www.JoHo.nl
Zelfstudieopdrachten week 10
ZO.2 Acute uitslag
Acute huiduitslag kan vele oorzaken hebben. De huiduitslag kan een signaal zijn van een relatief onschuldig probleem, maar kan ook een uiting zijn van een levensbedreigende aandoening die snel ingrijpen behoeft.
Casus: 62-jarige man met huidafwijkingen in het gelaat, die al ongeveer 10 jaar aanwezig zijn en nu toenemen.
Belangrijke vragen die aan bod moeten komen in de anamnese:
• Beloop?
• Lokalisatie? (alleen gelaat of ook elders?)
• Jeuk?
• Therapie tot nu toe?
• Medicatiegebruik?
• Beroep?
• Zongedrag?
• Familieanamnese betreffende huidafwijkingen?
Beschrijving van de huidafwijkingen:
• Plaats: gelaat
• Rangschikking: regionaal
• Omvang: op het voorhoofd tientallen afwijkingen in grootte variërend van 1 tot 10 mm, op de rechter wand een afwijking met een doorsnee van 3 cm en paranasaal een afwijking met een afmeting van ongeveer 3 mm bij 3 cm.
• Vorm: rond tot ovaal
• Omtrek: onscherp
• Kleur: rood, erytheem graad 2
• Efflorescenties: erytheem, squamae
Differentiaal diagnose:
• Actinische keratosen
• Seborrhoïsch eczeem
• Andere vormen van eczeem
De man vertelt dat de afwijkingen in zijn gelaat sinds ongeveer 10 jaar aanwezig zijn en zich in de loop van de jaren geleidelijk hebben uitgebreid. Af en toe jeukt het. Hij heeft tot nu toe nog geen therapie gebruikt. In het verleden had hij regelmatig zonvakanties. De afwijkingen veranderden niet door de zon, er trad geen verbetering op, maar ook geen verslechtering door de zon. Hij is verder gezond en gebruikt geen medicijnen. Hij heeft op het postkantoor gewerkt en sinds 1 jaar met pensioen.
Het aangewezen beleid op dit moment is een biopt voor histologisch onderzoek.
De uitslag histologisch onderzoek (huidafwijking voorhoofd) is als volgt: “Hyperkeratotisch focaal parakeratotisch verhoornend plaveiselcelepitheel. Het stratum basale van de epidermis is rommelig gelegen. In de papillaire dermis is een dens rondkernig bandvormig infiltraat. In de onderliggende dermis is een sterke elastosis solaris. Er zijn geen
aanwijzingen voor maligniteit.”
Conclusie: actinische keratose
Op basis van de diagnose wordt een lokale behandeling met 5-fluorouracil voorgeschreven.
Tien dagen later komt de man weer terug op het spreekuur. Er is een opvallende verergering van het huidbeeld opgetreden.
Enkele oorzaken van acute huiduitslag zijn:
• Infectie:
o Viraal: klassieke en niet-klassieke exantheemziekten o Bacterieel: bijv. roodvonk, erysipelas
o Gist of mycotisch: bijv. systemische candida-infectie
• Geneesmiddelenreactie (toxische reactie / allergische reactie) o Exantheem
o Mucocutane erupties:
Erythema multiforme minor (door infectie/geneesmiddel)
Erythema multiforme major (meestal door geneesmiddel)
Toxisch epidermale necrolyse (meestal door geneesmiddel)
Staphylococcal scalded skin syndroom, toxic shock syndroom (door toxine van bacterie)
• Allergie
o Voeding o Geneesmiddel o Contactallergie
• Immunologische aandoening o Dermatomyositis o Lupus erythematodes
o Bullezue auto-immuun dermatose o ‘Graft versus host disease’
• Lichtdermatose (fotodermatose) o Porfyrie
o Fytofotodermatitis
o Foto-allergische dermatose o Foto-toxische dermatose
• Andere exogene oorzaak:
o Verbranding
Anamnese:
• Wanneer precies ontstaan?
