Stakeholderidentificatie: een ‘boundary question’

Waarneming van onderzoeker leidde tot identificatie van de volgende relevante stakeholdergroepen in de omgevingsanalyse (zoals eerder beschreven):

Patiënten, Huisartsen, Praktijkondersteuners huisarts (POH), Zorgverzekeraars, Concurrenten &

potentiële toetreders, St. Huisartsenlaboratorium Friesland (HAL).

Vakgroep Radiologie MCL, Vakgroep Klinische Chemie MCL.

Alvorens bij stakeholders geverifieerd kon worden óf bovengenoemden inderdaad relevant zijn én of er

overige relevante, nog niet geïdentificeerde, stakeholders zijn, moesten vanzelfsprekend per

geïdentificeerde stakeholder eerst de respondent(en) worden geselecteerd voor de interviews.

95

Churchman, CW. Operations research as a profession, Man.Sci, 1970, 17: B37

Observations

Boundary judgements

‘system’

‘facts’ ‘values’ Evaluations

Selectie respondenten

‘De patiënt’ Als respondent voor een diepte-interview is bij deze stakeholder gekozen voor een

delegatie van de Cliëntenraad MCL. Deze raad heeft een kritische doch constructieve houding ten aanzien van de gezondheidszorg in het algemeen en de systemen en processen van het MCL in het bijzonder. Tussen hen en directie MCL vinden constructieve discussies plaats. Voor belangenbehartigers als de NCPF, PCPF of andere belangen- of patiëntenverenigingen is niet gekozen vanwege hun relatieve afstand tot het MCL of de ziekenhuiszorg. Patiëntenverenigingen op het gebied van eerstelijns diagnostiek zijn er niet. De beperkte focus van een andere patiëntenvereniging (één specifieke aandoening) is in dit onderzoek onwenselijk.

‘De huisarts’ die als respondent is gekozen is op de hoogte van de ontwikkelingen rond eerstelijns

diagnostiek en is actief in samenwerkingsverbanden van huisartsen in de regio en de organisatie hieromtrent. Een diepte-interview vond plaats. Getracht is ook nog respons te krijgen van een meer ‘ondernemende’ op concurrentie gerichte huisarts. Met dit soort huisarts is geen diepte-interview gehouden. Wel heeft onderzoeker als toehoorder/observator deelgenomen aan de stafconferentie en een periodieke vergadering van specialisten met huisartsen, waarbij dit soort thematiek aan de orde kwam. Input hieruit is ook besproken in het diepte-interview met respondent huisarts.

‘De PraktijkOndersteuner Huisarts’ Als respondent werd een POH in het randgebied LabNoord-HAL

gekozen, te weten uit Burgum. Deze POH vraagt namens de huisarts vooral voor chronisch zieke patiënten veel eerstelijns diagnostiek aan. De interview-vorm zat tussen een CSH- en een vrije vorm in.

‘De zorgverzekeraar’ Meer dan 70% van de MCL-patiënten is verzekerd voor zorg bij De Friesland

Zorgverzekeraar (DFZ) te Leeuwarden⁹⁶. Inkoopbeleid en –strategie en visie van DFZ zijn daarom

relevant voor dit onderzoek. Als respondenten in het diepte-interview traden twee accountmanagers van DFZ op (zowel van de eerstelijns- als tweedelijnszorg).

‘Concurrenten/toetreders’ hebben voor het MCL strategisch relevante informatie. Hun bewegingen

zijn bepalend voor de bewegingen van het MCL. Het MCL kan hierop anticiperen. In die zin kun je stellen dat ze de macht hebben het systeem (eerstelijns diagnostiek) te beïnvloeden door b.v. toetreding. Ook zouden ze als samenwerkingspartner mede van invloed zijn op het systeem. Respondenten waren de directeuren van potentiële toetreder Diagnostisch Centrum Amsterdam (DCA) die streeft naar uitbreiding tot een landelijke keten, en van potentiële toetreder en concurrent LabNoord (aangrenzend adherentiegebied). Met de DCA-directeur werd een interview gehouden en bij LabNoord observeerde onderzoeker tijdens een ‘strategisch overleg’.

‘De vakgroep Klinische Chemie’ Als respondent voor de vakgroep Klinische Chemie is het hoofd van

de vakgroep gekozen, die tevens voorzitter is van de beroepsvereniging de NVKC. Vanuit deze rol heeft hij vakinhoudelijke en regionale kennis alsmede zicht op de landelijke laboratoriumontwikkelingen.

