11. Discussie en aanbevelingen voor verder onderzoek
7.2 De artsen/ voorschrijvers
De rol van klachten/ klanttevredenheid
- - Artsen stappen pas over
wanneer er veel klachten zijn.
De zeven factoren zoals benoemd in hoofdstuk drie: Het zijn met name de factoren ‘contact’ en ‘nabijheid’ die volgens de orthopedisch schoenmakers een grote rol spelen bij de keuze van een arts/ voorschrijver. De twee factoren kunnen waarschijnlijk niet los van elkaar worden gezien. Een goed contact bevordert nabijheid, zoals aangegeven door de heer Falkenström. Onder nabijheid wordt hier verstaan het intramuraal gevestigd zijn. Ook de factor ‘omvang’ wordt belangrijk geacht, omdat een grote omvang het voor een arts mogelijk maakt steeds naar dezelfde orthopedisch schoenmaker te kunnen verwijzen. Over de rol van diversiteit zijn de drie heren het oneens. Hetzelfde geldt voor het werkzaam zijn van de voorschrijver in ofwel een ziekenhuis of een AWBZ-instelling. Waar de heer Falkenström denkt dat artsen in AWBZ-instellingen doorgaans minder betrokken zijn, is de heer Schoumakers overtuigd van het tegenovergestelde.
Opvallend is de eensgezindheid van de representanten van de orthopedische schoenindustrie over het belang van kosten en de dominantie hiervan in de sturing en het toezicht van de zorgverzekeraars. Allen vinden dat hierin (soms) wordt doorgeschoten. Zowel de heer Schoumakers als de heer Falkenström geven aan dat de zorgverzekeraars een steeds belangrijkere en sturende positie innemen. Een actieve benadering van de zorgverzekeraars door orthopedisch schoenmakerijen wordt niet door allen nuttig gevonden. Het zorgkantoor houdt niet of nauwelijks toezicht op de kwaliteit van de orthopedische schoenproducten die worden gefinancierd door de AWBZ, concluderen zowel de heer Groothuis als de heer Falkenström.
Overig: De toekomstvisie van de heer Falkenström is het meest expliciet. Hij verwacht dat kleine orthopedisch schoenmakerijen niet zullen overleven wanneer er geen veranderingen in hun bedrijfsvoering plaatsvinden. Hij onderscheidt drie opties, die eveneens door de heer Schoumakers zijn genoemd: 1) overgenomen worden, 2) het aangaan van samenwerkingsverbanden, al dan niet met andere disciplines, 3) specialiseren. Verder is het mogelijke belang van de huisarts voor de orthopedische schoenindustrie, aangegeven door de heer Groothuis, een nieuw element in het onderzoek.
7.2 De artsen/ voorschrijvers
In deze alinea is de (versimpelde) analyse gegeven van de interviewgegevens van de groep geïnterviewde artsen. Ook hier is een tabel weergegeven die deze gegevens samengevat gegeven.
54
Tabel 2: Schematische weergave van de onderzoeksgegevens zoals verkregen van de geïnterviewde artsen.
Basis- aannamen
Geïnter-viewden Dhr. Smid Dhr. Postema Dhr. Koeweiden
Het verwijsgedrag van de arts
De heer Smid bepaald voor zijn patiënten welke orthopedisch schoenmakerij als leverancier wordt aangewezen. Voldoet een leverancier, dan is deze verzekerd van zijn verwijzingen.
De heer Postema verwijst zijn patiënten in principe direct door naar het OIM. Wanneer patiënten iets anders kiezen, stopt zijn inhoudelijke bemoeienis.
De heer Koeweiden geeft zijn patiënten een aantal opties, maar raadt daarbij expliciet aan om contact op te nemen met de
zorgverzekeraar.
Prijs
Speelt geen rol in zijn keuze voor een orthopedisch schoenmaker.
Speelt geen rol in zijn keuze voor een orthopedisch schoenmaker.
Speelt geen rol in zijn keuze voor een orthopedisch schoenmaker.
