Schoenmaker, vertrek van je leest!
Over het strategisch positioneringvraagstuk van een kleine bedrijf in de
orthopedische schoentechnische industrie
Een scriptie ter afsluiting van de studie Economische Wetenschappen, afstudeerrichting Management & Organisatie
Gevolgd aan de Rijksuniversiteit Groningen
Auteur: J. Meijer, s1257846 Eerste begeleider: Dr. H. F. Lanting
2
Samenvatting
Naar aanleiding van de vraag van een ondernemer met een orthopedisch schoenmakerij hoe zich meer klanten te verwerven, is in deze afstudeerscriptie onderzoek gedaan naar de orthopedisch schoentechnische sector. Hierbij is uitgegaan van een centrale positie van de arts en de ‘imperfecte’ invulling van die positie. De onderzoeksvraag luidde als volgt:
‘Op welke wijze kan orthopedisch schoenmakerij Ruchti het beste omgaan met het functioneren van de specialist in de rol van de verwijzer van een patiënt naar een orthopedisch schoenmakerij?’
Omdat er weinig onderzoek is verricht naar de orthopedisch schoentechnische sector vanuit bedrijfseconomische perspectief, is gekozen voor een exploratief onderzoek. Hiervoor is gebruik gemaakt van de methodologie zoals is beschreven door Eisenhardt (1989) en die zeer geschikt is voor het ontdekken van nieuwe onderwerpgebieden. Hier is invulling aan gegeven aan de hand van interviews.
In het kader van de onderzoeksvraag zijn drie relevante partijen benoemd, respectievelijk orthopedisch schoenmakerijen, artsen en zorgverzekeraars/ zorgkantoren. Uit alle drie de partijen zijn drie representanten geïnterviewd. Voor aanvang van het onderzoek is een ‘idee’ ontwikkeld waarin is geschetst op welke wijze (vermoedelijk) invulling wordt gegeven aan de relaties tussen de drie partijen. Dat idee heeft een beginpunt en richting gegeven aan het onderzoek. De interviews zijn op drie manieren geanalyseerd. Eerst zijn de interviews apart bekeken. Hierna is gezocht naar verschillen en overeenkomsten binnen de groepen geïnterviewden waarna de overeenkomsten en verschillen tussen de groepen zijn geanalyseerd.
3
Voorwoord
In het kader van de afronding van studie Economische Wetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen en het daarmee behalen van de doctorandustitel, is door mij, Jeroen Meijer, onderzoek gedaan naar en een scriptie geschreven over zekere problematiek aangaande de orthopedisch schoentechnische sector.
De orthopedisch schoentechnische sector staat onder economen, of economiestudenten in Groningen, niet bekend als een ‘sexy’ onderwerp, en dat is tamelijk eufemistisch uitgedrukt. Toch heb ik ervoor gekozen dit donkere hoekje van de gezondheidszorg te belichten. Naast pragmatische overwegingen speelde bij deze keuze ook een inhoudelijk argument een rol. Als econoom in opleiding is het onderzoeksgebied van de gezondheidszorg in het algemeen, en in deze scriptie specifiek de orthopedisch schoentechnische sector, namelijk bij uitstek een goede omgeving om de nog zo prille theoretische kennis te toetsen aan de empirie. Er doen zich in deze sector een aantal inefficiënties voor die eenvoudig te herkennen zijn, en dat maakt het mogelijk om op hoofdlijnen al een relevant (bedrijfs)economisch perspectief te kunnen ontwikkelen. Het zijn deze hoofdlijnen die mij, als afstudeerder in de richting Management & Organisatie, het meest interesseren.
Ofschoon soms makkelijk te herkennen, zijn inefficiënties zijn niet persé makkelijk te onderzoeken. Het is de mens niet eigen zonder scrupules uit te komen voor eigen onhebbelijkheden. Exemplarisch voor de tegenstrijdigheden en de onduidelijkheden die bestaan binnen mijn onderzoeksgebied is de door meerdere personen uitgesproken bewering dat er ‘steekpenningen’ worden gebruikt om te bereiken wat bereikt moet worden. Uiteraard zijn deze beweringen niet in het onderzoek opgenomen, daar deze informatie officieel niet verkregen is. Dit voorbeeld staat symbool voor de ondoorzichtigheid van de materie.
4
Inhoudsopgave
Deel 1 ...7 1. Inleiding ... 8 2. De onderzoeksvraag ... 10 2.1 Aanleiding ______________________________________________________________________ 10 2.2 Achtergrond_____________________________________________________________________ 113. De wereld van de orthopedisch schoentechnische sector: Het onderzoeksmodel... 13 3.1 De wereld van de orthopedisch schoentechnische sector: Stap 1 - de partijen __________________ 13 3.2 De wereld van de orthopedisch schoentechnische sector: Stap 2 - de relaties __________________ 15 3.3 De wereld van de orthopedisch schoentechnische sector: Stap 3 - de factoren binnen de relaties ___ 17 4. Omgevingsanalyse orthopedisch schoentechnische sector... 22 4.1 Beschrijving omgeving ____________________________________________________________ 22 4.2 Analyse omgeving________________________________________________________________ 25 Deel 2 ...32 5. Methodologie en de onderzoeksopzet ... 33 5.1 Methodologie ___________________________________________________________________ 33 5.2 Criteria ________________________________________________________________________ 34 5.3 De casussen _____________________________________________________________________ 35 5.4 Het onderzoek ___________________________________________________________________ 37
5.5 Het ontwerp van de analyse ________________________________________________________ 38 6. De interviews: Samenvattingen... 39 6.1 Orthopedisch schoenmakerijen ______________________________________________________ 39 6.2 Artsen/ voorschrijvers _____________________________________________________________ 43
6.3 Zorgverzekeraars_________________________________________________________________ 46
7. De interviews, eerste analyse: Analyse per groep... 51 7.1 De orthopedisch schoenmakerijen____________________________________________________ 51 7.2 De artsen/ voorschrijvers___________________________________________________________ 53 7.3 De zorgverzekeraars ______________________________________________________________ 56 8. De interviews, tweede analyse: Analyse van verschillen en overeenkomsten tussen de
groepen... 59 9. Conclusie onderzoeksresultaten... 62
5 9.2 Groepen beweringen en andere relevante factoren _______________________________________ 63 10. Literatuur ... 67 10.1 De arts als poortwachter ___________________________________________________________ 67 10.2 De agentschapstheorie_____________________________________________________________ 68 10.3 De agentschapsrelatie in de zorg _____________________________________________________ 68 10.4 Het functioneren van artsen in de praktijk _____________________________________________ 70 10.5 De keuze van de arts ______________________________________________________________ 71 10.6 Het functioneren van de arts: Twee onderzoeken vanuit marketingperspectief _________________ 71 10.7 Beschouwing van de toegevoegde literaire waarde van het onderzoek________________________ 72
10.8 Conclusie_______________________________________________________________________ 73
11. Discussie en aanbevelingen voor verder onderzoek... 75
Deel 3 ...78
12. Analyse orthopedisch schoenmakerij Ruchti V.o.f. ... 79 12.1 Het bedrijf ______________________________________________________________________ 79 12.2 De SWOT-analyse voor Ruchti V.o.f._________________________________________________ 80 12.3 Conclusie SWOT-analyse __________________________________________________________ 82 13. Strategische aanbevelingen aan orthopedisch schoenmakerij Ruchti V.o.f. ... 83 13.1 Strategisch advies ________________________________________________________________ 83 13.2 Samenvatting strategisch advies _____________________________________________________ 89 Literatuurlijst ... 90
Bijlagen...95
6 Bijlage 3c: Interviewverslagen representanten zorgverzekeraars __________________________________ 126 Bijlage 4: Uitgebreide analyse per groep geïnterviewden... 134 Bijlage 4a: Analyse van de groep ‘orthopedisch schoenmakerijen’ ________________________________ 134 Bijlage 4b: Analyse van de groep ‘artsen/ voorschrijvers’ _______________________________________ 137 Bijlage 4c: Analyse van de groep ‘zorgverzekeraars’ ___________________________________________ 141 Bijlage 5: Uitgebreide analyse van de verschillen en overeenkomsten tussen de groepen
7
Deel 1
1. Inleiding ... 8 2. De onderzoeksvraag ... 10 2.1 Aanleiding ______________________________________________________________________ 10 2.2 Achtergrond_____________________________________________________________________ 113. De wereld van de orthopedisch schoentechnische sector: Het onderzoeksmodel... 13 3.1 De wereld van de orthopedisch schoentechnische sector: Stap 1 - de partijen __________________ 13 3.2 De wereld van de orthopedisch schoentechnische sector: Stap 2 - de relaties __________________ 15 3.3 De wereld van de orthopedisch schoentechnische sector: Stap 3 - de factoren binnen de relaties ___ 17 4. Omgevingsanalyse orthopedisch schoentechnische sector... 22 4.1 Beschrijving omgeving ____________________________________________________________ 22
8
1.
