LESA
652
4 7 (13) d e c e m b e r 2 0 0 4 H u i s a r t s & W e t e n s c h a pVriezen JA, De Bont M, Kolnaar BGM, Romeijnders ACM, Engelsman C, Germs PH, Schoonhoven L, Flikweert S. Huisarts Wet 2004;47(13):652-4.
Samenvatting
– De Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Decubitus is het resul- taat van het landelijk overleg tussen huis- artsen en wijkverpleegkundigen over ge- deelde zorg aan patiënten met (een risico op) decubitus.
– De LESA sluit volledig aan bij de richtlij- nen over decubitus van beide beroeps- groepen. De vigerende standaarden zijn in het traject wederzijds onderschreven.
– Uitgangspunt van de LESA Decubitus is een beleid gericht op preventie van (ver- ergering van) decubitus en doelmatige wondbehandeling.
– Op basis van wetenschappelijke onder- bouwing is het goed mogelijk de alge- meen leidende principes voor de behan- deling op te stellen, echter niet om lan- delijke keuzes tussen de vele verbandma- terialen te maken.
– Bij wondbehandeling is de verbandkeuze gebaseerd op algemene behandelprinci- pes en kosteneffectiviteit, maar wordt bij de materiaalkeuze rekening gehouden met voorkeur en comfort van de patiënt.
– Regionaal dienen afspraken over de keu- zes van de materialen en de zorgcoördi- natie te worden gemaakt.
Inleiding
De Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Decubitus is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Landelijke Vereniging van Wijkverpleegkundigen (LVW). De LESA geeft richtlijnen voor sa- menwerking van huisartsen en wijkver- pleegkundigen bij preventie en behandeling van decubitus en houdt daarbij rekening met de verschillen in taken en verantwoor- delijkheden. Het zijn globale richtlijnen;
aanbevolen wordt deze regionaal nader in te vullen en werkafspraken te maken.
De LESA is gebaseerd op wetenschappelij- ke gegevens en consensusafspraken in de werkgroep. Bij de bespreking van de weten- schappelijke literatuur en de gemaakte keu- zes is de werkgroep uitgegaan van de NHG Standaard Decubitus1en de Wijkverpleeg - kundige Standaard.2 Ook heeft de werk- groep gebruikgemaakt van de richtlijn
Samenwerking en logistiek rond Decubitus (SALODE) van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA)3en de CBO- richtlijn Decubitus, tweede herziening.4
Het voornaamste gesprekspunt in de dage- lijkse praktijk is de juiste materiaalkeuze:
het aanbod is groot en divers. Bij de keuze van het materiaal moeten de volgende as- pecten in de afweging worden betrokken: de kostprijs, het gebruiksgemak (comfort) en de frequentie en zwaarte van zorg die het materiaal vereist. Vergeleken met de huidi- ge NHG-Standaard Decubitus staat in de LESA explicieter dat bij gebrek aan weten- schappelijk bewijs voor een meerwaarde van het ene verbandmiddel boven het ande- re, de algemene behandelprincipes leidend zijn bij de materiaalkeuze. Door het minder gedetailleerd benoemen van de materiaal- keuzen, kan vooral het gebruiksgemak wor- den verdisconteerd in de afweging door de behandelaars. Dit wordt in een addendum bij de NHG-Standaard toegelicht. (zie ht- tp://nhg.artsennet.nl)
Achtergronden
Decubitus is iedere degeneratieve verande- ring van de huid en onderhuids gelegen weefsels ten gevolge van lokale inwerking van druk of schuifkrachten.
Met het oog op het beleid wordt decubitus onderverdeeld in 4 (ernst)graden. Zie voor meer uitleg de Wijkverpleegkundige en NHG-Standaard Decubitus.
Cijfers van het landelijk prevalentieonder- zoek laten zien dat van alle patiënten die thuis verpleging, verzorging of gezinszorg ontvingen, 16,4% decubitus graad 1 of ern- stiger had.5Decubitus is belastend voor pa- tiënten en heeft ook in economische zin consequenties: 1,3% van de totale kosten binnen de Nederlandse gezondheidszorg wordt besteed aan de behandeling en ver- zorging van decubituspatiënten.
