3.5. Oncologie
40-10-59
Samenvatting verplichte stof Week 2
GENEESKUNDE UvA, JAAR 3
*8400068*
2 JoHo biedt een compleet pakket
samenvattingen aan. In dé studentenwinkels van Nederland vind je bijvoorbeeld uitgebreide boekuittreksels, stamplijsten, handige schema’s, samenvattingen van arresten, collegeaantekeningen en oude tentamens met uitwerkingen. Deze producten zijn aanvullend op je lesstof en studieboeken, besparen je tijd, vergroten je slagingskans en worden niet voor niets door vrijwel iedere student in de grote studentensteden al jaren als onmisbaar ervaren!
Kijk voor het actuele aanbod op JoHo.nl
Bij de samenstelling van de samenvattingen proberen we zoveel mogelijk de kwaliteit te waarborgen. We kunnen echter geen verantwoordelijkheid aanvaarden voor het gebruik ervan. De materialen dienen als hulpmiddel en niet als vervanging van bijvoorbeeld het volgen van onderwijs of het bestuderen van boeken.
• In het JoHo center
Het volledige aanbod is hardcopy verkrijgbaar in het JoHo center van jouw stad. Hoge kortingen voor JoHo leden.
• Online via JoHo.nl
Een groot gedeelte van het aanbod is ook online gratis te downloaden voor JoHo leden.
Werken voor JoHo
JoHo zoekt voortdurend afgestudeerden voor het maken en controleren van de samenvattingen.
JoHo centers
Je vindt de JoHo centers in Amsterdam, Den Haag, Groningen, Leiden, Rotterdam en Utrecht. Voor adressen en openingstijden, kijk op JoHo.nl
c
Inhoudsopgave
Kinderoncologie:
1. Inleiding 2. Ziektebeelden
Gynaecologische oncologie:
1. Inleiding 2. Vulvatumoren 3. Cervixtumoren
4. Endometriumtumoren 5. Ovariumtumoren
Huidtumoren
d
Kinderoncologie
Inleiding
Kanker is in hoog ontwikkelde landen de één van de meest voorkomende doodsoorzaak bij kinderen. Tweederde van de kinderen met kanker zijn met een optimale behandeling te genezen. De volgende indeling kan worden gemaakt in de kindertumoren:
- Blastomen.
- Sarcomen.
- Carcinomen.
- Gonadale tumoren.
- Leukemieën.
- Lymfomen.
Een blastoom ontstaat uit embryonaal weefsel en kan in verschillende organen ontstaan, het wordt ook wel een embryonale tumor genoemd. Voorbeelden van blastomen zijn:
- Nefroblastoom in de nieren.
- Neuroblastoom in het sympatisch zenuwstelsel.
- Medullablastoom van het centraal zenuwstelsel.
- Retinoblastoom van de retina.
- Hepatoblastoom van de lever.
- Rhabdomyoblastoom van het spierweefsel.
Blastomen komen vooral voor op jonge leeftijd.
Sarcomen ontstaan in steunweefsel (spier, bot en bindweefsel) en ontstaan vooral in de puberteit en adolescentie. Voorbeelden hiervan zijn het
rhabdomyosarcoom en het Ewing sarcoom.
Carcinomen ontstaan in huid en slijmvliezen, maar komen op kinderleeftijd weinig voor. Een uitzondering hierop is het schildklier carcinoom en het hepatocellulair carcinoom (familiaire aandoening).
Gonadale tumoren gaan uit van kiemcellen en ontstaan in de ovaria en testes.
Een voorbeeld is het Leydigceltumor.
Leukemie en lymfomen zijn de meest voorkomende vormen van kanker op kinderleeftijd, met een incidentie van 100 kinderen p/j in Nederland.
De oorzaak van kanker op kinderleeftijd is grotendeels onbekend. Er zijn bepaalde congenitale afwijkingen, zoals aniridie (= afwezigheid van iris en urogenitale afwijkingen), die oorzaak kunnen zijn van tumorontwikkeling.
Oncogenen zijn genen die coderen voor de proliferatie en differentiatie van cellen. Tumor supressor genen zijn genen die de groei en differentiatie
onderdrukken. Mutaties in deze beide genen kunnen leiden tot de vorming van kanker.
e Zo is van het retinoblastoom bekend dat 40% een erfelijke vorm betreft. Veel
deleties op chromosoom 11 zijn betrokken bij het ontstaan van tumoren (o.a. bij Wilm’s tumor). Omgevingsfactoren, zoals blootstelling aan röntgenstraling, spelen ook een rol. Er zijn daarnaast genetische syndromen waarbij leukemie en lymfomen veel vaker voorkomen, zoals bij het Fanconi-syndroom,
Bloomberg syndroom en bij ataxia teleangiëctasia.
Kanker bij kinderen is erg zeldzaam, daarom kom je het als arts heel erg weinig tegen en ben je er vaak niet alert op. De symptomen zijn erg aspecifiek en verschillen tussen de kinderen. Het enige wat echt abnormaal is bij kinderen is hoofdpijn, vooral in de ochtend, dit kan op een hersentumor duiden.
Beeldvorming is belangrijk bij de diagnostiek, vooral de echo omdat dit weinig stralenbelasting geeft.
Het is belangrijk eerst het stadium van het ziekteproces te bepalen. Bij solide tumoren gebeurt dit volgens het TNM systeem. Bij leukemieën en lymfomen is dit ingewikkelder. Behandeling moet geschieden volgens een protocol.
Behandeling van kindertumoren kan bestaan uit; chirurgie, chemotherapie, radiotherapie en eventueel ook psychosociale hulp en fysiotherapie. Er zijn verschillende soorten chemotherapeutica, waarvan de hoofdgroepen zijn;
alkylerende stoffen (melfalan), plantaardige alkaloïden (vincristine),
antimetabolieten (methotrexaat), antibiotica en overige (platinum). Wel moet men altijd kijken naar de late effecten die deze behandelingen brengen.
Late effecten van chemotherapie:
- Cerebrale demyelinisatie.
- Longfibrose.
- Verkalkingen.
- Steriliteit.
- Nierfunctiestoornissen.
Late effecten van radiotherapie:
- Ernstige groeistoornissen.
- Functieverlies.
De gemiddelde overlevingskans bij een kindertumor is 65%. De afgelopen jaren is dit sterk verbeterd. De prognose voor het neuroblastoom is nog steeds erg slecht (30%).
Tumoren van de hersenen
Intracraniële tumoren zijn na leukemie de meeste voorkomende kindertumoren.
Van alle hersentumoren komen gliomen het meest voor (66%), waarvan het astrcocytoom (30%) en medulloblastoom (20%) het grootste deel vormen.
Klinische symptomen worden veroorzaakte door een verhoogde intracraniële druk.
f Symptomen:
- Evenwichtsstoornissen.
- Ochtenbraken.
- Hoofdpijn.
- Veranderd schrift.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen infratentoriale en supratentoriale tumoren.
De 4 infratentoriale tumoren zijn:
1. Cerebellair astrocytoom.
Cysteus gezwel, kan chirurgisch worden verwijderd en nabehandeld worden met radiotherapie. Dit heeft een goede prognose.
2. Medulloblastoom.
Het medulloblastoom is een snelgroeiende tumor, waarbij vaak metastasen in het CZS voorkomen. Behandeling is multidisciplinair:
chemotherapie, chirurgie en radiotherapie. De prognose bij afwezigheid van metastasen is 90%, bij aanwezigheid of kinderen < 3 jaar 50%.
3. Ependymoom.
Ontstaan in de bodem van het vierde ventrikel, geven klachten via obstructie van de liquor spinalis. Moet met chirurgie en radiotherapie worden behandeld.
4. Glioom van de hersenstam.
Bij het ponsglioom (herstenstam) komt vaak hersenzenuwuitval voor. Er wordt hierbij radiotherapie gegeven (chirurgie is meestal onmogelijk). De prognose is erg slecht.
Hiervan zijn het cerebellaire astrocytoom en medulloblastoom midline-tumoren.
Van de supratentoriale tumoren is het craniofaryngioom de meest voorkomende op kinderleeftijd, andere komen zelden voor. Het craniofaryngioom is een tumor in de hypofyse en veroorzaakt dysfunctie van de hypothalamus en hypofyse. Je moet er aan denken bij visusstoornissen, groeistoornissen en endocriene
problemen zoals diabetes insipidus.
