EERSTELIJNS DIAGNOSTIEK IN HET MCL

Toepassing van Critical Sytems Heuristics in een vraagstuk over strategische positionering

A F S T U D E E R O N D E R Z O E K

EERSTELIJNS DIAGNOSTIEK IN HET MCL

EERSTELIJNS DIAGNOSTIEK IN HET MCL

Toepassing van Critical Systems Heuristics in een vraagstuk over strategische positionering

Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Bedrijfskunde

Basiseenheid

Systeemleer & Organisatieontwerp

Student

Grace Eveline Fukur (s1415131)

Begeleiders

Dr. M.P. Mobach, Dr. J.F.J. Vos

Datum

Maart 2007

Voorwoord

Voor u ligt het resultaat van mijn afstudeeronderzoek voor de opleiding Verkort Doctoraal Bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Met deze afstudeerscriptie eindigt een tocht die ik doorliep vanaf 2003 naast een fulltime baan. Het eerste deel van de studie met colleges in Groningen verliep vlot in 2,5 jaar met goede resultaten. Het afstudeertraject daarentegen kwam langzaam op gang en moest concurreren tegen andere prioriteiten. De actualiteit en de dynamiek rond het thema zorgden echter voor een boeiend en intensief proces. Terugkijkend is het me meer dan waard geweest. Een verrijking van kennis, inzicht en manieren van kijken en denken. Ik heb veel geleerd. Wat mij betreft is dat nooit afgelopen. Ik weet nu wat er nog allemaal is te vinden en waar. Maar dan zonder deadlines boven het hoofd.

Hoewel ik als directiesecretaris bij de opdrachtgever, de directie MCL, werkzaam ben, is het onderzoek niet vanuit deze rol, maar vanuit de rol als student-onderzoeker van de RUG verricht.

Tijdens het onderzoek zijn een aantal mensen van grote waarde geweest, die ik vanaf deze plaats wil bedanken.

Dank gaat uit naar mijn eerste begeleider Mark Mobach, een ‘rijk’ mens. Hij en Janita Vos, mijn tweede begeleider waren constructief kritisch ten aanzien van keuzen in het onderzoek. Waardevol voor mij was mijn klankbord Willem voor het spiegelen. Gerrit gaf me het zetje dat ik nodig had om te starten met deze opleiding. Hubert verschafte rond de start van dit onderzoek cruciale informatie over eerstelijns diagnostiek. Ik ben er trots op dat mijn vrienden Pieterdien en David voor de prachtige omslag zorgden.

Randvoorwaardelijk was de steun en het medeleven van Sako (jij liet me rustig mijn gang gaan), mijn moeder (je bent er gelukkig weer goed bij mam), familie, vrienden, collega’s en studiemaatjes.

Voor mijn band Passenger en badminton(eet)team; ik zal weer trouwer gaan repeteren en trainen ;-) …

Samenvatting

Veranderende regelgeving in de gezondheidszorg leidt tot een veranderend krachtenveld. Aspecten als introductie van marktwerking, vrije prijzen en DBC’s met nu ook de aankondiging van de ‘eerstelijns DBC’ zorgen, naast vele andere uitingen van verandering, voor een herverkaveling van het traditionele zorgaanbod. Herverdeling van taken en rollen tussen eerste- en tweedelijns zorgaanbieders, heeft ook consequenties voor de eerstelijns diagnostiek. Dit is van oudsher een gebied waar eerste en tweede lijn elkaar raken. Dit was aanleiding voor de directie MCL om deze onderzoeksopdracht te initiëren.

Doel van dit onderzoek is de directie MCL te adviseren over een positioneringsstrategie in de eerstelijns diagnostiek, gegeven de externe ontwikkelingen, na overweging van de belangen van de stakeholders. Onder eerstelijns diagnostiek valt in dit onderzoek radiologisch en klinisch chemisch (laboratorium) onderzoek. Daarbij staat de volgende onderzoeksvraag centraal:

“Welke adviezen zijn vanuit een stakeholderperspectief en omgevingsperspectief te geven aan de directie MCL, voor de formulering van een positioneringsstrategie voor eerstelijns diagnostiek? “

Ter beantwoording van de centrale onderzoeksvraag is literatuuronderzoek gedaan naar geschikte zienswijzen op de begrippen en een passende systeemtheoretische benadering voor het empirisch onderzoek. Belangrijke aandachtspunten hierbij waren stakeholderbetrokkenheid, pluriformiteit en ambiguïteit. Als theoretisch hoofdkader voor het onderzoek is gekozen voor ‘Critical Systems Heuristics’ (CSH). Het belang van deze emancipatorische systeembenadering is ‘ensuring fairness’. Oneerlijkheid of ongelijkheid wordt hierbij gepareerd door te waarborgen dat alle door een

‘systeemontwerp’ betroffen partijen een rol krijgen in dit ontwerp. Kritische reflectie op claims vanuit een selectieve waarneming (vanuit het ‘whole systems idea’) met selectieve systeemgrenzen (boundary critique), speelt hierbij een rol. Creatief is gebruik gemaakt van de relatie met - en aanvullingen vanuit het interpretatieve systeemperspectief, dat (door Mobach) geschaard wordt onder dezelfde groep systeembenaderingen. Verder is ingegaan op de thema’s strategie, samenwerking of concurrentie. De eerste stap van het onderzoek was een uitgebreide omgevingsanalyse waarin relevante issues en stakeholders en hun onderlinge relaties en afhankelijkheden zijn geïdentificeerd. De uitkomsten waren input voor het empirisch onderzoek. Dit gebeurde in de vorm interviews waarbij de CSH-methodiek het kader vormde, toegespitst op de vier centrale CSH-begrippen motivatie, macht, kennis en legitimatie. Hiermee vond nadere verificatie en verdieping plaats ten aanzien van de geïdentificeerde issues en stakeholders. Betrokken stakeholders waren de patiënt, de huisarts, de praktijkondersteuner van de huisarts, de zorgverzekeraar, het Huisartsenlaboratorium Friesland, de radioloog, de klinisch chemicus en de (potentiële) concurrent c.q. toetreder. De bevindingen van het onderzoek zijn uitgewerkt in scenario’s met strategische opties.

Geconcludeerd wordt dat de patiënt en de huisarts de belangrijkste stakeholders zijn voor het MCL waarbij het MCL zich in de strategieontwikkeling zou moeten richten op de samenwerking met de huisarts. Uit het onderzoek blijkt de huisarts de dominante machtspartij te zijn, daar waar het de herverkaveling tussen de eerste en tweede lijn betreft. Voorts blijkt dat het MCL voor wat betreft de eerstelijns diagnostiek rekening moet houden met de dreiging van potentiële (commerciële) toetreders die gegeven hun schaalvoordeel op prijs zullen concurreren bij een vergelijkbare kwaliteit.

Het advies aan het MCL is om geen eerstelijns diagnostiek aan te bieden in concurrentie met de huisarts. Het MCL moet geen hoofdaannemer van eerstelijnszorg worden waar dit concurreert met de belangen van de huisarts. Daarmee wordt het hoger belang, het behoud van de ketenrelatie gewaarborgd. Dit advies geldt in een scenario met een gelijkblijvend spelersveld waarbij wel de verhoudingen, maar niet de partijen veranderen.

Inhoudsopgave

Samenvatting

1 Inleiding en onderzoeksopzet 9

1.1 Ziekenhuis MCL

1.2 Context van het onderzoek

1.3 Aanleiding voor het onderzoek

1.4 Onderzoeksaanpak/-opzet

1.5 Probleemstelling

1.6 De opzet van het onderzoek in engere zin

1.6.1 Representatiebeslissingen

1.6.2 Modelleringsbeslissingen

1.7 Conclusie en samenvatting onderzoeksopzet

2 Zienswijzen en gehanteerde theorie 23

2.1 Strategie

2.1.1 Strategie

2.1.2 Concurrentie- of samenwerkingsstrategie

2.2 Stakeholder betrokkenheid en pluriformiteit

2.2.1 Systeembenadering als onderzoeksbenadering

2.2.2 Soorten systeembenaderingen

2.2.3 Keuze emancipatorische systeembenadering

2.2.4 Critical Systems Heuristics (CSH)

2.3 Conclusie Zienswijzen en gehanteerde theorie

3 Empirisch onderzoek: Analyse Externe Omgeving 37

3.1 Omgevingsontwikkelingen op macroniveau

3.2 Omgevingsontwikkelingen eerstelijns gezondheidszorg op macroniveau

3.3. Omgevingsontwikkelingen eerstelijns diagnostiek op macroniveau

3.4 Ontwikkelingen eerstelijns diagnostiek rakend aan de omgeving van het MCL

3.5 Conclusies empirisch onderzoek:analyse externe omgeving

4 Empirisch onderzoek: Betrekken van stakeholders 67

4.1 Toepassing van CSH in diepte-interviews (methodiek en filosofie)

4.2 Stakeholderidentificatie: een ‘boundary question’

4.3 Identificatie van relevante issues

4.4 Uitwerking Interviews

4.5. Beschouwing interviews

4.6 Conclusie interviews

5 Scenario’s en strategische opties 87

5.1 Scenario’s Eerstelijns diagnostiek op macroniveau

5.2 Scenario’s vertaald naar MCL-regio en strategische opties MCL

6 Conclusies en aanbevelingen 93

6.1 Conclusies en aanbevelingen strategische positionering

6.2 Reflectie op toepassing CSH-methodiek bij interviews

Bijlagen

1 Referenties

1

Inleiding en onderzoeksopzet

In dit hoofdstuk wordt de opzet van het onderzoek beschreven. Allereerst wordt een korte beschrijving gegeven van het MCL, de opdrachtgever, en de context waarbinnen dit onderzoek is uitgevoerd. Vervolgens wordt na de beschrijving van het onderzoekssignaal (de aanleiding) ingegaan op de aanpak en opzet van het onderzoek. Dit omvat de probleemstelling en de opzet van het onderzoek in engere zin. Hierin wordt uitgebreid ingegaan op de representatie- en modelleringsbeslissingen.

