Reflectie op toepassing CSH-methodiek bij interviews

In deze paragraaf wordt (vanuit onderzoeker’s focus) gereflecteerd of CSH als benadering geschikt is geweest als toepassing in voorliggend onderzoek. Initieel is gekozen voor Critical Systems Heuristics omdat CSH oog heeft voor pluriformiteit, ambiguïteit en voor zwakke(re) partijen. CSH waarborgt dat de echte klant gediend wordt, reflecteert kritisch op de beperkingen van de systeemontwerper en confronteert deze met zijn verantwoordelijkheid voor de sociale consequenties van het systeem. Daarbij is CSH praktisch toepasbaar door het beschikbare framework van boundary vragen.

‘Boundary critique’ is te zien als voorbeeld van hoe systeemdenken bijdraagt aan methodologisch verantwoord argumenteren. Het onderscheid tussen valide en invalide claims wordt zichtbaar. Het concept identificeert invalide claims door onderliggende boundary judgments te ontmaskeren. Dit stelt ‘gewone mensen’ in staat argumenten te bestrijden en tegenargumenten naar voren te brengen, zonder beoordeeld te worden op b.v. kennis. Het concept is gebaseerd op een onvervalste systeem-theoretische veronderstelling dat we het systeem niet kunnen bevatten zonder enige systeemgrenzen aan te nemen. Als we de boundary judgments over de grenzen van het bewuste systeem kritisch beschouwen, dan wordt systeemdenken een vorm van kritiek! Dit betekent wel dat noch het systeemidee noch het idee van kritiek onafhankelijk kunnen worden gebruikt. Kritiek moet gegrond zijn, anders is het loze kritiek. Maar elke poging het te gronden zonder systeemdenken (zonder openlijk limiteren van de context van valide toepassing) leidt tot afbreuk aan de gegrondheid van de onderliggende validiteitsclaims. Systeemdenken zonder kritiek leidt tot verdekte boundary judgments, waarbij de normatieve of subjectieve implicaties die niet in de discussie zijn betrokken, leiden tot slechts een beperkte ‘waarheid’. Systeemdenken en het idee van ‘critique’ hebben elkaar nodig. Ulrich acht dit concept zo fundamenteel dat hij meent dat het onze verantwoordelijkheid en uitdaging is het belang ervan uit te dragen en mensen erin te helpen dit toe te passen in ‘dagelijkse praktijksituaties’ van communicatie, debat en besluitvorming, in een vorm en taal die begrijpelijk is voor ‘gewone mensen’. In het gebruik moet niet gestreefd worden naar het bereiken van objectiviteit, maar wel moet duidelijk zijn hoe de evaluatie afhangt van een specifiek ‘referentiesysteem’ die wellicht niet door anderen wordt gedeeld. Door de aannames en implicaties van een claim te onthullen in het licht van alternatieve ‘referentiesystemen’ is een beter begrip te ontwikkelen van de selectiviteit ervan. Zo kan meer recht gedaan worden aan de belangen van alle stakeholders en zo mogelijk aan een gezamenlijk begrip hierover. Het geeft een basis om met situaties van onzekerheid of verdeeldheid om te gaan.

Al eerder werd gerefereerd aan Ulrich naar Kant¹⁰⁷, die waarschuwt voor een te eng gebruik van

methoden. Ondanks de emancipatorische implicaties (waardoor CSH het meest bekend is), dient CSH niet verkeerd begrepen te worden. Het dient niet als een pure emancipatorische systeembenadering gebruikt te worden. Dit omdat het CSH-principe van systematische boundary critique essentieel is voor gezonde ‘professional practice’ in het algemeen, ongeacht welk belang gehecht zou worden aan

emancipatorische issues. Om dezelfde reden benadrukt Ulrich¹⁰⁸ dat CSH niet een op zichzelf staande

systeemmethodologie is of stapsgewijze techniek, maar meer een benadering, ondersteunend aan kritische ‘professional practice’. Een systeemmethodoloog toont aan ‘hoe het werkt’ middels methodologisch dwingende criteria en richtlijnen.

