Strategisch advies

De toekomst van de Nederlandse zorgsector en de financiering is ongewis. Hoewel velen het er mee eens zijn dat er de komende decennia veel zal veranderen, en ook denkt te weten welke richting die veranderingen op gaan, weet niemand precies hoe de sector zal zijn georganiseerd over ongeveer 25 jaar. Eén ding dat zeker is, is dat het aantal patiënten in de toekomst zal stijgen. Dit betekend een groot marktpotentieel maar het betekend ook dat de kosten van de zorg zullen stijgen, en dat diegene die dat betalen, in eerste instantie de zorgverzekeraars en de overheid maar uiteindelijk de Nederlandse bevolking/ zorgconsument, deze beweging zullen willen remmen. De zorgfinanciering is in dit verband in

84 twee stromen in te delen, namelijk de zorg die onder de zorgverzekeringswet valt en door de zorgverzekeraars wordt betaald, en de zorg die via (onder andere) de AWBZ uit de centrale kas wordt betaald. Bij de zorgverzekeraars is de focus op kosten, en daarmee op de prijs van de zorg, in steeds verregaande mate een feit. De fusies tussen de zorgverzekeraars, en de daarmee gepaard gaande machtsconcentratie op de zorgverzekeringsmarkt, zijn illustratief hiervoor. Ook wanneer het gaat om hulpmiddelen, en dus mede om orthopedisch schoeisel, wordt de factor prijs aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid steeds belangrijker. Een gevolg hiervan is reeds te merken en heet ‘clustering’. Enkele zorgverzekeraars, bijvoorbeeld VGZ, hebben inmiddels clusterprijzen ingevoerd, waarmee de kosten van orthopedische schoenen in vaste clusters zijn ondergebracht. Ook is bij sommige verzekeraars de roep om een verschuiving naar ‘lichter’ en dus goedkoper schoeisel te horen. Hoewel lang niet elke zorgverzekeraar op dit moment even sterk op kosten is gefocust, staat het voor een zelfstandige zorgleverancier gelijk aan bedrijfsmatig suïcide wanneer men de ogen sluit voor de toenemende importantie van prijs en kosten, lage kosten wel te verstaan.

Dit stelt eisen aan de bedrijfsvoering van orthopedisch schoenmakerijen. Op meerdere aspecten zal er moeten worden geprobeerd om de kosten te beheersen of terug te dringen. Dit kan uiteraard door goed in te kopen, de productie waar mogelijk te standaardiseren en bepaalde elementen uit te besteden. Allen zijn maatregelen die reeds worden toegepast, ook bij Ruchti V.o.f., maar die op den duur niet tot een strategisch voordeel zullen leiden. Porter (1996) leert ons dat een goede strategie uitdrukkelijk niet hetzelfde is als operationele efficiëntie. Dat kan namelijk door iedereen worden bereikt.

Bij de formulering van een strategie voor Ruchti V.o.f. dient derhalve uitdrukkelijk te worden uitgegaan van de ‘unieke’ sterke punten van het bedrijf. Zoals in de SWOT valt te lezen zijn kwaliteit en service hier twee van. De waarde van kwaliteit wordt echter door twee factoren verkleind. Allereerst is het de vraag of de kwaliteit daadwerkelijk zo hoog is dat de concurrentie erdoor zou kunnen worden gepasseerd. Ten tweede, en veel belangrijker, is dat kwaliteit bij de belangrijke spelers in de sector, de zorgverzekeraars en de artsen, niet altijd een grote rol speelt. Enerzijds omdat de betrokkenen het begrip niet kunnen invullen, al dan niet vanwege kennisgebrek, anderzijds omdat andere factoren een rol spelen.

In dit onderzoek is gebleken dat algemeen wordt verondersteld, dat artsen hun patiënten vaak doorverwijzen naar een specifieke orthopedisch schoenmakerij en dat de keuze voor een orthopedisch schoenmakerij wordt beïnvloed door met name de factoren contact en nabijheid, die sterk aan elkaar gerelateerd zijn. Contact bewerkstelligt nabijheid, nabijheid garandeert contact in de vorm van patiënten.

85 De geïnterviewde artsen bevestigen dit weliswaar niet helemaal, de heer Koeweiden verwijst zijn patiënten bijvoorbeeld niet door, maar het is wel het algemene beeld23.