1.1 Ziekenhuis MCL (Medisch Centrum Leeuwarden)

Het MCL is een topklinisch opleidingsziekenhuis met 734 erkende bedden en neemt een positie in tussen het Universitair Medisch Centrum Groningen en de andere ziekenhuizen in Friesland. Het MCL streeft naar toepassing van de modernste diagnostische technieken en behandelmethoden, voortdurende innovatie en uitbreiding van functies. Het MCL levert ziekenhuiszorg op de locaties in Leeuwarden en Harlingen en maakt deel uit van Zorggroep Noorderbreedte (ZNB). De ZNB exploiteert naast de ziekenhuislocaties diverse ouderenzorg- en behandelcentra verspreid over Noord-Friesland. Daarnaast werkt de ZNB aan kleinschalige ouderenzorg en exploiteert de ZNB wijk-, zorg- en dorpssteunpunten, een thuiszorgorganisatie en een serviceorganisatie genaamd Nynke.

Sinds enkele jaren is het MCL lid van de Samenwerkende Topklinische opleidings-Ziekenhuizen (STZ), een samenwerkingsverband van grote niet-academische ziekenhuizen, die samen met de academische ziekenhuizen een belangrijke bijdrage leveren aan de opleiding van medisch specialisten. De STZ-leden beschikken over topklinische functies en staan garant voor een goed opleidingsklimaat. De STZ telt – inclusief MCL – 17 grote ziekenhuizen.

Het MCL is erkend als ‘teaching hospital’ waardoor arts-assistenten hun opleiding in het MCL kunnen afronden. Door ruimte te bieden aan onderzoek wordt een wetenschappelijk klimaat gestimuleerd. De vier aandachtsgebieden in het meest recente beleidsplan zijn ‘klanttevredenheid’ (inclusief verkorting wachttijden, goede bejegening etc), ‘medewerkertevredenheid’, ‘aantoonbaar goede kwaliteit’ en ‘gezonde financiën’.

Speerpunten op medisch-technisch gebied zijn o.a. de PET-CT, de endosuites (knoopsgatchirurgie), het Hartcentrum Friesland en de ontwikkeling van een Moleculair Diagnostische Unit.

Het ziekenhuis telt zo'n 250 medisch specialisten en een uitgebreide staf van zo’n 3.000 verpleegkundige, paramedische en ondersteunende medewerkers.

Het ziekenhuis legt zich daarnaast toe op onderwijs en wetenschappelijk onderzoek. Het MCL werkt nauw samen met een groot aantal andere zorgaanbieders in de regio zoals: Radiotherapeutisch Instituut Friesland, Geestelijke GezondheidsZorg Friesland, de Dokterswacht, huisartsen.

De Stichting Klinisch Chemisch Laboratorium (KCL), één van die zorgaanbieders, is te beschouwen als MCL-onderdeel. In Leeuwarden bestonden namelijk voor de fusie (waaruit het MCL ontstond) drie ziekenhuizen die hun klinische chemische activiteiten bundelden en onderbrachten bij de stichting KCL. De drie ziekenhuisdirecties vormden het bestuur. Na fusie van de drie ziekenhuizen -tot één MCL- bleef het KCL bestaan. Een vertegenwoordiging van de directie MCL vormt het bestuur. De KCL-directeur legt verantwoording af aan het bestuur, ergo de directie van het MCL. In 1994 is als onderdeel van de clusterstructuur van het ziekenhuis het Medisch Facilitair Bedrijf (MFB) opgericht. Het KCL is onderdeel van het MFB. Ook de afdeling Radiologie valt hieronder. De directeur MFB is lid van de directie MCL.

1.2 Context van het onderzoek

De Nederlandse ziekenhuiszorg is volop in beweging. Marktwerking, ondernemerschap, deregulering en vraagsturing zorgen voor een nieuwe dynamiek. Het is mogelijk om marktaandeel te verliezen aan andere marktpartijen die qua prijs en/of kwaliteit aantrekkelijker zijn voor zorginkopers, maar ook andersom kan het geval zijn. Het kan hierbij gaan om zowel bestaande marktpartijen als nieuwe toetreders. Daarnaast hebben de basisverzekering, zorgplicht, vergrijzing, medewerkerschaarste en individualisering grote invloed op de toekomstige organisatie van de gezondheidszorg. Efficiënt werken is geen vrijblijvendheid meer. Anderzijds betekent het ook nieuwe kansen. Door deregulering kunnen zorgaanbieders zich de vraag stellen op welke (nieuwe) markt(en) zij actief willen zijn, met welke zorgproducten, voor welke doelgroep(en), in welke omvang, tegen welke prijs en van welke kwaliteit. Zorgaanbieders moeten zich bewust positioneren.

Ziekenhuizen lijken nu ook al te moeten concurreren met huisartsen om de gunsten van ‘de klant’. Landelijk ontstaan naast de traditionele zorgstructuren nieuwe commerciële initiatieven zowel van huidige zorgaanbieders - in b.v. zelfstandige behandelcentra - als van nieuwe marktpartijen, in o.a. privé-klinieken. In de diagnostische dienstverlening zijn er soortgelijke ontwikkelingen. Naast het (soms elkaar concurrerende) aanbod van ziekenhuizen - de zogenaamde ‘tweede lijn’ - ontstaan nieuwe aanbieders op de diagnostiekmarkt. Commerciële partijen als het Diagnostisch Centrum Amsterdam (DCA) en andere nieuwe entiteiten organiseren zich voor wat betreft de diagnostiek vooral rondom de ‘eerste lijn’ (zie omgevingsanalyse). Toetredende partijen vormen een potentiële bedreiging voor het marktaandeel van de diagnostische afdelingen van ziekenhuizen. Bovendien betekent deze directe bedreiging van het marktaandeel van de diagnostische afdelingen ook een indirecte bedreiging van het totale marktaandeel van de ziekenhuizen. Immers, de diagnostiek vormt een poort naar de poliklinieken, behandel- of verpleegafdelingen in ziekenhuizen als het MCL, dus omzet.

1.3 Aanleiding voor het onderzoek

Eén van de manieren waarop je klantgroepen zou kunnen segmenteren is een onderscheid te maken tussen aanvragende ziekenhuisspecialisten en aanvragende huisartsen. Twintig procent van de verrichtingen van de afdeling radiologie wordt aangevraagd door huisartsen. Voor het laboratorium is dit een kleine 35%. Dit is een omzet die voor het MCL aantrekkelijk is. De infrastructuur is toch al aanwezig voor de ‘eigen’ ziekenhuisaanvragen en bovendien zijn de aanvragen vanuit de eerste lijn relatief simpel. De eerstelijns productie is daarmee een aantrekkelijk ‘nevenproduct’. Toch is er tot voor kort weinig tot geen expliciete aandacht van de directie MCL geweest voor de strategische positionering van haar diagnostische afdelingen in relatie tot het marktaandeel. Gegeven de, door de overheid gestimuleerde, verwachte regieverschuiving voor bepaalde aandoeningen naar de eerste lijn, lijkt aandacht van de MCL-directie voor dit thema nu wel geïndiceerd. Ten tijde van de opdrachtformulering voor dit onderzoek zijn er in Friesland dan nog wel geen nieuwe diagnostiekaanbieders en maken de huisartsen nog geen aanstalten tot bundeling van krachten of tot schuiven in de keten in concurrentie met de ziekenhuizen, toch lijkt het gezien het strategische belang in dit kader zinvol om pro-actief te onderzoeken welke trends zich in het land en meer specifiek welke bedreigingen of kansen zich in de eigen regio (kunnen) voordoen en of en hoe het MCL hier al dan niet op in zou moeten spelen. Hoe ziet het speelveld c.q. de keten er straks uit; blijft er een vastomlijnd begrip van 1e en 2e lijn? Een complicerende factor is de afhankelijkheid van de ketenpartner huisarts. Als optimalisatie van het marktaandeel eerstelijns diagnostiek concurrentie met huisartsen betekent, kan dit onwenselijke gevolgen hebben voor de verwijspatronen. De consequentie van een verstoorde relatie met de huisarts reikt natuurlijk verder dan diagnostiek, en bedreigt daarmee de rest van de MCL-productie.

Vragen die het MCL zichzelf kan stellen zijn:

Moet een meer defensieve op samenwerking gerichte strategie of een offensieve op concurrentie gerichte strategie gevoerd worden ten aanzien van het marktaandeel van de diagnostische afdelingen van het MCL? Hoe moet het MCL de verwijzers als ketenpartners blijven binden? Hoe kan het MCL een zodanige ketenpositie verkrijgen dat er geen nieuwe toetreders zullen zijn?

