Zoals hierboven vermeld zijn ontwikkelingen in de externe omgeving op macroniveau belangrijk in het licht van het onderzoek omdat de afhankelijkheid van macrovariabelen als b.v. politieke en economische factoren immers groot is in de grotendeels nog centraal gestuurde gezondheidszorg. Daarom is het nuttig de relevante macro-ontwikkelingen hierna achtereenvolgens te beschrijven. Ingegaan wordt op ‘economische ontwikkelingen’ en ‘politieke ontwikkelingen om zorg goedkoper te maken’, maar ook op politieke ontwikkelingen als ‘marktwerking en vervallen contracteerplicht’, ‘ontschotting’, ‘prestatiegerichte bekostiging’ en ‘stimulering ketenzorg’. Daarnaast zijn de macro-variabelen ‘demografische ontwikkelingen’ en ‘socio-culturele en maatschappelijke ontwikkelingen’ beschreven omdat deze de zorgconsumptie c.q. de vraag naar zorg beïnvloeden en de manier waarop de burger en maatschappij zich ontwikkelt relevant is voor het consumentengedrag. De beschrijving van ‘technologische ontwikkelingen’ gaat in op de relevantie en implicaties hiervan voor dit onderzoek.
Economische ontwikkelingen
Het slechte economische klimaat leidt tot striktere overweging van uitgaven, waardoor er een omslag heeft plaatsgevonden in het zorgstelsel. Significante veranderingen moeten doorgevoerd worden om zowel kosten als kwaliteit van de zorg beheersbaar te houden. De gezondheidszorg wordt samen met
de overheid en het onderwijs tot de snelst groeiende sectoren van de economie gerekend51. De
marktpotentie neemt toe (zie ook ‘vergrijzing’). Het personeelstekort neemt navenant toe. Dimensies als tijd en plaats komen door mondialisering in een ander perspectief te staan. Steeds meer economische restricties of beperkingen worden geslecht. Ook technologie (zie verderop) speelt hierbij een rol.
Politieke ontwikkelingen om zorg goedkoper te maken
De zorg moet beter en goedkoper vindt de overheid. Invoering van marktwerking en financiering op basis van resultaat in plaats van budget moeten hierbij helpen. De overheid heeft gezorgd voor een structurele hervorming van het zorgstelsel met als doel het inbedden van bezuinigingen om nog steeds toenemende kostenstijgingen het hoofd te kunnen bieden. Kostenstijgingen worden veroorzaakt door de toenemende vergrijzing, het terugdringen van de wachtlijsten en het effect van medisch technologische ontwikkelingen die een stijgend gebruik van genees- en hulpmiddelen tot gevolg hebben. Dit betekent dat instellingen moeten zoeken naar mogelijkheden kosten te drukken. Door sterkere concurrentie door invoering marktwerking in de zorg gaan instellingen efficiënter werken.
Marktwerking en vervallen contracteerplicht
Per 2005 zijn verzekeraars niet meer verplicht met alle instellingen zaken te doen, maar kunnen kiezen. Dit is een stimulans voor instellingen om de kwaliteit van zorg hoog te houden, omdat het risico dreigt
50
Porter, M.E., Competitive Strategy, techniques for analyzing industries and competitors. New York: The Free Press, 1980
51
buitenspel gezet te worden. Efficiënt werken wordt een must om betere deals te kunnen maken met de verzekeraars. Instellingen mogen nu zelfs winst maken om zodoende reserves op te bouwen om ook de onderhandelingspositie weer te verstevigen. Steeds meer moeten instellingen concurreren om de gunst van de klant. Aan de geleverde kwaliteit van zorg wordt steeds meer eisen gesteld door overheid, inspectie en zorginkopers. Doordat afgerekend wordt naar geleverde zorg wordt het steeds belangrijker de processen goed af te stemmen en een hoge kwaliteit te leveren. Dit is een belangrijke graadmeter voor klanten om een instelling te kiezen.
Ontschotting
Zorgaanbieders mogen ook in andere sectoren zorg aanbieden. B.v. V&V instellingen mogen zorg bij mensen thuis aanbieden, maar andersom ook. Ziekenhuizen krijgen een AWBZ-erkenning. Tussen huisartsen en ziekenhuizen staan veranderingen op stapel. Dus er komt meer concurrentie bij van andere instellingen die zich voorheen richtten op een andere sector. Maar ook andere marktpartijen dan instellingen als bijvoorbeeld cateraars die zich op de voeding op de zorgmarkt storten en verzekeraars die zelf zorg gaan aanbieden (verticale integratie).
