Uitwerking interviews

Bronnen van Motivatie en Legitimatie

Motivatie en Legitimatie Patiënten

De belangrijkste klant is de individuele patiënt, niet ‘de georganiseerde patiënt’ of huisarts.

Zijn doel c.q. belang is: goede kwaliteit (hier: van eerstelijns diagnostiek) tegen zo laag mogelijke kosten. Ook toegankelijkheid is een belang. ‘Reisafstand’ is volgens respondenten een belangrijke factor voor de patiënt bij de keuze voor een zorgaanbieder. Eenvoudige dingen moeten dichtbij de patiënt gebeuren. Centralisatie (in ziekenhuis) alleen als het nodig is, b.v. qua apparatuur. Centralisatie van eerstelijns afnamepunten voor labonderzoek ligt daarbij niet voor de hand (“reizen voor een prik” is niet wenselijk). Het productaanbod moet voldoende breed zijn.

Op macroniveau heeft de patiënt c.q. de maatschappij dezelfde belangen: goede eerstelijns diagnostiek tegen lage kosten (macrobudgettair). Dit pleit ervoor dat het wenselijk is dat wat in de eerste lijn kan, in de eerste lijn gebeurt. De kosten en prijzen van tweedelijnszorg zijn immers vele malen hoger.

De patiënt is ook betroffene (affected) maar vaak niet betrokken (involved). In onderhavig onderzoek wel. Hij is kwetsbaar en zit in een afhankelijkheidspositie. De huisarts behartigt de belangen van de patiënt in specifieke gevallen of zorgsituaties. In algemene, niet-specifieke situaties moeten ‘instituten’ (zoals overheid, Inspectie, patiëntenvereniging, zorgverzekeraar, cliëntenraad) waarborgen dat belangen worden behartigd. Deze onafhankelijke instituten moeten zorgaanbieders controleren. De zorgverzekeraar behartigt het patiëntenbelang door adequate inkoop/contractering van zorg. Dit gaat

allemaal om indirecte invloed (veelal op langere termijn). De huisarts kan meer dan de patiënt directe macht uitoefenen. Inkomsten van zorgaanbieders zijn voor de patiënt primair niet relevant.

Motivatie en Legitimatie Huisartsen

Ook de huisarts vindt de patiënt de belangrijkste klant (drijfveer) met als belang goede zorg. Daar kan de huisarts het best op toezien. Hij is degene die de belangen van de patiënt (als betroffene) behartigt. Hij bewaakt en organiseert het patiëntendossier en heeft de regie. Als er in de organisatie van de ziekenhuiszorg een knelpunt is (specialist is op vakantie of OK niet beschikbaar) regelt de huisarts de toegang. “Een eerdere afspraak, moet op huisarts-indicatie”. Eerstelijns diagnostiek moet toegankelijk zijn dichtbij de patiënt. De patiënt zou bij de inhoud over het diagnostiekaanbod betrokken moeten worden voor wat betreft b.v. logistieke zaken (toegangstijd, toegankelijkheid etc.).

Positief aan marktwerking is dat de kwaliteit van zorg beter wordt door kwaliteitscriteria, prestatiecontracten en meer transparantie, o.a. door eisen zorgverzekeraar. “Ieder wordt tot een minimum kwaliteit getrokken.” Onwenselijk voor huisartsen is dat ‘derden’ (commerciële toetreders) er met de geprotocolleerde zorg vandoor gaan, waardoor huisarts met uitgeklede zorg kan blijven zitten (vgl. uitspraken huisarts Wallis in omgevingsanalyse).

Conflicterende belangen (door marktwerking) kunnen zijn: medische zaken versus organisatorische zaken c.q. patiëntenbelangen (goede zorg) versus bedrijfsmatige belangen (efficiency, lage kosten).

Motivatie en Legitimatie Zorgverzekeraars

De belangrijkste klant (drijfveer) is de patiënt, de verzekerde van zorgverzekeraar, die zelf klant is van de zorgaanbieder, aldus respondenten. Het belang van de zorgverzekeraar is goede zorg inkopen die voldoet aan de klantbehoeften, waaronder het serviceniveau (beschikbaarheid, toegankelijkheid, korte toegangstijd). De zorgverzekeraar voert hier regie op namens de klant. Het speelveld is te zien als een driehoeksrelatie van patient, zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Elke as van de driehoek vertegenwoordigt een relatie (tussen patient en zorgverzekeraar: polis, tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder: contract, tussen zorgaanbieder en patiënt: behandelovereenkomst). Er is hoe dan ook sprake van onderlinge afhankelijkheid.