Moet het MCL haar diagnostische faciliteiten prominenter op de kaart zetten om haar marktaandeel veilig te stellen? Echter naast genoemde strategische vragen als ‘op welke product-marktcombinaties moet het MCL zich richten’ en ‘in hoeverre moet het MCL samenwerking aangaan c.q. concurreren met welke partij(en)’ is de vraag ‘hoe (met welk logistiek concept) het MCL haar diensten op de markt moet

brengen’.1 Nu wordt het de Stichting Huisartsenlaboratorium Friesland (HAL) als verkoopkanaal

gebruikt. Moet dit heroverwogen worden?

Kortom vele vragen die voor de MCL-directie voldoende relevant zijn om weloverwogen en

– scenarioafhankelijk - te beantwoorden. Dit heeft geleid tot een onderzoeksopdracht waarvan voorliggend document de uitkomst is op basis waarvan het MCL keuzen kan maken.

1.4 Onderzoeksaanpak/-opzet

De Leeuw (2001)2 biedt met zijn model ‘ballentent van een onderzoek’ een aangrijpingspunt voor de hoofdactiviteiten van het onderzoeksproces. Het is een hulpmiddel bij de keuzes om de hoofdlijnen van de onderzoeksaanpak vast te leggen. Methodologisch bekeken bestaat de aanpak van een onderzoek uit een vijftal samenhangende, elkaar wederzijds beïnvloedende, beslissingen of stappen (de ‘ballen’ van de ballentent), die dan ook in samenhang moeten worden genomen. Het betreft de stappen:

1 _{Verondersteld wordt dat patiënten en verwijzers meerwaarde zien in de opzet van een eerstelijns loket voor diagnostiek. De}

uitwerking van een dergelijk concept, voortkomend uit de one-stop-shop gedachte, met korte toegangs- en doorlooptijden, zou mogelijk ook voordeel opleveren voor logistieke stroomlijning vanuit de poliklinische processen. Het nut van de ontwikkeling van een DCA-achtige één-loket-functie specifiek voor de eerste lijn zou onderdeel moeten zijn van het onderzoek.

2

1. Probleemstelling: Wat wil je weten, voor wie en waarom, welke randvoorwaarden (doelstelling, vraagstelling, randvoorwaarden)?

2. Te gebruiken concepten (conceptueel model, theoretisch kader): In welk theoretisch kader wordt het vraagstuk gevangen? Welke begripsmatige hulpmiddelen zullen gehanteerd worden? Welk conceptueel model wordt gebruikt? (de opzet van het onderzoek in engere zin).

3. Gegevensbronnen: Waar worden de gegevens vandaan gehaald?

4. Meet- en waarnemingsmethoden: Hoe worden die gegevens daaraan ontlokt of ontsloten?

5. Analyse en rapportage: Hoe zal het verkregen materiaal worden geanalyseerd en hoe komen de resultaten ter beschikking van de klant?

Stap 1 en 2 vormen het hart van de ballentent. De andere beslissingen worden vanuit dat oogpunt genomen. Ze vormen het sturend centrum van de aanpak en er is een nauwe relatie tussen theoretische concepten en de probleemstelling. In deze onderzoeksopzet wordt in 1.5 en 1.6 uitgebreid ingegaan op deze twee stappen, waarbij de beschrijving van de andere stappen 3, 4 en 5 in de uitwerking van het conceptueel model (1.6) wordt geïntegreerd.

1.5 Probleemstelling

Een beeld is geschetst van de organisatie, de problematiek die zich voordoet in haar omgeving en de aanleiding voor dit onderzoek. Dit onderzoek staat in het teken van het adviseren van de directie van het MCL met betrekking tot een (positionering)strategie ten aanzien van eerstelijns diagnostiek zodanig dat het marktaandeel veilig gesteld wordt. De Leeuw typeert deze vorm van onderzoek als beleidsondersteunend onderzoek. Deze vorm van onderzoek heeft als doel het produceren van concrete kennis, die bruikbaar is in een specifieke situatie van een klant en een gedeelte van de totale kennisbehoefte bevredigt. Bruikbaarheid omvat in deze betekenis relevantie en deugdelijkheid. De probleemstelling moet de relevantie aanduiden ofwel de doelstelling die ingaat op de ‘waarom’-vraag. Relevantie wordt vastgesteld door zorgvuldig na te gaan wat de werkelijke waarde voor de klant zal zijn als het onderzoek klaar is. Ook moet de onderzoekbaarheid kritisch beoordeeld worden. Doelmatigheid is een eis die aan zowel het kennisproduct als aan de probleemstelling gesteld wordt. Dit betreft de vraag of er een redelijke verhouding is tussen kosten en baten van onderzoek. Voor dit laatste is relevantie weer bepalend.

In elk geval moet nagegaan worden door wie en in welke situatie en met welk doel de verlangde kennis moet worden gebruikt. Dit helpt om vast te stellen aan welke eisen de kennis moet voldoen.

In dit onderzoek behandelt de ‘voor wie’-vraag de opdrachtgever van het onderzoek, voor wie het onderzoek van betekenis is. In dit geval betreft het de directie van het MCL. Het resultaat van het onderzoek is echter ook relevant voor het MCL als organisatie, haar diagnostische afdelingen én niet in de laatste plaats haar stakeholders. In de veranderende omgeving wordt het door concurrentie, wet- en regelgeving steeds belangrijker hier oog voor te hebben. In het onderzoek zal vastgesteld moeten worden wie in het licht van dit thema de relevante stakeholders zijn.

‘In welke situatie’ hangt samen met het feit dat er transmuraal, door overheidssturing, een dynamiek in de keten ontstaat waarop geanticipeerd moet worden. Hier wordt in dit onderzoek diep op ingegaan. Ook andere aanbieders waaronder potentiële toetreders zullen dit doen. Het MCL moet afwegen of ze eventuele concurrentie vóór moet zijn door pro-actief in te spelen op de veranderende omgeving, ofwel zich tijdig met samenwerking(spartners) op eventuele samenwerking moet voorbereiden. De keuze zal sterk afhankelijk zijn van welk scenario zich voor doet.

De ‘waarom’-vraag gaat in op het belang van de vraag voor de organisatie. Het MCL heeft in het licht van de continuïteit een direct belang bij handhaven of vergroten van de omzet van eerstelijns diagnostiek en een algemeen belang bij de totale omzet van het ziekenhuis, die afhankelijk is van het gedrag van haar patiënten, verwijzers en andere stakeholders. Ook in dit licht gaat bovenstaande vraag op van het pro-actief afwegen van het inspelen op concurrentie of samenwerken.

Bovenstaande maakt het mogelijk om te komen tot het formuleren van de doel- en vraagstelling die in het onderzoek centraal staan.

Alvorens tot een doelstelling te komen wordt eerst nog ingegaan op het perspectief van het onderzoek. In het MCL vindt actieve betrokkenheid van stakeholders bij plan- of strategievorming mondjesmaat plaats en als dit gebeurt is dit vaak pas bij - of na implementatie. In enkele gevallen tref je inmiddels in projectplannen al een kopje ‘stakeholders’ aan omdat het belang hiervan steeds meer wordt onderkend. Daarin is dan aangegeven wat de belangen zijn, vaak echter vanuit de waarneming (en belangen)

van de leidende partij zelf zonder daadwerkelijke consultatie (o.a. plan ‘politheek MFB/MCL’3, door

3

extern bureau). Dit gaat echter voorbij aan echt pluriform kijken wat benodigd is bij een diversiteit aan partijen met verschillende en tegengestelde belangen.

Onderzoeker acht het van meerwaarde in dit onderzoek stakeholders pro-actief te betrekken (in de fase van planvorming) zodat meerdere invalshoeken ook worden betrokken om tot een zo pluriform mogelijk beeld te kunnen komen als input voor strategische besluitvorming. Wellicht levert dit het MCL ook nog concurrentievoordeel op. Dit onderzoek zou dan als voorbeeld kunnen dienen om de organisatie te inspireren tot pro-actieve participatie van stakeholders bij plan- of strategievorming in plaats van alleen retrospectief. In het conceptueel model wordt hier nader op ingegaan.

De doelstelling legt vast voor wie het onderzoek gedaan wordt, wat er voor hen uitkomt en waarom dat voor hen van belang is. Het gaat dus om het vastleggen van de relevantie. De verbinding met de managementproblematiek moet dan ook scherp weergegeven worden.

Doelstelling

Vanuit een stakeholderperspectief de directie MCL adviseren over een positioneringsstrategie in de eerstelijns diagnostiek, rekening houdend met de ontwikkelingen in de externe omgeving van het MCL. Door middel van het beantwoorden van de centrale vraagstelling kan een bijdrage worden geleverd aan het behalen van de hierboven geformuleerde doelstelling. De vraagstelling sluit aan bij de doelstelling maar is geformuleerd in voor het onderzoek toegankelijke termen. De onderzoeksvraag zelf wordt (in een volgende onderzoeksstap) opgesplitst in deelvragen, die stuk voor stuk worden beantwoord en leiden tot een antwoord op de centrale vraagstelling van dit onderzoek.

Centrale onderzoeksvraag

Welke adviezen zijn vanuit een stakeholderperspectief en omgevingsperspectief te geven aan de directie MCL, voor de formulering van een positioneringsstrategie voor eerstelijns diagnostiek?