‘De vakgroep Radiologie’ Als respondent voor het diepte-interview werd vanuit de vakgroep één der

radiologen voorgedragen, die tevens vakgroepssecretaris is. Hier was voor onderzoeker geen keuze in.

‘Het HAL’ Respondent voor het HAL is een bestuurslid die tevens als manager voor de

HAL-organisatie optreedt en het beleid voorbereidt. Met deze HAL-bestuurder vond meermalen overleg plaats in een vrije vorm. Via deze bestuurder deed onderzoeker veel branche-informatie op.

Navolgend overzicht geeft bovenstaande in schema weer.

Stakeholder / stakeholdergroep Respondent Waarnemingsmethode

-Huisarts -Diepte-interview

Huisartsen

-Praktijkondersteuner Huisarts -Interview Patiënten Delegatie Cliëntenraad (2 leden) -Diepte-interview Zorgverzekeraars Zorgverzekeraar De Friesland:

1^e lijns accountmanager en 2e lijns accountmanager

-Diepte-interview

-Directeur LabNoord -Observatie bij overleg HAL-LabNoord Externe partij

Concullega’s/

Potentiële toetreders -Directeur Diagn.Centr.A’dam -Interview (niet adhv CSH) Externe partij m

participatie MCL

St. Huisartsenlaboratorium Friesland (HAL)

Bestuurslid -Gesprekken (niet adhv CSH) Vakgroep Radiologie MCL Radioloog -Diepte-interview

Interne partij

Vakgroep Klinische Chemie MCL

klinisch chemicus = hoofd vakgroep KC = voorzitter NVKC

-Diepte-interview

96

Methode verificatie van onderzoeker’s identificatie van relevante stakeholders

Om te verifiëren óf betreffende stakeholders inderdaad relevant zijn én of er overige relevante -nog niet geïdentificeerde- stakeholders zijn, startte elk diepte-interview met bovengenoemde respondenten

(na een algemene introductie en kennismaking) met verificatie van onderzoeker’s

stakeholderidentificatie. Dit gebeurde aan de hand van vier van de twaalf vragen uit het Ulrich framework (vraag 1, 4, 7 en 10), zowel in de ‘ist’ als de ‘soll’ mode. De in de derde kolom vermelde antwoorden geven aan wie volgens hen relevante stakeholders zijn én wie de eventuele overige relevante, nog niet geïdentificeerde, stakeholders zijn. Dit leverde het volgende op:

Match met identificatie door onderzoeker

Overige stakeholders volgens respondenten Bronnen van motivatie:

1 Wie is (zou moeten zijn) de klant of

begunstigde? Wiens belangen (zouden

moeten) worden behartigd? (who is the actual

client of the system design)

Patient Huisarts POH

Zorgverzekeraar Bronnen van macht:

4 Wie is (zou moeten zijn) de besluitvormer? Wie

is (zou moeten zijn) in de positie de maatstaf van verbetering te veranderen?

Zorgverzekeraar Patient

Huisarts HAL

Directie

Bronnen van kennis:

7 Wie wordt (zou moeten worden) beschouwd als

professional of expert? Wie is (zou moeten zijn) betrokken als competente verschaffer van ervaring en kennis? Klinische Chemie Radiologie Huisarts POH HAL Medisch specialist mcl

Bronnen van legitimatie:

10 Wie behartigt (zou moeten behartigen) de belangen van degenen die niet betrokkenen maar wel beïnvloed (affected) zijn of niet mee kunnen praten. Huisarts/POH Zorgverzekeraar Overheid/inspectie Taxibedrijven Winkeliers in MCL

‘De patiënt’ werd door alle respondenten in de interviews aangemerkt als relevante stakeholder omdat

volgens respondenten alles draait om het beste voor de patiënt, de uiteindelijke belanghebbende. Ook heeft de patiënt in het marktdenken (indien goed geïnformeerd) macht om zorgaanbieders te kiezen. Daarnaast zou de patiënt (of diens belangenbehartigende organisaties) zelf een belangrijke rol kunnen spelen in het behartigen van de belangen van de betroffen en niet betrokken patiënt.

