1
Heeft de volledige prestatiebekostiging op 1 januari 2013
invloed gehad op real earnings management door middel
van financiële transacties met langlopende leningen bij
Nederlandse Ziekenhuizen?
Naam: Dirk van Loon Studentnummer: 11242140
Scriptiebegeleider: Sander van Triest Datum: 24 juni 2018
Aantal woorden: 11.755
MSc Accountancy & Control, specialisatie Accountancy
2 Verklaring eigen werk
Hierbij verklaar ik, Dirk van Loon, dat ik deze scriptie zelf geschreven heb en dat ik de volledige verantwoordelijkheid op me neem voor de inhoud ervan.
Ik bevestig dat de tekst en het werk dat in deze scriptie gepresenteerd wordt origineel is en dat ik geen gebruik heb gemaakt van andere bronnen dan die welke in de tekst en in de referenties worden genoemd.
De Faculteit Economie en Bedrijfskunde is alleen verantwoordelijk voor de begeleiding tot het inleveren van de scriptie, niet voor de inhoud.
3
1 Abstract
Op 1 januari 2013 is de financiering in de gezondheidszorg veranderd van vaste budgetten naar volledige prestatiebekostiging. Deze wijzing heeft invloed op de wijze waarop kapitaallasten voor gebouwen worden gefinancierd. Door de wijziging en de daaruit voortvloeiende concurrentie tussen ziekenhuizen, en heeft meer verantwoordelijk gecreëerd voor het management, waarbij het van belang is een goed bedrijfsresultaat te kunnen overleggen aan de stakeholders van het ziekenhuis. Om dit te bewerkstelligen kan het management gebruik maken van real earnings management.
In dit onderzoek is de invloed van real earnings management door middel van financiële transacties met langlopende leningen bij ziekenhuizen onderzocht. De invloed van het management op het resultaat is onderzocht, omdat de aanname heerst dat een hoger bedrijfsresultaat de interestkosten (eenmalig) toenemen om vervolgens een lager resultaat te realiseren. Deze aanname is gebaseerd op het gegeven dat ziekenhuizen een break-even resultaat willen rapporteren aan de stakeholders, voor onder andere een goede onderhandelingspositie ten opzichte van zorgverzekeraars.
Op basis van de `political cost` hypothesis wordt verwacht dat academische ziekenhuizen, door een afwijkende bestuursstructuur en financiering, meer belang hebben om het resultaat te beïnvloeden. Daarom is de component academische ziekenhuizen in dit onderzoek meegenomen als variabele.
In de onderzoekspopulatie zijn 407 ziekenhuizen in Nederland opgenomen, waarvan in elke jaar 8 academische ziekenhuizen. De analyses zijn uitgevoerd voor de periode voor en na de invoering van de volledige prestatiebekostiging (2010 – 2015).
Uit de studie blijkt dat real earnings management door middel van financiële transacties met langlopende leningen heeft plaatsgevonden bij Nederlandse ziekenhuizen in de onderzochte periode. De wijziging per 1 januari 2013 naar volledige prestatiebekostiging heeft invloed gehad op het toepassen van real earnings management. De variabele academische ziekenhuizen heeft geen effect gehad op het toepassen van real earnings management door middel van financiële transacties met langlopende leningen.
Het is interessant om deze studie over enkele jaren te herhalen om te evalueren of de continue dalende rentestand van deze periode hebben geresulteerd in een toename van real earnings management.
4 Inhoudsopgave 1 Abstract ... 3 1 Inleiding ... 6 1.1 Achtergrond ... 6 1.2 Motivatie en toevoeging ... 7 1.3 Hoofdvraag ... 7 1.4 Structuur... 7 2 Theoretisch kader ... 8 2.1 Inleiding ... 8
2.2 Introductie in de Nederlandse ziekenhuisbekostiging ... 8
2.2.1 Periode voor 1 januari 2013 ... 10
2.2.2 De overgang tussen budgettering en gereguleerde marktwerking ... 10
2.2.3 Het FB budget wordt vervangen door volledige prestatiebekostiging. ... 10
2.2.4 Invoeren van integrale DBC tarieven ... 11
2.3 Definitie van earnings management ... 12
2.4 Motieven van earnings management ... 13
2.4.1 Contractmotieven ... 13
2.4.2 Regelgevingsmotieven ... 14
2.5 Vormen van earnings management... 15
2.5.1 Accruals earningsmanagement ... 15
2.5.2 Real earningsmanagement ... 16
2.6 Strategieën van earnings management ... 16
2.6.1 Big bath accounting ... 17
2.6.2 Income smoothing ... 17
2.6.3 Cookie jar accounting ... 18
2.7 Onderzoeksopzet ... 18
2.7.1 Afhankelijk variabele financiële transacties met langlopende leningen ... 18
2.7.2 Onafhankelijk variabele winstgevendheid ... 19
2.8 Hypothese ontwikkeling ... 20
5
3 Onderzoek ... 22
3.1 Onderzoeksmethodologie ... 22
3.1.1 Inleiding ... 22
3.1.2 Research design ... 22
3.1.3 Onderzoeksmethode afhankelijke variabele interestkosten ... 22
3.1.4 Onderzoeksmethode onafhankelijke variabele bedrijfsresultaat ... 23
3.1.5 Regressiemodel voor hypothese 1 ... 24
3.1.6 Regressiemodel voor hypothese 2 ... 24
3.1.7 Regressiemodel voor hypothese 3 ... 25
3.2 Data ... 27
3.2.1 Beschikbare data ... 27
3.2.2 Gebruikte data voor onderzoek ... 27
3.2.3 Gebruikte data in database ... 27
3.3 Beschrijvende statistiek ... 29 3.3.1 Kernstatistieken ... 29 3.3.2 Correlatie matrix ... 30 3.3.3 Multicollinearity test ... 30 4 Resultaten ... 32 4.1 Inleiding ... 32 4.2 Resultaten hypothese 1 ... 32 4.3 Resultaten hypothese 2 ... 33 4.4 Resultaten hypothese 3 ... 34 5 Discussie en aanbevelingen ... 36 Bibliografie ... 39
6 1 Inleiding
1.1 Achtergrond
De jaarrekening 2015 van Universitair Medisch Centrum Utrecht is de aanleiding om de scriptie te schrijven over earnings management bij ziekenhuizen in Nederland. Hierin is een stijging van de rentekosten met 12,4 miljoen ten opzichte van 2014 verantwoord. De stijging wordt veroorzaakt omdat in één jaar 105 miljoen aan langlopende leningen zijn afgelost met een hoog rentepercentage waarvoor in hetzelfde jaar 106 miljoen aan nieuwe langlopende leningen met een laag rentepercentage zijn aangetrokken.