Toch is het leveren van een goede kwaliteit niet van elk belang gespeend. Want uiteraard zijn er genoeg mensen die wél letten op kwaliteit. Een sector waarin kwaliteit (en service) een grote rol spelen is de AWBZ-sector. Deze sector is interessant vanwege drie factoren. Ten eerste zijn de behandelend artsen (vaak fysiotherapeuten) in deze instellingen, volgens enkele geïnterviewden, waaronder een fysiotherapeut werkzaam in een verpleeghuis, in het algemeen meer betrokken bij hun patiënten en hebben ze meer inzicht in de kwaliteit van orthopedische schoenen dan revalidatieartsen en orthopedisch chirurgen. Een goede service en kwaliteit van schoeisel worden hier belangrijk geacht bij de samenwerkingsverbanden met orthopedisch schoenmakerijen24. Ten tweede vervult, officieel de verpleeghuisarts maar vaak officieus de fysiotherapeut, de rol van voorschrijver die kiest voor zijn patiënten daar deze vaak niet in staat worden geacht zelf een goede keuze te kunnen maken. Hiermee zijn de artsen in deze instellingen potentieel belangrijk voor de orthopedisch schoenmakerijen. Als derde wordt het toewijzingsproces slecht gecontroleerd. Het is een publiek geheim dat, en dat is in de interviews ook door meerdere personen aangegeven, de uitvoering van de AWBZ niet maximaal efficiënt is. Dit alles betekend dat de arts/ fysiotherapeut, in deze instellingen de sleutel zijn tot hun patiënten, en ze relatief veel waarde hechten aan kwaliteit en service. De verpleeghuizen en psychiatrische inrichtingen zijn hierin belangrijk, omdat de schoenen voor hun bewoners doorgaans door de AWBZ wordt vergoed. Voor een orthopedisch schoenmakerij als Ruchti V.o.f. is het derhalve aan te raden om zich te richten op deze sector, zoals ook mevrouw Ter Steeg van zorgverzekeraar Menzis adviseerde. Het bedrijf beschikt over de gevraagde eigenschappen en wanneer een dergelijke instelling eenmaal van de diensten van Ruchti V.o.f. gebruik maakt is het onwaarschijnlijk dat de relatie snel wordt verbroken. Met het oog op de efficiëntie in de bedrijfsvoering is het in dit verband echter wel aan te raden om instellingen te kiezen waar een relatief grote concentratie van potentiële patiënten zich voordoet. Uiteraard zullen veel instellingen, zoniet alle, al reeds een orthopedisch schoenmakerij in hun bestand van zorgaanbieders hebben, maar meer dan op de ‘reguliere’ zorgverzekeringsmarkt beschikt Ruchti V.o.f. over kwaliteiten die hier belangrijk worden gevonden. Om op redelijk korte termijn meer patiënten te werven zal er aandacht moeten worden besteed aan het leggen van contacten met de artsen in deze instellingen.

Echter, zoals al werd gememoreerd, is het waarschijnlijk dat de overheid zich steeds meer zal bezig houden met het terugdringen van de uitgaven aan zorg, hetgeen waarschijnlijk ook effect zal hebben op de zorg die valt onder de AWBZ. Nu al is de overheid daarmee bezig, al lijkt de recente ontwikkelingen

23 Nader onderzoek naar (de verschillen in) het verwijsgedrag en keuzepatroon van medisch specialisten wordt door de auteur erg nuttig geacht.

24 Deze mening wordt niet door iedereen gedeeld. De heer Falkenström denkt dat artsen in deze instellingen, gezien de doorgaans ‘lichte’ aard van de voorzieningen, minder betrokken zijn.

86 (nog) geen (grote) gevolgen te hebben voor de orthopedische schoenindustrie. Het is in dit kader op zijn minst aan te raden om dergelijke ontwikkelingen goed te monitoren. Echter, vanwege de onduidelijkheden en de onvoorspelbaarheden waarmee de toekomst van de AWBZ is omgeven, is het verstandig om, in het kader van de langetermijnvisie, niet uitsluitend op deze markt te focussen.

De ‘reguliere’ zorgverzekeringsmarkt is echter met enige complexiteit omgeven. De artsen die hier relevant zijn, zijn de revalidatieartsen en de orthopedisch chirurgen. Zoals reeds gesteld is het beeld dat deze naast indiceren ook doorverwijzen, en dat hun keuze voor een specifieke orthopedisch schoenmakerij onder meer wordt beïnvloed door de factoren nabijheid en contact. Het lijkt erg lastig om gevestigde relaties in deze branche te doorbreken en nieuw marktaandeel te winnen. Het is gezegd dat de huisarts de meeste verwijzingen doet in het kader van orthopedisch schoeisel, hoewel daar geen belangrijke eerste verwijzingen tussen zitten. De huisarts is in potentie een belangrijke partij, al is dat niet onderzocht. Hoewel het in theorie wellicht in het voordeel is van de zorgverzekeraars om bewust op kwaliteit te sturen, geven ze aan dit in de praktijk niet te kunnen of niet nodig te vinden. Van de zorgverzekeraar als eventuele hoeder van kwaliteit en serieuze gesprekspartner hoeft Ruchti V.o.f. derhalve niet veel te verwachten. Hiermee is echter niet gezegd dat het contact met de zorgverzekeraar nutteloos is. Sommige zorgverzekeraars, bijvoorbeeld Menzis, hebben een relatief open en communicatieve houding en zien er belang in dat ook de kleinere orthopedisch schoenmakerijen blijven bestaan.