Onderschreven wordt de stelling van Ulrich: ‘methoden’ kunnen de wereld niet veranderen. Alleen ideeën en waarden van mensen zijn hiertoe in staat. Methoden kunnen inderdaad soms helpen ideeën en waarden te vinden en te ondersteunen, maar kunnen de geest niet vervangen die de mens drijft (Kant: “He who has no character needs a method”). CSH is voor Ulrich meer een kritische benadering van de werkelijkheid; een kritische reflectieve attitude om open te staan voor de ‘voorwaardelijke’ aard van alle rechtvaardiging (Ulrich, 1984). Hierbij bestaat geen ‘goed’ en ‘fout’. Tijdens diepte-interviews heeft onderzoeker ook ervaren dat het stramien belemmerend kan werken voor een natuurlijk verloop van het gesprek en diepgang (verschillende fasen van het gesprek).

Ulrich stelt terecht dat CSH verrijkend is voor de manier waarop men dingen ‘ziet’ (door alternatieve contexts te beschouwen en door reflectie op claims). Dit bevordert wederzijdse tolerantie en nieuwe manieren om met claims en resultaten van methoden om te gaan.

Een kritische houding, vanuit een antireductionistisch perspectief, ten aanzien van CSH en het ontmantelen van rollen, relaties, belangen en succesfactoren, bewaakt dat de samenhang en het verband van samenstellende delen of denkbeelden ten aanzien van bepaalde problematiek goed zichtbaar blijft. Immers op hogere aggregatieniveaus ontstaan eigenschappen die op de lagere niveaus

107

Onderzoeker pretendeert niet het werk van Kant te kennen. Gerefereerd wordt aan Ulrich’s interpretatie van Kant.

108

niet kunnen worden aangetroffen.¹⁰⁹ Door ‘over-analyse’ van de samenstellende delen bestaat het gevaar van het missen van emergente eigenschappen, die op een hoger maar niet op een lager aggregatieniveau aanwezig zijn. Het geheel is (al is het een cliché) meer dan de som der delen.

Impliciet is (zonder methodiek) bij onderzoeker in de dagelijkse praktijk als directiesecretaris in een ziekenhuis reeds de noodzaak aanwezig om kritisch te reflecteren op de claims van de directie, om pluriform te kijken en oog hebben voor meerdere weltanschauungen (personeel, medische staf, management, cliëntenraad). Een belangrijke taak is om in discussies en besluiten van de directie te signaleren wat relevant is voor de interne stakeholders als belangenbehartiger van de patiënten van het MCL (formeel gewaarborgd in de Cliëntenraad MCL), de personeelsvertegenwoordiging (de Ondernemingsraad MCL), de verpleegkundigenvertegenwoordiging (de Verpleegkundige AdviesRaad) en de vertegenwoordiging van de medisch specialisten (de Rompstaf en haar Bestuur Medische Staf). Ook consequenties voor interne afdelingen die mogelijk (tegengestelde) belangen hebben moeten worden vastgesteld. De procedures die dan ingezet moeten worden voor de ‘medezeggenschap’ werken soms vertragend in besluitvormingsprocessen en worden soms afgeschilderd als polderen. De meerwaarde zit volgens echter vaak in het resultaat van een gezamenlijk gedeeld perspectief op een besluit. Dat is zeer waardevol in een organisatie waarin de processen en posities complex zijn en de neuzen toch in één en dezelfde richting moeten staan. De methodiek met toepassing van boundary critique en een vorm van emancipatorische stakeholderparticipatie spreekt onderzoeker persoonlijk dan ook zeer aan. Het is echter wel van belang dat (potentiële) toepassers zich realiseren dat er in de managementpraktijk soms geen belang is bij participatie van stakeholders of om rekening te houden met een ieder, hoe gewenst of ongewenst dan ook. Dit kan natuurlijk gaan om het tijdsaspect, maar dit kan ook een politieke reden hebben (hoe gewenst of ongewenst dan ook).