Op de begrippen ‘omgeving’ en ‘stakeholder’ wordt verderop onder aspectsystemen nader ingegaan. Met omgeving wordt de ‘externe’ omgeving bedoeld waar de dynamiek rond eerstelijnsdiagnostiek plaatsvindt, omvattende politiek, marktdynamiek, toetreders etc (zie hoofdstuk 3). Er wordt niet ingegaan op interne processen. ‘Stakeholders’ (patiënt, huisarts etc) bevinden zich in deze omgeving. Er is dus een overlap in de begrippen, waarbij de omgeving de grove ondergrond vormen, waarin stakeholders worden geïdentificeerd. Zonder analyse van deze omgeving is stakeholderidentificatie niet mogelijk. Gesproken wordt over ‘externe’ omgeving omdat de interne processen niet worden betrokken. Uitzondering hierop vormen de vakgroepen ‘klinische chemie MCL’ en ‘radiologie MCL’ omdat deze stakeholders bevatten die relevant zijn voor de realisatie van de eerstelijnsdiagnostiek.

Randvoorwaarden

De randvoorwaarden geven de beperkingen aan waaraan onderzoeksresultaten en methoden onderhevig zijn. Daaronder valt ook welke eisen en voorwaarden de klant verder ten aanzien van het onderzoek en de resultaten stelt.

Hoewel het onderzoek wordt verricht vanuit het oogpunt van meerdere partijen, moeten de uitkomsten meerwaarde hebben voor de directie MFB/MCL. Bij het onderzoek wordt voorts rekening gehouden met de randvoorwaarden die worden gesteld door de Rijksuniversiteit Groningen, Faculteit Bedrijfskunde.

Deze zijn te vinden in de Handleiding Afstudeeropdracht.4

Het MCL stelt geen budget voor het onderzoek beschikbaar. De opdracht wordt uitgevoerd in eigen tijd van de student. Het onderzoek brengt voor het MCL geen kosten met zich mee.

Gezien de bewegingen in de omgeving moet het onderzoek zo snel mogelijk, het liefst in 2006 worden afgerond. Omdat het onderzoek in eigen tijd geschiedt, naast een fulltime baan, was dit al aangemerkt als een kritische succesfactor.

Naast deze persoonlijke kritische succesfactor en andere persoonlijke omstandigheden is ook de actualiteit van het onderzoek juist reden geweest dat het onderzoek niet in 2006 afgerond kon worden. Door de actualiteit met relevante veranderingen en ontwikkelingen in de omgeving was het noodzakelijk het blikveld open te laten voor nieuwe ontwikkelingen, zodat de waarde van het te formuleren advies niet alleen voor de korte termijn valide of relevant zou zijn.

1.6 De opzet van het onderzoek in engere zin

Het centrale element, dat zeer nauw met de probleemstelling samenhangt is het conceptualiseren. Conceptualiseren kan worden omschreven als het ontwikkelen van valide conceptuele definities en/of – modellen die je in staat stellen de problematiek te begrijpen en operationaliseerbaar zijn. Hier hoort ook de opsplitsing van de inhoudelijke onderzoeksvraag in deelvragen van methodische aard bij, die elk met de elke inhoudelijke deelvraag corresponderen. Gekeken wordt met welk theoretisch concept of conceptueel model of bril het verschijnsel wordt gevangen (als pragmatisch instrument om de werkelijkheid te bezien en te ordenen) en welke begripsmatige hulpmiddelen gehanteerd zullen worden. De theoretische concepten helpen de problematiek werkelijk goed te grijpen: duidelijk, precies en volledig aangeven waar het onderzoek om begonnen is. Anderzijds dragen ze bij aan de onderzoekbaarheid. Verankering is nodig in de wereld van de theorie én in de wereld van concrete waarnemingen. Daarbij moet gelet worden op relevantie; door bewaking van aansluiting met de managementproblematiek. De conceptuele definitie moet recht doen aan de verschillende aspecten die in de betreffende situatie spelen.

Een model is een systeem, dat (gedurende een tijdsperiode) een afbeelding is van aspecten van een ander systeem, dat in een bepaalde situatie wordt gebruikt en waarvan de gelijkenis juist betrekking

heeft op die aspecten die, gezien het gebruiksdoel, relevant zijn.5

Het model dient dus als gebruiksartikel: een systeem die gezien het gebruiksdoel voldoende lijkt op het systeem waarover men kennis wil hebben. De modelkwaliteit betreft dan ook de bruikbaarheid van dat model in een bepaalde situatie. Het is het resultaat van een samenspel van model, systeem, de overeenkomst daartussen en het gebruiksdoel. Ook voor dit bedrijfskundige kennisproduct geldt dat kwaliteit wordt bepaald door relevantie en deugdelijkheid.

Proces tot conceptueel model

Conceptualiseren kan geschieden door op een gevarieerde manier te kijken naar ‘de werkelijkheid’ om aldus een wijze van zien te vinden die werkelijk de probleemsituatie goed ‘grijpt’. Hulpmiddelen bij dit proces bij voorliggend onderzoek in vogelvlucht:

Gebruik maken van de inzichten van betrokkenen

Betrokkenen zijn geraadpleegd (Hoe denken zij erover?). Dit betrof zowel interne als externe betrokkenen, wegens het belang van pluriformiteit. Dit alles in het licht van relevantie voor het onderzoek. Uit doelmatigheidsoverwegingen is dit ‘scannend’ gebeurd. Immers meer diepgaand onderzoek zou volgen.

Raadplegen van documentatie over de situatie (lokale inzichten)

Lokale inzichten zijn onttrokken uit documenten (verslagen, beleidsnotities, strategieformuleringen, oordelen over organisatie en producten). Deze geven inzicht in wat de aspecten zijn en hun samenhang en relatieve belang in de formele denkwereld van de betrokken organisatie.

Gebruik maken van algemene wetenschappelijke kennis

Bij de uitwerking is gebruik gemaakt van zowel methodische als inhoudelijke hulpmiddelen.

Een methodisch hulpmiddel bij het schematiseren van de logica van de aanpak was het opsplitsen van de onderzoeksvraag in deelvragen, die tesamen het antwoord kunnen leveren.

De overweging en selectie van inhoudelijke hulpmiddelen is een intensief proces dat gevarieerd spelen met invalshoeken vergt. Bedrijfskundige concepten moesten soms creatief benut worden om te waarborgen dat de probleemstelling werkelijk aansluit bij de behoeften. Dit vergde multidisciplinair en pluriform kijken naar het begrippenkader. Bij het spelen met invalshoeken is de balans tussen theorie en praktijk toch meer naar theorie doorgeslagen dan vooraf gedacht. Het feit dat in de praktijk en context van het probleem (in de ogen van de onderzoeker) relatief weinig expliciete kennis en interesse is bij de opdrachtgever voor perspectieven vanuit de ‘zachte kant’, was hier debet aan. In de modellering gaat aandacht uit naar operationele definities voor een scherpe afbakening van het terrein van onderzoek (zie bijvoorbeeld de afbakening ten aanzien van ‘eerstelijns diagnostiek’ verderop). Concepten, theorieën, modellen uit functionele gebieden zijn beschouwd en overwogen in navolging van het pluriform bekijken van de problematiek, teneinde tot een goede probleemstelling te komen. Nagegaan is welke vakgebieden dominant zouden zijn gegeven de problematiek om de problematiek (veelal gedeeltelijk) in termen van deze vakgebieden te kunnen benoemen.

De inhoud en output van het proces (i.c. de beslissingen en de verantwoording daarvan) om te komen tot een conceptueel model wordt hierna beschreven in twee te onderscheiden groepen beslissingen, te weten de representatiebeslissingen en de modelleringsbeslissingen.

1.6.1 Representatiebeslissingen

Met representatie wordt bedoeld de algemene denkwijzen en denkbeelden die de kijkrichting bepalen van de modellering. Het te modelleren ‘systeem’ (in dit geval [onderzoek naar strategie] eerstelijns diagnostiek MCL) wordt beschouwd als een product van een bepaalde zienswijze (ook: optiek, bril,

perspectief, waarnemingstheorie, paradigma), temeer als je uitgaat van een pluriforme benadering.6

Het belang van representatie is in dit onderzoek groot omdat er van een situatie sprake is die op meerdere manieren te duiden is. Daarom wordt als eerste stap, voorafgaand aan de concretere modellering, verantwoording gegeven over de gekozen representatie(s). Daarmee liggen de zienswijzen vast waarmee het systeem wordt gemodelleerd.

Doel van de representatie

De situatie of het probleem en de te hanteren representaties zijn nauw met elkaar verbonden. Enerzijds is gekozen voor een representatie omdat met behulp daarvan het probleem kan worden opgelost en anderzijds kan de representatie de probleemsituatie definiëren.

Gezien de betrokkenheid van verschillende partijen in dit onderzoek met uiteenlopende belangen, is een pluriforme, ambigue onderzoeksblik nodig. De systeemleer biedt ruimte voor pluriformiteit, doordat vele representaties te construeren zijn uit de elementen die deze leer levert. De Leeuw beveelt zelfs aan, uit het oogpunt van pluriformiteit, tenminste twee representaties te hanteren.

Het te onderzoeken ‘systeem’ wordt bekeken in het licht van de intrede van marktwerking in de zorg en het vraagstuk hoe het MCL zich hierin zou moeten positioneren. Dit zou kunnen worden onderzocht vanuit meerdere perspectieven, bijvoorbeeld vanuit marketing- of financieel perspectief.

