85 Focusgroep huisartsen MCL 2005
Kracht 5: dreiging van substitutie
3.5 Conclusies empirisch onderzoek: analyse externe omgeving
Deze concluderende paragraaf gaat eerst in op de ontwikkelingen op macroniveau. Hierbij worden na de algemene ontwikkelingen de potentiële kansen en bedreigingen samenvattend uiteengezet. Voor de ontwikkelingen in de regio van- en nabij het MCL wordt een zelfde opzet gebruikt. Deze onderdelen vormen, na verificatie bij de stakeholders, belangrijke input voor scenario-ontwikkeling. Scenariodenken wordt in hoofdstuk 5 gebruikt als hulpmiddel bij het proces om te komen tot strategische besluitvorming
Analyse ontwikkelingen op macroniveau: algemeen, eerstelijnszorg en eerstelijns diagnostiek
Om zorg goedkoper én om de kwaliteit beter te maken stimuleert de overheid marktwerking, concurrentie, ketenzorg en functiedifferentiatie. Kosten van vergrijzing en (technologische) innovaties moeten opgevangen worden door efficiency. Transparantie en informatieplicht geven kritische zorgafnemers, geholpen door rankings, steeds meer keuzemogelijkheid tussen zorgaanbieders. Behoeften en afwegingen van patiënten moeten continu gemonitord worden. Optimalisatie van ketenprocessen vergt gezamenlijk toepasbare systemen voor informatie-uitwisseling over de schakels heen. Dit vraagt om interactie en afstemming tussen partijen. De organisatiegraad en financiering van de keten wordt complex; wie beheerst welk deel van de keten, wie investeert in welke ketenbrede voorziening (b.v. ICT) en wie int welk deel van de keteninkomsten, c.q. wie is aannemer (vgl. keten-dbc). ‘De taart moet opnieuw verdeeld worden’. Door toename van sterke zelfstandige aanbieders van eerstelijns diagnostiek intensiveert de concurrentie tussen hen en ziekenhuisdiagnostiekafdelingen. Een herverkaveling vindt plaats. Financieringsvorm en bemoeienis van overheid en zorgverzekeraar spelen een belangrijke rol. Een passende strategie in de bulkproductie lijkt een lage kosten strategie. Kansen op macroniveau
Centralisatie van duur onderzoek met betere benutting van dure apparatuur kan macrobudgettair kostenvoordeel opleveren. Ketenzorg biedt kansen voor kwaliteitsverbetering: taken, beroepen en entiteiten in de zorg groeien naar elkaar toe, nieuwe schakels ontstaan, functies differentiëren over de schakels heen. Ketenzorg biedt ziekenhuizen qua ketenpositie enerzijds mogelijkheid tot expansie (hoewel anderzijds sterkere, goedkopere of nieuwe ketenpartners taken in de keten kunnen overnemen). Inzicht in de ontwikkeling van de keten is nodig om de concurrentie voor te blijven en om de afstemming van vraag en aanbod te verbeteren. Door technologische ontwikkelingen als digitalisering in de beeldvormende diagnostiek, is het maken van de foto en het beoordelen ervan niet aan één plaats gebonden. Anderzijds wordt het hierdoor voor toetreders makkelijker om (delen van) beeldvormende diagnostiek over te nemen. Ziekenhuizen moeten om concurrerend te kunnen zijn de prijzen verlagen.
Bedreigingen op macroniveau
Sterkere, goedkopere of nieuwe ketenpartners kunnen taken in de keten overnemen. Inzicht in de ketenontwikkeling is nodig om de concurrentie voor te blijven en voor optimale afstemming van vraag en aanbod. Door digitalisering in beeldvormende diagnostiek kunnen toetreders makkelijker delen van beeldvormende diagnostiek overnemen.
De regie van (met name chronische) zorgprocessen komt in handen van de eerste lijn. Daarbij komt dat het inkomen van de huisarts meer productieafhankelijk is. Als de huisarts DBC-eigenaar wordt gaat deze erg op prijzen letten. Ziekenhuizen moeten daar rekening mee houden.
