Vak 2.B.3
Samenvatting
Zelfstudieopdrachten Week 13
Geneeskunde, JAAR 2
Zelfstudieopdrachten
ZO 1 Patiënt met huiduitslag na het zonnen
Zonlicht heeft de fysiologische functie de productie van vitamine D te bevorderen en het reguleren van het dag- en nachtritme. Verder heeft het voor verscheidene, vaak
inflammatoire huidziekten een heilzame werking. Verscheidene mensen ervaren zonlicht als onprettig: patiënten met chronische polymorfe lichtdermatose bij gerichte expositie met rode, jeukende huiduitslag of patiënten met specifieke fotoallergische of fototoxische reacties. Sommige immunologische aandoeningen, waaronder lupus erythematodes, worden uitgelokt door zonlichtexpositie.
Zonlicht bestaat uit verschillende golflengtes en vooral UVA (320-400 nm) en UVB (280- 320 nm) zijn voor huidaandoeningen en huidmaligniteiten van belang. Hoe langgolviger het licht, des te dieper het UV licht de huid binnendringt (UVA > UVB). UV geeft roodheid en zichtbaar en infrarood licht geven warmte. Door het gat in de ozonlaag wordt UV minder gefiltert, waardoor er meer UV gemedieerde immuunsuppressie is, leidend tot infecties en huidkanker. UVB-lichttherapie wordt ingezet bij inflammatoire dermatoses zoals psoriasis. Zonlicht geïnduceerde roodheid kan duiden op excessieve expositie of overgevoeligheid. Bij overgevoeligheid wordt diagnsotiek verlicht om het deel van het zonlichtspectrum te onderzoeken: minimale erytheemdosis (MED). Chronische polymorfe lichtdermatose (zonovergevoeligheid) kan jaarlijks in het voorjaar preventief adequaat behandeld worden middels UVB of UVA-harding.
Door gebruik van het antibioticum minocycline kan zonlicht minder goed verdragen
worden. Er kan een fotoallergische reactie optreden bij het gebruik van zonnebrandcreme.
Bij zonlichtexpositie treedt vrijwel altijd schade op ter plaatse van de epidermis, die doorgaans wordt gerepareerd door cellulaire DNA herstelmechanismen.
De huid heeft ook als functie warmteregulatie door vasodilatatie in dermale papillen en zweetproductie. Rosacea en acne vulgaris zijn beide primaire talgklier-aandoeningen. I.t.t.
acne zijn er bij rosacea geen comedonen zichtbaar. Zonlicht veroorzaakt warmte-
geïnduceerde roodheid in het gelaat. Roodheid berust op vasodilatatie van de bloedvaten in de dermale papillen. Hierdoor meer kans op inflammatie in de huid, waardoor rosacea verergerd kan worden. Therapie: minocycline 1 dd 100 mg per os gedurende 1 maand en metronidazol crème voor lokaal gebruik. Psoriasis afwijkingen reageren doorgaans goed op immuunsuppressieve effecten van zonlicht.
Door cumulatieve zonneschade kan actinische keratose ontstaan, een premaligniteit.
Behalve zonlicht is een veranderende moedervlek, een klinisch atypische naevi,
melanoom in de voorgeschiedenis en een positieve familieanamnese ook een risicofactor voor het ontwikkelen van een melanoom. Amiodaron, ibuprofen, minoxidil,
chloorpromazine en minocycline geven fotoallergische of fototoxische reacties. Door veel in de zon te zitten is er immuunsuppressie (meer infectie en huidkanker), cumulatieve DNA schade (huidkanker) en snelle huidveroudering. Gunstige effecten zijn bruining (betere UV bescherming), stimulatie vitamine D productie en stimulatie van endorfine productie (anti- depressief).
ZO 2 Een kind met keelpijn en huiduitslag
Keelpijn met een eventuele huiduitslag kan onschuldig lijken, maar wanneer de
veroorzaker groep A streptokokken (GAS) is, kunnen er vervelende complicaties optreden.
Daarom is vroeg herkennen en profylactische maatregelen nemen van belang. Het kan het typische roodvonk geven, maar ook andere infecties met ernstige ziekteverschijnselen.
Beta-hemolyse houdt in dat bij de groei op een bloedagarplaat de erytrocyten volledig gehemolyseerd zijn, door hemolysine. GAS zijn te vinden in de neus, keelholte en de huid.