Echter het vooronderzoek leidde tot het inzicht dat het om een complex geheel van verschillende stakeholders, partijen en actoren gaat, om marktmacht, relaties en afhankelijkheden tussen eerste en tweede lijn met als ‘centrale’ actor ‘de patiënt’. Dit leidde tot de keuze vanuit stakeholderperspectief te onderzoeken, mede omdat het MCL dit in besluitvorming en strategievorming vaak nalaat.

In het verlengde hiervan is als perspectief vanuit de systeembenadering in dit onderzoek gekozen voor een combinatie van deels het interpretatieve perspectief alsook het emancipatorische perspectief. Beide benaderingen behoren tot de vierde generatie systeemtheorieën. Deze richten zich op de

bezieling van bedrijfskundige kennis, waarbij subjectiviteit, participatie, commitment en

betekenisverlening centraal staat.

Een interpretatieve perspectief is gehanteerd om de verschillende zienswijzen, interpretaties en subjectiviteit te benaderen en tot uitdrukking te laten komen. Een emancipatorisch perspectief heeft oog voor dominantie en het betrekken van alle relevante partijen, ook diegenen die minder machtig of invloedrijk zijn bij besluitvorming, alsmede participatie van betroffenen, die vaak voor de organisatie wel relevant zijn. Issues binnen het systeem van onderzoek die voor de keuze van perspectief bepalend waren zijn stakeholderbetrokkenheid, strategische keuzen, patiënttevredenheid, verwijzertevredenheid, multidisciplinariteit, cultuur (van organisatie, beroepsgroep), gedrag vanuit positie, macht en invloed. De keuze van perspectief hangt overigens nauw samen c.q. komt overeen met de keuze van methodiek

van dataverzameling. Vanuit emancipatorisch opzicht is CSH7 en in het bijzonder Ulrich’s framework

gebruikt als methode voor dataverzameling. Daarbij is een interpretatie van elementen uit de ‘dialectical

approach’ van Churchman8 gebruikt vanuit de interpretatieve benadering, waarover verderop meer.

Er is voorts gebruik gemaakt van het functionalistische perspectief voor de harde data collectie van de ‘ist’ situatie (kengetallen m.b.t. productie, omzet, apparatuur, functies, output, technologie, organisatiestructuur), echter de functie hiervan was relatief onbelangrijk en ondersteunend van rol.

Optiek op ‘de organisatie’ als geheel

Gezien de aard van de problematiek zou wellicht gedacht kunnen worden aan een optiek op de eerstelijns diagnostiek MCL vanuit een besluitvormingsbril. De opdrachtgever ziet de opdracht met name als een beslissingsvraagstuk vanuit een keuzedilemma (welke positioneringsstrategie?). Dit zou een prima optiek kunnen zijn. Exploratief vooronderzoek leverde echter in de waarneming van onderzoeker, die natuurlijk ook selectief is, inzichten op die tot een andere keuze ten aanzien van dit onderzoek leidden. Hier wordt het systeem gezien als ‘partijenmodel’, met meerdere (groepen) belanghebbenden. Daarnaast valt het te bezien als een ‘netwerk van relatief autonome partijen die elkaar enerzijds nodig hebben en elkaar anderzijds uitdagen c.q. bevechten’. In het verlengde hiervan

6 _{De Leeuw, A.C.J. Bedrijfskundig management, primair proces, strategie en organisatie, Van Gorcum, 2000 p.128}

7

Ulrich, W. Critical Heuristics of Social Planning: A new approach to Practical Philosophy. Bern: Haupt, 1983. Reprint edition, Chicester: Wiley, 1994

8

sluit het beeld van de ‘onderhandelingsmetafoor’ van Morgan9 hier goed bij aan, als submetafoor van ‘de politieke organisatie’. Vanuit een andere invalshoek is het te onderzoeken systeem te beschouwen als ‘spel’ dat verwordt tot een ‘wedstrijd’, immers in de eerstelijns diagnostiek is na intrede van marktwerking een dynamiek ingetreden die uitmondt in het dilemma: samenwerken of concurreren. Er wordt niet uitgegaan van de organisatie als medische zorgverlener, voor wat betreft professionele, medisch inhoudelijke zaken, noch op financieel-inhoudelijke zaken.

Optiek op het systeem als geheel

Vanuit de systeemtheorie is het relevant de invalshoek te kiezen. Je kunt immers kijken vanuit het perspectief van het systeem zelf en vanuit het perspectief van de omgeving.

Het accent ligt hier op de relativiteit van de autonomie van het systeem en de beïnvloeding van de omgeving op het systeem. De bestuurbaarheid van het systeem door de omgeving is in dit kader een interessante vraag.

Keuze van optiek op de elementen

Te onderscheiden elementen uit het systeem zijn groepen, functionele eenheden c.q. stakeholders. Als representatie hierbij is gekozen voor afhankelijke partijen met verschillende, soms tegenstrijdige belangen, in een complexe omgeving.

1.6.2 Modelleringsbeslissingen

Om tot een verantwoord model te komen moeten na de beslissingen over de representatiebeslissingen ook nog (concretere) modelleringsbeslissingen worden genomen. Toegespitst op het vraagstuk in kwestie, wordt in het navolgende aangegeven waaruit en hoe het model is opgebouwd. In het modelleringsproces zijn de volgende zeven modelleringsbeslissingen te onderscheiden:

a. Doel van het model

b. Afbakenings- of grensbeslissing c. Aggregatieniveaus kiezen d. Keuze van deelsystemen e. Soort model

f. Keuze van de modeltaal

g. Model- en systeemreticulatie.

Door deze beslissingen systematisch de revue te laten passeren wordt verantwoord wat wel en wat niet in de modellering is opgenomen. Naast deze systeemtheoretische modelleringsbeslissingen worden ook beknopt de inhoudelijke keuzes uit theoretische optieken verantwoord (bij de keuze van de aspectsystemen en bij de modeltaal). Bij de representatiebeslissingen waren deze ook al aan de orde.

a. Doel van het model

De vraag is wat het gebruiksdoel is van het te bouwen model. Het model is het antwoord op de vraag waartoe dit model wordt gemaakt. Alle verdere modelleringsbeslissingen worden mede gebaseerd op dat antwoord. Op grond hiervan wordt immers beslist over wat in beschouwing wordt genomen. Op basis van het modeldoel wordt ook de modelkwaliteit beoordeeld: doet het model adequaat wat het moet doen. Het gebruiksdoel is direct gekoppeld aan het probleem dat met behulp van dat model moet worden opgelost. In dit onderzoek is het modeldoel: het formuleren van adviezen ten aanzien van strategische positionering in de eerstelijns diagnostiek voor de MCL-directie door inzicht te geven in de belangen en behoeften van de stakeholders. Het model is een model van de werkelijkheid en niet een model van de wenselijkheid. Dit laatste volgt pas in de conclusies en aanbevelingen.

b. Afbakenings- of grensbeslissing

Deze beslissing geeft antwoord op de vraag waar de grens wordt getrokken tussen systeem en omgeving. Aangegeven wordt welke objecten tot systeem en welke tot omgeving worden gerekend. Intern – extern: Het te onderzoeken systeem omvat de bij het MCL horende afdelingen betrokken bij eerstelijns diagnostiek (de volgende alinea gaat hier nader op in) en hun aansturende directie. Maar ook partijen uit de externe omgeving van (de eerstelijnsdiagnostische afdelingen van) het MCL, te weten verwijzers, patiënten, zorgverzekeraar(s), en –in meer of mindere mate- andere actoren of partijen uit de externe omgeving (o.a. andere laboratoria) vallen in het te onderzoeken systeem. Omdat het onderzoek er mede op gericht is relevante actoren of partijen uit deze laatstgenoemde externe omgeving te identificeren, zijn deze hier nog niet in detail beschreven. In elk geval moet duidelijk zijn

9

dat de grens tussen interne en externe omgeving (van organisatie als rechtspersoon) niet dezelfde is als die van het te onderzoeken systeem, want juist ook partijen uit de externe omgeving zijn onderwerp van onderzoek.

Eerstelijns diagnostiek (welke afdelingen): Het MCL biedt vele vormen van diagnostiek. Dit onderzoek

gaat in op laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek vanuit de afdeling Radiologie.

Functieonderzoek (long- en hartfunctieonderzoek, scopieën etc.) valt buiten de scope van dit onderzoek. Dit type onderzoek is in het MCL gebonden aan de medisch specialismen en daardoor gedifferentieerd en gedecentraliseerd georganiseerd. Dit wordt aangestuurd vanuit de primaire

zorgclusters, i.t.t. beeldvormend en laboratoriumonderzoek dat rechtstreeks vanuit het

‘ondersteunende’ Medisch Facilitair Bedrijf wordt aangeboden. Bij verwijzing voor het gros van functieonderzoek in het MCL is contact tussen de medisch specialist en de verwijzer vereist, ofwel wordt het onderzoek voorafgegaan door een polikliniekbezoek. De huisarts verwijst hierbij dus zelden

rechtstreeks en is hierbij afhankelijk van de ziekenhuisspecialist.10 Dit maakt de noodzaak om dit mee

te nemen in dit onderzoek minder groot dan bij onderzoeken die zonder medisch specialistische tussenkomst aangeboden kunnen worden. Ten tijde van de opdrachtformulering is bij de medisch specialisten, die functie-onderzoek uit (laten) voeren, ook (nog) geen sense of urgency, waardoor bereidheid tot medewerking vaak laag is. De enige concurrentie voor de specialisten die functie-onderzoek uitvoeren is die van collegae in andere ziekenhuizen. Dreiging van toetreders zoals diagnostische centra die in beperkte omvang functie-onderzoek zullen aanbieden, wordt niet ervaren. Ondanks de aanname dat functieonderzoek relevant is als product waarmee het MCL zich richting eerstelijns verwijzer profileert, is dit om bovengenoemde redenen en met name uit het oogpunt van restrictie in tijd en behapbaarheid van een doctoraal afstudeeronderzoek, achterwege gelaten. Dit wel meenemen zou ook dataverzameling in relatie tot deze groep medisch specialisten nodig maken. In dit onderzoek komt heroriëntatie op functieonderzoek op metaniveau wel vanuit strategisch perspectief aan de orde. Aangenomen wordt dat de uitkomst van dit onderzoek een houvast biedt voor heroriëntatie hieromtrent.