• Uitlokkend moment?
• Ooit eerder dergelijke klachten?
• Bijkomende klachten?
• Algemene symptomen, koorts, klachten van andere orgaansystemen?
• Medicatiegebruik?
• Zonexpositie?
• Mensen in omgeving met dergelijke klachten?
• Bekend met allergie?
• Beroep?
• Hobby’s?
Differentiaal diagnose: verbranding, verbranding na hoogtezon, infectie (bacterieel, viraal, mycotisch), toxicodermie (geneesmiddelenreactie), irritatie van 5-FU-crème, contactallergie, fotocontactallergie, foute diagnose werd gesteld, lupus erythematodes, dermatomyositis.
De huidafwijkingen zijn sinds gisteren erg toegenomen. Er was geen bijzondere factor die dit uitgelokt zou kunnen hebben volgens patiënt. Hij heeft dit nooit
eerder gehad. De afwijkingen veroorzaken een brandend gevoel. Hij heeft geen koorts en voelt zich niet ziek. Hij heeft geen last van de luchtwegen, het maagdarmkanaal of de urinewegen. Hij heeft geen last van pijn op de borst. Hij heeft geen last van palpitaties. Hij heeft geen gewrichtsklachten en geen spierklachten. Hij gebruikt geen medicijnen, maar heeft vanmorgen een paracetamol ingenomen in verband met het branderige gevoel dat de huidafwijkingen uitlokken. Hij heeft geen speciale hobby’s. Hij is niet bekend met een allergie.
Belangrijkste differentiële diagnosen:
• Contactallergisch eczeem
• Foto-contactallergisch eczeem
• Contacteczeem (door irritatie/toxische effecten)
De lokalisatie en de scherpe afgrenzing van de huidafwijkingen maken klinisch een contactfactor erg waarschijnlijk. Een externe factor ligt het meest voor de hand.
Er zijn geen algemene symptomen, hij voelt zich niet ziek en heeft geen koorts. Dat maakt een systemische infectie minder waarschijnlijk. De huidafwijkingen kunnen lokaal
geïnfecteerd zijn, maar het is gezien de scherpe begrenzing minder waarschijnlijk dat dit de primaire oorzaak van de huiduitslag is.
De paracetamol heeft hij genomen nadat de huidafwijkingen ontstaan zijn. Het is dus niet waarschijnlijk dat de paracetamol de oorzaak is van de huidafwijkingen.
De anamnese, de verdeling en vorm van de huidafwijkingen maken dat lupus erythematodes ook niet erg waarschijnlijk is.
Bij dermatomyositis is er sprake van zogenaamd ‘heliotroop erytheem’ rond de ogen. Er is in een vroeg stadium vaak een zwelling van de oogleden. Daarnaast kan de patiënt algemene malaise hebben en proximale spierzwakte, dat veelal pas duidelijk wordt na specifiek vragen naar klachten bij traplopen of het omhoog brengen van de armen. Daarnaast komen ook andere huidafwijkingen voor, die niet bij deze patiënt aanwezig zijn, zoals periunguale teleangiëctasieën en zogenaamde ‘Gottronse papels’ ter plaats van de PIP en DIP
gewrichten van de vingers. Bij patiënt zijn de afwijkingen juist niet gelokaliseerd ter plaatse van de oogleden. Bovendien heeft hij geen algemene klachten en geen spierklachten.
Aangewezen diagnostisch beleid:
• Epicutaan allergologisch onderzoek (‘plakproeven’)
• Eventueel verder aan te vullen met:
o Foto-patch tests
o Bepalen van de gevoeligheigheid van de huid voor UV-licht (bepalen van de MED (Minimale Erytheem Dosis) voor UVA en UVB
De verdenking bestaat dat de huidreactie is uitgelokt door het middel dat werd
voorgeschreven. Het middel zal worden onderzocht. Het valt te overwegen om ook een standaardreeks te testen met stoffen waarvan bekend is dat deze een contactallergie kunnen veroorzaken.