DFZ behartigt de belangen van haar verzekerden. Transparantie bij zorgaanbieders helpt daarbij. Indicatoren worden belangrijk. DFZ houdt periodiek onderzoek onder zorgafnemers (wat vindt patiënt belangrijk, wat is hun oordeel over zorgaanbieder) middels de ‘Klantmonitor’ (Bureau Marketresponse). Onder andere hierdoor ontstaat transparantie en kan worden toegezien op patiëntenbelangen.

Motivatie en Legitimatie Vakgroep Radiologie

De belangrijkste klant (drijfveer) is de patiënt. Daarna volgt de verwijzer; de radiologen maken geen

onderscheid tussen 1^e en 2^e lijns verwijzer. Desgevraagd weten radiologen wanneer ze bezig zijn met

1^e lijn en wanneer met 2^e lijn omdat hun ‘werkvoorraad’ hiertoe is gecategoriseerd.

Het voornaamste belang van de klant is dat de patiënt goed gediagnosticeerd wordt. Over service: In regio Leeuwarden kunnen huisartsen patiënten insturen buiten kantooruren (“zelfs midden in de nacht!”). In andere regio’s is dit niet gebruikelijk. “Commerciële diagnostische centra werken vaak zelfs alleen tijdens kantooruren”, volgens respondent. Door digitalisering is de kwaliteit van dienstverlening toegenomen. Desgevraagd biedt digitalisering inderdaad kansen, b.v. teleradiologie.

Indertijd moest gewacht worden uit de radiologische uitslagen. De responstijd is door technologie flink omlaag gebracht. Logistieke optimalisatie komt door digitalisering en verhelpen van de bottleneck in de typekamer (spraakherkenning en andere verslaglegging). Dit motiveert ook achterstand te voorkomen. Huisartsen kunnen een beperkt aantal onderzoeken rechtstreeks aanvragen (vooral echo’s). Dit had te maken met zowel capaciteitsschaarste, maar ook om professionele redenen (indicatiestelling).

Patiëntenbetrokkenheid ligt desgevraagd niet op het pad van de radiologie, meer bij aanvrager. “Binnen radiologie ondergaat de patiënt gewoon wat de aanvrager aanvraagt.” Desgevraagd herinnert respondent zich wel recente patiënttevredenheidsonderzoeken radiologie. Hij kent geen uitkomsten.

Motivatie en Legitimatie Vakgroep Klinische Chemie

De vijf klinisch chemici werken primair (65%) voor de tweede lijn, het MCL (dominante klant). Het overige werk is voor de eerste lijn (via HAL) en GGZ, RIF etc. Daarnaast doen ze enkele bijzondere bepalingen voor kleinere ziekenhuislaboratoria. Het KCL telt 130 medewerkers (andere Friese laboratoria hebben 30-35 medewerkers en 1 à 2 klinisch chemici).

De relatie met de 2^e lijn is sterk omdat hier de focus c.q. uitdaging van de klinisch chemici ligt, alsook

de grootste tijds- en kennisinspanning. Aan een beenmergonderzoek wordt uren besteed, terwijl eerstelijns bepalingen (Hb, glucose) geautomatiseerd verlopen. Toch is de eerste lijn de tweede belangrijke klant gezien de 35% omzet. De drijfveer hiervoor is dat er nog steeds sprake is van open eind financiering. Inkomsten zijn echter niet de enige drijfveer, ook het huisartsenbelang telt. Deze moet snel het medische beleid kunnen afleiden uit de uitslagen van het laboratorium. Het laboratorium vervult door haar werk voor het HAL een een verbinding van huisarts en ziekenhuis. Het aantal testen voor de eerste lijn neemt ook toe.