Uitgangspunten
Zowel in de huisartsenpraktijk als in de wijkverpleegkundige praktijk staat het voorkómen van (verergering van) decubitus centraal in het beleid. Elk contact is gericht op risicoherkenning en preventie. In de bei- de standaarden is aangegeven welke maat- regelen genomen moeten worden om decu- bitus te voorkomen. In de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen blijkt dat men vooral met elkaar te maken
heeft bij de behandeling van decubitus.
Daarom wordt in deze LESA hier relatief veel aandacht aan geschonken. Bij wondbe- handeling zijn de algemene behandelprinci- pes, effectiviteit en kosten van belang. De keuze van maatregelen moet tevens zo veel mogelijk recht doen aan de voorkeur, be- hoefte en motivatie van de patiënt. De keu- ze van verbandmaterialen en de daarmee samenhangende frequentie en wijze van verbandwisselingen zijn van veel belang om de ziektelast van de decubituspatiënt en zijn naasten te verminderen. Wanneer man- telzorgers bij de behandeling van de patiënt worden betrokken kan dit ertoe bijdragen dat de patiënt minder afhankelijk is van pro- fessionele zorg en ook sociaal minder ge - isoleerd.
De taken van de huisarts en wijkverpleegkundige bij decubitus omvatten het afnemen van de anamnese, het verrichten van lichamelijk onderzoek, het beoordelen van de ernst van de decubitus, het treffen van preventieve en curatieve maatregelen, overleg voeren met de mantelzorg, afspraken maken over de zorgcoördinatie en eventuele verwijzing.
Voor een belangrijk deel overlappen hier de taken van huisarts en wijkverpleegkundige elkaar; daarom is duidelijkheid over de zorgcoördinatie en over wie wat doet van groot belang voor zowel de hulpverlener als de patiënt en zijn naasten.
Sommige handelingen zijn voorbehouden aan de huisarts zoals het voorschrijven van materialen en medicatie (onder andere voor pijnbestrijding), necrotomie en het behan- delen van comorbiditeit. Wijkverpleeg - kundigen hebben bijzondere vaardigheden in het aanleggen van verbanden en het ge- ven van advies, instructie en voorlichting (AIV) aan de patiënt en zijn naasten.
Diagnostiek
Patiënten met een verminderde mobiliteit hebben een verhoogd risico op decubitus.
In de NHG- en de Wijkverpleegkundige Standaard Decubitus worden de risicofacto- ren uitgebreider besproken. De huisarts en de wijkverpleegkundige letten vanuit preven- tief oogpunt op signalen en condities als pijn, de toestand van voorkeurslokalisaties van decubitus, de voedingstoestand, de mobiliteit van de patiënt en incontinentie;
daarnaast gaan zij na of er al preventieve en therapeutische maatregelen zijn toegepast.
Ook de voorgeschiedenis en kennis van de
Landelijke Eerstelijns Samenwerkings
Afspraak Decubitus
patiënt en mantelzorgers van (preventie van) decubitus worden hierbij in ogen- schouw genomen.
De huisarts en de wijkverpleegkundige be- steden bij de aanwezigheidvan decubitus aan- dacht aan de lokalisatie, de ernst, de wijze van ontstaan, duur, beloop en relevante co- morbiditeit. Met het oog op mogelijke com- plicaties let men op de mate van ziekzijn, koorts en koude rillingen. De bestaande ri- sicoscorelijsten zijn niet gevalideerd; ze kunnen echter wel dienen als aandachts- puntenlijst in de (preventieve) zorg. Zie voor uitvoering en interpretatie van de dia- gnostiek de Wijkverpleegkundige en NHG- Standaard Decubitus.
Aanvullend onderzoek
Het nemen van kweken uit de wond levert in het algemeen geen bijdrage aan de diagno- se of het beleid.