Tumoren van de grote hersenen komen op kinderleeftijd zelden voor.
Gevonden worden astrocytomen (opticus glioom), oligodendrogliomen,
glioblastomen en hersensarcomen. Als er sprake is van een retinoblastoom is de kans groot dat er ook een pinealoom aanwezig is (= tumor van de pijnappel).
Deze tumoren ontstaan namelijk uit hetzelfde weefsel.
Tumoren van het sympatische zenuwstelsel
De belangrijkste tumor van het symptatische zenuwstelsel is het
neuroblastoom. Deze tumor gaat uit van primitieve neurale cellen van de crista
g neuralis, die normaal gesproken het sympatisch zenuwstelsel vormen. De
tumoren worden gevonden in de ganglia aan beide zijden van de wervelkolom, in de bijnieren en de retroperitoneale paraganglia. De symptomen ontstaan door de verhoogde concentratie catecholaminen (geproduceerd door de tumor);
hypertensie en zweten. Vaak zijn de klachten echter aspecifiek (malaise, moeheid, buikpijn). Indien er botmetastasen zijn, kan en botpijn ontstaan. De klachten kunnen dus erg verschillen, afhankelijk van waar de tumor en de metastasen zich bevinden.
Piek ligt op de leeftijd van 2 jaar, vaak zijn de patiënten jonger dan 6 jaar.
De diagnostiek bestaat uit:
- Urineonderzoek (catecholaminen), - Beenmergonderzoek (metastasen).
- Beeldvorming (echo + röntgen).
- MIBG-scan.
MIBG staat voor meta-jodobenzylguanidine en is gekoppeld aan jodium- 123.
De behandeling is afhankelijk van het stadium. Bij lokale tumoren zonder metastasen (stadium I en II) wordt chirurgisch behandeld, bij metastasen en/of retroperitoneale lokalisatie (stadium III en IV) wordt eerst chemotherapie
gegeven. Ook is het mogelijk I-MIBG therapeutisch te geven. Het is mogelijk dat een gemetastaseerd neuroblastoom spontaan in regressie gaat, dit zie je vaak bij kinderen < 1 jaar (stadium IVs). De prognose is afhankelijk van het stadium, 1p deletie, n-myc status, de leeftijd en het ferritinegehalte (verhoogd betekent slechtere prognose).
Naast het neuroblastoon kennen we ook het ganglioneuroom en feochromocytoom, dit zijn beide verder uitgerijpte vormen van het neuroblastoom. Het feochromocytoom produceert veel catecholamines waardoor hypertensie en flushing optreedt. Het ganglioneuroom produceert VIP, waardoor waterdunne diarree ontstaat.
Tumoren van de nieren
De belangrijkste tumor van de nier is het nefroblastoom, ook wel Wilms-tumor genoemd. Deze tumor ontstaat meestal in ontwikkelend nierweefsel en komt vooral voor op jonge leeftijd. In 20% van de gevallen is sprake van een aangeboren afwijking zoals; aniridie en congenitale afwijkingen van het
urogenitale stelsel zoals hypospadie, waarbij een deletie van chromosoom 11 en andere syndromen vaak worden gevonden. De tumor wordt meestal ontdekt door een palpabele afwijking van de buik (consultatiebureau o.a.). Andere symptomen zijn: koorts, buikpijn en hematurie. De diagnostiek bestaat uit een echo van de buik. Hierbij wordt gekeken naar uitbreiding van de tumor en aanwezigheid van lymfklieren. Daarnaast wordt een thoraxfoto gemaakt om longmetastasen uit te sluiten, omdat dit vaak voorkomt bij het nefroblastoom.
h Er zijn een aantal stadia te onderscheiden. In stadium I ligt de tumor geheel
binnen het nierkapsel, in stadium II ligt de tumor buiten het nierkapsel, maar kan deze nog wel volledig worden verwijderd. In stadium III is er doorgroei in het peritoneale vet en zijn er lymfekliermetastasen, in stadium IV zijn er metastasen op afstand en in stadium V is sprake van bilaterale tumoren. Bij pathologisch onderzoek ziet met meestal een gemengd beeld; ectodermaal en mesodermaal weefsel. De behandeling bestaat uit neoadjuvante
chemotherapie, waarna tumorextirpatie en nefrectomie wordt uitgevoerd. Het pathologisch-anatomische stadium dat hierna wordt bepaald, geeft aan wat het verdere beleid is. Radiotherapie wordt alleen gegeven bij positieve lymfeklieren en een stadium III. Nabehandeling met chemotherapie is ook een optie. De prognose is afhankelijk van het stadium en de histologie met een gemiddelde van 90% genezing.
Weke-delentumoren
Het rhabdomyosarcoom is de meest voorkomende maligne mesemchymale tumor bij kinderen. Het embryonale sarcoom en sarcoma botryoides
(druiventrosvormige tumor) vallen hieronder. Deze laatste groeit in holle ruimten zoals de blaas en vagina en komt vooral voor rond de leeftijd van 6. Op jonge leeftijd wordt gesproken van een rhabdomyoblastoom, op oudere leeftijd van rhabdomyosarcoom. Bij het Li-Fraunemi-syndroom is sprake van een
predispositie voor het ontwikkelen van een rhabdomyosarcoom. Kinderen met een rhabdomysarcoom hebben vaker een moeder met een mammacarcinoom.
De symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie. Bij een tumor in het KNO- gebied ontstaan problemen met de neusademhaling, bij een blaastumor mictieproblemen. De diagnostiek bestaat uit beenmergpunctie en lumbale punctie (hoofd-halstumoren). Histologisch kan sprake zijn van een pleiomorf, alveolair en embryonaal type tumor. Het alveolaire type komt vaak voor in de extremiteiten en heeft een slechtere prognose. Behandeling hangt af van lokalisatie en resectabiliteit. Indien de tumor resectabel is wordt primair
chirurgisch behandeld, anders eerst met chemotherapie. Radiotherapie wordt gegeven, indien de tumor ook na chemotherapie niet resectabel is. De
prognose is redelijk; 65% vijfjaarsoverleving.
Bottumoren
De meeste voorkomende vormen zijn het osteosarcoom en Ewing-sarcoom.
Het osteosarcoom ontstaat meestal in de lange pijpbeenderen van de armen en benen en in de extremiteiten rond de groeischijven. De klacht is meestal botpijn en weke-delenzwelling. Op een röntgenfoto zie je een osteolytisch proces met oplichting van het periost en spicula. Aanvullend onderzoek bestaat uit
botscintigrafie en MRI. De behandeling bestaat uit chemotherapie, waarna chirurgie (amputatie of reconstructie). Vaak worden longmetastasen gevonden.
Het genezingspercentage is 60%. Het Ewing-sarcoom heeft dezelfde
i symptomen en diagnostiek en wordt behandeld met chemotherapie, chirurgie
en radiotherapie. Wel komt deze tumor vaker voor in platte beenderen.
Retinoblastoom
Deze tumor gaat uit van de retina en komt zelden voor. Vaak is sprake van een erfelijke vorm (40%), waarvan 30% bilateraal voor komt. Kinderen die een genetische vorm hebben, krijgen deze tumor op jongere leeftijd dan kinderen zonder genetische vorm. Mutaties op chromosoom 13 zorgen zijn oorzaak van deze tumor. Bij het stellen van de diagnose, moeten familieleden ook worden nagekeken. Patiënten met een genetische vorm van het retinoblastoom hebben een verhoogde kans om andere vormen van kanker te ontwikkelen, zoals het osteosarcoom en het rhabdomyosarcoom. Je spreekt van een trilaterale tumor als er in beide ogen een retinoblastoom zit en er sprake is van een pinealoom.
Klinische symptomen zijn; scheelzien en een kattenoog (later stadium).
Bij oudere kinderen met één aangedaan oog moet het oog worden verwijderd (= enucleatie). Bij een zuigeling, of als er twee ogen zijn aangedaan kan een sparende therapie worden uitgevoerd met radiotherapie, licht of
elektrocoagulantia.