Het bestaansrecht van de kleiner orthopedisch schoenmakerijen is ook een aantal malen aan bod gekomen in de gesprekken die zijn gevoerd in het kader van dit onderzoek. Velen denken dat deze tanende is, en dat de kleinere bedrijfjes niet kunnen voortbestaan op de manier waarop dat nu gebeurd. Daarvoor wordt het té belangrijk om efficiënt te kunnen produceren.

Eén van de geopperde strategieën die gedurende het onderzoek zijn geopperd, is om te specialiseren. Zwakte van Ruchti V.o.f. in dit verband is dat er (nog) geen specialistische kennis in het bedrijf aanwezig is. Hier zou het bedrijf uiteraard wel aan kunnen komen, echter, alvorens hiertoe wordt besloten dient zorgvuldiger dan nu is gedaan te worden onderzocht welk specialisme aantrekkelijk is.

Een andere geopperde strategie is het verkopen van het bedrijf. Daarmee zijn de problemen omtrent de keuze voor een goede strategie in een keer opgelost, maar de vraag is of dat bevredigend is voor de eigenaars van de V.o.f. De derde optie is een groeistrategie.

Groei van het bedrijf zal zeer waarschijnlijk noodzakelijk zijn om dermate efficiënt te kunnen blijven produceren dat het bedrijf aantrekkelijk blijft voor zorgverzekeraars. Hoewel niet bij elke zorgverzekeraar de focus op kosten even groot is, en binnen zorgverzekeraars de focus op hulpmiddelen en binnen hulpmiddelen niet groot is, zal Ruchti V.o.f. in het spoor moeten blijven van bedrijven als het OIM. De

87 vraag is echter op welke wijze een dergelijke strategie moet worden vormgegeven. Er is een viertal opties te bedenken:

Groei van de huidige bedrijfsvoering: Groei binnen het eigen bedrijf kan eventueel, zoals hierboven reeds is uitgelegd, worden bereikt in het ‘AWBZ-traject’. Een groot voordeel hiervan is dat Ruchti V.o.f. hierbij kan uitgaan van zijn eigen, min of meer unieke kwaliteiten, die niet makkelijk gekopieerd zouden kunnen worden. In de ogen van Porter is dit dus een goede keuze. De ontwikkelingen in deze sector zijn echter niet goed in te schatten, hetgeen een absolute focus op de AWBZ vooralsnog onaantrekkelijk maakt. Een continue en omvangrijke groei op de markt van de ‘regulier’ verzekerden lijkt lastig te realiseren.

Een bedrijf overnemen: Wanneer een bedrijf wordt overgenomen en de bedrijfsvoering wordt samengevoegd, kunnen er schaalvoordelen ontstaan. Bijvoorbeeld op het gebied van productie en public relations. Tevens wordt het netwerk van de partijen in een keer vergroot, hetgeen, gezien de keuzecriteria van veel artsen, een groot voordeel kan zijn. De geringe omvang van Ruchti V.o.f. maakt het echter onwaarschijnlijk dat het bedrijf in staat is een ander bedrijf over te nemen. Daarnaast neemt het samenvoegen van twee bedrijven doorgaans een hoop organisatorische problemen met zich mee. Het is de vraag of eventuele synergie ook echt zal worden gerealiseerd.

Samenwerken: Door samen te werken met andere orthopedisch schoenmakerijen kunnen er diverse voordelen worden gerealiseerd. Zo kunnen er op het gebied van inkoop en marketing schaalvoordelen worden gerealiseerd. Door uitwisseling van kennis, en eventueel door gebruik te maken van elkaar aanvullende specialisaties, kunnen patiënten wellicht beter geholpen worden. Een collectief van bedrijfjes heeft daarnaast meer onderhandelingsmacht en een groter netwerk. Stabiliteit in levering, dat bijvoorbeeld door de heer Postema als zeer belangrijk wordt ervaring, kan makkelijker worden gerealiseerd. Een samenwerkingsverband zou derhalve een serieuzere partner kunnen zijn voor voorschrijvers in bijvoorbeeld het UMCG. Er zijn echter ook nadelen en obstakels verbonden aan deze optie. Allereerst vergt de realisatie van de bovenstaande voordelen om een goede organisatie. Het is de vraag of er in de diverse bedrijfjes genoeg kennis aanwezig is op dit gebied om dat te realiseren. Daarnaast zullen de zelfstandig ondernemers een stuk minder zelfstandig kunnen ondernemen, hetgeen wellicht als onprettig zal worden ervaren.