Respondent meent dat het met de emancipatie van de patiënt beter kan. Via vertegenwoordigers, de professionals of patiëntenplatform kan dit bereikt worden. De patiënt wordt al veel meer centraal gesteld, ook door de overheid, door meer informatie en transparantie over kwaliteit van zorg. Er is aandacht voor methodieken van raadpleging (vragenlijsten, enquêtes etc) b.v. door ZonMW.

Patiënten zouden wellicht een oordeel hebben over de afstand van huis tot een prikpunt van het HAL. Wat het lab betreft zou nog winst te halen zijn in het beter luisteren naar huisartsen en hun praktijkondersteuners ‘wat is er nodig’ (productaanbod). Andere laboratoria doen dat beter dan de Friese. Deze bezoeken b.v. huisartsen en doen meer aan marketing. Daardoor is er meer inzicht in de wensen.

De meerwaarde van het KCL ten opzichte van andere laboratoria is volgens respondent:

- De hoge service aan de eerste lijn middels het logistieke distributienetwerk van het HAL. Hierdoor

is er een toegankelijke, snelle service dichtbij de patiënt.

- De professionele meerwaarde van het KCL als linking pin tussen 1^e en 2^e lijn. Bij constatering van

bijzondere afwijkingen (b.v. acute leukemie) anticipeert de klinisch chemicus alvast op nader onderzoek door collegiaal overleg met een specialist. Naast de professionele meerwaarde bevoordeelt dit ook de service aan de verwijzer en patiënt.

- Bepalingen van 1^e lijn via HAL worden in het ziekenhuislab verricht en zijn direct beschikbaar voor

de specialist. Door deze continuïteit zijn er geen breuken in het proces of doublures.

Een landelijk electronisch ICT-netwerk of medisch dossier kan hierin desgevraagd ook behulpzaam zijn (waardoor beperktere meerwaarde van KCL). Dit wordt positief, doch enigszins aarzelend, bevestigd. De aarzeling zit in het feit dat de Friese laboratoria niet op alle fronten één netwerk vormen. De zuid-Friese ziekenhuislaboratoria keren zich af van het ‘grote KCL’ door te concurrereren. Ook is er geen eenduidigheid in ICT-systemen. ICT is een belangrijke factor, ook voor rapportage naar huisartsen. Desgevraagd zijn er ook inhoudelijke verschillen, zoals andere referentiewaarden bij verschillende merken systemen. Op hoofdlijn zijn er wel afspraken over standaarden in het Noorden, maar nog geen echte uniformiteit. Marktwerking heeft daar deels invloed op. Samenwerking heeft positieve invloed op beheersing van de zorguitgaven op macroniveau, hetgeen ieders belang is.

Bronnen van Macht

Macht Patiënten

Respondenten vragen zich af bij wie de eerstelijns diagnostiek hoort. Respondenten vinden niet dat het MCL zich koste wat het kost eerstelijns diagnostiek moet toe-eigenen of houden. Als dit naar de eerste lijn kan gaan, moet dat niet tegengehouden worden. De huisarts is belangrijk voor de patiënt. Met de huisarts is er persoonlijk contact. Hij bewaakt en regisseert. De huisarts moet dichtbij zijn. Het MCL kan wellicht huisartsen in dienst nemen (om inkomsten uit chronische zorg en diagnostiek te behouden), maar deze moeten dan decentraal op een plek dichtbij de patiënt zitten en niet gecentraliseerd (b.v. in MCL-gebouw). Als de complexiteit toeneemt, is bundeling wenselijk, anders niet.

De respondenten onderschrijven desgevraagd dat het goed is dat de huisarts de regie en daarmee de macht heeft. Marktwerking kan een voorwaarde zijn voor succes. Dit is door de beslutivormer niet te beheersen. Over marktwerking oordelen ze: keuzevrijheid is in hun ogen het ultieme doel van marktwerking. Voor het overige zijn ze wat huiverig over marktwerking in de zorg. Concurrentie om financieel gewin bedreigt goede zorg. Hierdoor ontstaat machtstrijd en conflicterende belangen. Dit gaat ten koste van de kwaliteit, die voor de individuele patiënt moeilijk te beoordelen is. De patiënt is kwetsbaar en zit in een afhankelijkheidspositie. Respondenten pleiten voor samenwerking boven concurreren. Commercialisering kan leiden tot slechte beschikbaarheid en toegankelijkheid van dure zorgproducten.