‘De huisarts’ is een relevante stakeholder vonden alle respondenten als belanghebbende c.q. klant

alsmede als behartiger van de belangen van de patiënt. Hij heeft ook de kennis over de patiënt alsmede over de ziektebeelden op eerstelijns niveau. De huisarts heeft belang in adequate en niet te dure eerstelijnsdiagnostiek. Hij kan als afnemer invloed c.q. macht uitoefenen op de diagnostiek. Gezien de dynamiek in de markt, de nieuwe regelgeving (w.o. eerstelijns DBC) en daaraan gerelateerde geldstromen waarvan de huisarts afhankelijk wordt is hij een relevante belanghebbende. Als ketenpartner en verwijzer is hij belangrijk voor het MCL, kan vanuit die rol ook invloed uitoefenen.

‘De PraktijkOndersteuner Huisarts’ (POH) of andersoortige eerstelijns ondersteuner (hierna te

noemen: POH) is volgens drie van de vijf respondenten in diepte-interviews relevant. Daarnaast wezen met name de respondenten ‘concullega’s/toetreders’ en (natuurlijk) ‘de POH’ zelf op het belang van deze partij. Ze staan zeer dicht bij de chronisch zieke vanuit het oogmerk van preventie en zelfzorg en weten wat belangrijk voor deze patiënt is, waardoor ze belangen van de patiënt kunnen behartigen. De POH vraagt (als verlengde arm van de huisarts) veelal eerstelijns diagnostiek aan. In die zin is de POH qua aanvraaggedrag belangrijk voor de aanbieder van diagnostiek (kan invloed macht uitoefenen en is klant c.q. belanghebbende).

‘De zorgverzekeraar’ is volgens alle respondenten een relevante stakeholder als belanghebbende

klant (inkoper van zorg voor haar verzekerden), regisseur en financier van het zorgaanbod. Sluit een zorgverzekeraar geen contract met een aanbieder af dan zijn diens verzekerden ook geen klant meer van betreffende aanbieder. Dit geeft de zorgverzekeraar macht. Een zorgverzekeraar zou kunnen bedingen met één aannemer zaken te willen doen. Ook ziet de zorgverzekeraar toe op of behartigt belangen van haar klanten.

‘De vakgroep Klinische Chemie’ is een relevante stakeholder, volgens vijf respondenten, omdat zij

als professional vanuit haar kennis en expertise en outillage de primaire aanbieder van (laboratorium)diagnostiek is.

‘De vakgroep Radiologie’ is een relevante stakeholder, volgens vijf respondenten, als professional

vanuit haar kennis en expertise en outillage als de primaire aanbieder van (radio)diagnostiek.

‘Het HAL’ is een relevante stakeholder volgens de respondenten die het HAL kennen, omdat zij voor

het MCL het distributiekanaal ‘bezit’ en organiseert voor eerstelijns laboratoriumdiagnostiek. Het HAL regelt b.v. de afname van bloed middels de ‘prikpunten’ in de regio. Haar positionering is belangrijk in de MCL-strategie ten aanzien van eerstelijnsdiagnostiek. De distributie en logistiek is zowel kennisbron als machtsbron. De sterkte van het HAL zit hem in de gezamenlijkheid van de ziekenhuislaboratoria met de huisartsen. Huisartsen, die medebestuurders zijn, vinden dat het HAL van hen en voor hen is, daardoor is er draagvlak onder huisartsen.

Tot zover kwamen de door respondenten geïdentificeerde stakeholders overeen met die van de onderzoeker. Vanuit het doel van deze paragraaf getiteld ‘Stakeholderidentificatie: een ‘boundary question’’ is hiermee een stap in verificatie van het ‘reference system’ gezet. Door verificatie aan de beelden van de respondenten zijn onderliggende boundary judgments van onderzoeker (welke stakeholders zijn relevant) geverifieerd. Het ‘reference system’ van de respondenten kwam overeen met die van de onderzoeker. Verschillen waren er ook. De respondenten zagen de ‘concullega’s/toetreders’ niet als relevante stakeholders in het licht van de vragen.

Verder identificeerden respondenten aanvullend nog andere (alternatieve) stakeholders naar aanleiding van de boundary questions. De overige in de ogen van respondenten relevante stakeholders waren:

‘Directie MCL’ werd aangemerkt door de meeste respondenten als relevante stakeholder, in de zin van

machthebber (vraag 4). Dit was een goede aanvulling. Echter omdat de directie MCL opdrachtgever is wordt zij pas na advisering geraadpleegd. De bedoeling van het onderzoek is bevindingen aan de directie te presenteren. Daarna kan de directie zich te rade gaan over het onderzoeksthema.