Kiemceltumoren
Deze kunnen maligne, benigne of gecombineerd voorkomen. De benigne vorm komt het meest voor. De lokalisatie is meestal sacrocoxageaal (40%) en
ovarieel (30%). Een tumormarker van de kiemceltumor is het a-foetoproteïne.
Bij een pasgeborene is dit fysiologisch verhoogd, daling vindt pas na ongeveer 10 dagen plaats dus het kan dan nog niet als tumormarker worden gebruikt. De behandeling is afhankelijk van de lokalisatie. Zowel chemotherapie, chirurgie en radiotherapie worden toegepast. De prognose is goed.
Leukemie
Bij leukemie is er sprake van ongeremde proliferatie van cellen uit de
lymfohematopoëtische reeks en verdringen daarbij normale beenmergcellen. Er is een indeling naar acuut en chronisch en een indeling naar de cel van
oorsprong; myeloïd of lymfatisch. Vormen van leukemie:
- Acuut lymfatische leukemie (ALL).
Komt het meest voor bij kinderen (85% van de gevallen).
- Acute myeloïde leukemie (AML).
Komt minder vaak voor (12%).
- Chronische myeloïde leukemie (CML).
Juveniele en adulte type, samen 3%.
- Chronische lymfatische leukemie (CLL) Komt alleen bij volwassenen voor.
De prognose voor kinderen met leukemie is de afgelopen decennia sterk gestegen.
j Klinische verschijnselen bij leukemie zijn: bleekheid, moeheid, algehele
malaise, koorts, bloedingen, botpijn, buikpijn en recidiverende infecties.
Alarmsymptomen:
- Huid en slijmvliesbloedingen.
- Vergroting van de lymfeklieren, lever en/of milt.
- Botpijnen.
Bij lichamelijk onderzoek wordt vaak een hepatosplenomegalie en
lymfadenopathie gevonden. De diagnostiek bestaat uit bloedonderzoek en beenmergonderzoek. Bij labonderzoek wordt gekeken naar; Hb, trombo’s, leuko’s + differentiatie waarbij een anemie, trombopenie en neutropenie wordt gevonden. Het bloedbeeld is een leukocytose met onrijpe leukemische cellen en blasten. Een deel van de kinderen heeft een laag tot normaal leukcoyten aantal, hierbij staat verdringing voorp. Ook hier moet aan leukemie worden gedacht!
Acute lymfatische leukemie
De meest voorkomende soort leukemie bij kinderen is ALL. De piekleeftijd ligt tussen 2-5 jaar en rond de 10 jaar. Het komt bij jongens iets vaker voor.
Diagnostiek bestaat uit bloedonderzoek en beenmergonderzoek. Bij dit laatste wordt een beeld gezien van lymfoblasten. Indeling van blasten:
- FAB-L1 (kleine blasten).
- FAB-L2 (ook grote blasten).
- FAB-L3 (blasten met sterk basofiel).
Bij labonderzoek wordt vaak een verhoogd LDH-gehalte gevonden.
Liqouronderzoek wordt gedaan om uitzaaiingen uit te sluiten. Met een thorax foto kan mediastinale zwelling worden aangetoond (= gevaarlijk door trachea compressie!). Met immunologische typering wordt onderscheid gemaakt tussen precursor-B-ALL (CD10 +), T-ALL en rijpe B-ALL. Bij cytogenetisch onderzoek wordt vaak een translocatie t(8;14) gevonden. Aanwezigheid van het
Philadephia chromosoon t(9;21) en translocatie t(4;11) die voorkomt bij babyleukemie hebben een slechtere prognose. De prognose wordt naast
tumorkenmerken (translocaties, uitgebreidheid) bepaald door patiëntkenmerken zoals leeftijd en geslacht. Hyperdiploïdie gaat juist gepaard met een goede prognose.
De behandeling van ALL bestaat uit 1) remissie-inductie, 2) preventie van centraal-zenuwstelsel uitbreiding en 3) een onderhoudsbehandeling. Met inductie-chemotherapie bereikt 98% complete remissie. Bij patiënten met een
‘high-risk’ kan allogene beenmergtranplantatie worden overwogen. De CZS- profylaxe is nodig omdat chemotherapie hier niet goed tot kan doordringen.
Vroeger deed men bestraling (dit gaf afname van intelligentie) dus nu geeft met een hoge dosis methotrexaat. De totale behandeling is gemiddeld 2 jaar. Bij
k 25% van de patiënten treedt er een recidief op. Er zijn veel late effecten van de
behandeling als gevolg van toxiciteit. Directe gevolgen zijn beenmergdepressie, misselijkheid & braken, anorexie, slijmvliesleasies, levercelschade en
neurotoxiciteit. Opportunische infecties zoals een Aspergillus-infectie komen vaak voor. Late effecten zijn er steeds minder. Wel ontstaan vaak psychische problemen. Bij hoog risico groepen, die een zeer zware behandeling hebben gehad, is er kans op infertiliteit.
Beenmerg transplantatie is een ablatietherapie, er wordt een zeer hoge dosis chemo gegeven waardoor alle maligne cellen dood gaan. Niet alleen de
maligne cellen gaan dood maar ook het normale beenmerg, daarom moet je via transplantatie weer nieuwe beenmerg cellen geven. Bij de genezing speelt de graft-versus-leukemia een rol.
Acute myeloïde leukemie
Acute myeloïde leukemie (AML) geeft dezelfde klinische symptomen als ALL.
De behandeling is intensiever en korter, waardoor er meer late effecten zijn (infertiliteit, hartspierschade en groeistoornissen). Beenmergtransplantatie is een overweging. De prognose is slechter dan bij ALL; 40% geneest.
Maligne lymfoom
Er wordt onderscheid gemaakt in het Hodgkin lymfoom en non-Hodgkin lymfoom. Voor beide geldt een stadiumverdeling (zie boek).
Het Hodgkin lymfoom komt bij jonge kinderen minder voor, de incidentie loopt op vanaf 6 jaar. De eerste klacht is vaak vergrote lymfeklieren. Diagnostiek bestaat uit lymfklierbopsie, waarbij de aanwezigheid van ‘Reed-Sternberg’
cellen kenmerkend is. Dit zijn multinucleaire cellen die CD30-positief zijn. Als B- symptomen aanwezig zijn, is de prognose slechter. Bij behandeling wordt radiotherapie en chemotherapie zo min mogelijk gegeven i.v.m. lange termijn schade. De kans op genezing is gemiddeld 90%.
Het non-Hodgkin lymfoom begint vaak met een pijnloze lymfeklierzwelling.
Uitzaaiing komt vaak voor en kan leiden tot ALL (>25% maligne cellen in het beenmerg). Door pathologisch onderzoek kan de definitieve diagnose worden gesteld.
Symptomen:
- Pijnloze zwelling van lymfeklier.
- Benauwdheid, prikkelhoest door mediastinale zwelling.
- Buikklachten door buiklymfomen.
Bij kinderen is vrijwel altijd sprake van het diffuus-infiltrerende type (laaggradig).
Folliculaire lymfomen komen zelden voor. Prognose is afhankelijk van stadium en fenotype. 70% van alle kinderen met NHL geneest.
Bij de diagnose moet ook worden gedacht aan een teratoom en neuroblastoom
l (thorax), nefro of neuroblastoom (buik).
Overige myeloproliferatieve aandoeningen
Hieronder vallen aandoeningen die uitgaan van het monnucleaire
fagocytensysteem, zoals Langerhans-celhistiocytose. De ziekte ontstaat door een vermeerdering van een bepaald type witte bloedcel in de weefsels, de zgn.
histiocyten. Door woekering van deze cellen in bepaalde delen van het lichaam ontstaat LCH met als gevolg dat de functie van het aangedane lichaamsdeel in het gedrang kan komen.
Drie typen:
- Abt-Letterer-Siwe.
Jonge kinderen, meerdere organen aangedaan.
- Hand-Schüller-Christian.
Wat oudere kinderen, bot, oren en hersenen (diabetes insipidus, groeistoornis).
- Eosinofiel granuloom.
Enkele bothaarden.