Kwaliteit
Bestaat uit de ‘technische’ kwaliteit, alsmede uit service en snelheid. Heeft al enige malen geleid tot de keuze voor een nieuwe leverancier.
Let sterk op kwaliteit hetgeen gekoppeld is aan
patiënttevredenheid en
bruikbaarheid. Werkt samen met het OIM en toetst enkel de kwaliteit van hun werk.
Kwaliteit is voor de heer Koeweiden vooral een afspiegeling van het aantal klachten.
Factoren: Groepen beweringen
Contact
De heer Smid kiest zijn zorgleveranciers op basis van verhalen ‘in het circuit’. Geen behoefte aan proactieve communicatie van orthopedisch schoenmakerijen.
Bestaande cont(r)acten vormen doorgaans de aanleiding voor een samenwerkingsverband, maar kunnen wel worden verbroken.
Het hebben van goede relaties met orthopedisch schoenmakerijen beoordeeld de heer Koeweiden als negatief omdat dat het doorverwijsgedrag stuurt.
Nabijheid
De bereidheid om (wanneer gevraagd) naar het verpleeghuis te komen is een absolute voorwaarde bij de verwijzing naar een orthopedisch schoenmakerij.
Nabijheid is een belangrijke voorwaarde voor het aangaan van een samenwerkingsverband.
Nabijheid is geen factor van importantie voor de heer Koeweiden.
Diversiteit
Hoewel theoretisch misschien voordelig, merkt de heer Smid in de praktijk weinig van de voordelen van een grote diversiteit.
Een geïntegreerde aanpak verhoogt de kwaliteit van zorg. Diversiteit is een voordeel.
Diversiteit op zich is een voordeel maar de organisatie ervan is niet altijd goed. Geen absoluut voordeel derhalve.
Omvang
Gezien het relatief kleine aantal patiënten in de instelling waarin de heer Smid werkt, is omvang geen factor van belang.
Omvang is een belangrijke factor omdat het de stabiliteit van levering en service bevordert.
Een grote omvang is negatief vanwege
communicatieproblemen en minder betrokken personeel.
Het werkzaam zijn van de arts in een
AWBZ-zorginstelling
De heer Smid vermoedt meer betrokken te zijn bij het welzijn van zijn patiënten en het ‘zorgproces’ dan de gemiddelde arts in het ziekenhuis.
- -
De rol van de zorgverzekeraar
- Bij de controle van orthopedisch schoeisel letten zorgverzekeraars vooral op prijs. Hebben
doorgaans weinig inzicht in kwaliteit.
De heer Koeweiden acht de controle van de
zorgverzekeraars goed (genoeg).
55 zorgkantoor slechts tot het uitvoeren van
enkele standaardregels. Factoren: Overig
Toekomst en opties voor de orthopedische schoenmakerijen - Samenwerkingsverbanden teneinde de stabiliteit te vergroten. -
De rol van klachten/ klanttevredenheid
- Een manier om kwaliteit te
‘meten’ is om te kijken naar bruikbaarheid en
patiënttevredenheid.
Voor de heer Koeweiden is patiënttevredenheid een belangrijke indicatie voor kwaliteit.
De rol van de huisarts
- De meeste verwijzingen worden
gedaan door huisartsen en zijn voor orthopedisch
schoenmakerijen wellicht een interessant kanaal.
-
Het verschil tussen orthopedisch chirurgen
en revalidatieartsen
- De heer Postema acht (alle)
revalidatieartsen veel meer bekwaam in het beoordelen van kwaliteit dan orthopedisch chirurgen.
De heer Koeweiden acht zich bekwaam genoeg om zijn patiënten te kunnen behandelen.
De basisaannamen: De artsen verschillen in hun voorschrijf- en verwijsgedrag maar laten het allen niet bij het stellen van een medische indicatie. De heer Koeweiden wijkt als enige duidelijk af van het idee dat artsen hun patiënten expliciet doorverwijzen naar een orthopedisch schoenmakerij, hoewel ook hij wel zijn voor- afkeuren kenbaar maakt.