Besmetting verloopt via druppelinfectie en via (in)direct contact, m.n. vanuit wonden van de handen. Bacteriële faryngitis wordt het meeste veroorzaakt door GAS. Klinische ziektebeelden veroorzaakt door GAS zijn:
- Impetigo - Faryngitis
- Toxic Shock Syndroom (exotoxine A gemedieerd) - Kraamvrouwenkoorts
- Necrotiserende fasciitis - Pneumonie
- Erysipelas
Bij roodvonk-exantheem ontstaat binnen de eerste 24 uur een fijnvlekkig (gepuncteerd) licht verheven erytheem, aanvoelend als schuurpapier, begint in huidplooigebeiden en binnen 24 uur uitbreidend naar het gehele lijf, met een vrij narcosekapje (periorale
bleekheid). Tussen 1-4 dagen ontwikkelt een patiënt een aardbeientong (aanvankelijk wit en later rood), verbleekt het erytheem na 3-4 dagen en volgt fijne schilfering van handen en voeten.
Acuut reuma kan ontstaan door directe ontsteking van de bacteriën, schade door exotoxinen en moleculaire mimicrie. Dit laatste wordt ondersteund door chemische overeenkomsten tussen polysachariden van de hartspier en de bacterie en het aantonen van autoantistoffen in het bloed van personen met acuut reuma. Acuut reuma wordt aangetoond met de Jones Criteria:
- Major:
o Carditis
o Erythema marginatum o Subcutane noduli o Chorea van Sydenham o Polyartritis
- Minor
o Koorts
o Verhoogde BSE/CRP o Leukocytose
o Verlengde PR interval o Artralgie (gewrichtspijn)
En er moet een aangetoonde GAS-ziekte zijn (kweek of serologie). In de acute fase wordt een patiënt behandeld met een kuur antibiotica (penicilline of amoxicilline) en aspirine. Op de lange termijn wordt er minimaal vijf jaar met een penicilline profylaxe behandeld (im eens per 3-4 weken of dagelijks oraal).
ZO 3 Microscopische en macroscopische aspecten van de normale en zieke huid Veel huidaandoeningen zijn inflammatoir van aard en gebaseerd op de aanwezigheid van voornamelijk in de dermis gelokaliseerde ontstekingscellen. Bij uitbreiding van het
inflammatoir proces kan aantasting van de bovenliggende epidermis optreden. De inflammatie kan acuut, subacuut of chronisch zijn en zich microscopisch /
histopathologisch uiten in verschillende karakteristieke patronen, zoals lichenoïd, granulomateus, perivasculair en perifolliculair. Rondom een huidmaligniteit wordt ook regelmatig een inflammatoir reactiepatroon gevonden. Onafhankelijk van het onderliggend lijden presenteert cutane inflammatie zich macroscopische in het algemeen aanvankelijk als vurige roodheid die in een later stadium vaak gepaard gaat met schilfering.
De normale huid is opgebouwd uit epidermis, dermis en subcutis. In de epidermis
(=opperhuid) kan men verschillende lagen onderscheiden: van buiten naar binnen stratum corneum, stratum granulosum, stratum spinosum en stratum basale. In deze
laatstgenoemde basale laag bevinden zich naast keratinocyten (=huidcellen) eveneens de pigmentvormende melanocyten en de voor antigenpresentatie belangrijke
Langerhanscellen. Deze Langerhanscellen zullen na opname van een antigen migreren naar het dichtstbijzijnde lymfeklierstation. Daar worden T-cellen geactiveerd die vervolgens weer terugkeren naar de huid. Op deze manier zal een specifieke cutane inflammatoire reactie ontstaan.
Bij een inflammatie in de huid worden inflammatoire cellen aangevoerd via de in de dermis gelegen bloedvaten. Na uittreding uit de dermale bloedvaten zullen deze inflammatoire cellen vervolgens een dynamische interactie aangaan met verscheidene cellen in de dermis, de epidermis en/of het subcutane vet. Deze interactie manifesteert zich in zichtbare huidafwijkingen die vaak gepaard gaan met jeuk. Een dergelijk cutaan
inflammatoir proces kan in gang worden gezet door een pathogeen micro-organisme, door een beginnende maligne ontaarding van cellulaire componenten in de huid of door een lokaal of systemisch immunologisch gemedieerd ziekteproces.
In de stratum basale van de epidermis bevinden zich de keratinocyten die de potentie bezitten om te prolifereren. Door middel van deze proliferatie wordt de epidermis gemiddeld om de 28 dagen ververst. In de dermis bevinden zich fibroblasten,
extracellulaire matrix (bijvoorbeeld collageen en elastine), bloedvaten en zenuwuiteinden.
Verder bevinden zich in de huid adnexale structuren: haarfollikels, talgklieren en zweetklieren.