Je kunt een onderscheid maken tussen een unifocale en multifocale ziekte. Bij een unifocale ziekte kan er spontane regressie optreden. Hoe meer organen aangedaan, hoe slechter de prognose. De therapie kan lokaal (curettage) of systemisch (chemotherapie) zijn. Er treden vaak recidieven op, deze reageren wel vaak weer goed op de therapie.
m
Gynaecologische oncologie
1. Inleiding
Algemene termen:
VIN = vulvaire intra-epitheliale neoplasie VAIN = vaginale intra-epitheliale neoplasie CIN = cervicale intra-epitheliale neoplasie
Door de nieuw ingestelde vormen van screening is de incidentie van het endometriumcarcinoom sterk afgenomen, de pre maligne afwijkingen worden eerder gevonden en eerder behandeld. Het aantal ovariumtumoren neemt af door de toename van orale anticonceptie gebruik.
Leeftijdsgroepen:
− Cervixcarcinoom = tussen de 30 en 44 jaar.
− Endometriumcarcinoom = vanaf de 40 jaar.
− Epitheliale ovariumtumoren = vanaf de 40 jaar.
Door een ingewikkelde embryologie kunnen verschillende histologische tumoren worden gevonden in de verschillende organen.
Van belang voor de behandeling:
− Histologische classificatie.
− Gradering.
− Stadiëring.
− DNA diagnostiek.
n
2. Vulvatumoren
Deze aandoeningen komen zelden voor. In 90% van de gevallen betreft het een plaveiselcelcarcinoom. Er is meestal sprake van een delay tussen het moment dat de eerste klachten optreden tot het stellen van de diagnose. Oorzaken hiervan zijn schaamte en leeftijd van de patiënt (vaak bejaard) en het feit dat dokters dit beeld maar zelden zien en de klachten van irritatie en jeuk zien als gevolg van een schimmelinfectie.
Het vulvacarcinoom komt vooral voor bij oude vrouwen, met een incidentie van 2 per 100.000 vrouwen (NL). De premaligne afwijkingen zoals vulvaire intra- epitheliale neoplasie (VIN) komen op jonge leeftijd voor (35 jaar). Dit betekent dat het 25-30 jaar duurt tot dit zich transformeert naar een maligne afwijking.
Er zijn twee bekende ontstaanswijze:
− Mucosale HPV infectie (vooral bij jongere vrouwen).
− Dystrofie van de vulva door chronische ontsteking (vooral bij oudere vrouwen).
Risicofactoren voor het ontwikkelen van een vulvacarcinoom zijn; benigne vulva-afwijkingen, infectie met HPV (type 16 en 18), (pre)maligne afwijkingen van de cervix, roken en verlaagde immunologische afweer. Bij het voorkomen van (pre)maligne afwijkingen van de cervix en vulva, is vaak sprake van HPV infectie.
Premaligne afwijkingen
Komt veel voor, al op een leeftijd van 40 jaar. Er worden twee vormen van atypische hyperplasie onderscheiden:
1. Klassieke VIN 1, 2 en 3.
Komt voor bij jonge vrouwen met een HPV infectie.
2. Gedifferentieerde VIN.
HPV negatief, komt voor bij oudere vrouwen.
Bij VIN 3 kun je spreken van een carcinoma in situ, een maligne tumor maar zonder invasieve groei. 5-10% gaat alsnog over in een invasieve tumor.
Een speciale vorm van de carcinoma in situ is de ziekte van Paget van de vagina. Het betreft hier een adenocarcinoom in situ die vooral voorkomt bij postmenopauzale blanke vrouwen. Vaak (30%) gaat de ziekte van Paget gepaard met een adenocarcinoom op een andere plaats in het lichaam (vaak het anale kanaal) en in de zweetklieren. Bij de ziekte van Paget komen ook klachten van irritatie en jeuk voor.
Maligne afwijkingen
Er zijn verschillende morfologische typen vulvacarcinoom; 90% betreft een plaveiselcelcarcinoom, 5% een adenocarcinoom van de glandula Bartholini, 2%
een melanoom en 1% het adenocarcinoom van Paget en de overige 2%
o betreffen andere afwijkingen waaronder het vulvasarcoom.
Vormen:
− Plaveiselcelcarcinoom.
Het plaveiselcelcarcinoom is meestal gelokaliseerd in de labia majora.
Metastasering is vrijwel altijd lymfogeen en houdt verband met de tumor grootte en invasiediepte. In 30% van de gevallen worden
lieskliermetastasen gevonden. Hematogene metastasen zijn zeldzaam en komen voor in de lever, longen en botten.
− Verruceus carcinoom.
Is een variant op het plaveiselcelcarcinoom. Hierbij is er minder vaak sprake van lymfogene metastasering.
− Melanomen.
Komen maar heel weinig voor en zijn vaak amelanotisch (= lijken niet op een typisch melanoom). De dieptegroei is belangrijk voor de
behandeling.
De symptomen van deze vulvaire afwijkingen zijn: jeuk, irritatie, brandende pijn en dyspareunie. Bij lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar het oppervlakte aspect (plat, verheven) en de keur (wit, rood, gepigmenteerd). Verder is
belangrijk of de afwijking unifocaal of multifocaal is. Unifocale laesies duiden veel vaker op een invasief carcinoom. Diagnostiek bestaat uit het nemen van een biopt en microscopisch onderzoek. Ook moet er via beeldvormend onderzoek naar metastasen in de rest van het lichaam worden gezocht.
Behandeling bestaat uit chirurgie, opties zijn lokale excisie, laservaporisatie of (partiële) vulvectomie. Keuze is afhankelijk van het type afwijking. Bij een VIN 3 is een lokale excisie of lastertherapie een goede behandeling. Immunotherapie blijkt ook effectief en is gericht op het verwijderen van de HPV-infectie.
Bij invasieve tumoren wordt er een radicale resectie gedaan, soms zelfs een vulvectomie. Ook worden de lymfeklieren in de lies meegenomen. Vooral dit zorgt voor veel complicaties, zoals moeilijke wondgenezing en chronisch
oedeem aan de benen. Daarom wordt nu altijd een poortwachterklier procedure ingezet, zodat er niet teveel lymfeklieren worden verwijderd. Bij vergevorderde tumoren kan ook voor radiotherapie worden gekozen.
De complicatie van chirurgische behandeling is vooral seksueel disfunctioneren.
De prognose is slechter bij unifocale laesies en oudere patiënten. In stadium 1 is de overleving 90%, in stadium 4 nog maar 25%.
p
3. Cervixtumoren
Premaligne afwijkingen
De premaligne fase van het cervixcarcinoom, noemt men cervicale intra- epitheliale neoplasie (CIN). CIN en het cervixcarcinoom worden voornamelijk veroorzaakt door het humane pappilomavirus (HPV). Het gaat vooral om de mucosale typen van dit virus, waarvan een laagrisico en hoogrisico (hrHPV) variant bestaat. De laagrisico typen (6 en 11) veroorzaken vaak benigne afwijkingen, de hoogrisico typen (16 en 18) zijn oncogeen en kunnen een cervixcarcinoom veroorzaken. De kans een HPV-infectie op te lopen, bedraagt 80%. Van alle hrHPV infecties ontwikkelt 20% tot een (pre)maligne afwijking.
Voor het ontstaan van baarmoederhalskanker is een hr-HPV infectie niet voldoende. Vooral het persisteren (niet opruimen) van het virus door
bijvoorbeeld een verlaagde immuniteit is belangrijk. Baarmoederhalskanker is dus geen SOA. Tegenwoordig bestaan er HPV-vaccins die beschermen tegen hrHPV infectie ( type 16 en 18). De vaccins bevatten kleine virusdeeltjes zonder het oncogene virus-DNA, maar voldoende om een sterke immuunreactie te veroorzaken.
Bij premaligne afwijkingen komen zelden klachten voor. Soms ontstaan contactbloedingen, een veranderde fluor vaginalis of tussentijds bloedverlies.