De heer Smid en de heer Postema werken (nauw) samen met en verwijzen in principe telkens door naar één orthopedisch schoenmakerij, waarbij kan worden gesteld dat het als maatschappelijk gewenst kan worden verondersteld dat de heer Smid zijn, op dit gebied vaak minder bekwame, patiënten doorverwijst. Kwaliteit is voor alle artsen belangrijk al geven ze tevens aan dat het begrip lastig te definiëren en te constateren is. Voor zowel de heer Postema en de heer Koeweiden hangt dit begrip samen met de tevredenheid van hun patiënten. Prijs is voor geen van de artsen belangrijk.
De zeven factoren zoals benoemd in hoofdstuk drie: De heren Postema en Koeweiden verschillen in hun appreciatie van de factor ‘nabijheid’. Waar het voor de heer Postema als een groot voordeel geldt, daar hij zich dan intensief met het aanmeet- en productieproces kan bemoeien, ziet de heer Koeweiden het als nadelig. Voor de heer Smid is het een absolute vereiste dat een orthopedisch schoenmaker bereid is om naar het verpleeghuis te komen wanneer gevraagd. Het hebben van contact met een orthopedisch schoenmakerij is belangrijk bij de keuze te verwijzen naar een nieuwe orthopedisch schoenmakerij wanneer het contact met de oude wordt verbroken of verzwakt. Verder worden bestaande contacten doorgaans in stand gehouden wanneer een ander persoon de functie van voorschrijver gaat bekleden.
56 Hoewel alledrie de artsen van mening zijn dat er een voordeel schuilt in het geïntegreerd kunnen aanbieden van meerdere zorgdiensten, zijn twee van de drie van mening dat de gebrekkige organisatie hiervan de voordelen teniet doet. Een ‘grote’ omvang is slechts voor de heer Postema een voordeel.
Ofschoon het op basis van één interview niet mogelijk is om een conclusie te trekken over de handelwijze van artsen (of eigenlijk fysiotherapeut), in AWBZ-zorginstellingen, kan wel worden gesteld dat het verwijsgedrag van de heer Smid het tegenovergestelde patroon vormt van de hierover in hoofdstuk drie gedane bewering (B5). De heer Smid geeft aan zeer betrokken te zijn bij zijn patiënten en zich intensief te bemoeien, gedurende het volledige proces, met de verlening van zorg aan hen. De heer Smid geeft hiernaast aan dat het zorgkantoor geen enkele bemoeienis toont met de kwaliteit van het orthopedisch schoeisel en zich slechts beperkt tot het uitvoeren van enkele basisregels. Over de kwaliteit van controles van de zorgverzekeraars zijn de heer Koeweiden en de heer Postema verdeeld. De laatste denkt dat ‘economische motieven’ hierin vaak een te groot en almaar in belang toenemend onderdeel vormen. De heer Koeweiden is tevreden met de controles.
Overig: De heer Postema denkt dat de huisarts een mogelijk interessant kanaal vormt voor orthopedisch schoenmakerijen. Verder valt op dat er veel waarde wordt gehecht aan bruikbaarheid en klanttevredenheid als indicatoren van kwaliteit. Het verschil in kunnen tussen orthopedisch chirurgen en revalidatieartsen, in het nadeel van de eerste, zoals dat is opgemerkt door de heer Postema, is eveneens opmerkelijk.
7.3 De zorgverzekeraars
In dit deel is de data verkregen met de interviews met de representanten van de diverse zorgverzekeraars geanalyseerd. Omdat er in deze interviews een aantal specifieke onderwerpen zijn behandeld, bijvoorbeeld het contracteerbeleid, zijn niet alle geanalyseerde factoren gelijk aan de factoren gebruikt in de analyses van de andere twee groepen geïnterviewden. De indeling van de factoren is derhalve ook verschillend. De besproken gegevens zijn samengevat in een tabel (p. 54). De opbouw van de analyse is in grote mate analoog aan de opbouw van de tabel.