Bij een ontsteking van de huid gericht op de epidermis komt het behalve tot het perivasculaire infiltraat ook tot een ontsteking van de dermis en epidermis. Men kan ontstekingscellen (lymfocyten) in de epidermis zien. Door de ontsteking ontstaat er
oedeem en beginnende vesikels (blaasjes). Dit wordt ook spongiose genoemd. Als gevolg van een ontsteking rijpt de huid niet meer normaal uit en ontstaat parakeratose of ‘Basked weaved’. Eczeem is klinisch polymorf, dat wil zeggen dat tegelijk meerdere, verschillende efflorescenties aanwezig zijn. Schimmelinfecties lijken in vele opzichten op een eczeem.
Omdat het antigeen heel oppervlakkig (het kan de huid niet penetreren) zit, is het histopathologische beeld bijna identiek.
Psoriasis is een nog steeds onbegrepen auto-immuunziekte. Bij deze ziekte zijn met name T-helper 1 cellen betrokken. Deze veroorzaken een ontsteking die tot toename van de proliferatie (versnelling uitgroei: in plaats van 3 weken 3 dagen van basale keratinocyt tot hoornlaag) leidt. Logisch dat hierdoor geen goede huidlaag gevormd kan worden, wat leidt tot grove schilfers. In tegenstelling tot eczeem jeukt psoriasis veel minder. Ook
immunologisch verschillen deze ziektes. Eczeem is een ziekte die door T-helper 2 cellen wordt onderhouden, terwijl psoriasis door T-helper 1 cellen wordt onderhouden. Omdat er een evenwicht tussen Th1 en Th2 bestaat, zul je zelden iemand tegenkomen die tegelijk beide ziekten ernstig heeft.
De etiologie van granuloma annulare is onbekend, maar mogelijk dat een moeilijk te verwijderen antigeen de oorzaak is van deze ontsteking. Bij huidtumoren reageert het immuunsysteem op de tumor zelf of misschien op een antigeen dat de tumor veroorzaakt.
HPV is mogelijk het antigeen (human papilloma virus) in geval van een
plaveiselcelcarcinoom. De meeste vormen van huidkanker zijn omgeven door een ontstekingsreactie. Hoe chronischer een ontsteking wordt, des te meer verschillende ontstekingscellen een rol spelen. Bij een niet specifieke immuunrespons (niet T-cel gemedieerd) worden met name veel granulocyten gezien.
Histologisch wordt een granulomateuze ontsteking gezien. Deze ontsteking vindt rond gedegenereerd collageen plaats. In vergelijking met de andere drie cassusen is er hier geen sprake van een oppervlakkige ontsteking. Bij oppervlakkige pathologie zijn altijd epidermale veranderingen prominent. Hoe dieper de afwijking zich manifesteert des te minder er aan de huid te zien is. Wel is er bij dermale afwijkingen vaak induratie
(verhevenheid) zichtbaar. Een klassiek voorbeeld hiervan is het granuloma annulare.
Een vesikel kan subepidermaal, intra-epidermaal en subcorneaal zitten. Een
urticaria/kwaddel is een verhevenheid met pigment onder de dermis en een macula heeft daarbij geen verhevenheid. Een oppervlakkige uitdieping is een erosie of een oppervlakkig defect, wat alleen de dermis bevat. Een ulcus of een zweer gaat dieper dan de dermis.
Een rhagade is een kloof in de huid die ook tot in de epidermis gaat. Een pustel of een puist is een massa in de epidermis en een nodus (een grote papel) heeft daarbij pigment onder de dermis.
De Langerhanscel is de eerste antigeen presenterende cel. Als de cel een antigeen
(schimmelsporen, nikkelsulfaat als allergeen) tegenkomt, migreert de Langerhanscel naar de dermis of de bijzijnde lymfeklier die vervolgens contact opneemt met met de T-helper lymfocyt. Aan de T-helper lymfocyt wordt het antigeen gepresenteerd. Na het contact tussen T-lymfocyt en Langerhanscel komt reactief proliferatie van lymfocyten. De
gestimuleerde lymfocyten migreren terug naar de huid. Het antigeen kan in principe een ziektekiem of een allergeen zijn. Beruchte allergenen zijn nikkel en parfum. Deze
bewerkstelligen bij sensibilisatie (= allergisch worden) een ontstekingsreactie van de huid.
Deze wordt klinisch gekenmerkt als eczeem en gaat gepaard met jeuk. De geactiveerde T- lymfocyten die naar de huid migreren moeten het endotheel passeren. Deze penetratie gebeurt met specifieke adhesie moleculen (ICAM 1 en VCAM 1). Deze zijn goede kwantitatieve parameters voor de ontsteking die zich in de huid afspeelt. Eén van de eerste kenmerken van de ontsteking in de huid zijn perivasculaire (dat wil zeggen rond de vaten) ontstekingsinfiltraten.