De bovenstaande opties hebben allen hun voor- en nadelen. De implementatie van welke van de opties dan ook, zal te allen tijde moeilijkheden met zich mee brengen. Maar zelfs wanneer deze worden verholpen is het de vraag hoe effectief ze zullen zijn op de lange termijn. Deze vraag is moeilijk te beantwoorden, omdat de (door de politiek gestuurde) ontwikkelingen in de sector vermoedelijk nog lang niet ten einde zijn. Wie in de toekomst kijkt weet dat, het is al eerder gezegd, prijs en kosten belangrijk gaan worden.

88 Maar er is nog een tweede ontwikkeling, minder duidelijk maar wellicht even belangrijk, die aandacht verdient, en die te maken heeft met de patiënt. Deze wordt namelijk steeds mondiger en raakt steeds beter geïnformeerd. Met de steeds verdergaande realisering van marktwerking en vraagsturing in de zorg wordt de wens en de mening van de patiënt steeds belangrijker. Dit betekend onder andere dat bedrijven zich steeds beter kunnen profileren door een goede marketingstrategie. Maar het kan meer betekenen. Naast de keuze van de arts, die in dit onderzoek is onderzocht, zal de mening van de patiënt wellicht belangrijk worden. In een dergelijke situatie kunnen orthopedisch schoenmakerijen zich profileren door extra waarde te creëren voor de patiënt. De patiënt is in dit onderzoek niet meegenomen en derhalve kan er in dit advies geen uitspraak worden gedaan over de manier waarop deze tegemoet getreden kan worden. Echter, een factor die wel is meegenomen is diversiteit in zorgaanbod.

Alle geïnterviewde artsen hebben aangegeven dat ze het, in theorie, als voordelig beschouwen wanneer een patiënt met de behoefte aan meerdere hulpmiddelen, door één zorgleverancier zou kunnen worden geholpen. Ook vertegenwoordigers van orthopedisch schoenmakerijen hebben aangegeven dat een divers zorgaanbod in potentie voordelig is. Sommigen, bijvoorbeeld het OIM, of, op beperktere schaal, Schoumakers Orthopedie, proberen dit voordeel in praktijk te brengen. Niet alle artsen zijn tevreden over de uitvoering hiervan en beschouwen een divers aanbod in de praktijk dan ook niet als voordelig. Mevrouw Ter Steeg van Menzis heeft aangegeven dat het vanuit de ketenzorgbenadering mogelijk is dat diversiteit in zorgaanbod erg belangrijk wordt, omdat dat extra waarde voor de consument kan creëren. De vierde groeistrategie:

Samenwerken en diversificeren: Het uitbreiden van het zorgaanbod kan op dezelfde drie manieren als waarmee groei kan worden gerealiseerd. Namelijk door zelf te difersiviceren, door andere zorgleveranciers over te nemen of door een samenwerkingsverband. De laatste lijkt voor Ruchti V.o.f. het meest op zijn plaats omdat dit geen grote investeringen vraagt in personeel, bedrijfsruimte of in de overname van een ander bedrijf. Door samen te werken met meerdere zorgleveranciers kan een unieke set van elkaar versterkende activiteiten, diensten en producten ontstaan die niet zomaar door anderen kan worden gerealiseerd.

In het feit dat een samenwerkingsverband tussen meerdere bedrijven die meerdere diensten aan kan bieden niet zomaar door anderen gerealiseerd kan worden, impliceert dat het moeilijk te organiseren is. Hierin zit een belangrijk probleem wat betreft deze optie, een probleem dat voor kleine zorgleveranciers als Ruchti V.o.f., zonder marktmacht en zonder professioneel management, zeer waarschijnlijk erg groot is.

Het bovenstaande beschouwend is er geen één ware strategie. Wel kunnen een aantal elementen worden benoemd die bij een te volgen strategie van belang zijn en waaraan conclusies kunnen worden verbonden

89 aangaande de bedrijfsvoering van Ruchti V.o.f. Deze staan hieronder, bij wijze van samenvatting, opgesomd.