Het verwijsgedrag van de arts: Alle geïnterviewden in deze groep zijn er van overtuigd dat artsen hun patiënten doorgaans doorverwijzen naar een orthopedisch schoenmakerij. Bij deze keuze spelen de factoren ‘contact’ en ‘nabijheid’ (intramuraal gevestigd zijn) een belangrijke rol. Hoewel allen dit verwijsgedrag afkeuren, zien ze het tevens niet als hun taak om hier verandering in te brengen, voor zover ze dat al denken te kunnen.
57
Tabel 3: Schematische weergave van de onderzoeksgegevens zoals verkregen van de geïnterviewde artsen.
Basis- aannamen
Geïnter-viewden Dhr. Algra (de Friesland)
Dhr. Besselse en Dhr.
Keizer(Achmea Zorg) Mw. Ter Steeg(Menzis) Het verwijsgedrag van de
arts
Artsen verwijzen expliciet door, gebaseerd op contacten. Onwenselijke situatie.
Artsen verwijzen automatisch
door. Ongewenste situatie. Artsen verwijzen automatisch door. Ongewenste situatie. Factoren: De rol van de
zorgverzekeraar Contracteerbeleid
Door middel van contracteren wordt de kwaliteit van zorg gegarandeerd.
Standaardcontracten.
Door middel van contracteren wordt de kwaliteit van zorg gegarandeerd.
Standaardcontracten.
Door middel van contracteren wordt de kwaliteit van zorg gegarandeerd.
Standaardcontracten.
Kwaliteit
Een belangrijke maatstaf maar niet makkelijk te meten. Basiscriteria worden gebruikt. Gegevens zijn daarnaast niet altijd betrouwbaar. Wel een technisch adviseur in dienst.
Is een ambigu begrip dat slechts basaal wordt gemeten met onder andere vragenlijsten. Er is een (té druk bezette) technisch adviseur in dienst.
Gemeten met vrij algemene standaarden. Wel een inhoudelijk adviseur in dienst, en actief in enkele projecten.
Prijs
Ook een factor in het contracteerbeleid, maar geen scherpe sturing hierop.
Is erg belangrijk en hierop wordt sterk gestuurd. De laagste prijs wordt als richtlijn gebruikt. Zijn vooral
geïnteresseerd in verhoudingen. Zoeken naar goedkopere alternatieven
Is een factor maar niet dominant. Ziet een
verschuiving naar goedkopere alternatieven, bevordert de kwaliteit van zorg (vaak) niet. Prijs wordt in de sector steeds belangrijker.
De rol van klachten/ Patiënttevredenheid
Patiënttevredenheid is belangrijker dan de ‘objectieve kwaliteit’. Patiënt echter ook gedeeltelijk onbetrouwbaar.
Patiëntentevredenheid en klachten zijn potentieel belangrijke maatstaven maar dit wordt niet actief gemeten. ‘Klachten’ is een andere afdeling.
Weegt zwaar al hebben patiënten zelf vaak weinig verstand van het schoeisel. Keuzevrijheid is belangrijk voor de patiënt.
Diversiteit
Geen factor van belang. Diversiteit in assortiment, niet in zorgdisciplines, is
belangrijk.
Kan in de toekomst belangrijk worden met het oog op ketenzorg.
Omvang
Ook de kleinere bedrijven moeten blijven bestaan. Breken de macht van anderen. Wordt niet expliciet op gestuurd.
Niet belangrijk, een groot en divers assortiment is dat wel.
Om de keuzevrijheid van de patiënt te waarborgen worden ook de kleinere bedrijven gecontracteerd.
Factoren: Overig
Contact met orthopedisch schoenmakerijen
Communiceert actief met gecontracteerde orthopedisch schoenmakerijen.
Geen baat bij een assertieve houding van orthopedisch schoenmakerijen.
Profilering door orthopedisch schoenmakerijen zinloos wegens gebrek aan objectieve maatstaven.
AWBZ
Heeft geen prioriteit omdat het risico niet bij de verzekeraar ligt. Wordt niet scherp op gestuurd. Wel wordt de kwaliteit door de technisch adviseur beoordeeld.
Hoewel beiden zich niet bezighouden met de AWBZ, vermoeden ze dat er daar een hoop ‘kansen’ zijn voor orthopedisch schoenmakerijen.