De verdere ontwikkeling hangt af van de plaats en de oorzaak van de ontsteking. Bij een acne vulgaris vindt de ontsteking plaats rond de haar-talgklierfollikel, bij een mycose met name net onder en in de epidermis. Verschillende ontstekingsreacties zijn karakteristiek voor verschillende ziektes, daardoor kan de histologie van een ziekteproces de
dermatoloog bij de diagnose helpen. Ook huidkankers zijn door een ontstekingsproces omgeven. Het immuunsysteem herkent de tumor en probeert hem aan te vallen. Door immuunsuppressie neemt het aantal huidkankers sterk toe. Het immuunsysteem kan in het geval van een allergie of auto-immuun-ziekte ook zelf verantwoordelijk zijn voor de ziekte.
ZO 4 Exanthemen
Een Exantheem is een voorbijgaande huiduitslag t.g.v. een infectieziekte of een geneesmiddelen overgevoeligheid. De exanthemen worden onderscheiden in vier groepen: maculae, papels, vesikels en purpura. De maculae kunnen fijnvlekkig (scarlatiniform), middelgroot vlekkig (rubelliform) en grofvlekkig (morbilliform) zijn. De afwijkingen treden op op het niveau van de epidermis, dermis of subcutaan vetweefsel.
Exanthemen maakt iedereen door, meestal als kind. Op de volwassen leeftijd kunnen reïnfecties optreden, die dan een schadelijker effect hebben. Ook op de kinderleeftijd kunnen ernstige complicaties optreden. Exanthemen lijken op elkaar en de verwekkers kunnen klinisch niet onderscheiden worden: parvovirus B19, VZV, HHV-6, enterovirussen, S. pyogenes, Mazelenvirus, Rubellavirus en toxische oorzaken. Vaccinatie heeft
bijvoorbeeld rubella en mazelen doen verdwijnen en komen dus nog maar weinig voor (BMR-vaccinatie). Het varicella vaccin wordt alleen toegepast bij kinderen met een verminderde weerstand (o.a. leukemie), maar zal in de toekomst opgenomen worden in het RVP.
Primaire efflorescentie = een huidafwijking die direct het gevolg is van de huidreactie (i.t.t.
tot secundair: een crust als gevolg van een vesikel) Erytheem = wegdrukbare roodheid
Vesikel = blaasje (helder blaarvocht) met een diameter <1 cm Bulla = blaar met diameter >1 cm
Pustel = blaasje gevuld met pus Purpura = niet wegdrukbare roodheid
Voorkeursplaatsen voor exanthemen zijn acraal, het gelaat, achter de oren en
vingertoppen, voetzolen en handpalmen. Vijf risico’s van exantheemziekten zijn otitis media, longontsteking, secundaire bacteriële infecties, sepsis en nieraantasting bij
streptokokkeninfecties. Penicilline, ampicilline, sulfonamiden, anti-epileptica en antibiotica in het algemeen zijn bekende veroorzakers van exantheem. Erytheem bij mononucleosis infectiosa wordt veroorzaakt door ampicilline. Bij varicalle is van belang te isoleren in het ziekenhuis en bij rubella moet contact met zwangeren voorkomen worden. Niet-infectieus of zonder bekende verwekker zijn periflexuraal exantheem van de kinderjaren en ziekte van Kawasaki.
Varicella wordt veroorzaakt door het varicella zoster virus van de familie
alphaherpesvirinae. Hij verspreidt zich via speekseldruppels, contact met blaasjesinhoud of gecontamineerde voorwerpen. Het is zeer infectieus en aangedane personen zijn besmettelijk van twee dagen voor de eruptie tot vijf dagen na het ontstaan van het exantheem. De primaire infectie geeft waterpokken en een recidief geeft herpes zoster.
Het exantheem bestaat uit leasies (papulovesikels, vesikels met een centrale navel en secundaire crustae), die in verschillende stadia naast elkaar voorkomen. Er zijn ook leasies op de behaarde hoofd aanwezig. Het kan verlopen met nauwelijks symptomen en soms zijn er slechts enkele blaasjes. Varicella en andere virusinfecties kunnen een
exantheem geven die alleen of grotendeels beperkt is het zongebruinde of verbrande gedeelte van de huid. Herpes zoster komt bij gezonde kinderen voor en is alleen door direct contact besmettelijk. Secundaire bacteriële infecties door stafylokokken en/of streptokokken komen in 5-10% van de gevallen voor. Zeldzaam en meestal bij immuungecomprimitteerden geeft dit Staphylococcal Scalded Skin-Syndroom, met complicaties als pneumonie en encefalitis. Behandeling is aciclovir bij
immuungecomprimitteerden en kan complicaties voorkomen. Het is ook voordelig bij gezonde mensen maar vanwege angst voor resistentie wordt dit niet gegeven.