In de praktijk blijkt vaak dat de ene persoon vanuit de eigen focus meer gevoel heeft voor het instrument dan de ander. Het aanleren van een wijze van denken en doen terwijl dit niet van nature gaat is lastig. Bij degenen met veel inlevend vermogen zit het vaak al ‘in het bloed’. Diegenen hechten vanuit henzelf al waarde aan een dergelijke benadering als CSH.

In het MCL is efficiency, door het verlaten van de open-eind-financiering, steeds meer een issue is in de besluitvorming. Financiële indicatoren krijgen een toenemend belang. Natuurlijk is er de ‘zingeving’ die vrijwel alle MCL-medewerkers drijft in hun inzet van hun capaciteiten voor de patiënt in het MCL. Dit

maakt veel verschil. Echter in een afweging van het inzetten van ‘leerafdelingen’¹¹⁰ hebben managers

in het MCL wellicht naast ‘efficiencydenken’ meer oog nodig voor boundary critique. In de tijd van bezuinigingen zijn leerafdeling een gewenst fenomeen. Er zijn echter meerdere belangen en perspectieven: Het belang van (leerling) verpleegkundigen is de kwaliteit van opleiding. Voor managers telt het kostenaspect en efficiency. In het invoeringsplan dat na twee pilots tot stand kwam, zijn niet betrokken de focus van medisch specialisten, die belang hebben bij kwaliteit van verpleegkundige zorg; signalering van medische afwijkingen in dagelijkse zorg, waarop specialist wellicht moet inspelen. Zittende verpleegkundigen zetten vraagtekens bij de bekwaamheid van leerlingen op systeemniveau; kunnen ze beoordelen of een reactie van het lichaam te maken heeft met een bepaald medicijn, of het stoppen ervan? Of is het een normale reactie? Dan de patiënt: Wat is hun mening en belang. Krijgen zij wel de zorg die ze nodig hebben? Voelen ze zich wel veilig? Met deze vragen is het invoeringsplan weer teruggenomen. Opnieuw zal ernaar gekeken worden, maar dan meer pluriform en met meer oog voor alle betrokken partijen.

Over het concept van het beschouwen van het ‘totale relevante systeem’ of het ‘whole system’ concept (van Churchman) en de kijk van Ulrich hierop het volgende:

Hoewel critici Churchman’s werk ‘hopelessly idealistic and impractical’¹¹¹ noemen. Churchman geeft

aan dat ‘Localized actions based on limited information can have disastrous consequences in terms of

whole-system improvement’. Ulrich neemt dit ‘whole systems concept’ echter meer als een ‘ideal

standard’ om ons te dwingen de noodzaak te herkennen van het kritisch reflecteren op het onvermijdelijk gebrek aan uitgebreidheid in systeemontwerp. Het is niet bedoeld om te vragen naar het onmogelijke maar een suggestie voor hoe we naar issues zouden kunnen kijken en hoe we hiermee te

109

Leeuw, A.C.J. Bedrijfskundig management, primair proces, strategie en organisatie, Van Gorcum, 2000 p. 89, 97, 98

110 Op een leerafdeling bestieren leerling-verpleegkundigen een totale verpleegafdeling. Er is wel supervisie, maar op enige afstand. Voordelen zijn: kwaliteit van de opleiding (leerlingen komen immers alle complexe aspecten tegen in praktijksituatie), functie-differentiatie (gediplomeerden kunnen zich coördinerende taken bezighouden etc), en het kostenaspect (leerling-verpleegkundigen zijn goedkoop, er hoeven minder gediplomeerden ingezet).

111

werk kunnen gaan. Door transparant te zijn over het gebrek aan uitgebreidheid van ons ontwerp, kunnen we gemakkelijk reflecteren op haar beperkingen.