De diagnose wordt meestal gesteld bij het bevolkingsonderzoek. Hierbij wordt een cervixuitstrijkje gemaakt eventueel met HPV-test, welke wordt beoordeeld volgens het KOPAC-B systeem. Deze kent 3 diagnosegroepen:
1. Normaal uitstrijkje (herhalen na 5 jaar).
2. Weinig atypische afwijkingen (herhalen na 6 maanden).
3. Atypische afwijkingen (verwijzen naar gynaecoloog).
De gynaecoloog laat verder histologisch onderzoek doen, alleen op basis hiervan kan worden behandeld. Premaligne afwijkingen ontstaan in de
transformatiezone, waar het cilinderepitheel overgaat in plaveiselepitheel. Dit overgangsproces noemt men (squameuze) metaplasie. Indien hierbij een verstoorde uitrijping van plaveiselcellen plaatsvindt, spreekt men van dysplasie of cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN). Histologische kenmerken zijn;
atypische cellen, verbreding van de basaalmembraam, grootte atypische kernen en celdeling in hogere lagen van het epitheel.
Je spreekt van CIN I bij dysplasie van het onderste 1/3e deel v.h. epitheel, CIN II bij dysplasie van het onderste 2/3e deel en CIN III bij dysplasie van de gehele cellaag (carcinoom in situ).
Aanvullend onderzoek bij een vrouw met een afwijkend uitstrijkje bestaat uit colposcopie. Hierbij wordt met een binoculaire microscoop in de vulva, vagina en cervix wordt gekeken. Een punctuatie- of mozaïekpatroon zijn kenmerkend.
q Daarnaast wordt een azijnzuuroplossing aangebracht op de cervix, waarbij
afwijkend epitheel wit verkleurd. Indien twijfel bestaat over de lokalisatie van de transformatiezone, kan de schiller-test worden uitgevoerd. Hierbij wordt jodium aangebracht op de portio (normaal epitheel kleurt bruin). Tijdens dit onderzoek kan een biopsie worden gedaan voor verder histologisch onderzoek. Bij twijfel over de diagnose is diagnostische exconisatie nodig.
Diagnostiek van (pre)maligne cervixafwijkingen bestaat dus uit; cytologie (uitstrijkje), macroscopie (inspectie tijdens colposcopie), colposcopie
(azijnzuurkleuring, schiller-test) en histologie. Behandeling is afhankelijk van de lokalisatie, grootte en graad van de afwijking. CIN-I laesies worden niet
behandeld, CIN-II en –III wel. Er kan worden gekozen voor destructie of excisie.
Onder de destructietechnieken vallen cryocoagulatie en laservaporisatie, onder de excisietechnieken de lisexcisie (LLETZ) en exconisatie.
Het voordeel van lokaal destructieve technieken is dat alleen een oppervlakkig deel wordt weggehaald en de portio blijft behouden. Bij lisexcisie wordt een biopt genomen m.b.v. diathermie, waarbij de volledige transformatiezone wordt verwijderd. Bij cryocoagulatie wordt de transformatiezone bevroren. Bij
laservaporisatie wordt de transformatiezone met CO2-laserlicht en bij
exconisatie wordt een kegelvormige stuk weefsel uit de portio gesneden. Dit is inprincipe een primair diagnostische ingreep bij twijfel over diagnose.
Complicaties zijn nabloedingen en verlittekening van de cervix. Het effect van de behandeling wordt gemeten met cytologisch onderzoek (controle-uitstrijkjes).
Vrouwen blijven na behandeling 5 jaar onder controle.
Maligne afwijkingen
Bij het cervixcarcinoom komen vaak de volgende klachten voor:
contactbloedingen, abnormaal (intermenstrueel) bloedverlies en een abnormale fluor vaginalis. Bij ingroei in omliggende organen en/of bekkenwandmetastasen kunnen mictiestoornissen, defecatiestoornissen, onderbuikpijn en lymfoedeem voorkomen. Bij lichamelijk onderzoek moeten vooral lymfeklieren
(supraclaviculair en inguinaal) worden gecontroleerd, als ook de thorax en buik voor uitzaaiingen. Beeldvormend onderzoek bestaat uit een thoraxfoto, echo abdomen en eventueel een CT-scan en/of MRI. Cystoscopie kan worden verricht om tumoringroei in de blaasbodem uit te sluiten. Na deze onderzoek kan het FIGO-stadium worden bepaald, dit bepaald de behandeling en
prognose. Morfologisch kan men onderscheid maken tussen het planocellulaire carcinoom (75-80%) en het adenocarcinoom (20-25%). Het adenosquameueze tumor is een apart type en heeft een slechte prognose. Metastasering is vrijwel altijd lymfogeen.
r FIGO-stadium
O Carcinoom is situ.
I Carcinoom beperkt tot de uterus.
II Carcinoom met uitbreiding, nog niet tot op bekkenwand, wel in bovenste deel v.d. vagina.
III Carcinoom met uitbreiding, tot op bekkenwand en in onderste deel v.d.
vagina.
IV Carcinoom met uitbreiding tot buiten kleine bekken, metastasen.
De behandeling van het cervixcarcinoom wordt bepaald door het FIGO-stadium.
In stadium I is uterusextirpatie 1e keus bij kinderwens en radicale hysterectomie + pelviene lymfadectomie indien er geen kinderwens is. In stadium II wordt ook gekozen voor een radicale hysterectomie en bilaterale pelviene lymfadectomie.
Hierbij worden de uterus, ligamenten, vagina en lokale lymfeklieren verwijderd.
Alternatief is radiotherapie, meestal in combinatie met chemotherapie. Nadeel hiervan is verlies van de ovariumfunctie en fibrotische veranderingen.
Complicaties van chirurgie zijn vooral blaasatonie, en seksuele dysfunctie.
Indien voor primaire radiotherapie wordt gekozen wordt zowel inwendig
(brachytherapie) als uitwendige therapie gegeven. Er kan ook worden gekozen voor postoperatieve radiotherapie, zoals bij tumor in het snijvlak of bij de
aanwezigheid van lymfekliermetastasen. In een stadium III worden patiënten behandeld met chemotherapie en radiotherapie en in stadium IV worden
patiënten vooral palliatief behandeld. De prognose wordt sterk bepaald door het stadium, deze loopt van 98-100% vijfjaarsoverleving in stadium IB tot 5-10% in stadium IV. Recidieven komen meestal voor binnen 2,5 jaar in de kleine bekken en veroorzaken de volgende klachten; veranderde fluor vaginalis, lage rugpijn en oedeem in been. Bij metastasen wordt behandeld met chemotherapie, alhoewel de respons gemiddeld erg slecht is.
s
4. Endometriumtumoren
Premaligne afwijkingen
Het corpus uteri (baarmoederlichaam) is een hol orgaan, dat bestaat uit myometrium dat van buiten bekleed is met peritoneum en van binnen met slijmvlies (endometrium). De meest voorkomende maligne tumor is het
endometriumcarcinoom, waarvan het adenocarcinoom het vaakst wordt gezien (90%). Zelden komen sarcomen voor. De incidentie van het
endometriumcarcinoom is 1300 per jaar. De incidentie in geïndustrialiseerde landen is de afgelopen jaren sterk gestegen. In Azië en Japan ligt de incidentie veel lager. De voorkeursleeftijd ligt tussen 55-70 jaar. Het
endometriumcarcinoom geeft vroeg klachten, waardoor het meestal in een vroeg stadium wordt ontdekt. De premaligne afwijking endometriumhyperplasie kan ontstaan door oestrogeenstimulatie en afwezigheid van progestativa. Er zijn 3 typen endometriumhyperplasieën; simpele hyperplasie, complexe hyperplasie en complexe hyperplasie met atypie. Het laatste type heeft een sterk verhoogde kans (25%) te differentiëren tot endometriumcarcinoom.
Pathogenetisch is onderscheid te maken tussen het endometriumcarcinoom dat ontstaat in een hyperplastisch endometrium (door oestrogeenstimulatie) en die in atrofisch endometrium ontstaat. Het eerste heeft een veel betere prognose, maar komt veel minder voor. Het is geassocieerd met andere factoren zoals een laat intredende menopauze, nullipariteit, adipositas, diabetes en
hypertensie en aandoeningen als PCOS, ovariumtumoren, myomen en het coloncarcinoom. Onder invloed van tamoxifen, dat wordt gegeven bij
behandeling van het mammacarcinoom, kan ook een endometriumcarcinoom ontstaan. Er bestaat geen effectieve screening voor het
endometriumcarcinoom. Bij genetische of familiaire predispositie kan een preventieve transvaginale echo worden uitgevoerd.