Controle op kwaliteit van zorg wat betreft de AWBZ door dezelfde inhoudelijk adviseur uitgevoerd.
Het verschil tussen orthopedisch chirurgen
en revalidatieartsen
- - Orthopedisch chirurgen én veel
revalidatieartsen hebben weinig verstand van orthopedisch schoeisel. Toezicht op de arts Geen taak voor verzekeraar.
Patiënten stappen vanzelf over naar een andere orthopedisch
Geen taak van de
zorgverzekeraar. Tevens lastig uitvoerbaar. Zorgverzekeraar
Geen taak voor zorgverzekeraar.
58 schoenmakerij wanneer de
kwaliteit van de zorg ondermaats is.
zit niet in de behandelkamer.
De rol van de zorgverzekeraar: Alle drie de zorgverzekeraars contracteren leveranciers/ producenten van orthopedisch schoeisel met het doel een zekere kwaliteitsgarantie te bewerkstelligen. Hierbij wordt met name gebruik gemaakt van standaardcontracten. Hoewel kwaliteit als doel wordt omschreven is het begrip met de nodige ambiguïteit omgeven. Geen van de geïnterviewden heeft inzicht in een goede definitie en derhalve gebruikt men vooral algemene eisen. Als indicator van kwaliteit hecht men grote waarde aan patiënttevredenheid, terwijl allen ook aangeven dat de mening van de patiënt niet actief wordt gemeten, de gegevens onbetrouwbaar zijn of dat patiënten weinig inzicht hebben in kwaliteit.
Een belangrijk punt is verder de factor ‘prijs’ hetgeen vooral opgaat voor Achmea Zorg. De geïnterviewden van dit bedrijf geven aan hier sterk op te sturen. De groeiende importantie van deze factor wordt echter door allen erkend. Ook is aangegeven dat er een verschuiving naar lichtere (dus goedkopere) wordt beoogd of waargenomen, hetgeen vooral mevrouw Ter Steeg van Menzis als een verontrustende ontwikkeling ziet.
Het hebben van een divers aanbod aan zorgdisciplines en/ of een grote omvang wordt door geen van de geïnterviewden als belangrijk geacht. Twee van de drie, de heer Algra van de Friesland en mevrouw Ter Steeg van Menzis, geven zelfs aan groot belang te hechten aan het bestaan van kleine orthopedisch schoenmakerijen om de keuzevrijheid voor de patiënt te garanderen en de marktmacht van de grote leveranciers te verminderen. Verder geven allen aan geen waarde te hechten aan een assertieve houding van orthopedisch schoenmakerijen.
De AWBZ: De heer Algra verteld weinig aandacht te besteden aan de uitvoering van de AWBZ daar het financiële risico hiervan niet bij de zorgverzekeraar ligt. Wel wordt de controle van de kwaliteit uitgevoerd door de technisch adviseur die belast is met deze taak in het kader van de zorgverzekeringswet, hetgeen ook bij Menzis het geval is.
59
8. De interviews, tweede analyse: Analyse van verschillen en overeenkomsten
tussen de groepen
In dit hoofdstuk wordt de tweede analyse uitgevoerd. Met deze analyse wordt gekeken waar de drie groepen van geïnterviewden elkaar tegenspreken of het met elkaar eens zijn. Omdat niet met alle geïnterviewden en alle groepen exact dezelfde onderwerpen zijn besproken zal deze analyse zich enkel concentreren op de gemeenschappelijk besproken factoren. Deze zijn in een tabel weergegeven. Omdat binnen de diverse groepen niet bij elke factor sprake is van volledige overeenstemming, is de analyse ‘grover’ van karakter dan de analyses uitgevoerd en beschreven in het vorige hoofdstuk.
Zoals al eerder vermeld laat een tabel weinig ruimte voor nuances en verduidelijkingen. Daarom is ook van deze analyse een meer uitgebreide versie opgenomen in de bijlagen (bijlage vijf).