Als commerciële partijen, gericht op de bulk, meer leidend worden blijft de specialistische diagnostiek over voor ziekenhuizen. Prijzen van ‘de bulk’ dalen dan, die van specialistische ziekenhuisdiagnostiek echter niet. Het is de vraag of er eventuele toetreders komen die ook specialistisch onderzoek willen
doen.89 Ook kan een separate bedrijfskolom ontstaan, mogelijk zelfs uitmondend in een oligo- of
monopolie van een commerciële partij. Prijzen dalen dan. Productinnovatie en kwaliteitsontwikkeling ligt bij een lage kosten strategie minder voor de hand. Duurdere ziekenhuislaboratoria zijn hierbij moeilijk te exploiteren. Vergelijk het MCL-geval waarbij respectievelijk 80% en 65% (RD en lab) tweedelijns diagnostiek is. Hierbij zou in het uiterste geval zelfs outsourcing overwogen worden.
89
Rekening moet gehouden worden dat uitvoering van omgevingsonderzoek eind 2005-begin 2006 plaatsvond. De
ontwikkelingen gaan dermate snel dat inmiddels (september 2006) de situatie alweer anders lijkt met nieuwe potentiële toetreders die ook pretenderen het specialistisch onderzoek aan te kunnen en willen.
Ontwikkelingen, kansen en bedreigingen in de regio van het MCL
Tussen collega-ziekenhuizen ontstaat steeds meer concurrentie. In de eerstelijns diagnostiek waarborgt de constructie echter dat er relatief weinig concurrentie is. Dit is dus afhankelijk van de HAL-constructie geënt op verdeling van inkomsten over de ziekenhuizen.
In de concurrentiestrijd tussen huisartsenlaboratoria, ziekenhuizen en commerciële toetreders zijn
zorgverzekeraars regisseur en scherprechter. Hun inkoopbeleid bepaalt met wie zaken wordt gedaan.90
Kansen op regioniveau
Het MCL is professioneel sterk in diagnostiek met brede kennis van gekwalificeerde professionals en outillage. De vraag is in hoeverre hooggekwalificeerd personeel nodig is voor het segment relatief standaard eerstelijns diagnostiek.
Qua positionering heeft het MCL veel mogelijkheid tot productdifferentiatie. De sterkte van het MCL is echter de breedte; zij biedt alle vormen van diagnostiek. Om zich specifiek in de eerstelijns diagnostiek markt te kunnen profileren met een eerstelijns diagnostisch centrum (1-loket) , waarbij het de vraag is of dit verstandig is, moet ze eerst wel het vertrouwen en de gunsten van de huisartsen winnen. Transmuraal overleg, b.v. met behulp van het MCC, zou hierbij van betekenis kunnen zijn. Naast de dreiging van potentiële toetreders (zie hierna) kan een dergelijke toetreder anderzijds een samenwerkingspartner vormen voor het MCL (kans bij profilering richting eerste lijn). Toetreding in beeldvormende eerstelijns diagnostiek wordt kleinere partijen bemoeilijkt doordat er kapitaalintensieve investeringen nodig zijn.
Een kans om de (te) dure productie uit te besteden ligt in de opkomst van grote (commerciële) laboratoria. Hiermee zou het MCL de samenwerking kunnen aangaan.
Bedreigingen op regioniveau
Potentiële toetreders zijn zelfstandige commerciële diagnostische centra (b.v. DC-keten, bekend van DCA, DCH) en andere laboratoria die landelijke of regionale dekking nastreven. Anderzijds betekent dit samenwerkingspotentieel bij profilering richting eerste lijn (zie ook hiervoor onder ‘kansen’).
Een potentiële toetreder is ook het Groningse LabNoord. Deze actieve, op expansie gerichte partij heeft de Oost-Friese eerstelijns diagnostiekmarkt ook al in haar macht tot in regio Burgum. Waar het Drachtster ziekenhuis en het MCL een gebalanceerde 50-50% adherentie delen in de tweede lijn, gaat > 90% van de eerstelijns diagnostiek naar LabNoord en staat het HAL (waarvan het MCL afhankelijk is v.w.b. eerstelijns laboratoriumonderzoek) buitenspel (bedreiging; voor zowel MCL als HAL). LabNoord is, in tegenstelling tot haar Friese collega HAL, goed voorbereid op de komst van de diabetes-DBC. Een ander scenario is: samenwerking van een toetreder (b.v. DC-keten) met een huisartsenpraktijk in het MCL-gebied. Vgl. de Leeuwarder, op expansie gerichte, HOED die haar diensten wil verbreden in samenwerking (zie ook verderop). De mate waarin echter aan voor toetreder interessante voorwaarden voor vestiging wordt voldaan wordt door onderzoeker echter gering geschat (volgens DCA-directeur: adherentiepotentieel van 120.000 inwoners bij een capaciteitsschaarste van ziekenhuizen met forse wachtlijsten, alleen bij de MRI kent het MCL nog een wachtlijst).