Wellicht ten overvloede: zoals het woord ‘eerstelijns’ ook al aangeeft, wordt alleen wordt ingegaan op diagnostisch onderzoek ten behoeve van de eerstelijns verwijzers (hierover in de volgende alinea meer). Dus niet ten behoeve van de medisch specialisten MCL, die natuurlijk voor het grootste deel de diagnostische afdelingen van patiënten voorziet.

In onderstaand figuur is samenvattend voor deze alinea schematisch aangegeven ‘wat wel en wat niet’. Diagnostisch Onderzoek in het MCL

Soort onderzoek Soort verwijzer Laboratorium Onderzoek Radiologisch Onderzoek Nucleair genees-kundig Onderzoek (divers) Functie onderzoek 1e lijn verwijzers X X 2e lijn verwijzers

Eerstelijns verwijzers: Een voor dit onderzoek belangrijke groep is die van eerstelijns verwijzers (lees

ook: eerstelijns afnemers11 van diensten). In dit onderzoek wordt alleen ingegaan op ‘de huisarts’. Deze

keuze is gemaakt omdat andere eerstelijns verwijzers als verloskundigen of fysiotherapeuten veel minder verwijzen dan huisartsen. Er wordt ingegaan op de huisarts als groep. Hoewel de meningen en belangen van de individuele huisartsen uiteenlopen, wat zelfs tegengestelde informatie kan opleveren, is er voor gekozen om eerst informatie over ‘de huisarts’ als groep te vergaren middels deskresearch. Daarna worden meningen en belangen nagegaan van representanten van deelgroepen van huisartsen middels deskresearch, empirisch onderzoek bij secundaire bronnen. Volledigheid kan niet worden bereikt omdat er te veel huisartsen zijn om individueel te interviewen en hiervoor beperkt tijd is. Vervolgens wordt een diepte-interview gehouden met een vertegenwoordiger betrokken bij de Friese Huisartsenvereniging, die de huisartsen tevens vertegenwoordigt in de Stichting HAL.

Een klein aantal uitzonderingen is onder strikte protocollering door een transmurale werkgroep gemaakt (b.v. ECG, colonoscopie). Er is een vorm van belangentegenstelling waarover de discussie van tijd tot tijd opsteekt.

11

Identificeren, analyseren, niet interveniëren: Dit (zoals eerder vermeld) beleidsondersteunend onderzoek is diagnostisch van aard. Gewerkt wordt naar een advies. Gezien de aard van de problematiek en de beoogde te hanteren theorieën en methodieken zou het mogelijk zijn in het ‘partijenmodel’ partijen bij elkaar te brengen om bijvoorbeeld consensus te bereiken. Dit ligt niet in dit onderzoek besloten. Wel zijn multidisciplinaire bijeenkomsten over dit onderwerp waar mogelijk door onderzoeker bijgewoond, om nadere input te verkrijgen voor dit onderzoek. Hierbij ging het echter veelal om een ziekenhuisgebonden bijeenkomst (medische staf en directie en evt. één of enkele huisartsen). Haalbaarheid is hiervoor het argument bij dit onderzoek.

Er is dus wel sprake van analyseren, objectiveren, inventariseren en ontmaskeren etc. Er wordt niet gestreefd naar interveniëren en consensus bereiken tussen de partijen met tegengestelde belangen.

c. Aggregatieniveau

Het aggregatieniveau waarop het systeem wordt bezien zegt iets over de mate van detaillering. Hoe minder details, hoe globaler en hoe hoger het niveau van aggregatie is (vgl. uitzoomen) en andersom. Uitgaande van het doel van het model en daarmee ook de strategische aard van het probleem past een hoog aggregatieniveau. Bij dit onderzoek wordt hoofdzakelijk gekeken naar afdelingen of functionele groepen en groepen stakeholders, zoals ‘de directie’, de vakgroep klinische chemie, de radiologen, de huisartsen en de patiënten. Niet wordt ingegaan op processen binnen de (diagnostische) afdelingen of groepen; de afdelingen worden beschouwd als een black box. Individuen spelen geen rol.

Veelal is het bij de analyse van systemen nodig meer dan één aggregatieniveau te beschouwen, zo ook

in dit onderzoek. Om achter de belangen en wensen van de te beschouwen ‘eenheid’ te komen zal

naast deskresearch empirisch onderzoek plaatsvinden. Hiervoor zal ten eerste reticulatie nodig zijn van de objecten in de onderdelen, oftewel het aggregatieniveau moet verlaagd worden voor de onderzoekbaarheid. Hierover meer onder punt 7 (model- en systeemreticulatie). Ook zal in het onderzoek – omdat je nu eenmaal niet met ‘een groep’ een diepte-interview kunt houden –een representant of afgevaardigde van een groep betrokken worden. Hierbij valt niet te voorkomen dat ook sprake zal zijn van belangen, opvattingen etc die niet vanuit de groep maar uit het individu voortkomen. In die zin zou een kritische noot ten aanzien van het aggregatieniveau ‘groep’ gemaakt kunnen worden. Hierover ook meer onder punt 7. De omgevingsanalyse zal met name op macroniveau een hoger aggregatieniveau kennen, waarbij het dan gaat om organisaties en landelijke trends en ontwikkelingen.

d. Keuze van deelsystemen

Ter vaststelling van welke deelsystemen relevant zijn, wordt in onderstaande ingegaan op het fasesysteem de sub- en aspectensystemen.

Voor wat betreft het fasesysteem wordt in het onderzoek gekeken naar het nu en de nabije toekomst, want de opdrachtgever is geïnteresseerd in de toekomst op de korte - en middellange termijn.

Bij bepaling van de subsystemen is vastgesteld naar welke (c.q. welk deel van de) objectenverzameling we kijken. Belangrijke subsystemen zijn de afdeling radiologie MFB/MCL en het laboratorium. De directie MCL is opdrachtgever en in zekere zin te beschouwen als een te onderzoeken subsysteem, zij het slechts voor wat betreft de huidige positioneringsstrategie (aspectensysteem). De Stichting Huisartsenlaboratorium (HAL, waarover verderop meer) is een belangrijke actor. Het HAL vormt het afzetkanaal voor wat betreft laboratoriumonderzoek voor de eerste lijn. Verder zijn relevante subsystemen ‘de huisartsen’ c.q verwijzers en natuurlijk ‘de patiënten’. Ook ‘de zorgverzekeraar’ is een belangrijk subsysteem. Een bepalende positie nemen verder ‘de radiologen’ en ‘de klinisch chemici’ in als te onderzoeken subsysteem: dit in uitvoerende en beleidsbepalende zin voor wat betreft hun vakgebied en daarmee dus de output van hun afdelingen radiologie en laboratorium. Ingezoomd zal worden op (potentiële) toetreders en concurrenten. Exploratief onderzoek (omgevingsanalyse) levert wellicht lopende het onderzoek nog andere (bij modelvorming nog niet geïdentificeerde) subsystemen, stakeholders, op.

aspectensystemen zijn: Ontwikkelingen externe omgeving, Strategie, Betrekken van stakeholders en hun belangen, Pluriformiteit bij stakeholders.

Aspect: Ontwikkelingen externe omgeving - Contingentiedenken

Binnen de bedrijfskundige literatuur wordt wel een tweedeling gemaakt tussen het benaderen van die omgeving door ‘van binnen naar buiten’ te kijken maar ook door ‘van buiten naar binnen te kijken’. De eerste ‘inside-out’ variant gaat uit van eigen sterkten, zwakten, kerncompetenties en onderscheidend vermogen. De tweede ‘outside-in’- ook wel contingentiebenadering genoemd, gaat ervan uit dat ontwikkelingen in de externe omgeving bepalend zijn voor de te voeren strategie. Mijns inziens gaat het bij het totale proces van strategievorming veelal niet om het kiezen voor de één of de ander, maar gaat het meer om een mix waarbij één van beide domineert. De onderzoeksopdracht omvat niet het totale proces van strategievorming, maar slechts de input daarvoor vanuit de externe omgeving, gegeven de complexe dynamiek die rond de eerstelijns diagnostiek is ontstaan. Een contingentiebenadering is hierbij geïndiceerd. Om de ontwikkelingen in de eerstelijns diagnostiek in de externe omgeving gestructureerd in kaart te brengen wordt Porters theorie van de ‘Vijf krachten’12 gebruikt. Dit valt te bezien als een zoektocht naar welke stakeholders en ontwikkelingen (c.q. kansen en bedreigingen) relevant zijn voor dit onderzoek en naar mogelijke scenario’s voor de nabije toekomst.