Tabel 4: Schematische weergave van de onderzoeksgegevens per groep geïnterviewden. Basis-
aannamen Groepen
De representanten van de
orthopedisch schoenmakerijen De artsen/ voorschrijvers
De representanten van de zorgverzekeraars
Het verwijsgedrag van de arts
Artsen verwijzen automatisch door naar een orthopedisch schoenmakerij.
Verwijzen in veel gevallen direct door naar een specifieke orthopedisch schoenmakerij. De heer Koeweiden doet dat expliciet niet.
Artsen verwijzen hun patiënten vaak expliciet door naar een orthopedisch schoenmakerij. Een ongewenste situatie.
Kwaliteit
Artsen hebben vaak weinig verstand van de kwaliteit van orthopedisch schoeisel, al is het ook lastig te meten (dhr. Falkenström). Kwaliteit is lang niet altijd de dominante factor.
Allen vinden kwaliteit belangrijk. Is echter niet de enige factor en men onderzoekt niet pro-actief. Daarnaast is kwaliteit een ambigu begrip, gerelateerd aan patiënttevredenheid.
Voor de zorgverzekeraar in principe belangrijk, maar moeilijk te meten en vast te stellen. Derhalve slechts basisregels, meestal overeengekomen in standaardcontracten. Prijs
Speelt geen rol voor de arts, wel in te sterke mate voor de zorgverzekeraars.
Speelt geen rol in de keuze voor een orthopedisch schoenmakerij.
Prijs/ kosten zijn belangrijk en worden steeds belangrijker voor de zorgverzekeraar. Factoren: Groepen
beweringen
Contact
Contact tussen artsen en een orthopedisch schoenmakerij is een belangrijke voorwaarde voor verwijzingen. Contacten worden niet snel verbroken. Contact zoeken met verzekeraars heeft geen nut.
Contacten en relaties (niet persé hele goede) met orthopedisch
schoenmakerijen vormen een basis voor verwijzingen. Geen absolute relatie maar zeker faciliterend.
Basis voor veel verwijzingen. Contact zoeken van
orthopedisch schoenmaker met verzekeraar niet gewenst of niet nuttig.
Nabijheid
Intramuraal gevestigd zijn is eveneens een belangrijke voorwaarde.
Is niet voor de heer Koeweiden niet belangrijk. Voor de heer Postema en de heer Smid wel.
Het intramuraal gevestigd zijn van de orthopedisch
schoenmakerij bevorderd het aantal verwijzingen van de arts.
Diversiteit
De meningen zijn hierover
verdeeld. Heeft voordelen, maar de organisatorische nadelen zijn (soms) groter.
Geen voorwaarde voor contractering. Omvang Omdat artsen het liefst naar één Een grote omvang geeft Geen voorwaarde voor
60 zorgleverancier verwijzen is
een grote omvang voordelig bij het krijgen van nieuwe patiënten.
stabiliteit, maar er wordt ook belang gehecht aan de voordelen van kleinere bedrijven.
contractering.
Het werkzaam zijn van de arts in een
AWBZ-zorginstelling
Meningen op dit punt verschillen. Twee van de drie vinden dat artsen in AWBZ-instellingen meer betrokken zijn en meer op kwaliteit letten dan artsen in ziekenhuizen.
De heer Smid geeft aan zeer betrokken te zijn bij de kwaliteit van de zorg en aanwezig te zijn bij het hele zorgproces, hetgeen hij anders (minder!) vermoedt bij artsen in ziekenhuizen.
-
De rol van de zorgverzekeraar
De zorgverzekeraar let vooral op de kosten en is niet goed in staat de kwaliteit te toetsen.
De heer Postema ziet een toenemende focus op kosten en weinig verstand van kwaliteit. De heer Koeweiden is tevreden.
Duidelijk niet als controleur van de arts. Geen sterke sturing op kwaliteit.
De rol van het zorgkantoor
Het zorgkantoor speelt geen rol
van betekenis. Het zorgkantoor beperkt zich tot de naleving van basisregels (Smid).
De AWBZ heeft geen prioriteit (Algra). Factoren: Overig
Toekomst en opties voor de