Er is een ontwikkeling waarbij commerciële binnen- of buitenlandse mega-laboratoria die naar landelijke dekking streven ziekenhuislaboratoria beconcurreren. Dit gaat (tot nu toe) om bulkproductie. De vraag is of dure bepalingen nog wel in alle ziekenhuizen uit kunnen (gegeven het volume). Als de prijzen hierbij te hoog worden zouden dit soort bepalingen ook nog wel eens door grotere (commerciële) partijen uitgevoerd kunnen worden. Daarnaast biedt dit soort laboratoria ziekenhuisdirecties een mogelijkheid het laboratoriumwerk te outsourcen (kans, indien lage kostenstrategie).
Qua distributienetwerk is het laboratorium van het MCL voor eerstelijns diagnostiek afhankelijk van het HAL met de decentrale infrastructuur met prikpunten dichtbij de patiënt.
Het HAL waarborgt in de huidige setting dat de laboratoriumdiagnostiek in het MCL/KCL-laboratorium uitgevoerd wordt. Bij de dynamiek rond de invoering van de eerstelijns diabetes-DBC moet het MCL ervoor waken dat –indien het HAL onder druk van de huisartsen een andere besturingsvorm en -structuur krijgt (zonder ziekenhuisdelegatie zoals bij LabNoord)- de ziekenhuisbelangen niet relevant meer zijn. Een zelfstandig gestructureerd HAL (voor en door huisartsen zonder ziekenhuisdelegatie) kan de productie aan een ander lab i.p.v. het ziekenhuislab gunnen. Er bestaat bij bepaalde huisartsen wantrouwen jegens de bestuurlijke macht van ziekenhuizen in de huidige HAL-structuur.
Zo lang dit niet het geval lijkt, is het HAL een uitstekend distributiekanaal, waarmee het MCL toch profiteert van productie in de eerste lijn. De vraag is echter of het HAL ook het distributiekanaal moet
90
Wildt de, J.E. Janssen, R.T.J.M. Voor een prikje. De strijd om het aanbod aan eerstelijnsdiagnostiek. Medisch Contact 61 nr. 33/34, 18 augustus 2006, p. 1296-99
zijn voor andere diagnostiek als beeldvormende diagnostiek en functieonderzoek, of dat het MCL zich hierin zelf wil profileren (o.a. in relatie tot haar positionering richting andere ziekenhuizen). Hierin moet
het MCL kiezen of een eigen MCL-loket voor eerstelijns diagnostiek niet wenselijk zou zijn.
Hierbij moet ook gedacht worden aan specialistisch functie-onderzoek.
De onderhandelingsmacht van de afnemers (huisarts, patiënt, zorgverzekeraar) is groot omdat de eerstelijns diagnostiek ongedifferentieerd is waardoor overstappen goed mogelijk is. De welgezindheid van DFZ, de dominante regionale verzekeraar (afnemer van > 60%, omzet MCL!) is dus belangrijk. DFZ pleit voor de regie van chronische zorg in de eerste lijn, met een consultatieve functie voor de tweede lijn. Er is geen eenduidig aanspreekpunt vanuit de Friese huisartsen om met de ketenpartners over interdisciplinaire zaken af te stemmen, ten tijde van de uitvoering van de omgevingsanalyse. Bijvoorbeeld om af te stemmen of huisartsen iets voelen voor een eerstelijns diagnostisch centrum van het MCL. De grootschaligheid van het MCL werkt nadelig in het keuzeproces van de huisarts.
Initiatieven van lokale of regionale huisartsenpraktijken leveren zowel kansen (waar de huisarts de samenwerking zoekt) als bedreigingen (waar de huisarts ten behoeve van een steviger positie in de keten de concurrentie aangaat). Samenwerking wordt door huisartsen veelal gezocht in consultatieve diensten van specialisten in en rond de huisartsenpraktijk. Concurrentie ligt voorhanden rond de diagnostiek bij chronisch zieken en voor een enkele praktijk ook rond de diagnostiek. Een eerder gememoreerd voorbeeld van een Leeuwarder huisartsenpraktijk is hier een goed voorbeeld van. Onder de tweede kracht (potentiële toetreders) is hierboven al uitgebreid ingegaan.