Macht Huisartsen

Hij is de bewaker en organisator van het patiëntendossier en heeft de regie. De vertrouwensband bevat ook de emotionele kant, de onzekerheden en de context (gezin, werk, achtergrond) van waaruit iets met de patiënt gebeurt. Dit is het ‘onderscheidend vermogen’ van de huisarts. De huisarts kan informatie integreren; dit is zeker in een groot ziekenhuis een probleem.

Tussen ziekenhuis en huisarts komen belangenverschillen voor aangaande wat in wiens domein valt (b.v. fundusfoto, longfunctieonderzoek). De huisarts kan wel rechtstreeks diagnostisch onderzoek zoals bloedonderzoek en bepaalde radiologische onderzoeken aanvragen. Een belangrijke rol in het maken van afspraken hieromtrent ligt er voor de transmurale werkgroep van het Medisch Coördinerend Centrum (MCC).

Er is tot nu toe in Nederland sprake van onderconsumptie. Als geprotocolleerd gewerkt gaat worden zullen de kosten macrobudgettair stijgen, omdat er dan meer wordt aangevraagd. Men schetst een te optimistisch beeld. Het wordt alleen duurder, met de chronische zorg als diabetes als voorbeeld.

Respondent is voorstander van centreren van eerstelijns diagnostiek rond de ziekenhuizen in een construct (zie hieronder).

Grip houden door oprichting FHV en nieuwe BV-constructie FHV met HAL

De grootste vrees van de huisarts is om ‘een deel van zijn vak’ kwijt te raken. De huisarts wil ‘het hele scala van diagnostisch en therapeutisch veld’ overzien om de regie te kunnen hebben. De huisarts heeft hierin een verantwoordelijkheid richting patiënt, moet hierin dus leidend kunnen zijn en invloed uit kunnen oefenen. Door uitbesteding van bepaalde delen van het vak raak je overzicht en invloed kwijt (de Friese huisarts is de Dokterswacht al ‘kwijtgeraakt’). Om defensief grip en invloed te houden doen huisartsen in delen van het land zelf laboratoriumonderzoek (vooral omtrent diabetescontrole). Door marktwerking geeft ‘de wet’ hiertoe steeds meer mogelijkheden. Iedereen kan diensten aanbieden en hiertoe met zorgverzekeraars contracten afsluiten. De belangrijkste Friese zorgverzekeraar wil contracten (DBC’s) afsluiten met groepen huisartsen, waardoor samenwerking of vereniging nodig is. Het gebrek aan organisatie bij de Friese huisartsen leidde de afgelopen tijd tot versnippering. De Friese Huisartsen Vereniging in oprichting (FHV) maakt door vereniging meer macht. Een groot deel van gefragmenteerde groep Friese huisartsen (70%) lijkt te kiezen voor aanhaken bij de FHV (dit is uniek). De FHV kiest voor wat betreft diagnostiek niet voor commerciële laboratoria maar voor samenwerken met het HAL, als volgt (nieuwe input voor onderzoek, die uit deskresearch niet werd verkregen): De FHV is in gesprek over een BV die op korte termijn als contractpartner van de zorgverzekeraar kan optreden. Dit in gezamenlijkheid met het HAL, die diagnostiek levert vanuit de ziekenhuizen. Deze constructie onderscheidt enerzijds geld/organisatie en anderzijds vakinhoudelijke zorg. De drijfveer is niet geld maar het grip houden op de eerstelijns diagnostiek. Het gaat vanuit de visie van de respondent niet om een ‘eerstelijns DBC’ maar om een ‘transmurale DBC’. De respondent is dan ook voorstander van samenwerking en niet concurreren.

De nieuwe BV behartigt enerzijds financiële en organisatorische belangen (ICT, onderhandelingen) en ziet anderzijds middels ‘inhoudsgroepen’ toe op de medisch inhoudelijke kant (protocollen voor verwijzing etc.). In de inhoudsgroepen participeren huisartsen en specialisten en is een belangrijke rol voor de MCC’s als vakinhoudelijke trait d’union met als doel: het beste voor de patiëntenzorg. Hiermee wordt aangehaakt op landelijke protocollen (diabetes, COPD).

