom geven.
Een donker huidtype geeft een mindere kans op alle vormen van huidkanker.
ZO.4 Kindertumoren
Kindertumoren presenteren zich vaak met opvallend weinig specifieke symptomen en meer met algemene symptomen die bij alledaagse problemen passen.
Casus 1: Iris, 2 jaar, algemene malaise, huilt veel, temperatuur 38,2-38,4. Problematische scheiding van ouders met huiselijk geweld in de voorgeschiedenis. Klein hematoom in het bovenste ooglid (mogelijk a.g.v. geweld?).
Differentiaal diagnose:
• Infectieus: KNO infectie, urineweginfectie (pyelonefritis, bijv. bij vesico-urethrale reflux), longontsteking, sepsis
• Metabool: MCAT
• Algemeen: battering, verwaarlozing
• Oncologisch: leukemie, neuroblastoom stadium 4, hepatoblastoom, maligne kiemceltumor stadium 4, rhabdomyosarcoom stadium 4.
Lichamelijk onderzoek: bleke peuter met minimaal hematoom in het rechter bovenste ooglid en een vleugje geelheid eromheen. Huilt veel als zij wakker is en valt af en toe in slaap.
Temperatuur 37,6 graden Celcius; RR 100/70, pols 80/min r.a.; gewicht 14 kg, lengte 75 cm.
Twee kleine kliertjes palpabel in rechter hals, mobiel, doorsnede 0,5-1 cm. Thorax: geen afwijkingen. Abdomen: iets bolle buik, normale peristaltiek, soepel, drukpijn niet te beoordelen, huilt gedurende gehele onderzoek. Genitalia geen afwijkingen.
Er zijn weinig positieve bevindingen. Het huilen is een algemeen tegen van dyscomfort of pijn. Dit kan passen bij sepsis of pyeolonefritis of beenmerginfiltratie bij een maligniteit. Bolle buik is aspecifiek. Bloeddruk is iets verhoogd voor de leeftijd, maar geen maligne
hypertensie. Het hematoom is een uiting van battering, bloedingsneiging of maligniteit.
Orbitaal hematoom à mogelijk raccoon-eyes, wat pathognomisch is voor een neuroblastoom stadium 4. Dit is een uiting van orbitale (bot)metastasen.
Initiële diagnostiek (nog zelfde dag):
1. Bloedbeeld (leukemie/infectie/beenmerginvasie)
2. Ferritine (infectie/neuroblastoom): neuroblastoomcellen secreteren ferritine, en dit zal dus verhoogd zijn.
3. LDH (celturnover, zoals bij leukemie of stadium 4 tumor, verder is het een prognostisch kenmerk van een neuroblastoom).
4. Echo buik (tumor ja/nee)
5. X-thorax in 2 richtingen: tumor in achterste mediastinum passend bij een neurogene tumor.
De vermoedens op een neuroblastoom worden bevestigd.
Aanvullende diagnostiek:
• Chemie: ferritine, NSE, LDH, CRP, lever-/nierfuncties, urine catecholaminederivaten (HVA en VMA)
• Beeldvorming: CT abdomen/thorax, MIBG-scan, (fdg-PET scan). PA van biopt met ook genetische analyse.
Genetische instabiliteit bij deze tumor:
• Neuroblastoom stadium 1, 2, 4S tumor: near-triploïde tumor met alleen ‘whole chromosome gain or loss’, en geen segmentale genetische veranderingen. Geen amplificatie MYCN, geen mutatie ALK of PHOX2B-gen.
• Neuroblastoom stadium 3, 4/hoog risico: di- of tetraploïde tumor met segmentale veranderingen (verlies chromosomen 1p, 11q, 14q, etc; gain chromosoom 17q) en in 20% amplificatie MYCN-gen, in 5-7% ALK-mutatie, in 1-2% PHOX2B mutatie.
Erfelijkheid van neuroblastoom is heel zeldzaam (1-2% familiair neuroblastoom). Dit is meestal geassocieerd met ALK-mutatie of PHOX2B mutatie in de kiembaan.
Neuroblastomen komen voor tot de leeftijd van ongeveer 10 jaar.
Een advies kan luiden: eerst zoeken naar ALK/PHOX2B-mutaties in tumor van de
indexpatiënt. Indien wel een mutatie wordt gevonden, eventueel kiembaanmutatie aantonen.
Indien kiembaanmutatie aanwezig is, dan kunnen de ouders gescreend worden. Indien een van de ouders de kiembaanmutatie heeft, kunnen de andere kinderen ook gescreend worden. Indien geen mutatie wordt gevonden, dan is verder onderzoek niet geïndiceerd.