Inleiding
Het onderwerp van deze scriptie betreft de orthopedisch schoentechnische sector. Deze sector heeft, net als vele andere sectoren in de zorg, een structuur die afwijkt van wat onder een vrije marktstructuur kan worden verstaan. Ten eerste is de rol van de klant, de patiënt beperkt door de specialistische aard van het hulpmiddel. De patiënt is hierdoor niet of zeer beperkt in staat op voorhad in te schatten waar deze het beste aangeschaft kan worden. Verder is er een derde, ‘onafhankelijke’ partij, die oordeelt over het nut of belang van een dergelijk hulpmiddel (de arts) en daarnaast is er een vierde partij, de zorgverzekeraar, die het product voor het grootste deel betaalt. De markt voor orthopedisch schoeisel is van enige complexiteit voorzien.
De vraag ‘hoe zich op deze markt te handhaven’ is de laatste jaren steeds pregnanter geworden en dat zal in de toekomst vermoedelijk alleen maar toenemen. Ten gevolge van de vergrijzing probeert de overheid de zorgsector steeds meer vraaggestuurd te maken en de marktwerking in de sector te vergroten. De zorgverzekeraars hebben hierin een belangrijke rol gekregen. Prijs en kosten worden steeds belangrijker en de noodzaak van efficiëntie derhalve steeds groter. Zorgleveranciers, en dus ook leveranciers van orthopedisch schoeisel, die niet tegen de laagste kosten kunnen produceren, en dat is de overgrote meerderheid, dienen zich op de een of andere manier te onderscheiden. Het vraagstuk van strategische positionering dringt zich steeds indringender op aan ondernemers in de zorgsector en de orthopedisch schoentechnische industrie.
Orthopedisch schoenmakerij Ruchti V.o.f., een klein bedrijfje uit Hoogezand-Sappemeer, provincie Groningen, had een simpele vraag: ‘Hoe kan het bedrijf meer patiënten/ klanten werven?’. De uitwerking van deze vraag heeft geleid tot een onderzoek naar de relaties tussen drie partijen in de zorgsector, namelijk de orthopedisch schoenmakerijen, de zorgverzekeraars en de artsen en uiteindelijk een strategisch advies.
9 negental formele interviews en een veelvoud aan informele gesprekken gevoerd. Het resultaat is een overzicht van de relaties tussen de hierboven genoemde partijen en de sturende factoren daarin.
Deze scriptie bestaat uit grofweg drie delen. In het eerste deel wordt de onderzoeksvraag geformuleerd en gerechtvaardigd. Vervolgens zal in drie stappen het ‘idee’ van de orthopedische schoentechnische sector en de relevante relaties en factoren daarin worden geformuleerd. Dit idee moet worden gekwalificeerd als een richtsnoer waarmee het onderzoek een beginpunt en een richting heeft gekregen. De beschrijving van de omgeving van de branche, en het onderzoeksonderwerp, volgt hierop.
Het tweede deel begint met een uitwerking van de gekozen methodologie en de onderzoeks- en analyseopzet. Daarna volgt een beschrijving van de (kwalitatieve) onderzoeksgegevens en de analyse daarvan. De conclusies volgen hierop. Deze zullen worden vergeleken met enige literatuur waarna een korte reflectie het tweede deel complementeert.
10
2.
De onderzoeksvraag
2.1 Aanleiding
De oorsprong van deze scriptie ligt bij de mede-eigenaar van orthopedisch schoenmakerij Ruchti V.o.f., de heer Ruchti. De heer Ruchti vraagt zich af op welke wijze hij meer patiënten kan werven. Zijn zogenaamde managementvraag1 is derhalve eenvoudig:
‘Op welke manier kan orthopedisch schoenmakerij Ruchti V.o.f. zich het beste verzekeren van meer patiënten’.
Voor de werving van zijn klanten/ patiënten is Ruchti voor een deel afhankelijk van de arts. In Nederland krijgt een patiënt zijn behandeling alleen door de zorgverzekeraar vergoed wanneer een specialist de patiënt een medische indicatie heeft gegeven waaruit blijkt dat de hulp van een orthopedisch specialist gerechtvaardigd is (www.nvos.nl). In de praktijk blijkt dat de specialist vaak meer doet dan het geven van een medische indicatie. Meestal verwijst hij of zij de patiënt direct door naar een behandelaar2. Ruchti
wordt in ieder geval vaak geconfronteerd met patiënten die door hun specialist naar een specifieke orthopedisch schoenmakerij zijn verwezen, zonder dat hen daarbij (expliciet) een keuze is voorgelegd. Naar de mening van de heer Ruchti wordt zijn bedrijf in dit proces onevenredig vaak over het hoofd gezien. Naar eigen zeggen zou zijn schoenmakerij, op basis van de prijs-kwaliteitverhouding van zijn producten, meer patiënten ‘verdienen’ dan het daadwerkelijk krijgt.
Uitgaande van de empirische waarheid van deze anomalie, kan gesteld worden dat Ruchti als ondernemer een probleem heeft. Dat de prijs en kwaliteit van zijn schoenen erg belangrijk zijn staat niet ter discussie, maar er is klaarblijkelijk een factor die de zuivere werking van deze factoren verstoord. Voor de heer Ruchti is het duidelijk ‘wie’ deze factor is. Het is de specialist/ arts die in zijn advies aan een patiënt voor de keuze van een orthopedisch specialist regelmatig de verkeerde keuze maakt door, wanneer hij doorverwijst naar een orthopedisch schoenmakerij, niet naar het bedrijf van de heer Ruchti te verwijzen. Het advies van de arts is doorgaans niet uitsluitend gebaseerd op de belangen van de patiënt maar ook op de persoonlijke belangen van de arts, aldus Ruchti. Anekdotisch bewijs hiervoor is het verhaal van een patiënt die werd gedreigd met het stopzetten van hulp door zijn arts wanneer hij niet naar de door de arts geadviseerde orthopedisch schoenspecialist zou gaan. Uiteindelijk kwam de man toch bij Ruchti terecht,
1 Naar de onderzoeksmethodologie beschreven in het boek Business Research Methods (Cooper & Schindler, 2006). 2 De medisch specialisten die orthopedisch schoeisel (mogen) voorschrijven, worden in deze scriptie ook aangeduid
11 omdat de kwaliteit van de diensten van de aanbevolen specialist uiteindelijk niet aan de eisen van de patiënt voldeed.
Het functioneren van de specialist in de rol van voorschrijver is voor orthopedisch schoenmakerij Ruchti een probleem en roept de vraag op ‘hoe hier mee om te gaan?’ De onderzoeksvraag die in deze scriptie centraal staat, luidt dan ook als volgt:
‘Op welke wijze kan orthopedisch schoenmakerij Ruchti het beste omgaan met het functioneren van de specialist in de rol van de voorschrijver en verwijzer van een patiënt naar een orthopedisch schoenmakerij?’
2.2 Achtergrond
De situatie waarin de orthopedisch schoenmakerij Ruchti V.o.f. zich bevindt, is hierboven besproken vanuit het perspectief van de eigenaar. Dit is geen objectief perspectief, het mag verondersteld worden dat de heer Ruchti in zijn beeldvorming vooral, of voor een groot deel, gestuurd wordt door eigenbelang. Dat betekent niet dat zijn beeld per definitie helemaal niet overeenkomt met de waarheid. Het probleem zoals dat door deze ondernemer wordt omschreven is in meer algemene vorm terug te vinden in diverse (wetenschappelijke) literatuur.
Het is de agentschapstheorie die inzicht geeft in het functioneren van de arts in de rol van voorschrijver naar de specialist. Het eventuele ‘imperfect’ handelen van de arts wordt eveneens besproken aan de hand van deze theorie. Uit bestudering van enige literatuur betreffende agentschapsrelaties in de zorg3, valt op
te maken dat er consensus bestaat over de imperfectheid of onvolledigheid van deze relaties. Het gedrag van de arts (agent) wordt verondersteld niet volledig in overeenkomst te zijn met de belangen van de ‘principaal’ die hij of zij vertegenwoordigt, in dit geval de patiënt. Dit betekend dat de arts zijn of haar keuzes gedeeltelijk maakt op basis van belangen van andere partijen dan de patiënt, waaronder de arts zelf. Ook dat is terug te vinden in de literatuur. Agentschapsrelaties ontstaan bij de gratie van informatieasymmetrie waarbij de agent over informatie beschikt die de principaal ontbeert. Deze situatie is, zo wordt beschreven, evident in de gezondheidszorg, waarin de patiënt veel minder medische kennis heeft dan de arts. Hoewel het niet expliciet in de literatuur staat vermeld (maar gedurende het onderzoek wel telkens is bevestigd), is het zeer waarschijnlijk dat deze situatie ook op de orthopedische schoentechnische sector van toepassing is.