Meedoen betekent autonomie opgeven en je conformeren aan een protocol. De huisarts is dit niet gewend. Dit is een grote omslag. Door marktwerking is er al een omslag in taal; zorg is een ‘product’, prestatie-indicatoren spelen een belangrijke rol; termen als in het economisch model. De belangrijkste (cultuur)omslag zit echter in het opgeven van de zojuist genoemde autonomie van de huisartsen.

- De inhoudsgroepen (gelieerd aan de op te richten BV) zouden de macht moeten hebben. Hierin

gaat het om de inhoud van de zorg voor de patiënt.

- De BV heeft de macht omdat de BV het geld heeft, aannemer is en onderhandelt met de

zorgverzekeraar en de onderaannemers van de BV), i.c. de leveranciers eerstelijns diagnostiek (laboratoria, radiologie-afdelingen etc.). De BV besteedt het werk uit en stelt hierbij de criteria aan prestaties (kwaliteit en prijs). Als een onderaannemer niet aan het ‘prestatiecontract’ voldoet kan de BV sancties opleggen door de onderaannemer niet meer te contracteren.

- De zorgverzekeraar heeft als inkoper van zorg voor haar patiënten ook macht. Deze macht moet

volgens de respondent buiten de zorg en buiten de BV gehouden worden. Onwenselijke belangenverstrengeling door participatie van de verzekeraar bleek ook bij de Dokterswacht en het ROS (deskundigheidsbevordering). Laatstgenoemde wordt gewantrouwd door vele huisartsen.

- De huisarts heeft macht vanuit zijn verantwoordelijkheid die hij uiteindelijk altijd heeft voor de zorg.

Macht Zorgverzekeraars

“Wie betaalt die bepaalt” gaat vaak maar niet altijd op, nuanceren respondenten. De hoogste macht heeft de wetgever of overheid. De zorgverzekeraar is deel van het totale sociale verzekeringsstelsel. Er blijft sprake van onderlinge afhankelijkheid. Beheersing zorguitgaven op macro-budgettair niveau is een gezamenlijk belang.

Marktwerking: Door de vrije markt zijn er vele (nieuwe) partijen, w.o. ZBC’s en commerciële toetreders. De zorgmarkt is niet meer stabiel. Ziekenhuizen zijn geen alleenheerser meer. De macht wordt verdeeld. Of het nieuwe zorgsysteem succesvol is en of de kosten dalen, is volgens respondent nog niet echt te objectiveren. Contracteren van alle verschillende partijen in een vrije markt betekent volgens respondenten niet per definitie daling van volume of prijs. De zorgkosten zouden op macroniveau lager moeten zijn. Respondent kan zich zelfs voorstellen dat de zorg duurder wordt. Er zou een markt worden gecreëerd; volgens zorgaanbieders moet de onderconsumptie weggewerkt worden (zie ook interview huisartsen; motivatie). Respondent gelooft dit niet. Daarnaast is in de nieuwe setting met versnippering over partijen het probleem dat men elkaars uitslagen niet wil gebruiken maar een laboratoriumbepaling liever zelf opnieuw doet. Iedere zorgaanbieder bewaakt zijn domein en streeft naar expansie met het oog op inkomsten. De medische deskundigheid kan hierbij een machtsmiddel zijn. Dit is onwenselijk.

Er is geen sprake van preferred supplierschap. Er komen toetreders, ook op het gebied van laboratoria. DFZ kijkt naar kwaliteit en kosten van zorgverlening in breed verband en niet of het voor de korte termijn voor een deelgebied goedkoper kan. Een toetreder kun je echter niet tegenhouden. DFZ contracteert toetreders dan ook mede om er zicht op te houden. Ze maakt met dit soort partijen dus wel prijsafspraken. De verzekerde heeft immers keuzevrijheid, DFZ wil dit bieden. Toetreders vormen dus een kans volgens respondent. DFZ maakt echter geen volume-afspraken zoals bij de zittende partijen. Het gaat hierbij om een ander soort (losse) relatie. Enige concurrentie is niet erg, zolang kwaliteits- en kostenniveau op een goed peil blijven. Als zittende partijen echter goed samenwerken zoals nu en de kosten beheersen is dit ook een goede optie. Het ene sluit het andere niet uit.