Voorlichting en instructie
De voorlichting aan de patiënt met (een ri- sico op) decubitus en aan de mantelzorg vindt in stappen plaats en is afgestemd op de vragen van de patiënt en de fase van de
aandoening. Het uitgangspunt is dat dege- ne die behandelt ook de voorlichting ver- zorgt. In de regel geeft de huisarts meer al- gemene voorlichting terwijl de wijkverpleeg- kundige meestal op preventie en wondbe- handeling gerichte adviezen en voorlichting geeft. Bij de voorlichting kan gebruik wor- den gemaakt van de patiëntenbrieven die het NHG in samenspraak met de LVW ont- wikkeld heeft.6
Behandeling
De behandeling bestaat uit preventie van met name druk en schuifkrachten en uit wondverzorging. In de standaarden staan uitgebreide adviezen welke materialen ge- bruikt kunnen worden om druk en schuif- krachten te verminderen. Ook patiëntge- bonden factoren zoals droogte van de huid, incontinentie voor urine of feces en een slechte voedingstoestand worden bij de be- handeling betrokken.
Bij wondbehandeling wordt het beleid pri- mair opgesteld vanuit de algemene behan- delingsprincipes: zorg voor een vochtig wondmilieu, bestrijd overtollig exsudaat of een ernstige infectie en verwijder necrose.
Een vochtig wondmilieudraagt bij aan een snel- lere genezing van decubitus. Om een voch- tig – maar niet te nat – wondmilieu te creë- ren, is het nodig dat de absorberende ei- genschappen van het gebruikte verband in balans zijn met de productie van wondvocht (exsudaat).
Overtollig exsudaatis hinderlijk en vertraagt de wondgenezing. Het wordt bestreden door frequent natte gazen of sterk vochtabsorbe- rende verbanden zoals alginaten, hydrofiber of schuimverband te verwisselen.
(Ernstige) infecties vormen een punt van aandacht bij decubituswonden omdat deze altijd gekoloniseerd zijn door diverse micro- organismen. Bij tekenen van lokale infectie (roodheid, zwelling, warmte, stank en pus- vorming) dient deze bestreden te worden met in natriumhypochloriet gedrenkte ga- zen, alginaten en eventueel geurabsorbe- rend verband. Behandeling met antibiotica is alleen zinvol bij cellulitis, erysipelas, sep- tische artritis, osteomyelitis of (dreigende) sepsis.
Necrosedient te worden verwijderd omdat het een voedingsbodem is voor wondinfec- tie, een goede beoordeling van de diepte van de wond belemmert en wondgenezing vertraagt. Chirurgische verwijdering heeft de voorkeur. Indien dat onmogelijk is, wordt verwijdering bereikt door middel van gazen die in natriumhypochloriet zijn gedrenkt, paraffinegazen dan wel autolyse (opruiming door lichaamseigen ontstekingsreactie) on- der occlusie met behulp van natte gazen,
paraffinegazen, hydrocolloïd of dergelijke verbanden. Om te vermijden dat arterietak- jes worden beschadigd, mag necrose op de hiel pas worden verwijderd indien de necro- se geheel los ligt van de wondranden.
Daarom is het beter eerst te proberen de necrose te laten indrogen en eventuele rest- necrose te verweken.
In praktische zin bestaan bij wonden zonder overtollig exsudaat, ernstige infectie of ne- crose de volgende behandelalternatieven:
– Gebruik bij oppervlakkige decubitus met een droge wond of geringe exsudatieverbanden ten behoeve van een vochtig wondklimaat, bijvoorbeeld paraffinegazen of hydrocol- loïd.
– Bij diepe decubitus met een droge wond of gerin- ge exsudatiezijn opvullende verbanden aangewezen, zoals paraffinegazen of schuimverband.
Bij de keuze voor een bepaald verbandmid- del spelen naast algemene behandelprinci- pes over exsudaat, ernstige infectie, necro- se en de graad van de decubitus ook aspec- ten mee als de toestand van de omringende huid en de plaats van de laesie. Daarnaast zijn ook praktische zaken zoals noodzaak van frequente inspectie van de wond en de haalbaarheid van veelvuldige verbandwis- seling belangrijke factoren. Wanneer het niet nodig is om het verband vaak te wisse- len, kan voor middelen worden gekozen die gemakkelijker zijn voor de verzorging en de patiënt meer comfort bieden. Er is geen we- tenschappelijk bewijs voor meerwaarde (in termen van snellere wondgenezing) van het ene verbandmiddel boven het andere.