‘Medisch specialist MCL’ werd door onderzoeker niet overgenomen in het reference systeem. Een

uitgebreide toelichting daarop is gegeven in een tekstkader aan het eind van deze paragraaf.

‘Overheid/Inspectie’ als stakeholder zou een goede aanvulling zijn. Echter het was niet reëel om van

deze partij(en) een goede respondent voor een diepte-interview te krijgen. Onderzoeker heeft er dan ook voor gekozen relevante documenten van deze actoren in de omgevingsanalyse te verwerken en verder niet te betrekken in de interviews.

‘Overige’ Eén respondent gaf nog overige relevante stakeholders aan naar aanleiding van vraag 10. Dit betrof de belangenbehartigers van de betroffen c.q. ‘affected’ shophouders in het MCL en taxibedrijven. Immers indien naast het tot nu toe enige prikpunt in het MCL meer prikpunten in de stad Leeuwarden zouden komen, zou dit negatieve gevolgen voor de klandizie van de MCL-shophouders betekenen. Ook zouden taxibedrijven taxiritten derven omdat decentrale prikpunten dichter bij de patiënt zijn. De causaliteit is duidelijk, echter deze groep is wegens gebrek aan relevantie voor dit onderzoek, d.w.z. gebrek aan invloed op het zorgverleningsproces, buiten het onderzoek gelaten. Het niet overnemen van deze vier stakeholdergroepen door onderzoeker houdt in dat deze niet in het ‘reference system’ zijn geplaatst om o.a. alsnog te interviewen. Hier heeft onderzoeker dus een boundary c.q. grens gesteld aan het systeem.

Stakeholders: betrokkenen en betroffenen (‘involved’ en ‘affected’)

Vanuit emancipatorische perspectief gaat de aandacht uit naar het waarborgen van de betrokkenheid van partijen die betroffen c.q. ‘affected’ zijn. De categorie legitimatie-vragen 10, 11 en 12 uit Ulrich’s framework zouden leiden tot identificatie van deze ‘affected’. Onderzoeker heeft nog een extra vraag ter identificatie voorgelegd aan de respondenten. Dit omdat in de ogen van onderzoeker heel letterlijk genomen uit vraag 10 (Wie behartigt de belangen van degenen die niet betrokkenen maar wel beïnvloed (affected) zijn of niet mee kunnen praten) alleen de belangenbehartiger geïdentificeerd wordt. Daarom is nog expliciet gevraagd WIE deze ‘affected’ zijn.

Doordat de initiële insteek van de diepte-interviews al stakeholder betrokkenheid was, kwamen er uit de interviews geen verrassende ‘affected’ aan het licht. ‘De patiënt’ was de enige partij die bij een ander gekozen perspectief niet betrokken zou zijn geweest. Dit vanuit de visie dat ‘de huisarts’ de ‘enige klant’ zou zijn omdat deze vaak nog steeds degene is die de zorgaanbieder selecteert voor de patiënt (ondanks toenemende mondigheid patiënt). Betrokkenheid van deze als ‘affected’ gecategoriseerde patiënt is gewaarborgd doordat deze ‘patiënt’ geïnterviewd is. Duidelijk was voor àlle respondenten (inclusief verwijzer) dat ‘de patiënt’ de belangrijkste klant en belanghebbende is en in mindere mate betroffene. Meerdere respondenten merkten hierbij op dat dit door het nieuwe marktdenken komt.

Na bovenbeschreven verificatie leek er voldoende betrokkenheid te zijn om een verantwoord beeld te krijgen vanuit stakeholderperspectief welke issues belangrijk zijn.

Zelfs zijn in dit onderzoek mogelijke concurrenten of toetreders betrokken, zoals hiervoor beschreven. Met hen werd echter geen diepte-interview gehouden als met de overige stakeholders. Dit had te maken met het feit dat diepgang horend bij een diepte-interview, gezien mogelijk tegengestelde belangen, lastig bereikt zou kunnen worden. Gediscussieerd kan worden of concurrenten ‘stakeholders’ zijn. Hoe het ook zij; het moge duidelijk zijn dat informatie over en van deze partijen bijzonder waardevol is voor dit onderzoek.