Mazelen wordt veroorzaakt door het mazelenvirus, van de paramyoxiviridae. Het vaccin is
tegenwoordig een verzwakt virus, wat een uitstekende bescherming biedt. Er is overdracht via speekseldruppeltjes en aanhechting aan slijmvlies van luchtwegen. In Nederland zijn alleen kleuters aangedaan, die niet gevaccineerd zijn. Natuurlijke infectie geeft
levenslange bescherming en vaccinatie kan op jong volwassen leeftijd nog een milde infectie geven. De incubatietijd varieert van 8-12 dagen en de aangedane persoon is het meest infectieus gedurende 1-2 dagen voor de prodormi hoesten, fotofobie en loopneus optreden. Na enkele dagen ontstaan witte maculae aan de binnenzijde van het
mondslijmvlies (Koplikse vlekjes). Twee dagen later ontstaan grote erythemateuze maculae achter de oren, die zich verder verspreiden en gepaard gaat met koorts >40°C.
Er is geen specifieke behandeling, maar vitamine A suppletie vermindert de morbiditeit en mortaliteit met >50%. De therapeutische waarde wordt echter betwijfeld. Complicaties zijn bacteriële otitis media en/of bronchopneumonie. 1:1.000-2.000 heeft een encefalitis.
Indien de vaccinatie gefaald heeft ontstaat atypisch mazelen syndroom:
acropapulovesiculeus beeld met eventueel purpura, met hoge koorts en buikpijn.
Rubella wordt veroorzaakt door het rubellavirus, van de togaviridae, en er bestaat een goed vaccin. De infectie wordt door speekseldruppels via de nasofarynx overgebracht. De incubatietijd bedraagt 14-21 dagen en wordt waargenomen bij niet-gevaccineerd. Klinisch zijn er kleine maculae, enige koorts en pijn achter de ogen. Het exantheem begint op het hoofd en gaat soms samen met petechiën op het palatum durum. Er is geen therapie en het is vooral gevaarlijk voor zwangeren in het eerste trimester. In ontwikkelingslanden blijft congenitale rubella ene probleem voor blindheid en doofheid.
Erythema infectiosum heeft als verwekker het humane parvovirus B19. Er is geen vaccin en besmetting is via speekseldruppels en inademing. De aandoening is besmettelijk dagen voor de uitslag begint en de incubatietijd is 4-14 dagen. Het exantheem heeft typisch
‘slapped cheeks’ en reticulaire erythemen. De symptomen verdwijnen na 5-10 dagen, maar kunnen recidiveren onder invloed van allerlei prikkels. Een groot aantal infecties is asymptomatisch. De infectie kan een aplastische crise geven met chronische
hemolytische anemie, artritis en intra-uteriene vruchtdood. Er is ook een relatie met systemische necrotische vasculitis.
Exanthema subitum (Roseola infantum) wordt door HHV-6A, HHV-6B en HHV-7 van de beta herpesvirussen veroorzaakt. Er is geen vaccin en transmissie gebeurt via
speekseldruppels naar de orofarynx. Er is een korte incubatieperiode, waarna koorts en lymfadenopathie voor 3-4 dagen ontstaan, met daarbij temperatuurdaling van de huid en het ontstaan van kleine maculae op de roze huid. Ook wordt soms oedeem van de oogleden gezien. Bij HHV-6 wordt meestal niet de huiduitslag gezien, maar FUO, koortsconvulsies of een combinaties van koorts en otitis. Er is geen therapie.
Hand-, voet- en mondziekte kennen enkele epidemieën, bij voorkeur in de warme
seizoenen. In Nederland waren de verwekkers Cocksackievirus A16 en Enterovirus 71. Na een incubatieperiode van 3-6 dagen ontstaat een prodromale fase van 1-2 dagen, met keelpijn, malaise, koorts, hoesten, neusverkoudheid en gebrek aan eetlust. Minder
typische verwekkers zijn Cocksackievirus A5, A10, B1 of B3. Er is een typisch enantheem- exantheem complex. Er ontstaat misselijkheid, braken of diarree, gevolg door een
enantheem: rode maculae op de tong en/of op het mondslijmvlies die overgaan in vesikels en kunnen conflueren tot grotere elementen of tot een ulcus. Kort na het enantheem ontstaat in tweederde van de gevallen exantheem, met efflorescenties op handpalmen en voetzolen. De huid wordt licht erythemateuz, waarop vesikels met splijtlijnen in de lengte richting van de huid zitten. Er kan een maculopapuleus beeld op de billen ontstaan bij een derde. Binnen 2-7 dagen wordt de vesikelinhoud geresobeerd en geneest de
huisafwijking. De DD is herpesangina, herpes simplex, herpes zoster, varicella, EBV en ECHO virusinfecties. Eventueel kan het nog aften, M Behçet of syfilis zijn. Het is echter erg atypisch, dus vaak is er geen twijfel. Er is geen behandeling noodzakelijk, alleen bij impetiginisatie. Tegenwoordig zijn de virussen wat meer neurotroop en ontstaat meningo- encefalitis, pneumonie, myocarditis, pericarditis, abortus of sterfte.