Aspect: Strategie

De relevantie van het aspect ‘strategie’, behoeft gezien de onderzoeksvraag in het teken van strategische positionering geen toelichting. Doel van dit onderzoek is niet het formuleren van een panklare strategie voor het MCL die volgens een vastomlijnd plan geïmplementeerd kan worden, maar om adviezen aan te reiken rond het thema eerstelijns diagnostiek waarmee de directie van het MCL zelf invulling kan geven aan het strategisch keuzeproces, waarbij natuurlijk aanvullend naar de interne organisatie, financiën en aanverwante issues moet worden gekeken. Dit laatste valt buiten dit onderzoek.

Over strategie is er een schat aan literatuur. In het licht van dit kwalitatieve onderzoek, of beter: in de sfeer hiervan, worden de ideeën die de theorieën van Mintzberg uitademen passend geacht.

Dit onderzoek gaat niet in op harde objectieve data in euro’s en kengetallen waarop een strak plan gemaakt moet worden, maar om subjectieve thema’s als visie, gedrag, meningen, oordelen, wensen en belangen van externe partijen betrokken bij de eerstelijns diagnostiek. Er moet worden geëxploreerd.

Mintzberg13 vindt de meeste strategiebenaderingen te theoretisch en kunstmatig en vindt veel strategen

te zeer gericht op het maken van formele plannen en op pogingen om de toekomst te voorspellen en te beheersen. Verlies je je in het maken van formele analyses op basis van harde gegevens loop je het échte strategieproces vaak voor de voeten. Echt strategisch denken gaat veel meer om het kiezen van een inspirerende, geïntegreerde visie op de onderneming en het vermogen om een algemene richting te bepalen, met daarbinnen ruimte voor praktische experimenten. Daar komt intuïtie en creativiteit bij kijken. "Strategie is niet het resultaat van planning, maar eerder het vertrekpunt." Als er éénmaal een oorspronkelijke visie is geformuleerd, dan kunnen planners aan de slag, is zijn stelling. Dan moet het bedrijf door experimenten en ondernemerschap zijn weg vinden en dan is er behoefte aan data, aan analyse en aan het begeleiden van een leerproces. Deze visie van Mintzberg past bij dit onderzoek. In zijn ‘Five P’s for strategy focust hij ook nog op verschillende definities van strategie, hieruit wordt de verantwoording gehaald om strategie binnen dit onderzoek te hanteren als ‘perspectief’, zijnde ‘een wijze van denken en doen’. Hier wordt ook op ingegaan.

Een belangrijk strategisch dilemma in de strategievorming blijkt de keuze tussen samenwerken en concurreren in relatie tot diagnostische afdelingen van collega-ziekenhuizen of andere aanbieders van diagnostiek. Dit is sinds de intrede van marktwerking een actueel thema. In het onderzoek zal bij de stakeholders, waaronder ‘de zorgverzekeraar’, ‘de huisarts’ en ‘de patiënt’ nagegaan worden hoe wordt gedacht over dit thema. In de adviezen aan de directie MCL mag dit thema niet missen. Daarom wordt

aan de hand van het kader van De Wit & Meyer14 een nadere verkenning gedaan van de begrippen, die

het probleem van de strategische keuze tussen concurrentie en samenwerking beschrijven onder de noemer van de ‘paradox van competitie en coöperatie’.

Porter, M.E., Competitive Strategy, techniques for analyzing industries and competitors, New York: The Free Press, 1980

13

Mintzberg, H. The Rise and Fall of Strategic Planning, Harlow: Prentice Hall, 1994

14

De omgeving is een belangrijk ingrediënt zoals hierboven meermalen gesteld. Een belangrijk aspect in die omgeving waarop in dit kader nadruk wordt gelegd, is ‘de stakeholder’ (zie ook volgende alinea). Immers stakeholders, inclusief ‘de klant’ van de eerstelijns diagnostiek, bepalen het bestaansrecht van het systeem. Hier wordt dan ook gekeken naar strategie vanuit een stakeholderperspectief. De volgende definitie onderstreept dit belang:

Strategy is: The direction and scope of an organization over the long term: which achieves advantage for the organization through its configuration of resources within a changing environment, to meet the needs of markets and to fulfill stakeholder expectations. (Johnson &

Scholes, 1999).15

Ook de volgende stelling bevestigt dit vanuit het strategische belang ten aanzien van continuïteit:

Een onderneming moet ter wille van de continuïteit alle belanghebbenden voldoende van dienst zijn. De onderneming moet waarde toevoegen voor alle stakeholders. (De Leeuw, 2000).16

Het strategisch belang voor het MCL van het ‘betrekken van stakeholders’ vanuit maatschappelijk en

wettelijk perspectief is gelegen in het rapport commissie Meurs,17 dat een belangrijke peiler is voor de

Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi).18 Deze wet regelt per 01-01-2006 toelating van zorginstellingen.

Aspect: Betrekken van stakeholders en hun belangen

In deze scriptie staat de betrokkenheid van stakeholders centraal. Immers in strategie- en planvorming zijn ze om eerder genoemde redenen cruciaal met het oog op de continuïteit van de organisatie. Zoals eerder gesteld vergen concurrentie en wet- en regelgeving (WTZi, certificerings-/accreditatienormen) nu ook van de instelling dat er oog is voor actieve stakeholderbetrokkenheid.

In het MCL vindt betrokkenheid van patiënten in toenemende mate gestructureerd plaats middels focusgroepen en enquêtering van patiënten, met als doel verbetering van de klanttevredenheid en kwaliteit. Zorgverzekeraars worden steeds meer gezien als ‘partner’. Een primeur was vorig jaar een tevredenheidsonderzoek onder huisartsen. Participatie van huisartsen vindt wel al sinds langere tijd plaats in transmurale projecten. Dit betreft de afstemming in de keten. In niet-patiëntgebonden projecten worden huisartsen (nog) niet zozeer betrokken. ICT is ook zo’n onderwerp waar consultatie en samenwerking randvoorwaardelijk zijn. Hierbij worden partijen ook meer en meer gedwongen goed naar elkaar te luisteren.

Zoals voor de doelstelling werd beschreven vindt in het MCL actieve betrokkenheid van stakeholders bij plan- of strategievorming niet of mondjesmaat plaats en dan vaak pas bij of na implementatie. Vaak wordt geredeneerd vanuit de waarneming van de besluitvormer zelf zonder daadwerkelijke consultatie Pluriform kijken is nodig als partijen divers zijn en verschillende of tegengestelde belangen hebben. Daarom worden stakeholders in dit onderzoek pro-actief betrokken. Zo worden feiten en normen vanuit ieders invalshoek betrokken en wordt gekomen tot echte pluriformiteit als input voor strategische besluitvorming. Dit proces brengt de eigen blinde vlekken aan het licht en reflecteert de eigen vooringenomen beelden over de werkelijkheid en over wat en wie in de werkelijkheid belangrijk is. Bij de beschreven problematiek lijkt duidelijk het hanteren van een moderne systeembenadering gepast. In dit licht is een emancipatorisch perspectief, zoals bij de representatiebeslissingen beschreven, behulpzaam, met oog voor verschillende zienswijzen, participatie, betekenisverlening, dominantie en het betrekken van alle relevante partijen, ook diegenen die minder machtig of invloedrijk zijn bij

besluitvorming. Jackson geeft in zijn ‘Systems approaches to management’19 een goed overzicht van

verschillende stromingen of soorten theorieën onder de vlag systeembenadering. Van hieruit vond

selectie plaats van de ‘Critical Systems Heuristics’ (CSH) theorie van Ulrich.20

CSH vormt de rode draad van het onderzoek. Ten eerste is het een perspectief of filosofie, waarbij CSH de wijze van denken en doen bepaalt bij de activiteiten binnen dit onderzoek (dus ook b.v. bij toepassing van het vrij instrumentele ‘vijf krachtenmodel’ in het onderzoek wordt vanuit een CSH-oriëntatie geredeneerd). Ten tweede dient CSH als methode van dataverzameling, waarbij Ulrich’s framework dienst doet als methodologisch hulpmiddel bij de diepte-interviews.

Daarnaast zijn de vragen (de vragen 1, 4, 7 en 10) uit het framework behulpzaam bij het identificeren van stakeholders, wiens relevantie voor het onderzoek nog niet eerder is gebleken en bij het vaststellen van de relevantie van de geselecteerde stakeholders.

Johnson & Scholes, Exploring Corporate Strategy, Prentice Hall 1999

16

De Leeuw, A.C.J. Bedrijfskundig management, primair proces, strategie en organisatie, Van Gorcum, 2000 p. 387

17 _{Commissie Meurs, Rapport Health Care Governance, 1999} 18

Ministerie VWS, Goed Bestuur in de Zorg. Informatie over de transparantie-eisen WTZi, 2006

19

Jackson, MC. Systems Approaches to Management, Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York, 2000

20

CSH is gestoeld op ‘boundary critique’. Selectieve ‘boundary judgements’ worden hierbij ontmaskerd en claims gebaseerd op deze verborgen ‘boundary judgments’ ten aanzien van kennis en rationaliteit worden uitgedaagd. Dit leidt tot een emancipatorisch gebruik van systeemdenken; het geeft zowel betrokkenen (involved) als betroffenen (affected) het vermogen tot kritische reflectie, ongeacht kennis of expertise ten aanzien van het probleem. De waarneming c.q. waargenomen werkelijkheid van de onderzoeker in het exploratieve omgevingsonderzoek wordt getoetst aan de waarneming c.q. werkelijkheid van de stakeholders. Immers ook de waarneming van de onderzoeker is selectief.