Bij complexe hyperplasie met cellulaire atypie komt abnormaal vaginaal bloedverlies het vaakst voor. Postmenopauzaal is dit heel opvallend,
premenopauzaal minder. Verdere diagnostiek bestaat in de eerste plaats uit een transvaginale echo. Bij een endometriumdikte > 4mm wordt is verder
histologisch onderzoek geïndiceerd en wordt een hysteroscopie gedaan waarbij weefselmateriaal wordt verkregen met een Pipelle of curettement. De
sensitiviteit van de pipelle is 99% voor het endomteriumcarcinoom.
Indien deze technieken niet mogelijk zijn, wordt een curettage verricht.
Kenmerkend voor complexe endometriumhyperplasie met atypie zijn de vele klierbuizen met verlies van het stroma. De klierbuiscellen hebben atypische kernen met mitoseactiviteit. De behandeling bij de complexie
endometriumhyperplasie is afhankelijk van de patiënt. Bij premenopauzale vrouwen met kinderwens wordt behandeld met progestativa. Een goede follow-
t up is belangrijk, aangezien in 25% van de gevallen toch een adenocarcinoom
ontstaat. Bij postmenopauzale vrouwen wordt vrijwel altijd gekozen voor een uterusextirpatie.
Maligne afwijkingen
Deze tumor ontstaat vrijwel altijd in de fundus uteri en kan uitbreiden naar de organen in het kleine bekken, de cervix en tubae. Metastasering is vrijwel altijd lymfogeen en zelden hematogeen. Ovariële metastasen komen soms
geïsoleerd voor. 75% van de vrouwen is postmenopauzaal. Symptomen zijn;
abnormaal vaginaal bloedverlies, premenopauzaal irregulair bloedverlies, pyometra (waterige fluor dus ophoping van pus in het cavum uteri) en een cervix smear (uitstrijke) met endometriumcellen. Pijn ontstaat vaak in een later stadium. Differentieel diagnostisch moet worden gedacht aan een
cervixcarcinoom, ontsteking (endometritis), poliepen, myomen en ovariumtumoren. Diagnostiek bestaat uit gynaecologisch onderzoek en
algemeen lichamelijk onderzoek. Hierbij wordt vaak niets gevonden. Aanvullend onderzoek bestaat weer uit echografie, hysteroscopie en histologisch
onderzoek. Voor de stadiëring gebruikt men de FIGO-indeling. Er kan uitbreiding ontstaat in de omgeving, lymfogeen of hematogeen. Directe
uitbreiding vindt eerst plaats naar de cervix en tubae en later naar de vagina en blaas (lymfogeen). In een later stadium komen hematogene metastasen voor.
Histopathologisch kunnen de volgende typen worden onderscheiden:
− Endometrioid adenocarcinoom (80%) waarvan 15% een adenosquameus endometriumcarcinoom betreft.
− Clear-cell adenocarcinoom.
− Sereus papillair carcinoom.
− Carcinocarcinoom.
Het endometrioid adenocarcinoom kan goed gedifferentieerd (G1), matig gedifferentieerd (G2) en slecht gedifferentieerd (G3) zijn. Het endometrioid adenocarcinoom heeft een betere prognose dan de overige typen. Dit heeft te maken met een snellere infiltratie en invasie in vaten. De prognose van een endometriumcarcinoom wordt uiteindelijk bepaald door het FIGO-stadium en de differentiatiegraad (G1-G3) van de ziekte.
FIGO-stadium
I – Carcinoom beperkt tot het endometrium
II – Carcinoom met ingroei in endocervicale klieren, stroma
III – Carcinoom met regionale metastasen, o.a. in vagina en lymfeklieren IV – Carcinoom met metastasen in blaas en/of darmen en op afstand
De behandeling wordt bepaald door de infiltratiediepte, het stadium en
differentiatiegraad. In stadium I wordt een abdominale uterusextirpatie (AUE)
u uitgevoerd inclusief verwijdering van de adnexen (tubae + ovaria). Eventueel
wordt een bekkenklierdissectie gedaan en wordt adjuvante radiotherapie gegeven. Dit laatste is geïndiceerd bij oudere patiënten met een hoge
differentiatiegraad (G3) en myometriuminvasie (>50%). Deze factoren bepalen namelijk de kans op bekkenkliermetastasen. Ook een prognostisch ongunstige tumor, zoals het clear-cell carcinoom zijn een indicatie voor adjuvante
radiotherapie.
In stadium II en stadium III operabele tumoren wordt een radicale hysterectomie uitgevoerd (verwijdering van uterus, cervix, deel v.d. vagina en adnexa) en pelviene lymfadectomie. Adjuvante radiotherapie wordt net als in stadium gegeven bij prognostisch ongunstige tumoren of bij lymfogene verspreiding. In stadium III, inoperabele tumoren, wordt radiotherapie of chemotherapie
gegeven. Indien de tumor hierna operabel is, wordt alsnog een radicale hysterectomie uitgevoerd. In stadium IV wordt behandeld met chemotherapie en radiotherapie. De systemische behandeling van het endometriumcarcinoom bestaat uit een hormoonbehandeling met progestativa. In 30-35% leidt dit regressie van de tumor. Recidieven ontstaan meestal in de kleine bekken, waaronder de vagina. De vijfjaarsoverleving voor stadium I is 74%, stadium II 57%, stadium III 29% en voor stadium IV 10%. De
gemiddeldemvijfjaarsoverleving is 67%. Belangrijk is te weten dat 5% van het endometriumcarcinoom hereditair is in de vorm van het hereditair non-polyposis colorectaal carcinoom (HNPCC) syndroom, waarbij mutaties voorkomen van mismach-repair (MMR) genen en het Lynch-syndroom.
Overige tumoren van de uterus
Deze tumoren zijn van mesemchymale oorsprong en komen zelden voor (3%
van alle uterustumoren). Een predisponerende factor is lokale bestraling. Het leimyosarcoom, endometriumstromasarcoom en gemengde mesodermale sarcoom zijn de meest voorkomende vormen. Het leiomyosarcoom komt vooral tussen de 44 en 45 jaar en ontstaat uit het gladde spierweefsel van de uterus.
De endomteriumstromasarcomen komen ook op jonge leeftijd voor (42-53 jaar), terwijl de mesodermale menggezwellen vooral op oudere leeftijd voorkomen.
Curatieve behandeling bestaat uit chirurgische excisie van de tumor. Het effect van radiotherapie en chemotherapie is niet erg groot. Bij het
endometriumstromasarcoom met metastasen wordt een behandeling met progestativa gegeven. De prognose van deze tumoren is 50% indien de tumor beperkt is tot de uterus, bij uitbreiding is dit 20%.
v
5. Ovariumtumoren
Het ovarium heeft 3 verschillende weefsels van waaruit een tumor kan ontstaan;
A – Oppervlakte epitheel, hieruit ontstaat het epitheliale carcinoom.
B – Kiemcellen, hieruit ontstaan de kiemceltumoren.
C – Stroma, hieruit ontstaan de stromaceltumoren.
Het epitheliale ovariumcarcinoom komt het vaakst voor (80%). In de rest van deze tekst wordt deze tumor aangegeven als ovariumcarcinoom. De prognose van het ovariumcarcinoom is slecht en veroorzaakt 50% van de sterfte aan gynaecologische tumoren. De incidentie in NL is 14 per 100.000 inwoners, met 1100 nieuwe gevallen per jaar. De gemiddelde leeftijd waarop het voorkomt is 60 jaar.
In 10% van de gevallen is sprake van erfelijkheid in de vorm van het Lynch syndroom waarbij een verhoogde kans is op het ovariumcarcinoom,
endometriumcarcinoom en coloncarcinoom door een mutatie in het BCRA-1 of - 2 gen. Een vrouw met een BCRA-1 mutatie heeft 45% kans op het krijgen van een ovariumcarcinoom. Naast de erfelijkheid als etiologische factor, is het aantal ovulaties een belangrijke factor.