12 Het College tarieven Gezondheidszorg/ de Zorgautoriteit in oprichting (CTG/ZAio), een zelfstandig bestuursorgaan, onder het beheer van het ministerie van VWS met onder andere de taak toezicht te houden op marktwerking in de gezondheidszorg, concludeert in het ‘Visiedocument ziekenhuiszorg’, uit februari 2005, dat het voorkomt dat medisch specialisten hun patiënten (voor behandelingen die de medisch specialist niet zelf kan doen) niet doorverwijzen naar de voor die patiënt meest geschikte specialist. Deze uitspraak betreffende de praktijk, is in lijn met de theorie. Uitgaande van deze bevinding en van de agentschapliteratuur (aangaande de zorgsector) kan met redelijke zekerheid worden beweerd dat er een kern van empirische waarheid zit in de beweringen van de heer Ruchti.
Samengevat kan het fundament onder de onderzoeksvraag in zes stellingen worden weergegeven:
1. Tussen de patiënt en de arts bestaat een agentschapsrelatie waarin de patiënt de principaal en de arts de agent is.
2. De relatie wordt gekenmerkt door (een grote) informatieasymmetrie tussen de geïnformeerde arts en de goeddeels onwetende patiënt.
3. De arts is geen perfecte of complete agent van de patiënt en houdt rekening met andere belangen dan die van de patiënt alleen (gezondheid).
4. Vaak geven artsen niet slechts een medische indicatie, maar verwijzen ze een patiënt tevens door naar een specifieke behandelaar (orthopedisch schoenmakerij).
5. Het verwijzingsgedrag van de arts beïnvloedt daarom in belangrijke mate welke orthopedisch schoenmakerij welke patiënten krijgt toegewezen.
6. Orthopedisch schoenmakerijen kunnen het verwijsgedrag van de arts (direct/indirect) beïnvloeden.
De bovenstaande stellingen worden in dit onderzoek als ‘waar’ beschouwd. Het doel van het onderzoek is dan ook niet om te onderzoeken of de stellingen kloppen. Ze vormen slechts de basis waarop het onderzoek zal worden vormgegeven.
13
3.
De wereld van de orthopedisch schoentechnische sector: Het onderzoeksmodel
Ter beantwoording van de onderzoeksvraag zoals die in het vorige hoofdstuk is opgesteld en verantwoord, dient in het geval van deze scriptie een exploratief onderzoek te worden uitgevoerd. De wetenschappelijke literatuur, het is in de inleiding al vermeld, voorziet wat betreft de bedrijfseconomische context van de orthopedisch schoentechnische sector niet in een paradigmastelsel waarop de onderzoeker kan voortbouwen. Daarom is op voorhand een eigen paradigmastelsel, of eigenlijk ‘idee’ ontwikkelt, conform de gekozen methodologie van Eisenhardt (1989)·. Dat idee heeft dienst gedaan als startpunt en initieel
richtsnoer van het onderzoek.
In dit hoofdstuk wordt het idee beschreven. Het is gevormd aan de hand van gesprekken met de heer Ruchti, de heer Meijer4 en de bestudering van diverse schriftelijke bronnen, al dan niet wetenschappelijk.
Desalniettemin is het een nieuw geformuleerd idee. Het zal hier in drie stappen worden uiteengezet.
Als eerst wordt uiteengezet welke partijen relevant zijn en wat deze partijen met elkaar verbindt. Vervolgens zal dieper worden ingegaan op de relaties tussen de partijen en welke factoren hierin (vermoedelijk) belangrijk zijn. Vervolgens wordt beschreven op welke manier die factoren precies invloed hebben. Dat laatste gebeurd aan de hand van een zevental groepen van beweringen. Deze beweringen zijn uitspraken over hoe de wereld van de orthopedische schoenindustrie, zoals gevormd in de eerste twee stappen, werkt.
De beschrijving van de orthopedische schoenindustrie zoals die de komende pagina’s wordt gegeven is vermoedelijk noch volledig, noch correct. Het is dan ook niet meer dan een idee van hoe de werkelijkheid eruit ziet. Er zitten punten in die gelijk de waarheid zijn, maar dat geldt niet voor alle punten. Het is slechts een basis waar vanuit het onderzoek is vormgegeven.
3.1 De wereld van de orthopedisch schoentechnische sector: Stap 1 - de partijen
In het kader van de orthopedisch schoentechnische sector zijn vijf relevante partijen te onderscheiden. In de eerste plaats natuurlijk de patiënt. Dit is de persoon die orthopedische schoenproducten behoeft. Deze behoefte wordt geconstateerd door een voorschrijver/ arts. Dit is de persoon die de patiënt doorverwijst naar een orthopedisch schoenmaker. De orthopedisch schoenmaker maakt de orthopedische
14 schoenproducten. De betaling hiervan wordt, op de eigen bijdrage na5, verzorgd door partij vier, de
zorgverzekeraar of door partij vijf, het zorgkantoor. Dit laatste geldt wanneer de zorg die de patiënt ontvangt AWBZ6 gefinancierd is, bijvoorbeeld wanneer hij of zij woonachtig is in een
AWBZ-zorginstelling.
In het kader van de onderzoeksvraag zijn vier van de vijf partijen belangrijk. Allereerst de orthopedisch schoenmakerij. Het is immers de bedoeling een conclusie te kunnen formuleren aangaande de manier waarop een orthopedisch schoenmakerij het beste kan handelen. Omdat het de voorschrijver is die een patiënt naar een orthopedisch schoenmakerij verwijst, is deze partij eveneens belangrijk. Zoals gezegd betalen de zorgverzekeraar en het zorgkantoor het grootste deel van de orthopedische schoenproducten. Dit impliceert dat zij belang hebben bij de verlening van de juiste zorg op een goede manier. In het geval van het zorgkantoor is het zorgen voor goede zorg hun expliciete taak7. Deze partijen spelen daarom ook
een belangrijke rol.
De enige partij die in het kader van de onderzoeksvraag geen gewichtige rol wordt toegedicht, is de patiënt. Hoewel het de patiënt is om wie het in de orthopedische industrie in beginsel gaat, wordt de daadwerkelijke invloed van deze partij in dit onderzoek dermate klein verondersteld, dat het geen factor is die onderzocht hoeft te worden. Deze veronderstelling komt voort uit de aanname dat de patiënt geen
5 De wettelijke eigen bijdrage voor orthopedisch schoeisel (niet voor steunzolen) bedraagt respectievelijk €120,50
personen ouder dan vanaf 16 jaar oud en €56,50 voor personen jonger dan 16 jaar oud (Regeling hulpmiddelen 1996, zoals deze geldt per 01-01-2005)
6 Zie bijlage één voor een uitgebreide uiteenzetting van de AWBZ en de implicaties van deze wet op de orthopedisch
schoentechnische industrie.
7 “Zorgkantoor DWO/NWN […] draagt in samenwerking met regionale partijen (zoals zorgaanbieders.
cliëntorganisaties en gemeenten) zorg voor een klantgericht, toegankelijk, doelmatig en kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod n de regio.” (www.zorgkantoordwo.nl)
Voorschrijver Zorgverzekeraar / Zorgkantoor Orthopedisch Schoenmakerij Betaling Rekening
15 inzicht heeft in de kwaliteit en de kosten van de orthopedische schoenproducten (zie hoofdstuk tien voor de theoretische basis van deze aanname).
3.2 De wereld van de orthopedisch schoentechnische sector: Stap 2 - de relaties
Nu is onderscheiden welke partijen belangrijk zijn, kan uiteengezet worden op welke manier deze partijen hun onderlinge relaties invullen. Er zijn in deze drie relevante relaties te onderscheiden, namelijk die tussen de voorschrijver en de orthopedisch schoenmakerij, die tussen de voorschrijver en de zorgverzekeraar/ het zorgkantoor en die tussen de orthopedisch schoenmakerij en de zorgverzekeraar/ het zorgkantoor. Hieronder zullen alle drie behandeld worden. Hierbij worden steeds een aantal factoren aangegeven die invloed hebben op de relatie. De precieze manier waarop dat is, wordt aangegeven bij stap drie.
De relatie tussen de arts/ voorschrijver en de orthopedisch schoenmakerij
De voorschrijver geeft een medische indicatie van de klachten van een patiënt en verwijst deze, indien nodig, in veel gevallen meteen naar een (specifieke) orthopedisch schoenmakerij. Voor de orthopedisch schoenmakerij is deze partij dus cruciaal. Zonder een gunstig oordeel van de voorschrijver krijgt de orthopedisch schoenmakerijen geen patiënten waarvoor het orthopedische schoenproducten mag maken. Het is daarom belangrijk om te weten op basis waarvan de voorschrijver zijn keuze om te verwijzen naar een specifieke orthopedisch schoenmakerij maakt.
