UvA-DARE (Digital Academic Repository)
Medically assisted reproduction in the context of time
Scholten, I.
Publication date
2015
Document Version
Final published version
Link to publication
Citation for published version (APA):
Scholten, I. (2015). Medically assisted reproduction in the context of time.
General rights
It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s)
and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open
content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulations
If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please
let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material
inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter
to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You
will be contacted as soon as possible.
10
Nederlandse
samenvatting
114 Chapter 10
NEDERLANDSE SAMENVATTING
In deze thesis worden diverse studies naar medisch geassisteerde voortplantings beschreven in de context van tijd.
Hoofdstuk 1 geeft een beschrijving van de doelstelling en achtergrond van dit proefschrift.
In Hoofdstuk 2 presenteren we een nieuw predictiemodel voor de kans op natuurlijke conceptie in subfertiele paren. In tegenstelling tot het momenteel gebruikte Hunault model is dit nieuwe model in staat om de kansen van de paren te berekenen op verschillende momenten in tijd. We gebruikten een eerder samengesteld cohort van subfertiele paren die zich hadden gepresenteerd in 38 klinieken in Nederland tussen januari 2002 en februari 2004. Het nieuwe model is ontwikkeld met dezelfde parameters die in het Hunault model gebruikt worden: leeftijd van de vrouw, duur van subfertiliteit, primaire of secundaire subfertiliteit, beweeglijkheid van het sperma en door wie er verwezen is, huisarts of gynaecoloog. Een beta-geometrisch model werd gebruikt, waarbij werd gefocust op de zwangerschapskans per menstruele cyclus. Deze kans verschilt behoorlijk tussen paren, maar we zijn ervanuit gegaan dat deze kans binnen een paar gelijk bleef tijdens de follow up van de studie. Dit betekend dat er paren zijn met hogere en paren met lagere zwangerschapskansen per cyclus, welke niet geïdentificeerd kunnen worden bij de start van de follow up. Van de 4996 paren in het cohort kwam een natuurlijke zwangerschap tot stand in 1086 (22%) paren, binnen een mediane follow up tijd van 10 maanden (spreiding 1-70 maanden). De kans op zwangerschap in het eerste jaar na het afronden van het oriënterend fertiliteitsonderzoek was 26%. Indien een zwangerschap niet optrad in het eerste jaar was de kans op een zwangerschap in het volgende jaar 13%. De jaarlijkse kans daalde tot 8% na twee jaar onsuccesvol afwachtend beleid. Discriminatie en kalibratie van de herhaalde predicties bleven goed tot 3 jaar na het afronden van het oriënterend fertiliteitsonderzoek. Dit model geeft de clinicus een instrument voor het maken van beslissingen rondom het starten van behandeling in paren met onverklaarde subfertiliteit. Voordat het model geïmplementeerd kan worden dient er nog een externe validatie plaats te vinden.
In Hoofdstuk 3 onderzochten we of gerandomiseerde klinische trials naar in vitro fertilisatie (IVF), intrauteriene inseminatie (IUI) en ovulatie inductie (OI) multipele behandelcycli rapporteerden. We verzamelden trials naar medisch geassisteerde voortplanting die in de periodes 1999-2000, 2004-2005 en 2009-2010 werden gepubliceerd in 11 peer-review tijdschriften. We includeerden 223 trials, 172 naar IVF, 32 naar IUI en 19 naar ovulatie inductie. Van deze 223 trials waren er 41 (18%) die meerdere behandelcycli rapporteerden. Het rapporteren van multipele behandelcycli werd significant vaker gedaan in trials naar IUI (n=18, 56%) en OI (n=12, 63%) in vergelijking met trials naar IVF (n=11, 7% p<0.01). Onze analyse liet zien dat de meerderheid van de gerandomiseerde klinische trials met name die naar IVF, niet rapporteerden over cumulatieve zwangerschapskansen over een
10
langere periode. Aangezien subfertiele paren in het algemeen meerdere behandelcycli ondergaan is de klinische significantie van deze trials beperkt.