Het epitheliale ovariumcarcinoom kent verschillende typen; het sereuse
cystadenocarcinoom, mucineus cystadenocarcinoom, endometrioid carcinoom, clear-cell carcinoom en ongedifferentieerde adenocarcinoom. Het sereuse en mucineuse type komt het meest voor. Het ovariumcarcinoom kan zich op 4 manieren verspreiden; lokaal (uterus, tuba), via de peritoneale lymfestroom, lymfogeen en hematogeen. De verspreiding via de peritoneale lymfestroom is kenmerkend voor het ovariumcarcinoom. De symptomen treden vaak pas laat op, waardoor de tumor vaak in een stadium III of IV wordt ontdekt. Het wordt ook wel de ‘silent killer’ genoemd. Symptomen zijn; vage buikklachten, opgezette buik, rugpijn, virilisatie, vaginale bloedingen en mictieklachten.
Diagnostiek bestaat uit algemeen lichamelijk onderzoek, gynaecologisch onderzoek, labonderzoek (verhoogd CA-125) en beeldvormend onderzoek.
Beeldvormend onderzoek bestaat uit echografie, waarbij de diameter van de cyste wordt bepaald. Aanwijzingen voor een maligne ovariumcyste zijn;
meerkamerigheid, septumdikte > 2mm, niet goed begrensd en solide partijen en het voorkomen van ascites. Een thoraxfoto kan worden gemaakt om
longmetastasen uit te sluiten. Het stadium wordt bepaald met FIGO-indeling.
De behandeling van het ovariumcarcinoom is in een vroeg stadium primair chirurgisch. Het is belangrijk dat er een goede chrirugische stadiëring
plaatsvindt. Hiervoor is het nodig dat weefsel wordt verkregen uit de plaatsen in de buikholte waar het ovariumcarcinoom vaak naar uitbreidt zoals het
omentum, peritoneum en de iliacale en para-aortale lymfeklieren. Indien er
w uitbreiding is van de tumor wordt een debulking operatie uitgevoerd, waarbij
naast de ovaria, de uterus, het omentum en peritoneale metastasen worden verwijderd. De grote metastasen in het omentum noemt men ook wel
‘omentumcake’. Na deze debulking operatie wordt combinatiechemotherapie gegeven (carboplatine en paclitaxel). Er wordt veel onderzoek gedaan om de behandeling van ovariumcarcinomen in een laat staidum te verbeteren. Een voorbeeld is een onderzoek waarbij de ene groep eerst chemotherapie krijgt en daarna (indien mogelijk) debulking en bij de andere groep eerst de debulking wordt gedaan en daarna chemotherapie (=standaard). Een alternatief voor normale chemotherapie is intraperitoneale chemotherapie, waarbij lokaal hoge concentraties worden bereikt. Voorwaarden hiervoor zijn een goede conditie van de patiënt en uitbreiding die niet verder gaat dan het peritoneum.
Een complicatie die vaak voorkomen bij patiënten met een ovariumcarcinoom is een ileus door ingroei van de tumor of door uitgebreide peritonitis
carcinomatosa. Bij genezen patiënten is een goede follow-up belangrijk. Meting van CA-125 om eventuele nieuwe tumoractiviteit te meten is controversieel. De prognose is afhankelijk van het stadium en differentiatiegraad. In stadium IA, IB en IIA met een goede differentiatiegraad ligt de prognose tussen de 90-100%
en bij een slechte differentiatiegraad tussen de 60-80%. Patienten met maligne ascites (stadium IC) hebben een ongunstige prognose. In stadium IIB, III en IV is de gemiddelde vijfjaarsoverleving 35%.
Het ovariumcarcinoom kan zowel benigne en maligne voorkomen, maar ook als borderlinetumor. Deze laatste ligt tussen goedaardig en kwaadaardig in. De incidentie is 2 per 100 vrouwen p/j en vormen 15% van alle ovariumtumoren.
De gemiddelde leeftijd is jonger dan bij het ovariumcarcinoom (44 jaar).
Histologisch kan sprake zij van een sereuze (55%), mucineuze (40%), enometrioïde (2%) of andere vorm. Men doet momenteel onderzoek naar de potentie van deze tumor om maligne te worden, waarschijnlijk hebben
mucineuze borderlinetumoren dit wel en sereuze borderlinetumoren niet. De behandeling is primair chirurgisch. In stadium I kan op indicatie
fertiliteitssparend geopereerd worden. De prognose is goed.
Naast de epitheliale, zijn er ook niet-epitheliale ovariumtumoren. Hieronder vallen kiemceltumoren, stromacellen en metastatische tumoren. Van de kiemceltumoren komen het dysgerminoom , de endodermale sinustumor en immature teratoom het meeste voor. Het dysgerminoom komt voor op jonge leeftijd (10-30 jaar) en vrijwel altijd bilateraal. Behandeling bestaat uit chirurgie en chemotherapie.
Van de stromaceltumoren komt de granulosaceltumor en sertoli-leydig-celtumor (androgeen-producerende tumor) het meest voor. Bij het granulosaceltumor komt vaak endometriumhyperplasie voor, met hierbij bloedverlies.
x
Huidtumoren
Inleiding
Huidtumoren komen heel veel voor. Het merendeel is benigne of een huidmisvorming (naevi). Er wordt een verdeling gemaakt in; epidermale
tumoren (vaak), dermale tumoren (zelden) en pigmentceltumoren (zelden). De incidentie is ongeveer 20.000 p/j. Etiologische factoren zijn:
− Zonlicht (vooral UV-B).
− Gestoord DNA-herstelmechanisme.
− Vroege röntgenbestraling.
− Toxische stoffen.
Premaligne en maligne huidafwijkingen
Onder de premaligne dermatosen vallen de ziekte van Bowen en de ziekte van Queyrat. De meest voorkomende premaligne huidafwijking is keratosis
actinica/senilis. Dit komt vooral voor bij rokers en ontstaat in de slijmvliezen (onderlip o.a.). Dit kan overgaan in een plaveiselcelcarcinoom. Bij niet-rokers komt het voor in de huid, vooral aan de oren, neusrug en op het kale hoofd.
Behandeling van deze laesies bestaat uit bevriezing, 5FU-creme of fotodynamische therapie (FDT).
De meest voorkomende maligne huidtumoren zijn het basaalcelcarcinoom (80%) en plaveiselcelcarcinoom (10%) en melanoom (8%). Diagnostiek bestaat uit inspectie, dermatoscopie en eventueel een biopsie. Vaak blijkt een maligne lijkende afwijking toch benigne te zijn, dit is o.a. het geval bij het
basalecellenpapilloom dat een bloemkoolachtig oppervlak heeft. Men moet aan een maligniteit denken als de huidafwijking groeit, van kleur verandert, jeukt, ulcereert of bloedt. De prognose van huidtumoren is gunstig door de langzame groei en kleine kans op metastasering. Uiteindelijk wordt de prognose bepaald door; grootte van de tumor, groeiwijze, diepte van infiltratie en lokalisatie.
Alvorens men begint met behandeling moet de diagnose met biopsie zijn bevestigd. De aard, groeiwijze en lokalisatie van de tumor en leeftijd van de patiënt bepalen de behandeling. Deze kan bestaan uit excisie, röntgenstraling, cryotherapie en/of fotodynamische therapie (PDT). Een goede follow-up is belangrijk aangezien de kans op recidieven hoog is (25%).
Basaalcelcarcinoom
Kenmerken van een basaalcelcarcinoom zijn; glanzig aspect, opgeworpen rand met centrale depressie en teleangiëctastieën. Later kan ulceratie optreden. 75%
komt voor in het hoofd-halsgebied, aangezien dit gebied het meest door zon is beschadigd. Bij microscopisch onderzoek worden cellen gezien die lijken op cellen uit de basale laag. De groeiwijze is gelobd of sprieterig. Bij het
gepigmenteerde basaalcelcarcinoom kan worden aangezien voor een melanoom. Behandeling kan bestaan uit radiotherapie, chirurgie of
y cryotherapie. Bij de excisie van Mohs worden de snijvlakken meteen
beoordeeld, zodat men zeker weet dat er geen tumorcellen achterblijven.
Plaveiselcelcarcinoom
Een plaveiselcelcarcinoom ontstaat vaak uit een premaligne afwijking, zoals een seniele keratose of onrustige leukoplakie. De prognose is slechter dan bij het basaalcelcarcinoom, vanwege een grotere kans op metastasering naar de regionale lymfeklieren. Het kerato-ancathoom is een benigne afwijking die erg lijkt op het plaveiselcelcarcinoom.