In theorie, zie hoofdstuk tien, is het een voorschrijver slechts te doen om de belangen van de patiënt. Hoewel hierover in de literatuur geen volstrekte eenduidigheid bestaat, wordt hier aangenomen dat onder de ‘belangen van de patiënt’ zijn of haar gezondheid wordt verstaan. Een voorschrijver verwijst theoretisch gezien dus naar een orthopedisch schoenmakerij omdat deze het probleem van de patiënt zo goed als mogelijk kan oplossen of verminderen. In de praktijk spelen echter nog een aantal andere factoren een rol bij de keuze van de voorschrijver. Bij aanvang van het onderzoek is uitgegaan van de volgende factoren, die allen kenmerken zijn van een orthopedisch schoenmakerij:
De nabijheid van de orthopedisch schoenmakerij ten opzichte van de voorschrijver. De omvang van de orthopedisch schoenmakerij.
De diversiteit aan producten die de orthopedisch schoenmakerij maakt.
16 Het prijsniveau van een orthopedisch schoenmakerij speelt geen rol in de beslissing van de arts. De vergoeding die een patiënt moet betalen is in de vorm van de eigen bijdrage vastgelegd. De patiënt, en de arts/ voorschrijver, kan derhalve niet kiezen op basis van prijs.
In het onderzoek is uitgegaan van twee groepen voorschrijvers, te weten die in ziekenhuizen en die in AWBZ-instellingen. Patiënten die worden doorverwezen door ziekenhuisartsen zijn (doorgaans) verzekerd bij zorgverzekeraars. Patiënten die resideren in AWBZ-instellingen krijgen de geboden zorg veelal vergoed vanuit de AWBZ. Het uitkeren van de vergoedingen is een taak van de zorgkantoren. De verschillen tussen de groepen patiënten en in de financiering van hun zorg, worden in dit onderzoek verondersteld invloed te hebben op het verwijsgedrag van voorschrijvers.
De relatie tussen de voorschrijver en de zorgverzekeraar/ het zorgkantoor
Zorgverzekeraars en zorgkantoren zijn beide belast met het vergoeden van zorg. Het is daarom in hun belang dat de goede zorg op de juiste manier wordt verleend. De voorschrijver speelt hierin een belangrijke rol. Deze beslist zeker in het kader van de AWBZ vaak welke zorg door wie wordt verleend, omdat veel patiënten in AWBZ-instellingen zichzelf niet (goed) kunnen vertegenwoordigen op dit gebied. Voor de zorgverzekeraar en het zorgkantoor is het handelen van de voorschrijver daarom belangrijk. Wanneer deze slecht verwijst (verwijst naar een slechte behandelaar), zijn de patiënten ontevreden. Een zorgverzekeraar kan zich onderscheiden door een goede controle op het verwijzingsproces. Wanneer dit resulteert in ‘goede’ verwijzingen, zijn hun klanten meer tevreden. Het zorgkantoor heeft als doelstelling om goede zorg te verlenen. Zij hebben derhalve ook baat bij het houden van toezicht op het verwijzingsproces.
De relatie tussen de orthopedisch schoenmakerij en de zorgverzekeraar/ het zorgkantoor
Het belang van zorgverzekeraars en zorgkantoren bij goede zorg en lage kosten heeft ook invloed op de relatie van deze partijen met de orthopedisch schoenmakerij. Dit is uiteindelijk de partij die de zorg levert. Controle hierop is dus van belang voor de zorgverzekeraar/ het zorgkantoor. De relatie is mutueel. Een orthopedisch schoenmakerij heeft er belang bij dat een zorgkantoor of zorgverzekeraar zijn producten als kwalitatief goed beschouwt. Hiertoe kan hij informatie verschaffen aan de zorgverzekeraar en het zorgkantoor over de kwaliteit van zijn producten.
17
Figuur 2: Weergave van relaties binnen de orthopedische schoensector
Patiënt Informatie Voorschrijver Verzekeraar/ Zorgkantoor Toezicht en Sturing Omvang Diversiteit Nabijheid Contact Orthopedisch Schoenmakerij Kwaliteit (prijs) Toezicht Informatie Informatie
wijdverbreide gebruik van standaardcontracten (Ruchti, Meijer; interviews, 2006) en het bij de keuze van een voorschrijver geen rol speelt. Kwaliteit is in relatie tot de onderzoeksvraag onbelangrijk, omdat het hier juist gaat om de factoren anders dan kwaliteit. Zoals de paarse lijn aangeeft is kwaliteit in het proces van controle van de zorgverzekeraar/ het zorgkantoor juist wel weer interessant.
3.3 De wereld van de orthopedisch schoentechnische sector: Stap 3 - de factoren binnen de relaties Nu duidelijk is welke partijen in de orthopedische schoensector in het kader van de onderzoeksvraag belangrijk zijn, en tevens bekend is hoe deze met elkaar verbonden zijn, kan gedetailleerder worden ingegaan op de inhoud van de relaties. Hiertoe is over zeven factoren een aantal uitspraken gedaan op basis waarvan het uiteindelijke onderzoek is gestructureerd. Deze gebieden vormden de initiële aandachtsvelden van het onderzoek. Van de zeven groepen beweringen gaan de eerste vier over de factoren die de keuze van de voorschrijver beïnvloeden. De vijfde gaat over het verschil tussen voorschrijvers in ziekenhuizen en die in AWBZ-zorginstellingen. De zesde en zevende gaan over het toezicht van respectievelijk de zorgverzekeraar en het zorgkantoor. Bij alle zeven groepen is een bewering gevoegd die aangeeft wat een orthopedisch schoenmaker in theorie het beste kan doen in relatie tot de besproken factor. Deze groepen van beweringen geven weer, zoals eerder gesteld, op welke manier de relevante partijen in de orthopedische schoensector met elkaar omgaan, naar het idee van de onderzoeker bij aanvang van het onderzoek8. Bij elke factor is eerst kort uitgelegd wat er hier precies onder wordt
verstaan, waarna de beweringen betreffende deze factor volgt.
18
De invloed van nabijheid
Met nabijheid wordt hier bedoeld de afstand tussen de voorschrijver en de orthopedisch schoenmakerij. Naast absolute afstand, in kilometers, is het vooral het verschil tussen binnen de muren van een ziekenhuis of zorginstelling, dan wel erbuiten, aanwezig zijn, dat van belang is. Onder ‘aanwezig zijn’ wordt hier bedoeld het aanwezig zijn op een schoenenspreekuur, het hebben van een intramurale aanmeetlocatie of het hebben van intramurale productiefaciliteiten .
B1a: De afstand van de orthopedische schoenmakerij ten opzichte van de voorschrijver is negatief gerelateerd aan het aantal verwijzingen.
B1b: Artsen geven de voorkeur aan intramurale verwijzingen.
B1c: Orthopedisch schoenmakerijen krijgen meer patiënten verwezen wanneer zij in een ziekenhuis of andere zorginstelling ‘aanwezig’ zijn.
De invloed van omvang
Met omvang wordt bedoeld de grootte van een orthopedisch schoenbedrijf. Omdat het vooraf als lastig werd beschouwd om gegevens over bijvoorbeeld ‘omzet’ te verwerven is niet gekozen voor financiële criteria. Omvang wordt hier met het aantal voltijdbanen binnen een bedrijf aangeduid. Over de invloed van de omvang van een bedrijf op het verwijzingsproces zijn drie beweringen opgesteld:
B2a: Hoe groter het bedrijf, hoe meer nieuwe verwijzingen het krijgt.
Dit effect kent twee (vermoedelijke) mediatoren die verbonden zijn met twee andere factoren.
B2b: Hoe groter het bedrijf, hoe herkenbaarder, hoe meer verwijzingen (factor contact, zie B4).
B2c: Hoe groter het bedrijf, hoe meer middelen het heeft om zich dicht bij de arts te vestigen (zie B1), en dus hoe meer patiënten (factor nabijheid).
De invloed van diversiteit
19
B3a: Omdat artsen een patiënt het liefst naar zo min mogelijk specialisten verwijzen, verwijzen ze een patiënt met meerdere problemen bij voorkeur naar een bedrijf dat meerdere zorgdiensten aanbiedt.
B3b: Orthopedische schoenmakerijen die een divers pakket aan medische diensten aanbieden9, krijgen meer patiënten verwezen die orthopedische schoenen hebben dan orthopedisch schoenmakerijen die dat niet kunnen.
De invloed van contact
Onder contact wordt hier verstaan het contact tussen de orthopedisch schoenmaker(ij) en de voorschrijver in het ziekenhuis of zorginstelling10. Het begrip contact kan op verschillende manieren benaderd worden.
Men kan bijvoorbeeld spreken van een diep dan wel breed contact. Omwille van overzichtelijkheid zijn dergelijke aspecten buiten beschouwing gelaten.
B4a: Artsen verwijzen meer naar orthopedisch schoenmakerijen met wie zij (veel/ intensief etc.) contact hebben dan naar orthopedisch schoenmakerijen waar deze band ontbreekt.
B4b: Om meer patiënten te werven zal een orthopedisch schoenbedrijf zijn contact met de voorschrijvers moeten verbeteren en/ of uitbreiden.