Gezien de ruime keuze aan verbandmidde- len is het raadzaam op lokaal niveau met wijkverpleegkundigen, artsen en apothekers afspraken te maken welke middelen bij voorkeur gebruikt gaan worden. Ook is het belangrijk de afspraken regelmatig aan te passen bijvoorbeeld wanneer er nieuwe ma- terialen op de markt komen.
Samenwerken en verwijzen
Wanneer de huisarts of wijkverpleegkundige (een risico op) decubitus constateert, wordt de andere discipline geïnformeerd en zono- dig ingeschakeld. Huisarts en wijkverpleeg- kundige stellen samen het behandeldoel vast en de wijze waarop dit wordt bereikt.
De afspraken worden vastgelegd in een zorgdossier dat bij de patiënt ter inzage ligt.
Tijdens de behandeling houden beide disci- plines elkaar op de hoogte van de resulta- ten van de voorgestelde maatregelen en melden elkaar veranderingen in beleid via het zorgdossier.
Huisarts en wijkverpleegkundige stellen in onderling overleg vast of verwijzing naar bij-
LESA
653
4 7 (13) d e c e m b e r 2 0 0 4 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p
Inbreng van de patiënt
Een Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) geeft richtlijnen voor de sa- menwerking en suggesties voor werkafspra- ken tussen huisartsen en andere eerste- lijnshulpverleners. De richtlijnen in de LESA zijn zo opgesteld dat op het juiste moment huisartsgeneeskundige en andere eerstelijnshulp wordt geboden en voor pa- tiënten de continuïteit in het beleid herken- baar blijft. Daarbij geldt echter altijd dat factoren aan de kant van de patiënt het be- leid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens aan de orde maar wordt het hier expliciet vermeld.
De huisarts en de andere eerstelijnshulp- verlener stellen het beleid vast in samen- spraak met de patiënt met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoor- delijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.
Afweging door de betrokken hulpverleners
Het persoonlijk inzicht van de betrokken huisartsen en andere eerstelijnshulpverle- ners is bij alle richtlijnen een belangrijk as- pect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwij- ken van de richtlijnen kunnen rechtvaardi- gen. Dat laat onverlet dat de LESA bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.
voorbeeld een huidarts, diëtist, verpleeg- huis of ziekenhuis dient plaats te vinden en wat met de verwijzing beoogd wordt.
Gedeelde zorg
Bij decubitus zijn samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige en afspra- ken over gedeelde zorg van groot belang. De verantwoordelijkheid voor de zorg ligt zowel bij de huisarts als de wijkverpleegkundige.
Afgesproken moet worden wie de verant- woordelijkheid voor de logistieke coördina- tie van de zorg op zich neemt (‘zorgcoördi- nator’ wordt).
Zo moet het voor de patiënt en mantelzor- gers duidelijk zijn wie waar verantwoordelijk voor is en waar zaken als (verpleeg)materia- len en hulpmiddelen aanwezig zijn. Ook moet er bij de patiënt een zorgdossier of logboek aanwezig zijn met de volgende on- derdelen:
– gegevens over de zorgcoördinator, de zorgverlening door derden, bereikbaar- heid hulpverleners;
– een wekelijkse beschrijving van ver- schijnselen, omvang (centimeters), diep- te, kleur en geur van de wond, aanwezig- heid van exsudaat en pijn, genezingsten- dens;
– relevante anamnestische gegevens;
– een geactualiseerd preventie- en wond- behandelplan met afspraken tussen huisarts en wijkverpleegkundige.
Aandachtspunten voor de bespreking in de regio
䊳 Voor welk materiaal wordt er gekozen (ter behandeling en ter preventie) en zijn er instructies voor gebruik? Zijn er afspra- ken over de beschikbaarheid van dit ma- teriaal in de regio? Zijn er afspraken met de ziektekostenverzekeraars?
䊳 Wie coördineert de zorg, wie doet wat?
䊳 Wie geeft welke voorlichting en welk voorlichtingsmateriaal wordt gekozen?
䊳 Worden er risicoscorelijsten gebruikt?