De medisch (poort)specialist MCL

Tot de herfst 2005 waren de consequenties, kansen en bedreigingen van marktwerking in de keten van de eerste en tweede lijn nog geen issue in specialistenbesprekingen. Vooral door de aangekondigde transmurale DBC’s, of ‘diabetes-DBC’ veranderde dit. Dit thema werd een geliefd onderwerp voor gezamenlijke reflectie op het functioneren in de keten, maar ook ter bespreking van belangen van de afzonderlijke partijen. Waarnemingen van hoe de medisch specialist MCL ten aanzien van dit thema stond, werd door onderzoeker opgedaan in:

Stafconferentie MCL: medisch specialisten en directieleden MCL discussiëren gezamenlijk in

brainstormsessies over ‘marktwerking’, namen verschillende scenario’s door aan de hand van casuïstiek waarbij verschillende rollen van de verschillende actoren/veldpartijen werden gespeeld (als medisch specialist, vakgroep, huisarts, ziekenhuisdirectie, zorgverzekeraar).

Halfjaarlijks overleg specialisten uit Bestuur Medische Staf MCL – huisartsen RHV Noord: ideeën

over huisartseninitiatieven met betrekking tot eerstelijns diagnostiek werden besproken.

Hierbij werd geobserveerd om te verifiëren of ‘de specialist’ alsnog betrokken moest worden in dit onderzoek (i.p.v. alleen radiologen, klinisch chemici als diagnostiekaanbieders). Eerder is besloten dat functiediagnostisch onderzoek (ECG, gehoortest, longfunctieonderzoek) buiten het onderzoek valt. Het onderzoek betreft alleen laboratorium- en radiologisch onderzoek. Toch is weglating van de specialist in dit onderzoek nogmaals serieus overwogen. Vanuit de omgevingsanalyse bleken, ondanks veelal goede relaties, domeindiscussies tussen huisarts en specialist. Deze betreffen wat in de eerste - en in de tweede lijn hoort. Dit probleem ligt zo dicht tegen het onderzochte probleem aan dat hier toch aandacht aan besteed is (verwijst de huisarts naar specialist of diagnosticeert hij zelf). Vraagt de huisarts zelf onderzoek aan (b.v. ter uitsluiting van een hersentumor bij hoofdpijnklachten, een echo bij zwangeren of een fundusfoto bij diabeten) dan stuurt de huisarts de patiënt soms niet meer door. Betreffende specialist (b.v. neuroloog, gynaecoloog of oogarts) zou hierdoor polikliniekbezoeken mislopen en als betroffen c.q. ‘affected’ actor aangemerkt kunnen worden. Anderzijds stellen huisartsen dat ze b.v. de ‘zwangere patiënt’ tot en met het ‘halen’ van de baby ‘kwijt’ zouden raken aan de gynaecoloog. Relatief simpel onderzoek zou beter in de voor patiënt vertrouwde eerste lijn af zijn en ook nog goedkoper.⁹⁷ Voor bepaalde aandoeningen is de patiënt beter af bij de medisch specialist. Waar dit niet geldt is de tweede lijn te duur. Onderstaande tabel illustreert dit. Voorliggend onderzoek heeft veel parallellen met deze problematiek. Verschil zit in de breedte van het speelveld, waarbij het de domeindiscussie overstijgt en het over geld gaat (‘wat hoort in de dure tweede lijn en wat in de goedkopere, vertrouwde eerste lijn’). Daarmee werd herbevestigd dat dit buiten de kaders van dit onderzoek valt. Wel wordt aanbevolen om deze relaties helder te krijgen voor toekomstig onderzoek.

Aandoening € 2e lijn (med.specialist) € 1e lijn (huisarts) Diabetes mellitus basiszorg 475 (B-segment DBC) 102 (begeleiding/jaar)

Jicht 449 (B-segment DBC) 9 consult

Astma/COPD 395 (A-segment DBC) 102 (begeleiding/jaar) + longfunctie = 51 Consult i.v.m. ‘steken op de borst’,

geen cardiale pathologie

251,70 9 consult (m ECG op indicatie +51, m lab troponine +13,80 = totaal max 73,80)

97

In document EERSTELIJNS DIAGNOSTIEK IN HET MCL (pagina 70-75)