DFZ geeft richtlijnen en criteria voor aanbieders, anders wordt het te divers. Alle zorgaanbieders leveren weer verschillende stukjes. Dan moet DFZ wel een bepalende, regisserende rol nemen.

De voor de onderzoeker cruciale vraag om toelichting op het uitgangspunt dat DFZ met betrekking tot

de diabetes-DBC één contractpartner wil voor heel Friesland⁹⁸, blijft onbeantwoord.⁹⁹ Interessant om te

weten is of, ingeval dit niet tot stand komt in Friesland, DFZ dan een nieuwe toetreder zou contracteren (LabNoord?). Respondenten geven aan dat DFZ niet alles bij de specialist wil houden. Wat in de eerste lijn kan, moet in de eerste lijn omdat de specialistische tweede lijn duurder is (zie eerder). Er is immers maar één pot geld. Waaraan ben je bereid dit uit te geven?

Scheiding van zorg en ‘handel’ is belangrijk. Commerciële zorgaanbieders leveren, indien gedreven door winstbejag, mogelijk minder goede zorg of service, aldus respondenten.

Over het ethische dilemma ‘solidariteit versus marktwerking’ geven respondenten aan dat DFZ voor solidariteit gaat en geen cafetariasysteem aanhangt.

Huisartsen moeten zich volgens respondent beter organiseren, ook qua interne organisatie van de

huisartsenpraktijk. Er is niet een eenduidige groep huisartsen, maar een versnipperd geheel.¹⁰⁰

98

De Friesland Zorgverzekeraar. Ketenzorgbeleid; nadere invulling van de keten-DBC voor diabeteszorg type 2, november 2005

99

Enkele weken na het interview komt DFZ met een bid-request, partijen worden uitgenodigd hieraan mee te doen, een pilot wordt gestart met 5 van hen.

100

Macht Vakgroep Radiologie

De verwijzer heeft het voor het zeggen door te bepalen wat voor onderzoek er plaatsvindt. De radioloog beoordeelt of de aanvraag juist is en overlegt hier zonodig over. De ziekenhuisdirectie is machthebber bij organisatorische zaken als investeringen etc. Radiologie is hier afhankelijk van in haar dienstverlening, kwaliteit, snelheid en productie. Verouderde apparaten vormen een bottleneck. Zo zijn er twee CT’s waarbijn op één van de twee alleen nog standaardonderzoek gedaan kan worden. Onlangs bleek het niet mogelijk een nektrauma te diagnosticeren op één van de oudere CT’s. Dat is kwalijk, aldus respondent. Van de overheid als machthebber en wetgever hebben de radiologen geen last, aldus respondent “op de teruggaande budgettering na natuurlijk.” Gesproken wordt over de invoering van marktwerking, concurrentie, ZBC’s en commerciële diagnostische centra. De vakgroep radiologie oriënteert zich sinds kort op een visie en strategie hierop. Uitgangspunt voor de heroriëntatie is dat het professioneel verantwoord moet zijn, de kwaliteit van zorg is belangrijk. De radiologen vrezen niet zo voor toetredende concurrentie en vinden het echter niet nodig veel effort te steken in de profilering richting eerste lijn. Extra service b.v. door een ‘eerstelijns loket’ wordt niet overwogen. Bij een recente visitatie was het oordeel van huisartsen positief over de service die nu beter is. Huisartsen zijn tevreden. Na enig doorvragen concludeert respondent desgevraagd dat indien er toetreders zouden zijn dit wel consequenties heeft. De bulk is standaardonderzoek. Neemt een toetreder dit over, dan blijven alleen tijdrovende, ingewikkelde onderzoeken over. Zonder een goede mix van eenvoudig (goedkoper) tot ingewikkeld (duurder) onderzoek wordt duur onderzoek nog duurder. Respondent verwacht niet dat de zorgverzekeraar dan iets aan de honorering doet. Alles valt of staat met het tarief. Een DC is altijd goedkoper.

De macht van de zorgverzekeraar i.c. DFZ blijkt desgevraagd ook uit het Waddenproject, waarin DFZ

In document EERSTELIJNS DIAGNOSTIEK IN HET MCL (pagina 75-85)