䊳 Wanneer wordt er verwezen?
䊳 Wanneer verpleeghuisartsen in een be- paalde regio als consulent optreden, zijn zij dan ook betrokken bij het maken van de afspraken?
Totstandkoming
In juni 2003 startte een werkgroep van huisartsen en wijkverpleegkundigen benoemd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Landelijke Vereniging voor Wijkverpleegkundigen.
Namens het NHG hadden in deze werkgroep zit- ting: S. Flikweert, P.H.Germs, dr. B.G.M. Kolnaar, A.C.M Romeijnders, allen huisarts, en dr. J.A.
Vriezen. Namens de LVW hadden zitting: drs. M.
de Bont, dr. C. Engelsman en dr. L. Schoonhoven.
De coördinatie was in handen van dr. J.A. Vriezen namens het NHG en drs. M. de Bont namens de LVW.
De Stichting Onderzoek & Ontwikkeling in de Thuiszorg (STOOM) heeft door subsidiëring van de LVW mede bijgedragen aan de totstandkoming van de LESA Decubitus.
De belangrijkste discussiepunten tijdens de werk- groepbijeenkomsten waren:
– heldere criteria voor de keuze van verbandmid- delen in relatie tot de algemene behandelprin- cipes, kosteneffectiviteit, praktische haalbaar- heid en comfort van de patiënt;
– efficiënte samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen met aandacht voor ie- ders verantwoordelijkheden en deskundigheid en tegelijkertijd continuïteit van zorg voor pa- tiënt;
– eenduidige classificatiebegrippen: graden of stadia.
In maart 2004 is een conceptversie ter becom- mentariëring voorgelegd aan een steekproef van 50 huisartsen (NHG-leden). De LVW heeft de con- ceptversie voorgelegd aan een selectie van 25 wijkverpleegkundigen. Er werd commentaar ont- vangen van 12 huisartsen en 25 wijkverpleegkun- digen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten dr. R.J. van Marum, klinisch geriater, dr. M. Bouma en J. van der Wal, huisartsen, prof. dr. T. Defloor en dr.
G.J.J.W. Bours, verplegingswetenschappers, E.
Jolink en M. Torny, (wijk)verpleegkundigen, drs.
M.M. Versluijs namens de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NCPF) en drs.
M.M.P.M Jansen namens het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp).
Naamsvermelding als referent betekent niet dat iedere referent de LESA inhoudelijk op elk detail onderschrijft.
In september 2004 is de concepttekst voorgelegd aan de Autorisatiecommissie van het NHG en met enkele wijzigingen geautoriseerd. Aansluitend is de LESA vastgesteld door het bestuur van de LVW.
© 2004 Nederlands Huisartsen Genootschap
Noot 1
Chel VGM, Germs PH, Van der Wal J, Romeijnders ACM, Kolnaar BGM. NHG-Standaard Decubitus.
Huisarts en Wetenschap 1999;42:165-72 of http://
artsennet.nl (rubriek NHG-Standaarden).
Noot 2
LVW. Wijkverpleegkundige Standaard Decubitus.
Utrecht: LVW, 2004.
Noot 3
Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen.
Tripartiete multidisciplinaire richtlijn Samenwerking en logistiek rond decubitus. Utrecht: NVVA, 2003 of http://nva.artsennet.nl.
Noot 4
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
Richtlijn Decubitus, tweede herziening. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications, 2002 of www.cbo.nl.
Noot 5
Decubitus graad 2-4 kwam bij 7,4 % van alle pa- tiënten voor. Driekwart (76,2%) van de wonden was in de thuissituatie ontstaan. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 76,1 jaar, twee der- de was vrouw en de voornaamste reden voor het ontvangen van zorg was hulp bij ADL.
Bours GJJW, Halfens RJH, Wansink SW. Landelijke pre- valentie onderzoek decubitus. Resultaten zesde jaarlijkse meting 2003. Interne publicatie Universiteit Maastricht, sectie Verplegingswetenschap, 2004.
Noot 6
Zie voor een overzicht van de NHG-
Patiëntenbrieven: http//nhg.artsennet.nl (rubriek Patiëntenbrieven).