In hoofdstuk 4 beschrijven we een retrospectieve gematchte cohortstudie waarin we behandeling met IUI vergelijken met geen behandeling in paren met onverklaarde subfertiliteit en een slechte prognose voor natuurlijke conceptie. We matchten de paren op leeftijd van de vrouw, duur van de subfertiliteit, diagnose en of het primaire of secundaire subfertiliteit betrof. Na drie jaar waren er 18 doorgaande zwangerschappen in de groep die geen behandeling ontving (n=72, 25%) versus 41 doorgaande zwangerschappen in de groep die behandeld werd met IUI (n=144, 28%) (p=0.4). De cumulatieve zwangerschapsratio was in beide groepen 40%, waarbij geen verschil werd gezien in tijd tot zwangerschap (shared frailty model p=0.86). Behandeling met IUI lijkt geen toegevoegde waarde te hebben ten opzichte van een afwachtend beleid. Onze data laten zien dat er behoefte is aan een gerandomiseerd onderzoek waarin directe start met IUI wordt vergeleken met afwachtend beleid in paren met een onverklaarde subfertiliteit en een slechte prognose voor natuurlijke conceptie. In hoofdstuk 5 presenteren we de drie jaars uitkomsten van 99 paren met een geïsoleerde cervixfactor die eerder gerandomiseerd waren tussen directe start met IUI en een afwachtend beleid gedurende zes maanden. Na deze zes maanden werd een mogelijk positief effect gezien van directe behandeling met IUI. Na het initiële onderzoek werden de geïncludeerde paren verder behandeld volgens het lokale protocol van het ziekenhuis waar zijn onder behandeling waren. Deze verdere behandeling bestond meestal uit maximaal 9 cycli IUI, gevolgd door IVF indien er nog geen doorgaande zwangerschap opgetreden was. Na drie jaar waren er 36 doorgaande zwangerschappen in de groep die direct behandeld was met IUI (71%) en 38 doorgaande zwangerschappen in de groep die initieel had afgewacht (79%) (RR 0.89 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0.7 – 1.1)). We concluderen dat in paren met een geïsoleerde cervixfactor een strategie waarin direct gestart wordt met IUI niet resulteert in hogere zwangerschapscijfers op de lange termijn. Het is daarom gerechtvaardigd om deze paren te initieel te behandelen met zes maanden afwachtend beleid. Het diagnosticeren van cervix factor door middel van een post-coitumtest heeft daarom geen toegevoegde waarde.
In hoofdstuk 6 presenteren we de drie jaars follow up van 391 paren die eerder gerandomiseerd waren tussen direct opstaan na IUI en 15 minuten bedrust na IUI. Na de initiële drie cycli werden significant hogere zwangerschapscijfers gezien in paren die 15 minuten bedrust hadden gehad. Na deze periode werden de paren verder behandeld volgens het lokale protocol van het ziekenhuis waar ze onder behandeling waren. Na drie jaar waren er 143 doorgaande zwangerschappen in de groep die 15 minuten bedrust had gehad (72%) en 112 doorgaande zwangerschappen in de groep die direct was opgestaan na IUI (58%)(RR 1.2 (95% BI 1.1-1.4). Ondanks dat er geen duidelijke biologische rationale is voor deze uitkomst, benadrukt aanhoudende significante verschil in de hoeveelheid
116 Chapter 10
doorgaande zwangerschappen het belang van bedrust na IUI. We concluderen dat er geen geldige reden is om vrouwen te weerhouden van 15 minuten bedrust na IUI.
In hoofdstuk 7 benaderen we het probleem van meerlingzwangerschappen als gevolg van medisch geassisteerde voortplantingstechnieken (MAR) vanuit een breder perspectief. We verbinden populatie statistieken met MAR statistieken en onderzoeken hiermee de bijdrage van meerlingzwangerschappen na MAR op de totale hoeveelheid meerlingzwangerschappen voor het jaar 2007 in zeven landen met verschillen in de mate van gebruik van MAR en in het gebruik van het terugplaatsen van één embryo. De bijdrage van meerlingzwangerschappen na MAR op de totale hoeveelheid meerlingzwangerschappen varieerde tussen 14.7% en 29.0%. Dit percentage werd beïnvloedt door zowel de mate van gebruik van MAR als de mate van gebruik van het terugplaatsen van één embryo. Onze studie levert verder bewijst over het belang van het terugplaatsen van één embryo. Daarnaast geeft deze studie echter het belang weer van overwegen van de implicaties van MAR op populatieniveau, waarbij de mate van gebruik van MAR ook beoordeeld wordt. Voor het beoordelen van de effectiviteit en veiligheid van MAR moeten gestandaardiseerde maten ontwikkeld worden waarin zowel de mate van gebruik van MAR als mate van gebruik van het terugplaatsen van één embryo aan bod komt.