De invloed van het werkzaam zijn van de voorschrijver in een AWBZ-instelling
In een AWBZ-instelling wonen mensen die, vanwege mentale of fysieke problemen (of een combinatie daarvan) niet meer voor zichzelf kunnen zorgen. Deze zorginstellingen worden naast een eigen bijdrage van de inwoners (ouder dan 18 jaar (www.zorgkantoordwo.nl, augustus 2006)), gefinancierd uit de centrale kas van de overheid. Deze collectieve bekostiging en het feit dat de minister van VWS, en dus niet de markt, beslist welke verzekeraar via het regionale zorgkantoor de verdeling van de AWBZ-gelden organiseert, heeft als kenmerk dat de markt voor deze instellingen alles behalve een open en vrij is. Het toezicht op de voorschrijvers in deze instellingen is derhalve slecht en dat zorgt er (vermoedelijk) voor dat er in deze instellingen een laissez faire mentaliteit bestaat, en artsen weinig kritisch en actief zijn.
B5: In AWBZ-instellingen functioneert de arts minder goed als agent van de patiënt en laat hij of zij zich meer leiden door de factoren afstand, contact, diversiteit en omvang.
9 Hetzij door deel uit te maken van een groter zorgbedrijf of via samenwerkingsverbanden met andere
(para)medische specialisten.
10 Contact is uiteraard op meerdere manieren in te vullen. Zo kunnen mensen bijvoorbeeld veel of vaak contact
20
De rol van de zorgverzekeraar
Iedere inwoner van Nederland is verplicht zich te verzekeren tegen gezondheidsrisico’s (www.minvws.nl, augustus 2006). Dat kan bij een zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor de vergoeding van een door de overheid bepaald basispakket aan zorg wanneer zijn klanten van die zorg gebruik maken.
B6a: Hoe sterker het toezicht van de zorgverzekeraar op het verwijzingsproces en de kwaliteit van de geleverde producten, hoe minder de factoren omvang, nabijheid, diversiteit en contact een rol spelen bij het verwijzingsgedrag van de voorschrijver.
Wanneer een orthopedisch schoenmakerij overtuigd is van de kwaliteit van zijn producten, doet hij er derhalve goed aan om de zorgverzekeraar hierover in te lichten. Deze kan hier dan beleid op maken.
B6b: Een orthopedisch schoenmakerij die relatief goed denkt te presteren op kwaliteit, heeft er baat bij om een verzekeraar hier goed over te informeren.
Transactiekostentheorie11 voorspelt dat het voor zorgverzekeraars goedkoop is om zo min mogelijk
moeite, tijd en geld te stoppen in het zoeken en contracteren van orthopedisch schoenmakerijen. Volgens deze redenering hebben zorgverzekeraars een voorkeur voor grote schoenmakerijen boven kleine, omdat grote schoenmakerijen herkenbaarder zijn, en meer capaciteit bezitten om aan de vraag van de zorgverzekeraar tegemoet te komen.
B6c: Hoe groter de orthopedisch schoenmakerij, hoe aantrekkelijker voor de zorgverzekeraar.
11 De ontwikkeling van de transactiekostentheorie is ingeleid door Coase in zijn boek ‘Nature of the firm’ uit 1937
21
De rol van het zorgkantoor
Het zorgkantoor is belast met de uitvoering met de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (www.zorgkantoor.nl), die de gezondheidsrisico’s van het Nederlandse volk verzekerd die op de reguliere zorgverzekeringsmarkt (redelijkerwijs) niet te verzekeren zijn. Elke regio in Nederland heeft één zorgkantoor. De concessies hiervoor worden om de vier jaar uitgegeven door het ministerie/ de minister van VWS aan zorgverzekeraars. In de provincie Groningen is deze concessie momenteel in bezit van Menzis (www.zorgkantoorgroningen.nl).
B7a: In ABWZ-gefinancierde zorginstellingen is het prijsmechanisme minder sterk aanwezig dan op de reguliere zorgverzekeringsmarkt en daardoor is het toezicht en de controle van het zorgkantoor op het verwijsproces en de kwaliteit van de zorg minder sterk/ goed dan bij reguliere zorgverzekeraars.
B7b: Een orthopedisch schoenmakerij die relatief goed denkt te presteren op kwaliteit, heeft er baat bij om een zorgkantoor hier goed over te informeren.
De logica achter de hierboven gepresenteerde stelling B6c betreffende de transactiekosten gaat ook op voor de zorgkantoren:
22
4.
Omgevingsanalyse orthopedisch schoentechnische sector
In dit hoofdstuk wordt de omgeving geschetst waarbinnen de onderzoeksvraag zich afspeelt. Dat gebeurd in de eerste plaats met behulp van een algemene beschrijving van de orthopedische schoenindustrie. Aan de hand van twee analyses, te weten de PESTEL-analyse en het Vijf-krachtenanalyse, zal hier vervolgens dieper op worden ingegaan. Deze analyses zullen respectievelijk weergeven wat de belangrijkste veranderingen zijn in de (omgeving) van de industrie en hoe de competitie in de industrie is vormgegeven.
4.1 Beschrijving omgeving
Orthopedisch schoenmakerijen zijn te categoriseren als producenten van medische hulpmiddelen (Mot et al., 1998). Een medisch hulpmiddel is een voorwerp of stof bedoeld voor diagnose en/of behandeling van aandoeningen en/of verlichting van handicaps (www.rivm.nl). Het RIVM onderscheidt een aantal doelen waarvoor medische hulpmiddelen te gebruiken zijn, waaronder verplaatsing. Onder dit doel valt redelijkerwijs ook het orthopedisch schoeisel te plaatsen. Volgens Mot is de markt medische hulpmiddelen groot en divers en worden er zowel verzorgingsmiddelen (bijvoorbeeld stoma-artikelen) als intensieve gebruiksgoederen (zoals protheses) op verhandeld.
Orthopedisch schoenmakerijen zijn zogenaamde zorgaanbieders en hebben zodoende te maken met twee van de drie deelmarkten waarin de zorgsector, zie figuur 3, te verdelen is. Dit zijn de ‘zorgmarkt’ en de ‘zorginkoopmarkt’.
Figuur 3: Overzicht deelmarkten zorgsector (Bron: EIM rapport ‘Ondernemen in de zorg’, 2005)
23 Op de zorginkoopmarkt gaat de orthopedisch schoenmakerij om met zorgverzekeraars/ zorginkopers. Op de zorgmarkt doet zij dat met de patiënt. Zoals te zien speelt de voorschrijver in het bovenstaande figuur geen aparte rol. De voorschrijver is in dit algemene model één van de zorgaanbieders. De problematiek rond de verwijzingskeuze van de voorschrijver, zoals beschreven in het vorige hoofdstuk, speelt zich in het bovenstaande figuur af binnen het kader van de zorgaanbieders.
De zorgsector is nog op twee andere wijzen in te delen. Eén daarvan is naar intra-, semi- dan wel extramurale zorg. Intramurale zorg wordt verleend binnen zorginstellingen (zoals ziekenhuizen of verpleeghuizen) en extramurale zorg daarbuiten (EIM rapport ‘Ondernemen in de zorg’, 2005). Semi-murale zorg zit daar tussenin.
Een andere verdeling is naar compartimenten, die worden onderscheiden op basis van financiering. Het eerste compartiment bestaat uit zorg gefinancierd door de AWBZ, het tweede uit zorg gefinancierd door de basisverzekering (Zorgverzekeringswet), het derde uit zorg gefinancierd door aanvullende verzekeringen (EIM rapport ‘Ondernemen in de zorg’, 2005). Orthopedisch schoenmakerijen kunnen met alle drie de financieringstypen te maken hebben.
Producten
Er zijn verschillende categorieën orthopedische schoenproducten te onderscheiden. De ‘Regeling hulpmiddelen 1996’ [per 01-01-2006 Regeling Hulpmiddelenzorg], onderscheidt er twee, te weten ‘orthopedisch schoeisel’ en ‘schoenvoorzieningen niet zijnde orthesen’ (Mot et al., 1998). Onder de categorie ‘orthopedisch schoeisel’ vallen de volgende producten (Regeling Hulpmiddelen 1996, zoals die geldt per 01-01-2005):
Volledig individueel vervaardigd orthopedisch maatschoeisel Volledig individueel vervaardigde orthopedische binnenschoenen Semi-orthopedisch schoeisel met individuele aanpassing
Orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen
24 Buiten de bovenstaande productgroepen vormen steunzolen een belangrijke productcategorie in de orthopedische schoenindustrie. Steunzolen vallen niet onder de ‘Regeling hulpmiddelen 1996’ en worden daarom niet vergoed vanuit de AWBZ of het basiszorgpakket. Voor steunzolen is dan ook geen verwijzing van een specialist nodig12. Derhalve passen deze producten niet in het model zoals dat in hoofdstuk drie
uiteengezet is. Steunzolen worden daarom in deze scriptie buiten beschouwing gelaten.