De 5-FU blijkt niet te reageren bij de plakproeven.
Van belang is nu om goed uit te vragen welke middelen door patiënt lokaal en eventueel systemisch worden gebruikt. In het algemeen wordt een standaard testreeks aangevuld met
‘eigen’ middelen.
Het blijkt dat patiënt naast de voorgeschreven crème een milde reinigingsgel voor het gelaat is gaan gebruiken omstreeks de tijd dat hij voor het eerst de polikliniek bezocht, in verband met de reeds lang bestaande schilferende afwijkingen in het gelaat. Hij deed dit op advies van zijn echtgenote met het idee het gelaat goed ‘schoon’ te houden. Hij gebruikte hiervoor een ‘goed merk’. Tevens gebruikt hij sindsdien van hetzelfde merk een revitaliserende shampoo. Er is echter wel een 2+ reactie op de door patiënt gebruikte reinigingsgel en de shampoo.
Aangewezen vervolgbeleid: om een goed advies te kunnen geven over de in de toekomst te vermijden lokale producten, is het belangrijk om na te gaan welk van de bestanddelen van de middelen, die een positieve reactie gaven, verantwoordelijk is voor de reactie. De testen worden uitgebreid met epicutaan allergologisch onderzoek van de samenstellende
bestanddelen van de twee producten.
Pathofysiologisch proces: de 5-FU-crème gaf een irritatie van de huid, waardoor de
barrièrefunctie verstoord raakte. Hierdoor kan een potentieel allergeen gemakkelijker de huid doordringen en een contactallergische reactie uitlokken.
ZO.3 Reacties op geneesmiddelen
Gebruik van geneesmiddelen kan aanleiding geven tot overgevoeligheidsreacties.
Reacties kunnen variëren in ernst, beloop en pathofysiologisch mechanisme. Patiënten zijn snel geneigd bijwerkingen of niet-relevante symptomen als geneesmiddelallergie te
rapporteren. 15% van de mensen meent allergisch te zijn voor geneesmiddelen.
Casus 1: 55-jarige man met een penicilline-allergie, gediagnosticeerd met een late neurosyphilis.
Allergielijst:
• Amoxicilline: urticaria en zwelling van de tong
• Cefalosporine: urticaria en zwelling van de tong
• Codeïne: misselijkheid
Behandeling bestaat normaalgesproken uit benzyl-penicilline. De behandelend arts wil liever niet switchen naar doxycycline (2e keus).
De reacties die de patiënt heeft ervaren zijn angioedeem reacties. Dit is geen normale bijwerking van beta-lactams. Ook inactieve ingrediënten van de beta lactams kunnen een overgevoeligheidsreactie veroorzaken. Bij ziekte van Pfeiffer geven beta-lactams eerder een huidreactie. Dus als iemand dit heeft bij de ziekte kun je later nog een keer dat medicijn geven.
Een IgE-gemedieerde allergie (Type I) ontstaat binnen minuten tot een uur, wat bij deze patiënt het geval was. Patiënt had het geneesmiddel al eens eerder gehad (zonder reactie), wat past bij sensitisatie, het is dan dus geen first-dose reaction.
Een Type IV-reactie is een T-cel reactie.
Een huidpriktest of RAST-test wordt uitgevoerd:
• Negatief:
o Toediening van penicillines/cefalosporines
• Positief:
o Orale provocatietests met andere medicatie o Desensitisatie
o Vermijden van de medicatie
Wanneer de test negatief is, kan niet met zekerheid gezegd worden dat de patiënt niet allergisch is voor de medicatie. Het kan namelijk ook betekenen dat:
• De reactie niet IgE-gemedieerd is
• Antilichamen tegen het allergeen niet meer bestaan (of in een niet-detecteerbare hoeveelheid)
• De metaboliet dat de reactie veroorzaakte is niet goed gekarakteriseerd en is niet getest
• De reactie zou veroorzaakt kunnen zijn door niet-actieve ingrediënten
Ongeveer 10-30% van de patiënten met een negatieve huidtest zullen toch een allergische reactie ervaren na orale provocatie.