Eppstein-Barr virus infectie (ziekte van Pfeiffer, mononucleosis infectiosa,
klierkoorts) is een acuut ziektebeeld, veroorzaakt door het EBV. Na besmetting infecteert het virus lymfeweefsel van de orofarynx en later epitheelcellen van B lyfmocyten. Ook asymptomatische dragers kunnen het virus uitscheiden. Er is 2-4 weken koorts, keepijn met forse tonsillitis, moeheid en gegeneraliseerde, vooral cervicale lymfadenopathie.
Hoofdpijn en splenomegalie komt in meer dan de helft van de gevallen voor. 10-15% heeft exantheem op dag 4-6. De incubatietijd bedraagt 2-8 weken bij jong volwassenen en is korter bij jonge kinderen, hoewel dit beeld dan zeldzaam is. De huid vertoont een
maculeus of maculopapuleus morbilliform exantheem, vooral op de romp en bovenarmen.
Dit duurt 1-5 dagen en kan overgaan in urticarieel ecantheem of een erythema multiforme- achtige eruptie. Ook petechiën met trombocytopenie en erythema palmare kunnen
voorkomen. Het ziektebeloop is 6 weken met vooral moeheid en 10% hepatitis. >80% van de patiënten die penicilline gekregen hebben ontwikkelt een morbilliform exantheem. Als er al een eruptie bestaat, wordt deze vaak feller en blijft die langer bestaan (tot tien dagen). In het bloed worden atypische mononucleaire lymfocytaire cellen gezien, waarbij de Paul Bunnel en/of monotest gedaan kunnen worden (hoewel vaak negatief <4 jaar). De DD bestaat uit streptococcen tonsillitis/faryngitis, trombocytopenische purpura, lupus erythematodes en malginiteit. CMV kan ook een vergelijkbaar beeld geven. Er is geen behandeling, maar complicaties zijn zeldzaam. Incidenteel treedt tijdens de acute fase een miltfractuur op, die soms dodelijk kan zijn.
Acropapulovesiculeus syndroom is een papuleuze of papulovesiculeuze eruptie op armen of benen. Het kan soms jeuk geven. Klassiek was het Gianotti-Crosti beeld, samengaand met anicterische hepatitis B, maar diverse virale infecties kunnen een
dergelijk beeld geven. Het lijkt op morbilliforme virale exanthemen, eventueel samengaand met petechiën, die veroorzaakt worden door Echovirus, Coxsackievirus, RS virus en
Rickettsia. Ook prurigo parasitaira (strophulus) kan zich dergelijk presenteren
Asymmetrisch periflexuraal exantheem heeft een onbekende verwekker, vermoedelijk humaan herpesvirus, en is in Nederland ongewoon. Het toont verwantschap qua kliniek en beloop met pityriasis rosea van Gilbert. Er is een erythematopapuleuze en soms
vesiculeuze of squameuze, gering of niet-jeukende elementen om een lichaamsplooi zoals de oksel of de lies. De primaire efflorescenties zijn meestal eczematues of scarlatiniform.
De plooi zelf blijft vrij en het kan meerdere keren voorkomen op het lichaam. Mogelijk treedt er lymfadenopathie op en vooral >2 jaar. De leasies breiden zich centrifugaal gedurende 8-15 dagen uit, waarna er geleidelijk herstel is in vier weken. De DD is ortho- ergisch of allergisch contacteczeem, miliaria, pityriasis roseo of acropapulovesiculeus (Gianotti-Crosti) syndroom, maar wordt ook vaak gemist of als niet-specifiek afgedaan.
Behandeling is symptomatisch bij jeukklachten en bestaat uit hydrocortison 1%
lanettewascrème. Dit is meestal niet nodig en er zijn geen complicaties bekend.