Over de vergoeding van de orthopedische schoenproducten wordt in principe elk jaar worden onderhandeld tussen de zorgleveranciers en de zorgverzekeraars (Meijer; interview, 2006). Door het gebruik van standaardcontracten komt van daadwerkelijke onderhandelingen in de praktijk niet veel terecht (o.a. Groothuis, Schoumakers & Ruchti; interviews, 2006).
Branche in cijfers
Hieronder vindt u een beknopt overzicht van de orthopedisch schoentechnische branche. De gegevens komen allen uit het ‘Structuuronderzoek orthopedisch schoentechnische bedrijven 2006’. Dit onderzoek is uitgevoerd door Hoofdbedrijfsschap Ambachten.
De branche van orthopedisch schoentechnische bedrijven kende in 2004 een omzet van 169 miljoen euro, inclusief uitbesteed werk (16 procent hiervan). De branche bevatte circa 230 bedrijven waarvan er 190 meer dan 50 procent van hun omzet behaalden uit omzetrubrieken direct gerelateerd aan de orthopedisch schoenmakerij. De groep van overige bedrijven is vrij heterogeen. Van de bedrijven die zich hebben gespecialiseerd in orthopedisch schoeisel, komt 75 procent van de omzet voort uit de verkoop van zelfgemaakte of aangepaste schoenen. Van de totale groep nam bij 53 procent van de bedrijven het bedrijfsresultaat in de periode 2003-2004 toe. Bij 20 procent van de bedrijven bleef het gelijk. Hieronder is een diagram te zien waarin is weergegeven op welke manier de bedrijfsgrootte in de branche is verdeeld.
25
Percentage van bedrijven met respectievelijk aantal werknemers
12% 10% 10% 16% 20% 17% 8% 7% 1 2 3 4 5 6 t/m 10 11 t/m 20 Meer dan 20%
Figuur 4: Samenstelling branche naar werknemersomvang bedrijven (Bron: Structuuronderzoek orthopedisch schoentechnische bedrijven 2006, 2006)
De leeftijd van de bedrijven (het totaal van 230) kent een evenwichtige spreiding, waarbij valt op te merken dat 32% van de bedrijven ouder is dan 30 jaar. De meeste ondernemers in de branche hebben hun bedrijf of zelf opgericht (53%) of overgenomen van familie (27%). Het opleidingsniveau van de ondernemer was grotendeels, 73 procent, lager dan HBO-niveau.
4.2 Analyse omgeving
De analyse van de orthopedische schoenindustrie wordt hieronder beschreven aan de hand van twee veelgebruikte analysemethoden, te weten het ‘PESTEL-raamwerk’ en Porter’s ‘Vijf -krachtenmodel’. Met het PESTEL-raamwerk kan een analyse worden gemaakt van de omgeving van een bedrijf op relatief ‘algemeen’ gebied. Met het Vijf-krachtenmodel wordt ingegaan op het vijftal karakteristieken van een industrie die weergeven op welke manier het competitieve spel gespeeld wordt, in dit geval in de orthopedische schoenindustrie. Middels deze analyses is het mogelijk meer inzicht te krijgen in de omgeving van de orthopedische schoenindustrie. Deze kennis is belangrijk bij het formuleren van een strategie voor een orthopedisch schoenmakerij, zoals dat in hoofdstuk 13 van deze scriptie is gedaan voor orthopedisch schoenmakerij Ruchti V.o.f..
4.2.1 Het PESTEL-raamwerk toegepast op orthopedische schoentechnische industrie
26 omgeving van een bedrijf. Deze veranderingen zijn belangrijk omdat ze de prestatie van een bedrijf op een markt beïnvloeden (Smith & Grim, 1987). Onder andere omdat bedrijven door middel van hun strategie de invloed van de omgeving kunnen managen, zouden veranderingen in de omgeving invloed moeten hebben op de strategie (Smith & Grim, 1987). Om een uitspraak te kunnen doen over de strategie die orthopedisch schoenmakerijen, zoals orthopedisch schoenmakerij Ruchti, zouden moeten/ kunnen navolgen, zal dus rekening gehouden moeten worden met de omgeving van deze bedrijven en de veranderingen daarin.
Na bestudering van de ‘algemene’ omgeving van de orthopedische schoenindustrie en tijdens de gesprekken met de heren Meijer en Ruchti aangaande de vorming van het oorspronkelijke onderzoeksidee zoals dat in hoofdstuk vijf is gepresenteerd, is gebleken dat niet alle factoren aangeduid in het PESTEL-raamwerk een grote/ belangrijke invloed hebben op de industrie. In het kader van relevantie en leesbaarheid vindt u hier slechts de factoren die wél een grote invloed hebben. Dit zijn de Sociaal-culturele, de Politieke en de Legale factoren. Overigens lopen deze factoren door elkaar heen. Bijvoorbeeld wanneer de overheid besluit de wetgeving aan te passen. Na de bespreking van de relevante factoren volgt een korte conclusie.
Politieke factoren: De zorgmarkt in Nederland bevindt zich in een overgang van aanbod- naar
vraaggestuurd. De omslag in benadering van het sturingsvraagstuk van de gezondheidszorg, van vraag- naar aanbodsturing, heeft zich in Nederlands in de tweede helft van de jaren tachtig voltrokken, met het advies van de Commissie Dekker als markeringspunt (Van der Grinten, 2000). Onder vraagsturing wordt verstaan het mogelijk maken dat binnen de structuur en financiering van de gezondheidszorg en de daaraan direct gerelateerde beleidsterreinen beter ingespeeld wordt op wat patiënten willen en belangrijk vinden (Van der Kraan, 2001). De Raad van Volksgezondheid en Zorg (RVZ) onderscheidt in haar advies ‘De rollen verdeeld’, uit 2000, drie vormen van vraagsturing (Bosselaar et al., 2001)
1. Sturing van de vraag 2. Sturing op de vraag 3. Sturing door de vraag
Volgens de RVZ is sturing door de vraag de ‘ideale sturingsvorm’ omdat er bij deze vorm van vraagsturing geen tussenpersoon tussen de consument en producent van zorg wordt geplaatst. Putters (2003) concludeert echter dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars via sturing van en op de vraag nauw met elkaar samen werken en samen het zorgproces aansturen.
27 concurrentie op de zorgmarkt (www.minvws.nl). De exacte gevolgen van deze en toekomstige veranderingen zijn nog grotendeels onbekend. Wel is duidelijk dat het overheidsbeleid er op is gericht om via marktprincipes de zorg meer op de vraag af te stemmen13 (Putters, 2003) en dat de zorgverzekeraars
in toenemende mate verantwoordelijk zijn voor de balans in de geldstromen van de gezondheidszorg (www.rivm.nl).
Op de website van het ministerie van VWS is te lezen dat de bedoeling van de recente verandering van de zorgverzekeringswet is dat “de patiënt/cliënt een centrale rol krijgt, met meer kansen maar ook meer verantwoordelijkheden. Kwaliteitsverbetering ligt in zijn handen”. Ook staat er dat “een goed geïnformeerde patiënt de zorgverlener kan kiezen die de beste zorg biedt voor zijn ziekte”. De rol van de patiënt zal in de toekomst wellicht belangrijker worden.
De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is eveneens aan veranderingen onderhevig, hetgeen gepaard gaat met de invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Deze wet zal een deel van de zorg die nu onder de AWBZ valt overnemen. Deze laatste wordt tegelijkertijd gemoderniseerd (www.minvws.nl). Het gaat hier te ver om in detail uit te wijden over wat deze ontwikkelingen precies inhouden. Wel is het relevant om inzicht te hebben in (het voornaamste) doel van deze veranderingen, namelijk kostenbeheersing. De uitgaven in de AWBZ zijn de laatste jaren sterk gegroeid. Het kabinet neemt daarom maatregelen om deze groei te beheersen. De AWBZ wordt daarbij teruggebracht tot de kern achter deze veranderingen (www.minvws.nl). Hiernaast moet een ruimer aanbod van zorgaanbieders de concurrentie vergroten, wat weer invloed heeft op de kosten. Ook inzake de AWBZ probeert de Nederlandse overheid tot een systeem te komen waarin vraagsturing een groter aandeel heeft.
Sociaal-culturele factoren: Het EIM rapport ‘ondernemen in de zorg’ (2005), onderscheidt vier sociale
factoren die invloed hebben op de vraagkant van de zorgsector:
1. Bevolkingsgroei14 en vergrijzing15 doen de vraag naar zorg toenemen.
2. De vraag verandert door de toename van de etnische diversiteit van de bevolking. Een factor die in het bijzonder van belang is in en rond grote steden.
3. Individualisering, verhoging van het opleidingsniveau van de burger en veranderende leefpatronen leiden tot een grotere vraag naar zorg op maat.
13 Hoewel Putters erkent dat de overheid probeert vraagsturing te realiseren door de versterking van de vraagzijde,
stelt zij tevens dat vraag en aanbod in de zorg steeds verder uiteen lopen.
14 In de periode 1995-2005 nam de Nederlandse bevolking met 5,7% toe (www.rivm.nl). Over 2004 was de toename
ca. 0,5% (www.nidi.nl). De verwachting is dat de Nederlandse bevolking tot ca. 2035 zal groeien, tot iets meer dan 17 miljoen mensen.