Je kan wellicht stellen dat dit voor het hanteren in het MCL ook wat overdone is, gezien de aard van de casuïstiek (positionering eerstelijns diagnostiek, leerafdelingen) omdat de sociale consequenties niet altijd hoogdravend zijn als in cases waarbij armoede, honger of oorlog in het spel is. Toch is het goed – ook voor het MCL – Ulrich’s statement te realiseren: ‘”Wisdom’ only emerges when we combine thought with a concern for ethics”. Ulricht adresseert het hiermee aan wezenlijke problemen als hiervoor beschreven. Hij stelt hierbij dat systeemontwerpers verantwoordelijkheid moeten nemen voor de sociale consequenties van hun werk. Dit laatste is wel relevant, ook in de MCL-praktijk.

Opgemerkt kan worden dat onderzoeker de toepassing van CSH niet is tegengekomen in strategische positioneringsvraagstukken, zoals in voorliggend onderzoek (kan aan beperkte waarneming liggen).

Wel hanteren Achterkamp & Vos¹¹² CSH in twee projecten zonder sociaal-maatschappelijk perspectief

(waarin CSH veelal is gebruikt) vanuit een managementperspectief.

Als managementinstrument is CSH tijdrovend. In dat licht kan gediscussieerd worden over de prakti-sche toepasbaarheid. Een aspect waarin dit zeker tot uitdrukking komt is het aspect van dagelijks bewustzijn van de manier van denken en doen. Achter vrijwel elke bewering of uitspraak, hoe simpel soms ook, kan gevraagd worden vanuit welk perspectief degene die dit beweert redeneert. Door dit steeds af te vragen, wordt een goed beeld verkregen om hier desgewenst op te kunnen anticiperen. Boundary critique is daarmee een eenvoudig concept als handige bagage in sociale contexts.

Om een een rijker, veelzijdiger (meer pluriforme) kijk op issues te verkrijgen is het interpretatieve concept van Churchman van ‘Dialectical debate’ in een simpele vorm gebruikt. De kritiek die Churchman op dit idealistische concept kreeg¹¹³ kan worden onderschreven: ‘Synthese’ bereik je niet zomaar, evenmin is onvervalste participatie in ‘dialectical debate’ niet zomaar geregeld. Als iemands Weltanschauung doorspekt is met conflict, ongelijkheid en onmacht zal dit lastig zijn. In Churchman’s idealistisch beeld houdt ook in dat verandering bewerkstelligd kan worden, simpel door het veranderen van de manier waarop mensen denken over de wereld. Andere sociale wetenschappen hebben echter

aangetoond dat deze niet zo gemakkelijk verandert door tal van factoren.¹¹⁴

Hoewel er geen sprake was van conflict en er beperkt sprake was van ongelijkheid en onmacht, bleek het tijdens interviews inderdaad soms lastig om geïnterviewde vanuit het perspectief van andere stakeholders te laten denken, laat staan de eigen bewering vanuit dit perspectief te spiegelen. Toch leverde toepassing van het concept in gevallen zeker de meerwaarde zoals eerder beschreven.

Voorts: Een toepassing van CSH (c.q. CST) in stakeholderidentificatie

In onderstaande wordt nog ingaan op een zeer recent artikel¹¹⁵ over stakeholderidentificatie gebaseerd

op boundary critique. Dit in relatie tot de toepassing van CSH in voorliggend onderzoek.

In dit artikel tonen auteurs aan dat Critical Systems Heuristics¹¹⁶ (en in het bijzonder Ulrich’s idee over

boundary critique) als een tool voor het proces van ‘actual stakeholder identification’ gebruikt kan worden. Het betreft een overzichtelijk artikel waarin helder Ulrich’s denkbeelden ten aanzien van boundary critique en emancipatie worden weergegeven.