De ziekte van Kawasaki (mucocutaan lymfklier syndroom, MCLS) bestaat uit ≥5 dagen koorts, niet reagerend op antibiotica en ten minste vier van de volgende
symptomen: bilaterale conjunctivitis, veranderingen aan de extremiteiten, exantheem, enantheem lippen en (lippen en orofarynx) en cerviale lymfadenopathie. De diagnose wordt gesteld nadat scarlatina e.d. uitgesloten zijn. Het komt vooral voor < 5 jaar, maar
ook op oudere leeftijd. Recent komt vaker incomplete (atypisch) ziekte van Kawasaki voor, met minimaal 2/5 diagnostische criteria, waarbij vooral cervicale lymfadenopathie en huiduitslag afwezig zijn. De agens is onbekend, maar zijn mogelijk rickettsiae,
Propionibacterium acnes, huisstofmijt (of als vector), Ehrlichia species, retrovirus en parvovirus B19. Het kan ook door toxinen van streptokokken of s. aureus veroorzaakt worden. Er is activatie van het immuunsysteem met pro-inflammatoire cytokinen (TNF-α, IL-1, IL-6 en IL-8). Het huidbeeld is wisselend en variabel scarlatiniform maculeus
exantheem, deels lijken op erythema multiforme en enkele schietschijfleasies, met een enkele keer pustels of vesikels. Ook de slijmvliezen zijn aangetast: vuurrode lippen (later crustae en fissuren), rood mondslijmvlies, aardbeientong en versterkte conjunctivale vaattekening. In de extremiteiten en vooral in de handen en voeten is er oedeem, met erytheem rond de nagels. In een vroeg stadium worden bij kinderen maculeuze en tot één gebeid vervloeiende, perianale erupties gezien. Na 1-2 weken treedt in alle rode gebieden desquamatie van de huid op. 70% ontwikkelt lymfadenopathie.
Er moet gedacht worden aan de ziekte van Kawasaki bij een jong kind met luieruitslag, hoge koorts en gezwollen rode vingers. In 80% van de gevallen vindt men vroeg een anterior uveïtis. In week 2-4 wordt een trombocytose met een verhoogde BSE, milde anemie, leukocytose met linksverschuiving, circulerende immuuncomplexen en antilichamen tegen cytoplasma van de neutrofiele granulocyt (net als bij Wegener) gevonden. Behandeling is iv gammaglobuline en hoge dosis salicylaten tot normaliseren van de temperatuur. Indien persisterende koorts wordt opnieuw gammaglobuline gegeven.
Complicaties zijn cardiovasculair en de mortaliteit is 5%.
ZO 5 Atopisch eczeem
10% van de kinderen en 3% van de volwassenen heeft atopisch eczeem. Het is een chronische en vaak met heftige jeuk gepaard gaande huidziekte. Patiënten lijden vaak vanwege de aanleg ook aan andere atopische aandoeningen die samengaan met een hoog serum IgE gehalte. Antigeenpresenterende Langerhans cellen zijn belangrijk voor de inductie- en effectofase van atopisch eczeem. In de effectorfase zijn ook Th1 en Th2 betrokken. IL-2 en IFN-γ worden uitsluitend door Th1 geproduceerd en IL-4 en IL-5 uitsluitend door Th2. De differentiatie en groei van deze type cellen wordt gestimuleerd door resp. IL-2 en IL-4 en geremd door resp. IL-10 en IFN-γ. Th1 is vooral betrokken bij de cellulaire immuunrespons en Th2 bij de humorale immuunrespons.
IL-4 en IL-5 activeren bij voorkeur de eosinofiel en bevorderen de migratie naar de plaats van allergeen blootstelling. Tijdens de effectorfase bij atopisch eczeem wordt eerst de Th2 geactiveerd en daarna de Th1. IL-12 wordt door de eosinofiel geproduceerd en vervult de beslissende functie bij het tot stand komen van de Th1-respons bij atopisch eczeem. De allergenen waar patiënten met atopische dermatitis frequent allergisch voor zijn, zijn:
huisstofmijt, grasboompollen, koemelk, kippenei, pinda, soja, huisdieren en s. aureus. 30- 40% van de AD-patiënten vertonen een positieve atopie patch.
Immuunpathogenese van atopisch eczeem:
Patiënten hebben als gevolg van het vele krabben vaak wondjes met als dreiging
secundaire infectie. Bij atopisch eczeem is de samenstelling van de bacteriën op de huid anders dan bij mensen met een gezonde huid. Bij bijna iedereen die atopisch eczeem heeft, is de S.
aureus op de huid aanwezig. Opvallend is dat de hoeveelheid S. aureus meestal toeneemt
naarmate het eczeem heftiger is. Het is niet helemaal duidelijk hoe dat komt, het zou kunnen dat er meer bacteriën op de huid zitten omdat het eczeem actiever is, maar ook is het mogelijk dat de aanwezigheid van de bacteriën zelf leidt tot verergering van het eczeem. Mogelijk kunnen beide situaties zich voordoen. Zo is een huid die, door krabben, vol met wondjes zit en waar veel blaasjes op aanwezig zijn een goede voedingsbodem voor de S. aureus. Anderzijds kan een licht eczeem als het bevolkt wordt door S. aureus erger worden, ten gevolge van de ontsteking die als reactie op de bacterie ontstaat. Uit recent onderzoek blijkt dat 100% van de patiënten
gekoloniseerd zijn en dat 65% van de s. aureus exotoxine produceren met superantigene
eigenschappen. 30-40% van de patiënten produceren IgE specifiek voor S. aureus of de toxinen.