15 In 2040 zal de vergrijzing naar verwachting op zijn hoogtepunt zijn. Vermoedelijk is dan 24% van de Nederlandse
28 4. De toenemende levensduur (samen met de steeds verdere verbetering van de medische kennis en
technologie) zorgt voor een toename van de zorgvraag.
De vraag naar en het gebruik van zorg zullen dus jaarlijks toenemen. Onderzoekers […] komen op een jaarlijkse groei van circa tweeëneenhalf procent (EIM rapport ‘Ondernemen in de zorg’, 2005)16.
Hetzelfde rapport vermeld dat het percentage van de Nederlandse beroepsbevolking dat in de zorgsector werkt waarschijnlijk zal oplopen van 13 procent in 2003 naar 22 procent in 2025. Het EIM concludeert daaruit dat wanneer de Nederlandse bevolking haar vraag naar zorg niet veranderd, de zorg arbeidsextensiever zal moeten worden door efficiencyverhoging, technologische ontwikkelingen en arbeidsbesparende innovaties in het organisatieproces.
Legale factoren: Zoals hierboven reeds is beschreven, vinden er al geruime tijd veranderingen in het
Nederlandse zorgstelsel plaats. Een belangrijke en eveneens al genoemde verandering is die van de Zorgverzekeringswet. Het doel van deze verandering is (onder meer) het bevorderen van marktwerking. Om hier toezicht op te houden heeft de overheid een nieuw toezichthoudend zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) ingesteld. In dit orgaan zullen het College van toezicht zorgverzekeringen (CTZ) en het College Tarieven Gezondheidszorg opgaan (CTG). De taken en bevoegdheden van de NZa worden vastgelegd in de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG). Het wetsvoorstel is op 7 juli 2006 aangenomen door de Eerste Kamer (www.minvws.nl). Vooralsnog is de naam van de toezichthouder CTG/ZAio (ZAio staat voor ZorgAutoriteit in oprichting), maar wanneer de Wet Marktordening Gezondheidszorg van kracht zal worden, naar verwachting per 01-10-2006 (www.ctg-zaio.nl), zal dat de NZa worden.
De NZa zullen samenwerken met de Nederlandse Mededingingsautoriteiten (www.minvws.nl). De laatste is sinds 1998 toezichthouder op de mededinging in alle sectoren (www.nmanet.nl). De NMa handhaaft het verbod op kartels en misbruik van een economische machtspositie, en toetst fusies en overnames. De NZa zullen elk jaar hun bevindingen aan de NMa rapporteren. De Inspectie voor de Gezondheidszorg blijft toezien op de kwaliteit van de zorg.
Conclusie PESTEL-analyse: De verwachte vergrijzing van de Nederlandse bevolking zal vermoedelijk
gepaard gaan met een sterke toename van de vraag naar zorg. Dit verhoogt de druk op de ‘centrale kas’ en daardoor is de Nederlandse overheid gedwongen de zorgsector efficiënter te maken. Een middel hiervoor is vraagsturing. Door middel van wetswijzigingen in onder andere de Zorgverzekeringswet en de invoering van de Wmo, probeert de overheid de marktwerking en het initiatief van de burger te vergroten. Om hier op toe te zien wordt een nieuwe toezichthouder ingesteld. Dit alles zal vermoedelijk gevolgen
29 hebben voor de orthopedische schoenindustrie. Ook deze industrie zal waarschijnlijk efficiënter moeten gaan functioneren en produceren.
4.2.2 Het Vijf krachtenmodel toegepast op de orthopedisch schoentechnische industrie
Het vijf krachtenmodel van Porter biedt een perspectief op de directe omgeving van orthopedisch schoenmakerij Ruchti. Bij de toepassing ervan is het in het kader van wetenschappelijke objectiviteit gewoon om gebruik te maken van objectieve data. Omdat er zeer weinig rapporten gepubliceerd zijn over de orthopedische schoensector met data aangaande de vijf krachten zoals deze in het model worden erkend, is het echter niet mogelijk een strikt objectieve vijf krachtenanalyse uit te voeren. Het is echter wel mogelijk om inzicht te verlenen in de globale rol en invloed van de onderscheiden krachten, met behulp van meer subjectieve bronnen als de heer Ruchti en de heer Meijer (zie bijlage twee voor een beschrijving van deze bronnen) alsmede met behulp van diverse internetbronnen. Het doel van de analyse, inzicht geven in de belangrijkste krachten binnen een industrie, is hiermee in de context van dit afstudeeronderzoek, naar de mening van de auteur/ onderzoeker niet geschaad.
Het model onderkent de volgende vijf krachten die de competitie in een industrie beïnvloeden (Thompson & Strickland, 2003):
1. Onderlinge competitie gecreëerd door de strijd om betere marktposities. 2. Dreiging van potentiële nieuwkomers.
3. Onderhandelingsmacht van klanten/ consumenten. 4. Dreiging van substituten uit andere industrieën. 5. Onderhandelingsmacht van leveranciers.
Hieronder is voor elk element een korte toepassing op de orthopedische schoenindustrie gegeven.
Onderlinge competitie: De onderlinge rivaliteit binnen de orthopedisch schoenindustrie is niet groot. Dit
komt onder meer doordat er, in verhouding tot het aantal patiënten (dat naar verwachting voorlopig zal groeien ten gevolge van de vergrijzing), weinig orthopedisch schoenmakerijen zijn in Nederland (Ruchti, Schoumakers en Meijer; interviews, 2006).
30 is echter gebleken dat dat aan het veranderen is. De zorgverzekeraars beschouwen prijs als een belangrijke factor is de mening van zowel (sommige) zorgverzekeraars als van orthopedisch schoenmakers en artsen. In bijvoorbeeld het contract dat door Achmea is verstuurd aan orthopedisch schoenmakerij valt te lezen dat Achmea “het jaar 2006 zal gebruiken om voor de periode daarna scherpere (prijs)voorwaarden te formuleren”.
De groep patiënten waarmee de orthopedische schoenindustrie te maken heeft is erg heterogeen (Mot et al., 1998). Dit verzwakt doorgaans de competitie. Wel vindt er de laatste jaren een standaardisering van de productie plaats in deze sector (www.svgb.nl) hetgeen vermoedelijk een intensiverend effect heeft op de onderlinge concurrentie.
Dreiging van potentiële nieuwkomers: Wie een contract wil afsluiten bij een zorgverzekeraar voor de
levering van orthopedische schoenen aan de cliënten van de zorgverzekeraar, moet voldoen aan een aantal specifieke eisen wat betreft opleiding en de praktijkinrichting (uit contracten zorgverzekeraars Menzis & Agis). Als vereiste standaard worden hierbij (normaliter) de eisen van de Stichting Erkenningsregeling Medische Hulpmiddelen (SEMH) gebruikt. Deze eisen zijn niet bijzonder streng. Het aantal mensen dat de relevante diploma’s behaalt is echter zeer klein (Ruchti & Meijer; interviews, 2006). Derhalve hebben niet alleen bestaande orthopedisch schoenmakers, zoals het OIM (Falkenström; interview, 2006) in meerdere of mindere gebrek aan personeel. De dreiging van nieuwkomers op de markt is hierdoor gematigd.
Onderhandelingsmacht van klanten/ consumenten: De betaling voor de meeste producten die worden
gefabriceerd door de orthopedisch schoenmaker worden betaald door twee partijen. De patiënt betaalt een vaste eigen bijdrage, wat overblijft komt voor rekening van de zorgverzekeraar. De hoogte van de eigen bijdrage wordt elk jaar vastgesteld door het ministerie van VWS. Patiënten kunnen hier dus niet over onderhandelen. Omdat zij weinig kennis hebben van de kwaliteit van de producten, en de verschillen daarin, hebben ze slechts een beperkt motief om ‘te stemmen met hun voeten’ en zo macht uit te oefenen. In theorie staat het patiënten echter vrij om zelf te kiezen voor een zorgaanbieder.
31 gebruik van ‘redelijke’ standaardcontracten is nu wijdverbreid in de in sector (Ruchti, Schoumakers, Groothuis; interviews, 2006).
Dreiging van substituten uit andere industrieën: Een substituut voor een orthopedisch schoenproduct is er
niet echt. Wie volgens de arts orthopedisch schoeisel nodig heeft, zal vermoedelijk weinig baat hebben bij andere hulpmiddelen. Wel is het zo dat onder druk van verzekeraars, er steeds meer wordt getracht mensen een minder duur product aan te meten (Ruchti, Schoumakers, Ter Steeg; interviews, 2006). Dit gebeurt bijvoorbeeld door semi-orthopedische schoenen te maken in plaats van volledig orthopedisch schoeisel. Verder kunnen podotherapeuten klachten behandelen die overeenkomsten bevatten met de klachten van patiënten die orthopedisch schoeisel nodig hebben. Achmea heeft voor het jaar 2006 bij wijze van experiment voor het eerst registerpodologen A in de gelegenheid gesteld om aanpassingen te mogen uitvoeren aan confectieschoenen (Contract Achmea voor Orthopedisch Schoenmakerij Ruchti V.o.f., 2005). De dreiging zit hem in dit verband dus in de verschuiving naar ‘lichtere’ oplossingen.