Output omgevingsanalyse (hoofdstuk 3) als input voor interviews (hoofdstuk 4)
Doel van hoofdstuk 3 is beantwoording van de deelvragen 2 en 3, c.q. het identificeren van:
Relevante issues (ontwikkelingen, kansen en bedreigingen) voor dit onderzoek (WAT doet ertoe).
Relevante stakeholders voor dit onderzoek (WIE doet ertoe).
Relevante issues
Hieronder worden de volgende relevante issues uit de omgevingsanalyse opgesomd, vanuit de focus van onderzoeker, die kunnen worden gebruikt om de onderzoeksvraag te beantwoorden:
Marktwerking, nieuwe toetreders (kans of dreiging)
Samenwerken versus concurreren
De eerste lijn centraal
Goede kwaliteit van (patiënten)zorg
Toegankelijkheid, bereikbaarheid, wachttijd, locatie/afstand
Productaanbod (differentiatie versus breed totaalpakket)
Inkomsten zorgaanbiedende partijen
Lage kosten strategie, lage prijs zorgproducten
Deskundigheid, kennis, ervaring (specialisatie, expertise, professie)
Beheersing zorguitgaven op macro-budgettair niveau
De gevonden issues vormen de input voor de verdiepende interviews met de geïdentificeerde relevante stakeholders (zie paragraaf 4.3).
Relevante stakeholders
Vanuit de omgevingsanalyse identificeerde onderzoeker de volgende relevante stakeholders:
‘De patiënt’ is een relevante stakeholder omdat dit de afnemer, klant of zorgconsument is. In een
toenemende concurrerende markt moet het MCL de klant binden en weten wat de klant wenst.
‘De huisarts’ is een zeer relevante stakeholder omdat deze ook te zien is als afnemer. Hij is de
verwijzer naar diagnostiek- en andere ziekenhuisproductie. Hij behartigt de belangen van de patiënt en heeft ook nog steeds grotendeels de macht de patiënt te adviseren of sturen richting een ziekenhuis.
‘De PraktijkOndersteuner Huisarts’ is een relevante stakeholder omdat deze namens de huisarts
vooral voor chronisch zieke patiënten veel eerstelijns diagnostiek aanvraagt.
‘De zorgverzekeraar’ is een relevante stakeholder omdat deze als regisseur en inkoper bepaalt welke
productie-afspraken hij wil maken met een ziekenhuis en diens afdelingen en specialisten.
Meer dan 60% van de MCL-patiënten is verzekerd voor zorg bij De Friesland Zorgverzekeraar (DFZ) te
Leeuwarden91. Inkoopbeleid en –strategie en visie van DFZ zijn daarom relevant voor dit onderzoek.
‘Concurrenten/toetreders’ is een relevante stakeholder omdat zij strategisch relevante informatie
hebben voor het MCL. Hun bewegingen zijn bepalend voor de bewegingen van het MCL. Het MCL kan
91
hierop anticiperen. In die zin kun je stellen dat ze macht hebben het systeem (eerstelijns diagnostiek) te beïnvloeden door b.v. toetreding. Ook bij mogelijke samenwerking kan men invloed uitoefenen.
‘Het HAL’ is een relevante stakeholder omdat het MCL van haar distributienetwerk afhankelijk is in de
huidige setting. Mogelijke verandering van strategie van het HAL heeft directe invloed op het MCL.
‘De vakgroep Radiologie’ is een relevante stakeholder omdat zij voor het MCL het loket en de
uitvoerder van de diagnostiek is.
‘De vakgroep Klinische Chemie’ is een relevante stakeholder om dezelfde reden als hierboven
vermeld bij de vakgroep radiologie.
In tabelvorm samengevat zijn de volgende stakeholders relevant:
Stakeholder Context stakeholder
1 Patiënten
2 Huisartsen
3 Praktijkondersteuners huisarts (POH)
4 Zorgverzekeraars
5 Concurrenten/potentiële toetreders
Stakeholder in externe omgeving MCL
6 Bestuur HAL Stakeholder waarin participatie MCL
7 Vakgroep Radiologie
8 Vakgroep Klinische Chemie
Stakeholder ‘binnen’ MCL
Met bovenstaande stakeholders worden interviews gehouden. Hierbij wordt ingezoomd op bovenstaande issues. Over de gehanteerde methoden en nadere inhoudelijke verdieping wordt in het volgende hoofdstuk ingegaan in paragraaf 4.2.