Bacteriën kunnen atopisch eczeem dus induceren of verergeren door superantigene stimulatie van T cellen en door herkenning door IgE. Er is dus een positieve correlatie tussen de mate van S aureus kolonisatie en de ernst van de eczeem.
Infecite met herpesvirus of waterpokken bij met name kinderen met atopisch eczeem kan
levensbedreigend zijn. Via de uitgebreide krabeffecten en wondjes vindt er zeer snelle uitbreiding plaats over een groot lichaamsoppervlak en daardoor is er meer kans op een viremie.
Atopisch eczeem heeft voorkeursplekken op hoofd/hals, elleboogsplooien en knieholten. Zichtbare huidafwijkingen zijn rood/vurige kleur, krabeffecten, nattende/vochtige plekken, korstjes en
verdikking van de huid (lichenificatie). De geïnfecteerde eczeemplekken zien er rood/vurig uit, met krabeffecten, nattend/vochtig en korstjes. Indien plekken geïnfecteerd zijn dient er diagnostiek gedaan te worden (afname van bacteriële huidkweek) en antibacteriële therapie (lokaal en/of oraal). Bij eczeem wil je onderzoeken of het atopisch is en dat doe je door vragen te stellen: of eczeem, hooikoorts of astma in de familie voorkomt, of de patiënt allergisch is voor huisdieren, huisstof of boompollen en of de patiënt op de kinderleeftijd eczeem heeft gehad. Nuttige testen zijn afname van bacteriële huidkweek, meting van totaal en specifiek IgE (RAST-test) en de atopie patch test.
De gangbare therapie van atopisch eczeem is lokale behandeling met corticosteroid crèmes of zalven. IgE-gemedieerde ziekten zijn globaal, in theorie, te behandelen door:
- Remming van Th2 activatie c.q. corrigeren van Th1/Th2 dysbalans door o Toediening van Th2-remmende cytokinen zoals IFN-γ, IL-12, TGF-β o Remming van IL-4, IL-5
- Remming IgE productie door B cellen door middel van:
o Remming IL-4, IL-13 o Toediening IL-12
- Remming mestcel activatie door
o Blokkeren IgE receptoren op mestcellen
o Neutralisatie van circulerend IgE d.m.v. anti-IgE antistoffen - Remming van mediatoren d.m.v.
o Toedienen van antihistaminica
o Stabiliseren van de mestcel membraan o Toedienen van lipoxigenase remmers
- Remming van eosinofiel-gemedieerde ontsteking door o Remming IL-4, IL-5
o Blokkeren van chemokine receptoren
ZO 6 Huiduitslag
Viraal exantheem kan gevaarlijk zijn voor zwangere vrouwen. Indien bijvoorbeeld een kind in de omgeving dit heeft dien je te vragen: of andere kinderen hetzelfde hebben
(infectieus), hoe het kind gevaccineerd is, of de vrouw ziek geweest is, of het kind
allergisch is en of het kind en de moeder al waterpokken gehad hebben. Het is niet zinvol te vragen of de vrouw gevaccineerd is voor Rubella, omdat de titer bepaald dient te worden omdat het onbekend is of de vaccinatie voldoende werkt. Dit wordt sowieso gedaan in week 12 van de zwangerschap. De vrouw wordt getest op VZV antilichamen indien ze niet de waterpokken gehad heeft en krijgt immunoglobulinen indien ze niet beschermd is, omdat het een risico voor moeder en foetus is.
Waar je op let bij LO is:
- Patroon en kenmerken van de uitslag: zo presenteert mazelen met conjunctivitis en Koplikse vlekken, varicella en enterovirus met vesikels, parvo B19 met slapped cheeks en geven allergie en varicella jeuk
- Temperatuur
- Faryngitis: dit is mogelijk roodvonk, wat niet schadelijk is voor de zwangere vrouw maar wel behandeld moet worden.
Normaal zou je geen aanvullende diagnostiek doen, maar omdat je te maken hebt met een zwangere vrouw wil je de verwekker zeker weten. Virale agens zijn goed te detecteren in serum, die een viremie en antilichamen kunnen aantonen. Vaak worden alleen virussen onderzocht die schadelijk zijn voor het ongeboren kind of ziekte kunnen geven bij de moeder, zoals varicella, parvo B19, enterovirus (coxsackie virus) en rubella. Houdt rekening met de window fase, waarin antilichamen nog niet geproduceerd zijn.