- Verschil van de toepassing met die van dit onderzoek is dat in dit onderzoek meer accent ligt op de

inhoud van ‘het probleem’ aangezien het doel is ‘adviseren over strategische positionering’. De methode van Achterkamp en Vos focust op twee kernpunten: ‘roles of involvement’ en ‘phasing this involvement’ (p.5), terwijl in voorliggend onderzoek het niet alleen belangrijk is ‘who is to be involved’ en ‘when’ maar veel meer ook ‘what issues are to be included’. Natuurlijk zitten er bij Achterkamp en Vos ook inhoudelijke elementen besloten bij de definiëring van de ‘roles of involvement’ en ‘identifying questions’ (in de tabellen 1 en 3 in bijlage bij dit artikel), maar het doel hierbij is meer het ‘identificeren’, zo zijn de vragen ook meer bedoeld als ‘guiding’ questions.

- Deze aanpak is binnen voorliggend onderzoek wel behulpzaam geweest in de toets op het

verscherpen van definities van rollen. Hier wordt echter in tegenstelling tot bij de Achterkamp en

112

Achterkamp M.C., Vos J.F.J. Critically Identifying Stakeholders; Evaluating boundary critique as a vehicle for stakeholder identification. Systems Research and Behavioral Science (status ‘accepted’)

113 Jackson, 2000, p.225

114 Jackson, 2000, p.226

115

Achterkamp M.C., Vos J.F.J. Critically Identifying Stakeholders; Evaluating boundary critique as a vehicle for stakeholder identification. Systems Research and Behavioral Science (status ‘accepted’)

116Ulrich, W. Critical Heuristics of Social Planning: A new approach to Practical Philosophy. Bern: Haupt, 1983. Reprint edition, Chicester: Wiley, 1994

Vos methode het hanteren van scherpe definities van de rollen a. vooraf niet noodzakelijk en b. juist risicovol geacht. Dit kan als volgt uitgelegd worden:

a. De beperkte noodzaak wordt verantwoord middels het feit dat, zoals Ulrich aangeeft, het niet gaat om scherpe methodieken, in- of exclusiecriteria, maar om een kritische attitude.

Na twee pilot interviews stelde onderzoeker vast dat de definities zoals Achterkamp en Vos deze formuleerden, vrijwel synoniem waren met uitkomsten vanuit het hanteren van de Ulrich-vragen. Hierdoor leek het vooraf expliciet definiëren of het scherper krijgen van de definities geen meerwaarde te hebben boven het impliciet definiëren aan de hand van de Ulrich-vragen.

b. Bij de Ulrich-methode wordt vragenderwijs tot de rol van een betreffende partij gekomen. Achterkamp en Vos hanteren voorafgaand een expliciete scherpe definitie (tabel 1 in bijlage), die stellend en actief bepaalt of een partij in het licht van de vraagstelling voldoet aan de roldefinitie. Dit draagt het risico in zich dat relevante partijen worden ‘gemist’ omdat een partij niet geïncludeerd wordt omdat deze niet aan de definitie voldoet, maar wellicht toch betrokken had moeten worden. Bovendien leek het in het licht van dit onderzoek het gezamenlijk vaststellen van de definities b.v. met de niet betrokken patiënten, tijdrovend en zou dit ten koste gaan van de tijd waarin de voorkeur werd gegeven aan het voeren van het inhoudelijk gesprek.

- Anders dan bij het retrospectief toetsen (bij de illustratieve cases in de Achterkamp en Vos

methode) van projecten met behulp van CSH is CSH in dit onderzoek juist gekozen als een toets vooraf om te bepalen wie en wat belangrijk is. In de cases werd pas achteraf vastgesteld dat er partijen niet of te laat gehoord waren. Bovendien kunnen geïnterviewden retrospectief en kritisch evaluatief altijd beter aangeven dat- en waarom een bepaalde partij vergeten is, terwijl als je dit van tevoren zou vragen dit besef er wellicht niet geweest zou zijn. Verder kun je je afvragen of het feit dat er retrospectief geen dreiging (meer) van concurrerende belangen van eventueel ‘gemiste’ partijen is (en het dus zonder consequenties is om alsnog te erkennen dat een andere partij nog betrokken had moeten worden) niet anders zou zijn in een werkelijke projectomgeving met harde targets en mijlpalen. Timing is een belangrijk element.