De huidtest is bij deze patiënt positief en patiënt wordt verwezen naar het ziekenhuis.
Besloten wordt dat de patiënt gedesensitiseerd moet worden om de medicatie toch te kunnen krijgen.
Hoewel de desensitisatie succesvol is, ervaart de patiënt tijdens de procedure toch milde urticariële bronchospastische symptomen. In deze situatie krijgt de patiënt een
antihistaminicum en beta-agonisten per inhalator.
Nadat de patiënt weer goed kan ademhalen moet de procedure worden voortgezet op de hoogst getolereerde dosis.
Tijdens de behandeling hoeft de patiënt niet meer gedesensitiseerd te worden, omdat het medicijn continu aanwezig zal zijn in het bloed. Wanneer het medicijn 48-72 uur uit de bloedbaan is verdwenen, zal de patiënt niet meer gedesensitiseerd zijn. Voordat de
medicatie dan opnieuw toegediend wordt, zal de desensitisatie opnieuw uitgevoerd moeten worden.
Meneer wordt behandeld, geneest en blijft syphilis-vrij.
Casus 2: 24-jarige vrouw met klachten van pijn door rheumatoïde artritis. Pijnschaal 5/10. Ze heeft paracetamol geprobeerd, waarvan ze geen bijwerkingen ondervond, maar ook geen
verlichting van de pijn.
Zij heeft een allergie tegen NSAIDs (urticaria als kind).
Belangrijke aspecten in de anamnese:
• Succesvol gebruik van andere NSAIDs: hier niet bekend
• Aanwezigheid van chronische urticaria
Een IgE-gemedieerde allergie ontstaat snel, binnen een uur. De onset van COX-type allergieën duurt 3-4 uur (Type 4 reactie).
NSAID intolerantie kan samen met astma en chronische rhinosinusitis een triad vormen, dit suggereert een COX-type reactie.
Als deze patiënt ook chronisch recidiverende urticaria heeft, zou er geen desensitisatie kunnen platsvinden.
Medicamenteuze behandelingsopties bij patiënten met NSAID-intolerantie in het verleden:
• Aspirine challenge
• Andere pijnmedicatie, zoals paracetamol, opioïden of COX-2 remmers
• Desensitisatie
De patiënt ondergaat een aspirine challenge en presenteert zich met een positieve reactie 3,5 uur na toediening. Een COX-2 remmer (Etoricoxib) is nu de beste behandelingsoptie.
Bijwerkingen Etoricoxib:
• Maagpijn
• Diarree
• Misselijkheid
• Duizeligheid
• Stijging leverenzymen
• Hypertensie
Maagbescherming is niet nodig. De patiënt heeft geen geschiedenis of hoog risico op gastro- intestinale ziekte. Wanneer patiënte klachten krijgt van maagpijn, kunnen
protonpompremmers of H2-blokkers gegeven worden.
Patiënten met urticaria a.g.v. NSAID-gebruik en simultane onderliggende chronische urticaria zouden over het algemeen niet gesensitiseerd moeten worden. Soms zal dit in het begin wel succesvol zijn, maar de meeste patiënten zullen terugkerende reacties geven.
Niet-medicamenteuze behandelingsopties pijn bij rheumatoïde artritis:
• Fysieke activiteit
• Hete en koude therapie Monitoring van de COX-2 therapie:
• Kwaliteit van leven
• Vermindering van de pijn
• Wordt de medicatie goed getolereerd?
Patiënt moet traditionele NSAIDS vermijden (ibuprofen, naproxen, diclofenac). Paracetamol en de voorgeschreven COX-2 remmers zijn veilig.