Melanoom
Het melanoom is een relatief vaak voorkomende tumor (incidentie NL = 2500).
Het komt gemiddeld op 45-jarige leeftijd voor. Kenmerkend is een
gepigmenteerde verheven afwijking. Soms is een rood hof aanwezig en later kan ulceratie ontstaan. Diagnostiek bestaat uit dermatoscopie. Bij histologisch onderzoek worden melanocyten of naevocyten gezien. 30% van de melanonen ontstaat uit naevi (moedervlekken). De risicofactoren kunnen endogeen en exogeen zijn. Endogene risicofactoren zijn; aanwezigheid van drie of meer dysplastische naevi, dyplastisch-naevussyndroom in familie, melanomen bij familieleden, blanke/sproeterige huid en het hebben van veel moedervlekken (>50). Blootstelling aan veel zonlicht is de belangrijkste exogene risicofactor.
Een dysplastische naevi is een onregelmatig begrensde gepigmenteerde laesie
> 5mm. Men spreekt van het dyplastisch-naevussyndroom als in de familie veel dysplastische naevi voorkomen, vaak in groepen op de romp.
Er zijn 4 verschillende melanoomvormen; allereerst het oppervlakkige melanoom (superficial spreading melanoom, SSM) die voorkomt in het
bovenste deel v.d. dermis. Als tweede het nodulaire melanoom (NM), waarbij al in een vroeg stadium zowel radiatie als invasieve voorkomt. Het is meestal een snel groeiende donkere afwijking die snel bloedt. Als derde het zeldzame lentigo-maligna-melanoom (LMM), dat een voorstadium van een melanoom is (melanoom in situ). Het ontstaat vaak in het gezicht van oudere mensen.
Behandeling wordt vooral geadviseerd bij jongere mensen, waarbij chirurgie 1e keus is en röntgentherapie of cryotherapie een alternatief is. De vierde
zeldzame vorm is het acrolentigineuze melanoom (ALM), dat vaak in de handpalmen, voetzolen en subunguaal (onder de nagel) voorkomt. Gevaar is dat invasieve groei pas laat wordt herkend.
Voor de diagnostiek van melanomen is histologisch onderzoek nodig. Men geeft de voorkeur aan een totale excisie van de laesie om zo een goede beoordeling te doen. De genezingskans bij een melanoom is 80%. Belangrijk voor de
prognose zijn de dikte van de tumor en de diepte van invasie, weergegeven in het schema van Breslow. Een tumor met < 0,75 mm invasiediepte heeft een overlevingskans van 90%. Metastasen komen zelden voor, maar komen voor;
z satellieten rondom de primaire tumor, in-transit-metastasen tussen primaire
tumor en lymfeklieren, lymfekliermetastasen en hematogene metastasen.
De behandeling van een melanoom verschilt van die bij een
basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom. In de 1e plaats wordt gekozen voor een definitieve excisie. De marges die hierbij worden gebruikt hangen af van de Breslow-dikte. Naast de excisie wordt de sentinel-node procedure uitgevoerd om lymfekliermetastasen op te sporen. Indien deze aanwezig zijn wordt een lymfeklierdissectie uitgevoerd. Bij melanomen in de extremiteiten die inoperabel zijn of in het geval van uitgebreide metastasering kan geïsoleerde perfusie worden toegepast. Hierbij wordt de extremiteit aangesloten op een extern circuit, waarna een hoge dosis cytostatica wordt toegediend.
Radiotherapie heeft een beperkte rol bij de behandeling en wordt voornamelijk palliatief gebruikt. Bij een hematogeen gemetastaseerd melanoom wordt chemotherapie gegeven eventueel i.c.m. immunotherapie (Il-2, interferon-a).
Adjuvante systemische behandeling met interferon-a wordt vaak gegeven bij patiënten met een hoog risico (dikke melanomen + lymfkliermetastasen).
Zwangerschap en OAC worden niet ontraden bij patiënten met een melanoom in de VG. Wel moet er worden gematigd met zonlicht.
Cutane lymfomen
Dit zijn maligne (non-Hodgkin) lymfomen die primair voorkomen in de huid. Er zijn cutane T-cellymfomen en cutane B-cellymfomen. Onder de cutane T- cellymfomen vallen o.a. mycosis fungoides en het grootcellige T-cellymfoom.
Mycosis fungoides is een CD4-positief lymfoom dat kan worden behandeld met PUVA (lichtbehandeling) of UV-B. Een variant van deze lymfoom is het Sezary- syndroom.
Het grootcellige T-cellymfoom komt in 2 vormen voor; CD30-positief en CD-30 negatief. De eerste heeft een veel betere prognose. Cutane B-cellymfomen gaan uit van follikelcentrumcellen en immunocytomen en komen meestal voor als grote rode papels en noduli op de romp. De prognose is gunstig.
Kaposi sarcoom en angiosarcoom
Het Kaposi sarcoom komt in 2 vormen voor; de klassieke vorm en de HIV- gerelateerde vorm. De klassieke vorm komt vooral voor op de benen van oudere mensen, de HIV-gerelateerde bij aids-patiënten. Het klassieke Kaposi sarcoom groeit heel langzaam, waardoor behandeling soms niet nodig is. Het angiosarcoom is een zeldzame maligne vasculaire tumor en komt vaak voor in het gezicht en op het hoofd. De behandeling bestaat uit excisie en
radiotherapie, maar deze opties hebben vaak geen effect (slechte prognose).
aa Student-managers (vanaf 10 uur per week)
Als student-manager ben je in één van de JoHo support centers samen met één of twee collega's verantwoordelijk voor het gehele traject rondom het uitgeven van samenvattingen. Een zeer veelzijdige functie waarbij je in 1,5 jaar met alle aspecten van de bedrijfsvoering te maken krijgt.
Profiel:
• Enthousiaste student, binnen de relevante studies
• Zelfstandig en in teamverband kunnen werken
• Geen moeite hebben met zo nu en dan leiding geven en aansturen
• Organisatorische vaardigheden
• Commercieel inzicht
Student-auteurs
Voor het maken van de boekuittreksels en samenvattingen, maken wij gebruik van ervaren auteurs, voornamelijk Masterstudenten en/of (pas-)afgestudeerden. De hulp van studenten die het vak volgen is echter hard nodig om ons aanbod perfect te laten aansluiten op de wensen van de student!
Dus:
1. Heb jij aanleg om netjes en overzichtelijk te schrijven en wil je deze vaardigheden verder ontwikkelen?
Vind je deadlines geen probleem en vind je het prettig om in je eigen tempo daar naartoe te werken?
Word dan student-auteur! Als student-auteur help je JoHo met het verbeteren van de samenvattingen, door bijvoorbeeld bestaande samenvattingen te controleren op inhoud en spelling, het schrijven van aanvullende teksten en het maken van collegeaantekeningen.
2. Naast de verdiensten voor de gemaakte opdracht verbeter je ook je schrijfvaardigheden en krijg je gratis hulpgidsen om effectiever te studeren en beter je tentamens voor te bereiden.
Studie-coördinatoren (4 tot 8 uur per maand)
• Sta jij graag veel in contact met je medestudenten en ben jij van alles op de hoogte rondom je studie?
Zoek je een bijbaan voor maar enkele uren in de maand, die perfect aansluit bij je werkzaamheden voor je studie? Word dan studie-coördinator! Als studie-coördinator help je JoHo met het verzamelen van alle relevante info voor jouw studie en zorg je ervoor dat je medestudenten weten wanneer de samenvattingen beschikbaar zijn. Tevens help je JoHo met het vinden van nieuwe auteurs en je medestudenten met een passende bijbaan.
• Naast de vaste verdiensten per maand, maak je gratis gebruik van een groot deel van de samenvattingen voor jouw studie
Interesse in een van bovenstaande functies? Stuur je motivatiebrief en CV naar: personeelszaken@joho.nl t.a.v de procescoördinator P&O (je hoeft de mail niet persoonlijk aan iemand te richten) Heb je nog vragen dan kan je iedere dinsdag tussen 12.00 en 17.00 uur via 088-3214567 contact opnemen met de Procescoördinator P&O.
bb