De CSH-vragen 1, 2 en 3 bieden door in te gaan op de visie van de klant op het doel en belang van het systeem in de ogen van de stakeholder ook inzicht in motivatie, drijfveer en missie.

Aspect: Pluriformiteit bij stakeholders

De context, c.q. het ‘speelveld’ blijkt een arena te zijn met een diversiteit aan partijen met vooral veel verschillende en ook tegengestelde belangen. Daarbij horen invloedrijke partijen als professionals (specialisten, huisartsen), bestuurders (directie MCL, directie KCL en bestuur HAL) en andere stakeholders (w.o. zorgverzekeraars) maar ook niet direct betrokkenen (minder invloedrijken), zoals ‘de patiënt’. Ook spelen er diverse landelijke ontwikkelingen en thema’s per partij. Een theoretisch kader dat oog heeft voor meerduidigheid en ambiguïteit is hierbij dan ook belangrijk.

Een belangrijk aspect dat in het onderzoek, c.q. de interviews meegenomen moet worden is dan ook pluriformiteit. Bedrijfskunde is bij uitstek gericht op het vermijden van oogkleppen: beperkingen van partiële diagnoses moeten expliciet worden onderkend en relaties met het bredere vraagstuk moeten expliciet worden benoemd. Daarom is pluriform kijken essentieel voor integrale diagnoses, maar ook voor het onderzoeken van het beperkte karakter van partiële analyses. Pluriform kijken is dus nodig omdat anders de meerduidige werkelijkheid niet begrepen wordt. Juist door de organisatie of het relevante deelsysteem vanuit veel gezichtspunten te belichten, ontstaat zicht op de problematiek. Zachte systeembenaderingen hebben oog voor pluriformiteit. De interpretatieve systeembenadering gaat in op de verschillende zienswijzen, interpretaties en subjectiviteit. Hierin wordt steun gevonden omdat dit helpt bij de wijze van zien die werkelijk de probleemsituatie goed ‘grijpt’. Churchman’s ‘Social

Systems Design’ theorie21 helpt bij het verkennen van dit thema.

Een interpretatie van de essentie van de ‘dialectical approach’ (interpretatieve systeembenadering) van

Churchman22 is gebruikt als methodologisch hulpmiddel bij de diepte-interviews. Hierbij worden

vooringenomen werkelijkheid of worldview (Weltanschauung) afgezet tegen een ‘alternatieve’ werkelijkheid (het liefst van de grootste tegenpool), waardoor een ‘richer’ voorstelling van de situatie wordt bewerkstelligd.

Jackson naar: Churchman, CW. The Systems Approach, Dell, New York, 1979

22

Deelvragen voor operationalisatie

Na de opzet van conceptueel model en theoretisch kader kan de centrale inhoudelijke onderzoeksvraag opgesplitst en vertaald worden in (methodische) deelvragen. Immers na het verankeren van het onderzoek in de theorie moet ook verankering plaatsvinden in de wereld van de concrete waarneming. De verbinding van de abstracte met de concrete wereld moet gemaakt worden om te kunnen operationaliseren, empirisch onderzoek te doen. Alle aspecten uit het conceptueel model komen ter beantwoording van de onderzoeksvraag in de deelvragen terug. Deze vragen leiden het onderzoek. In 1.4 werd aangegeven dat beschrijving van de operationalisatie (stappen 3, 4 en 5 van ‘de ballentent’) zou worden gedaan onder stap 2. Gekozen is om dit bij de opsplitsing van de deelvragen te doen, om zo de wijze van operationalisatie per deelvraag te kunnen duiden. Het gaat hierbij om de stappen:

3. Gegevensbronnen: Waar worden de gegevens vandaan gehaald?

4. Meet- en waarnemingsmethoden: Hoe worden die gegevens daaraan ontlokt of ontsloten?

5. Analyse en rapportage: Hoe zal het verkregen materiaal worden geanalyseerd en hoe komen de

resultaten ter beschikking van de opdrachtgever? Hiervoor wordt ook verwezen naar hoofdstuk 3 en 4. In onderstaand overzicht wordt aangegeven per aspect (kolom 1) welk soort onderzoek (kolom 2) wordt gebruikt, wat de gegevensbronnen zijn (kolom 3) en vervolgens wat de gehanteerde meet- en waarnemingsmethoden (kolom 4) zijn. Daarnaast wordt aangegeven met welke deelvraag operationalisatie start (kolom 5) en in welk hoofdstuk de rapportage uitmondt.

Aspect Soort onderzoek

Gegevensbronnen Meet- en waarnemings-methoden Deel-vraag Hfst Strategie Strategische positionering Desk Research Literatuur

Kennis & inzicht onderzoeker

Analyse literatuur 1 5 2 6 Omgevings- ontwikkelingen Empirisch onderzoek Exploratief onderzoek Desk Research Documenten Media Databanken;internet De werkelijkheid / het veld Kennis & inzicht onderzoeker

Analyse rapporten, documenten, artikelen Gesprekken* Interviews* Observatie bijeenkomst* 2 3 3 Stakeholders/ -betrokkenheid Pluriformiteit Empirisch onderzoek Desk Research

De werkelijkheid / het veld Kennis & inzicht onderzoeker Literatuur Interviews Observatie bijeenkomst Analyse literatuur 2 4 2 4 Deelvragen

Vanuit bovenstaande kunnen de volgende deelvragen worden geformuleerd.

1. Vanuit welke zienswijze op strategie wordt in het kader van dit onderzoek advies gegeven en aan de hand van welke zienswijze en theorie wordt op de aspecten stakeholderbetrokkenheid en pluriformiteit ingegaan.

2. Welke ontwikkelingen (kansen en bedreigingen) in de externe omgeving van de eerstelijns diagnostiek MCL zijn in het licht van het onderzoek relevant.

3. Welke stakeholders in de externe omgeving zijn voor de eerstelijns diagnostiek MCL relevant. 4. Wat zijn belangrijke issues voor de relevante stakeholders ten aanzien van eerstelijns diagnostiek

en met welke behoeften, ideeën en denkbeelden hieromtrent zou het MCL rekening moeten houden in haar strategievorming.

5. Welke scenario’s worden verwacht voor de toekomst van de eerstelijns diagnostiek gegeven de uitkomsten van het onderzoek en welke strategische opties zijn hieruit voor het MCL af te leiden. Met beantwoording hiervan ontstaan de ingrediënten om de centrale onderzoeksvraag te beantwoorden:

De eerste vier modelleringsbeslissingen waar hiervoor op ingegaan is, geven globaal weer van welk systeem een model wordt gemaakt (WAT gemodelleerd wordt en waarom). De volgende drie beslissingen gaan over de vraag welk systeem als model is gekozen. Op globaal niveau vloeit dit ook al voort uit de representatiebeslissingen.

e. Soort model

Er zijn allerlei indelingen van modellen. Een simpele en systematische indeling die hier gehanteerd is, is als volgt: Systemen zijn te onderscheiden in abstracte systemen (wiskundige vergelijkingen, schema’s, theorieën) en concrete systemen (werkelijke organisaties). Model en systeem kunnen dus beide abstract of concreet zijn. Dit leidt tot de indeling die in onderstaand figuur is weergegeven:

Systeem

concreet abstract

Concreet A B

Model

Abstract C D

Refererend aan bovenstaande wordt voorliggend model geclassificeerd als een abstract model van een concreet systeem. Het model is een conceptueel model (weergegeven in tekst, tabelvorm en gevisualiseerd in een schema, verderop). Het systeem is een concreet systeem (werkelijkheid).

f. keuze van de modeltaal

Voor het abstracte model moet de te gebruiken taal worden gekozen. Deze beslissing is belangrijk omdat de taalkeuze is verbonden met inhoudelijke aspecten van de modellering. Hierbij moet het gebruiksdoel ook goed in het oog worden houden.

In voorliggend onderzoek vloeit de modeltaalkeuze voort uit de keuze van de theoretische invalshoek(en) en concepten. Als modeltaal is hier gekozen voor tekst en een schema.

g. model- en systeemreticulatie

Is eenmaal voor een bepaald aggregatieniveau gekozen, betekent dat niet dat later niet meer details bekeken zouden kunnen worden middels reticulatie (uiteenleggen, verlaging van het aggregatieniveau). Ook in dit onderzoek wordt telkens nader ingezoomd op deelsystemen. Het gaat hierbij om ‘systeemreticulatie’, betreffende het oorspronkelijk systeem (en niet het model).

Zo werd onder de derde modelleringsbeslissing al het voorbeeld van systeemreticulatie aangehaald om achter de belangen en wensen van de te beschouwen groep te komen: omdat nu eenmaal niet met ‘een groep’ een diepte-interview gehouden kan worden, wordt een representant of afgevaardigde van een groep betrokken. Dit is het geval bij alle ondervraagde groepen, actoren of partijen.

1.7 Conclusie en samenvatting onderzoeksopzet

In dit hoofdstuk is de opzet en aanpak van het onderzoek beschreven. Er is kennis gemaakt met de problematiek, de context waarbinnen dit afspeelt. Voorts is er een doel- en vraagstelling geformuleerd. Van hieruit is gekomen tot een conceptueel model, waarin duidelijke keuzes zijn gemaakt ten aanzien van te hanteren representatie en modellering.