Prestatiegerichte bekostiging
Het automatisme van inkomsten voor zorgaanbieders zoals dat het geval was is verdwenen en vervangen door een systeem op basis van prestaties, het zgn. ‘boter bij de vis’ principe. Afrekening naar prestaties verschaft de overheid inzicht in de prestaties van verschillende instellingen, waardoor benchmarking mogelijk is om oorzaken van grote verschillen in de prestaties te achterhalen. Voor goed functionerende instellingen die hoge kwaliteit leveren aan hun klanten zal deze ontwikkeling geen gevaar inhouden, maar voor minder efficiënte en dus minder presterende instellingen dreigt het gevaar van liquiditeitsproblemen en dus het voortbestaan. Dit kan alleen voorkomen worden door goed beleid en beheer. Een instelling moet meer dan ooit inzicht krijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg, de bijbehorende kosten en opbrengsten, tarieven en kostprijzen. Ook moeten al deze facetten via een jaarlijkse plancyclus met elkaar samenhangen om continu en tijdig tot een verbeterd inzicht te komen. Het belang van gegevens(overdracht) neemt ook toe bij deze ontwikkeling, samen met het omgaan met gegevens, de interpretatie daarvan tot informatie en het nemen van beslissingen over het bedrijfs- of zorgproces. In het kort gezegd meer nadruk op een goede administratieve organisatie.
Stimulering Ketenzorg
Een zorgketen is volgens de Raad van Volksgezondheid en Zorg een “geïnstitutionaliseerd, regionaal of lokaal samenwerkingsverband van instellingen en beroepsbeoefenaren, gericht op het faciliteren van samenwerking op uitvoerend niveau met het doel te komen tot een samenhangend, integraal aanbod
voor specifieke patiëntencategorieën”.52 Ingegeven door kwaliteitsoverwegingen en toenemende druk
op financiering en bemensing in de zorgsector, ontstaat een herdefinitie van taken en beroepen in de zorg. Dit vergt heroriëntatie op de voorheen vaste entiteiten: voorheen gescheiden spelers groeien naar elkaar toe (b.v. ziekenhuizen, huisartsen, verzorgingshuizen, apotheken en ambulancediensten). Daarnaast ontstaan nieuwe schakels in de keten, voorbeelden hiervan zijn call centra voor huisartsen en (hoger opgeleide) huisartsassistenten en/of (gespecialiseerde) verpleegkundigen die voor een groot deel patiëntencontacten afhandelen. De overlap en daarmee de complexiteit in ‘structuur’ en systemen over de schakels heen neemt hierdoor toe. Koppelingen van ICT-systemen zijn vereist om verschillende zorgspelers met elkaar te kunnen laten communiceren. Systemen zijn vereist die breed en gezamenlijk toepasbaar zijn en data kunnen uitwisselen. Nieuwe beheersproblemen ontstaan daardoor. De overheid ondersteunt dit proces. Inzicht in ontwikkeling in de keten is nodig om de concurrentie voor te blijven en om de afstemming van vraag en aanbod te verbeteren.
Demografische ontwikkelingen; vergrijzing, tekort aan gekwalificeerd personeel
De meest relevante demografische trend is de ‘vergrijzing’, die opgedeeld kan worden in drie fases. 1. het vergrijzen van de beroepsbevolking. In tien jaar neemt het aantal 50-64 jarigen toe van 2,3 naar
2,9 miljoen. Daarnaast neemt het absolute aantal 20-64 jarigen de komende jaren af. Pas in 2040 is weer sprake van een lichte stijging.53
2. Na 2010 ‘pensioneren’ de babyboomers, waardoor de verhouding tussen het aantal actieven en niet-actieven verandert. In 2010 bedraagt het aantal 65-plussers 25% van het aantal 20-64 jarigen. Deze ‘grijze druk’, heeft haar top in 2040 met 43% en zal in 2050 volgens de prognose ook nog ruim 40% zijn. Deze verhoudingen hebben grote gevolgen voor de maatschappij en de
52
Raad van Volksgezondheid en Zorg, Exploderende zorguitgaven, 2003
53
heidszorg. Op dit moment zijn er ongeveer 2 miljoen 65-plussers, terwijl dit in 2020 en 2030 respectievelijk al ruim 3 en bijna 4 miljoen zijn.
3. Vanaf 2020 nemen de oudsten binnen de groep ouderen sterk in aantal toe. Op dit moment zijn er 1 miljoen personen van > 75 jaar, in 2050 is dit ruim verdubbeld tot 2,2 miljoen. Dit wordt veroorzaakt door de grotere groep ouderen die instroomt, maar ook door de hogere levensverwachting die wordt veroorzaakt door een sterkere nadruk op gezond leven en een betere zorgvoorziening. Op dit moment is de resterende levensverwachting op 65-jarige leeftijd ongeveer
15,3 jaar voor mannen en 19,2 jaar voor vrouwen54.