Onderhandelingsmacht van leveranciers: De orthopedisch schoenmaker is voor zijn producten onder
andere afhankelijk van leveranciers van grondstoffen als leer, maar ook van leveranciers van halffabrikaten en van semi-orthopedisch schoeisel. Enkel de onderhandelingsmacht van de leveranciers van de laatste groep is redelijk groot, daar er slechts drie leveranciers zijn in Nederland17. Als reactie
hierop vindt er een verschuiving plaats naar de aanpassing van niet-orthopedisch-schoeisel. Probleem hierbij is echter dat het keurmerk dat de brancheorganisatie hiervoor heeft ingesteld ook hier de keuzemogelijkheden beperkt (Ruchti; interview, 2006). Het Nederlands Technisch Advies College (NTAC), dat voor enkele zorgverzekeraars de uitvoering van de AWBZ verzorgt, accepteert heden ten dagen ook schoeisel dat het keurmerk niet draagt (Meijer; interview, 2006).
Conclusie: De branche voor orthopedische schoenproducten wordt niet gekenmerkt door een heftige
competitie, terwijl er eveneens geen partijen zijn die relatief veel macht bezitten. Dat is enigszins te verklaren door het feit dat de zorgsector in Nederland geen (lange) cultuur en organisatie van vrije en perfecte marktwerking kent. Maar er is nog een andere een factor die van grote invloed is, en wel (het functioneren van) de arts. Slechts wanneer het echt nodig is worden orthopedische schoenen aangemeten en vergoed door de verzekeraar. Het is de arts die hiervoor de indicatie geeft en daarmee als een autonome partij de vraag bepaalt. Zijn handelen is daarmee cruciaal, zeker als er van uit gegaan wordt dat de arts vaak beïnvloedt welke patiënten waar terechtkomen. Veel macht is daarmee in handen van een partij die niet actief meespeelt op de markt.
32
Deel
2
5. Methodologie en de onderzoeksopzet ... 33 5.1 Methodologie ___________________________________________________________________ 33 5.2 Criteria ________________________________________________________________________ 34 5.3 De casussen _____________________________________________________________________ 35 5.4 Het onderzoek ___________________________________________________________________ 375.5 Het ontwerp van de analyse ________________________________________________________ 38 6. De interviews: Samenvattingen... 39 6.1 Orthopedisch schoenmakerijen ______________________________________________________ 39 6.2 Artsen/ voorschrijvers _____________________________________________________________ 43
6.3 Zorgverzekeraars_________________________________________________________________ 46
7. De interviews, eerste analyse: Analyse per groep... 51 7.1 De orthopedisch schoenmakerijen____________________________________________________ 51 7.2 De artsen/ voorschrijvers___________________________________________________________ 53 7.3 De zorgverzekeraars ______________________________________________________________ 56 8. De interviews, tweede analyse: Analyse van verschillen en overeenkomsten tussen de
groepen... 59 9. Conclusie onderzoeksresultaten... 62
9.1 De basisaannamen ________________________________________________________________ 62
9.2 Groepen beweringen en andere relevante factoren _______________________________________ 63 10. Literatuur ... 67 10.1 De arts als poortwachter ___________________________________________________________ 67 10.2 De agentschapstheorie_____________________________________________________________ 68 10.3 De agentschapsrelatie in de zorg _____________________________________________________ 68 10.4 Het functioneren van artsen in de praktijk _____________________________________________ 70 10.5 De keuze van de arts ______________________________________________________________ 71 10.6 Het functioneren van de arts: Twee onderzoeken vanuit marketingperspectief _________________ 71 10.7 Beschouwing van de toegevoegde literaire waarde van het onderzoek________________________ 72
10.8 Conclusie_______________________________________________________________________ 73
33
5.
Methodologie en de onderzoeksopzet
In dit hoofdstuk wordt uiteengezet welke methodologie is gebruikt bij het onderzoek dat in deze scriptie is beschreven. Tevens zijn een aantal onderdelen hiervan uitgewerkt. Het betreft hier het kiezen van criteria en casussen, de opzet van het daadwerkelijke onderzoek en het ontwerp van de analyse.
5.1 Methodologie
Voor dit onderzoek is de onderzoeksmethodologie gebruikt zoals Eisenhardt die heeft geïntroduceerd in 1989. Het betreft hier een methodologie geschikt voor het opbouwen van theorie met behulp van het verrichten van casusstudies (Eisenhardt, 1989). Volgens Eisenhardt is dit type onderzoek specifiek waardevol voor het doen van onderzoek in nieuwe onderzoeksgebieden. Omdat er, volgens de industrie zelf (Schoumakers; interview, 2006), en naar de bevindingen van de auteur, nog maar weinig onderzoek gedaan is naar het bedrijfsmatig perspectief in de orthopedische schoenindustrie (en waarschijnlijk al helemaal niet naar de strategische mogelijkheden van zelfstandig ondernemers in de zorg in relatie tot de positie en het handelen van de voorschrijver), is ervoor gekozen deze methodologie toe te passen bij het doen van het onderzoek naar de onderzoeksvraag die in deze scriptie centraal staat.
Eisenhardt stelt in het artikel dat dit type onderzoek focust op het begrijpen van een specifieke situatie. Belangrijk bij casusstudies is dan ook de formulering van een duidelijk beginpunt. De vorming van een model of een samenhang van constructen voor het onderzoek kan hier waardevol bij zijn. Het geeft richting aan het onderzoek. Eveneens is het volgens Eisenhardt belangrijk om te beseffen dat geen enkele vooraf opgestelde propositie per definitie in de uiteindelijke theorie voor zal komen. Zelfs de onderzoeksvraag kan wat Eisenhardt betreft veranderen tijdens het casestudieonderzoek. Daarbij komt dat een grote theoretische basis vooraf het onderzoek kan limiteren en/of sturen in een specifieke richting, en het daarom zaak is de theoretische basis zo klein mogelijk te houden.
34 5.2 Criteria
Voor de selectie van de casussen zijn specifieke criteria opgesteld. Deze staan hieronder beschreven.
In het kader van de onderzoeksvraag die centraal staat in dit onderzoek zijn drie relevante partijen te definiëren, te weten de arts (voorschrijver), de verzekeraar/ het zorgkantoor en de orthopedisch schoenmakerij. Een belangrijk criterium is derhalve dat de diverse casussen in ieder geval deze partijen bevatten.
Om een betrouwbare uitspraak te kunnen doen over relaties tussen partijen is het voor de hand liggend om casussen te onderzoeken waarin de onderzochte partijen daadwerkelijk met elkaar te maken hebben (gehad). Het tweede criterium is daarom dat de onderzochte partijen uit de regio (zorgmarkt) Groningen moeten komen. Dit vergroot de kans dat de partijen daadwerkelijk met elkaar in contact komen en/ of zijn gekomen.
Zoals gesteld zijn er in de relaties tussen deze partijen (vermoedelijk) vier specifieke factoren of kenmerken van de orthopedisch schoenmakerij, omvang, contact, diversiteit en nabijheid, die naar verwachting een belangrijke rol spelen. Het onderzoek is er onder andere op gericht te onderzoeken wat de rol is van deze factoren. Om dat te kunnen vaststellen is het handig om de casussen te variëren naar de sterkte en/of omvang van deze vier factoren. Deze variatie vormt het derde criterium18. Naast de vier
kenmerken betreffende de orthopedisch schoenmakerijen speelt de mate van controle van het zorgkantoor en de zorgverzekeraar een rol. Omdat hierover op voorhand geen goede inschatting van kan worden gemaakt door de auteur, maakt de variatie in deze factor geen onderdeel uit van dit criterium. Het onderscheid in het werkzaam zijn in een ziekenhuis of AWBZ-zorginstelling speelt wel een rol en is op voorhand goed te bepalen. Deze variatie valt derhalve wel onder het derde criterium.
Het vierde criterium heeft eveneens te maken met de variatie van de hierboven genoemde factoren. Zoals in de voorgaande paragraaf al is vermeld, wordt in de literatuur (Pettigrew, 1990; Eisenhardt 1989) beschreven dat het raadzaam is om polaire en extreme casussen te kiezen. Derhalve is ervoor gekozen te proberen om de variatie in de te onderzoeken factoren te optimaliseren.
De mate van ervaring die in een bepaalde casus is opgedaan met een specifiek onderzoeksgebied is het vijfde criterium, al moet gesteld worden dat het niet zwaar heeft meegewogen. Weliswaar is geprobeerd
18 Het moet gezegd dat de variabele ‘contact’ op voorhand moeilijk te schatten was en dat hier vooraf derhalve niet