Screenen bij siblings boven 10 jaar is sowieso niet geïndiceerd omdat neuroblastomen over het algemeen niet voorkomen boven de leeftijd van 10 jaar.
Een syndroom geassocieerd met neuroblastoom is het congenitaal hypoventilatie syndroom (Ondine’s Curse ofwel Haddad syndroom). Het omvat de trias: M. Hirschprung,
neuroblastoom en congenitale hypoventilatie.
Casus 2: Chris, 9 jaar, sinds meer dan een half jaar hartkloppingen, ziet dan wat bleek. Het is 3x voorgekomen en duurt enkele minuten. Bloeddruk 130/90 mmHg, alle andere keren 110-120/70-80 mmHg. Vader heeft maligne hypertensie waarvoor een ACE-remmer. Broer van vader is op 44-jarige leeftijd overleden aan een hartaanval. ECG wordt gemaakt, blijkt ongestoord. Ausculatieonderzoek en bloeddruk zijn ook normaal. Cardioloog voelt een klier van 1 cm in de hals die wat vast aanvoelt en vraagt kinderoncoloog in consult.
Differentiaal diagnose:
• Infectieus: lymfadenitis colli of reactieve klier
• Aangeboren: mediane halscyste
• Oncologie: lymfoom, leukemie, kliermetastase, paraganglioom Diagnostisch beleid:
• Lab: bloedbeeld (leukemie/infectie/lymfoom), CRP (infectie/maligniteit), LDH (hoge celturnover)
• Beeldvorming: echo hals en X-thorax 2 richtingen.
Onderzoek levert geen positieve bevindingen op. Uit anamnese blijkt hij 2x fors hoofdpijn gehad te hebben in de laatste maand en was die dagen heel nerveus. Mogelijk ook wat moet, maar doet naast school ook intensief aan judo en speelt piano.
Werkhypothese: feochromocytoom/paragranuloom.
Nucleaire scan: MIBG-scan of octerotidescan (eventueel fdg-PET scan of dopa-PET scan).
Syndromale afwijkingen of genafwijkingen passend bij een feochromocytoom/paragranuloom:
1. MEN2-syndroom 2. Von-Hippel-Lindau
3. Neurofibromatose type 1 = Ziekte van Von Recklinghausen 4. SDHB/D/C/A gendefect
Stel, de klier in de hals was een paraganglioom. Dit was dan waarschijnlijk een parasympathisch ganglioom, want deze komen het meest voor in hoofd-hals gebied.
Er wordt een tumor gevonden die operabel is. Bij het verwijderen van de tumor (door manipulatie tijdens resectie) kunnen grote hoeveelheden catecholamines (adrenaline en noradrenaline) in de bloedbaan komen met maligne hypertensie tot gevolg. Ook kan er nadat de tumor is verwijderd een ernstige tensiedaling optreden a.g.v. het wegvallen van
adrenerge stimulatie.
Om dit te voorkomen kan pre-operatief de anesthesit het gevaar van hypertensie beperken dor de patiënt met alfa-blokkers instellen op een normale tensie. Tensiedaling tijdens de operatie kan tijdens de operatie gecompenseerd worden met vasoactieve middelen
(dopamine, dobutamine, adrenaline). De anesthesist moet voor- tijdens en na OK voorbereid zijn op alle type ernstige bloeddrukveranderingen.
De verschillen in ontstaan tussen volwassen tumoren en kindertumoren is in 1e instantie de ontstaanstijd. Kindertumoren zijn ontwikkelingstumoren die ontstaan tijdens de
organogenese als een disruptie van normale ontwikkeling. Volwassen tumoren ontstaat uit ofwel dedifferentiatie van weefsel of uit lokale ‘committed’ stamcellen die een genetisch defect verwerven en uitgroeien tot tumor met self-renewing capaciteit.
Neuroblastomen en feochromocytomen ontstaan beide uit chromaffinecellen van het bijniermerg. Neuroblastomen produceren onrijpe catecholamines (tussenproducten) a.g.v.
onrijpe enzymatische ketens. In feochromocytomen is deze enzymatische keten intact. De intacte keten kan overigens ook een uiting zijn van minder maligniteit (minder dedifferentiatie) van de feo-tumor.
De gendefecten van neuroblastomen vs. feochromocytomen zijn verschillend. Dit betekent dat andere disrupties van cellulaire routes gevraagd worden bij tumorgenese tijdens organogene vs later, en daarmee ook een andere ‘window-of-opportunity’ voor de verschillende tumoren. Daarom ontstaan neuroblastoom tumoren niet bij volwassenen.