- Het onderscheid van de projectfasen die Achterkamp en Vos onderscheiden is voor de focus van

dit onderzoek niet relevant. Wat overweging hiervan wél bracht is het idee van het onderscheid van fasen (al dan niet in een project) waarin per fase werd bepaald of betrekken van bepaalde actoren WEL of NIET zinvol is. Dit droeg in dit onderzoek bij dat het mogelijk was om b.v. ten aanzien van patiëntenparticipatie of een gezamenlijke sessie te besluiten dat dit in een andere fase (wellicht buiten de kaders van dit onderzoek) geplaatst zou kunnen worden (afbakening, begrenzing).

- Als beperkend bij Achterkamp en Vos wordt ervaren, dat hoewel wordt gesteld dat bij de

gezamenlijke sessies het de ‘voorkeur’ heeft dat participanten het project van verschillende invalshoeken kennen, in de eerste case vijf werknemers van één en dezelfde grondsaneringsbedrijf werden betrokken en in de tweede slechts ‘consulting engineers’ van een firma. In beide cases ontbrak de aanwezigheid van ‘the affected’ of ‘passively involved’ als de inwoners of gebruikers in de groepssessie. Dit is vanuit emancipatorisch perspectief jammer.

In voorliggend onderzoek was de uitkomst van toepassing van CSH in de interviews een bevestiging van hetgeen al enigszins in de verwachting lag. Met de aandacht voor de minder betrokkenen (of ‘betroffenen’ of ‘the affected’) bleek het goed gesteld te zijn. Er was een vrij homogeen beeld in de identificatie van relevante stakeholders en relevante issues waar te nemen.

Geconcludeerd kan worden dat het gebruik van deze emancipatorische benadering goed was, maar retrospectief achteraf niet dringend nodig. Het lijkt wel goed te zitten met oog voor de ‘zwakkere’. Om de patiënt wordt wel gedacht.

Onderzoeker meent dat hierbij de invloed van marktwerking al positief is. Bij marktwerking en in zijn ultieme vorm in een ‘perfecte markt’ situatie is de klant koning. En als de klant hierbij degene is die ‘affected’ is, is zijn ‘koopgedrag’ c.q. keuzegedrag voor ziekenhuizen voldoende garantie om het systeem te laten bewegen in zijn richting (mits voldoende volume van marktmacht). Dan is er geen noodzaak voor een ‘guarantor’ of iemand die de belangen van de klant of de betroffenen waarborgt. Enige beperking bij de twaalf vragen is het feit dat er in de vragen geen identificatie van de betroffenen plaatsvindt, alleen van diens belangenbehartiger (Wie behartigt de belangen van degenen die niet betrokkenen maar wel beïnvloed (affected) zijn of niet mee kunnen praten.). Hierdoor lijkt er aangenomen te worden dat de betroffenen niet geraadpleegd (hoeven te) worden. Daarmee zou het m.i. juist voorbij gaan aan het betrekken van stakeholders en met name de ‘zwakkere’ partij.

Concluderend wordt gesteld dat CSH een waardevol framework biedt, niet alleen om verbetering in een ‘probleemsituatie’ of systeemontwerp in de praktijk te bereiken, maar ook om data te structureren en nieuwe alternatieve combinaties te maken.

Bijlage 1

Referenties

Gehanteerde literatuur

Achterkamp M.C., Vos J.F.J. Critically Identifying Stakeholders; Evaluating boundary critique as a vehicle for stakeholder identification. Systems Research and Behavioral Science (status ‘accepted’) Churchman, CW (1970) ‘Operations research as a profession’, Management Science 17 (2), B37-53 Daellenbach H.G., Flood, R.L. Boundary critique. Contribution to the Informed Student Guide to Management Science. Thomsom: London, 2002, p.41-42

In document EERSTELIJNS DIAGNOSTIEK IN HET MCL (pagina 99-106)