Door vergrijzing groeit de doelgroep in de zorg fors. De vraag naar zorg groeit. Instellingen moeten nieuwe mogelijkheden zoeken om hun aanbod te vergroten of processen efficiënter te maken om meer patiënten aan te kunnen. Mensen blijven langer ‘gezond’ en zelfstandig wonend, waardoor de vraag naar diagnostiek meer extramuraal en decentraal is dan centraal (rond verpleeg-/verzorgingshuizen). De rol van de eerste lijn wordt hierbij steeds belangrijker. Dit geldt ook voor eerstelijns diagnostiek. Een andere demografische ontwikkeling die samenhangt met de toenemende vraag naar zorg en de vergrijzing, is het groeiend te kort aan gekwalificeerd personeel. Door dit tekort ligt samenwerking wellicht meer voor de hand dan concurreren. In 2003 werd het tekort aan personeel geraamd op 7%
(ruim 33.000 arbeidsplaatsen) in 200555.Dit kan alleen maar leiden tot afname van kwaliteit van zorg.
Socio-culturele en maatschappelijke ontwikkelingen
De maatschappij kenmerkt zich door een verdergaande individualisering en een veeleisender, kritischer en mondiger bevolking. Consumenten raken steeds meer bewust van het feit dat zij zelf de architect zijn van hun zorgproces. Ook neemt hun kennis over gezondheidszorg toe. Beter geïnformeerd zijn maakt veeleisender... Transparantie is een sleutelwoord. De patiënt laat zich informeren door allerlei media die vergelijkingen publiceren (IGZ-prestatie-indicatoren, themaonderzoeken consumentenbond, kiesbeter.nl, wachteninfriesland.nl, rankings van o.a. Algemeen Dagblad, Elsevier etc). Dit speelt mee bij patiënten in de afweging waar ze welke dienst afnemen. Hierin is de behoefte en de presentatie en prestatie van de zorgaanbieder leidend. Klanten zijn daarbij steeds minder loyaal en hebben hoge verwachtingen van de dienstverlening. Patiënten verenigen zich en bundelen daarmee hun krachten.
Toename van arbeidsparticipatie van vrouwen en toename van het aantal eenouder-huishoudens56
(door toename in dynamiek in de levensloop), leidt tot meer vraag naar zorgproducten buiten reguliere ‘kantoor’uren. Prestatiegerichte bekostiging leidt tot een andere houding binnen de zorg. In het oude systeem van financiering en bekostiging had een groot deel van de zorgaanbieders en -vragers geen inzicht in de kosten van de zorg. Hierdoor ontbrak de druk vanuit de patiënt ook om de kwaliteit en doelmatigheid te verbeteren. Nu meer efficiëntie en innovatie. Passief en reactief afwachten van ontwikkelingen kan niet meer. ‘Sneller Beter’, best practices etc. zorgen ervoor dat dit niet meer hoeft.
Technologische ontwikkelingen
Instellingen moeten door de toenemende zorgvraag zoeken naar nieuwe mogelijkheden om hun aanbod te vergroten of processen efficiënter te maken om meer patiënten te kunnen helpen. Meer financiële middelen alleen lost de problemen niet meer op. Combinaties van oplossingen zijn nodig. Investeren in ICT is één van de mogelijke middelen om aan de vraag te kunnen blijven voldoen. Ook kan met ICT meer self service gecreëerd worden bij een toenemend gebrek aan productiefactor mens (en andere capaciteiten). Door allerlei (nieuwe) alliantievormen (nieuwe schakels in de keten) neemt de complexiteit in ‘structuur’ en systemen en daarmee beheersproblemen toe. Door toename in intensiteit van communicatie in het zorgveld stijgt de vraag naar breed toepasbare applicaties. Koppelingen zijn essentieel. Naast ondersteuning van processen door automatisering zijn ontwikkelingen als digitalisering en webtechnologie (internet, zorgportaal etc) belangrijk in de zorg. Zoals hiervoor al is gememoreerd, maakt technologie het mogelijk radiologische beelden ‘on line’op afstand te beoordelen. Het maken van het beeld en het beoordelen ervan is niet meer aan één plaats gebonden. Ook kan direct na het vastleggen het beeld worden beoordeeld, zonder verdere handelingen (als v.h. het foto-ontwikkelproces). Diagnostiek is niet meer voorbehouden aan de ziekenhuisgebonden afdeling. Hierbij wordt een deelaspect van een ziekenhuisproduct door een niche-speler aangeboden. Een voorbeeld is het MRI-centrum Amsterdam en het echocentrum in Heerenveen. Voor ziekenhuislaboratoria geldt dat ontwikkelingen van (grote) commerciële laboratoria hun de monopoliepositie ontnemen. Door technologie kan op andere manieren naar schaalgrootte gekeken worden.
Door de inzet van technologie en het feit dat er steeds meer mogelijk is wordt de zorg steeds duurder.
54
Ministerie VWS. Brancherapport Care 2003
55
Ministerie VWS. Zorgnota 2003
56