Na de overgang naar een andere bekostiging in de gezondheidzorg per 1 januari 2013 is de marktwerking en de eigen financiële verantwoordelijkheid in de zorg toegenomen waarbij ziekenhuizen zelf verantwoordelijk zijn voor het afsluiten van contracten met zorgverzekeraars. Na 1 januari 2013 is de doelstelling dat ziekenhuizen zich meer gedragen als ondernemingen in de vrije markt en daarmee anders handelen ten aanzien van externe verslaggeving (CBS, 2017). De verslaglegging van ziekenhuizen geeft voor belanghebbende een beeld van de geleverde financiële prestaties (Hoek, 2017). Door de vrijemarkt omstandigheden zijn de weergave van financiële informatie en de beoordeling hiervan belangrijker geworden voor de verschillende stakeholders van ziekenhuizen. Beeldvorming richting zorgverzekeraars (onderhandelingen), eigen of toekomstig personeel, geldgevers, banken en waarborgfondsen is belangrijker geworden. Negatieve financiële resultaten geven problemen met het vertrouwen bij bestaand en toekomstig personeel, en kunnen ook financiers afschrikken. Te positieve resultaten hebben een negatieve invloed op onderhandelingsresultaten met zorgverzekeraars en bij het propageren van `zuinige en zinnige` zorg richting de maatschappij, eigen personeel en de medische staf.
Tussen het management van het ziekenhuis en de stakeholders bestaan tegenstrijdige belangen en informatie asymmetrie die wordt vergroot als de financiële resultaten bewust worden beïnvloed (Jensen & Meckling, 1976) In de scriptie wordt onderzocht in hoeverre financiële transacties met langlopende leningen het bedrijfsresultaat beïnvloeden en daarmee de informatieverstrekking naar stakeholders. Door de dalende rente is het mogelijk om langlopende leningen met een hoog rentepercentage versneld af te lossen aan externe vermogensverschaffers en op hetzelfde moment nieuwe langlopende leningen aan te gaan met een lager rentepercentage. De transacties met externe vermogensverschaffers hebben een éénmalig sterk negatief effect op het financiële resultaat van een ziekenhuis doordat het verschil tussen de overeengekomen rente en de huidige marktrente voor de looptijd van het contract betaald moet worden. Doordat het huidige marktpercentage lager
7
is heeft het een positief effect in de jaren daarna vanwege de lagere rentekosten. Als de transacties bewust worden uitgevoerd door het management van een ziekenhuis om het financiële resultaat te beïnvloeden is er sprake van real earnings management.
1.2 Motivatie en toevoeging
In de literatuur is onderzoek gedaan naar earnings management. Het onderzoek naar earnings management is te verdelen in onderzoek naar accuals- en/of real earnings management (Leone & Van Horn, 2005). Deze scriptie richt zich op real earnings management door middel van financiële transacties met langlopende leningen. In de literatuur is nog niet eerder onderzoek gedaan naar deze vorm van het beïnvloeden van het financiële resultaat. Anderzijds is het onderzoeken naar earnings management te verdelen in profit en non-profit instellingen (Hoerger, 1991). De Nederlandse ziekenhuizen die worden onderzocht zijn non-profit instellingen waarbij er een grotere tendenties meer is om het financiële resultaat naar een lager bedrag te beïnvloeden dan bij profit ondernemingen (Leone & Van Horn, 2005). Met real earnings management door middel van financiële transacties met langlopende leningen wordt het resultaat uitsluitend negatief beïnvloed.
1.3 Hoofdvraag
Met de hoofdvraag zal getracht worden te onderzoeken in hoeverre er sprake is van real earnings management door middel van financiële transacties met langlopende leningen bij Ziekenhuizen in Nederland voor- en na de invoering van de volledige prestatiebekostiging op 1 januari 2013. De hoofdvraag van het onderzoek is als volgt geformuleerd:
`Heeft de volledige prestatiebekostiging op 1 januari 2013 invloed gehad op real earnings management door middel van financiële transacties met langlopende leningen bij Nederlandse Ziekenhuizen?`
1.4 Structuur
De structuur van het onderzoek is opgezet door eerst het theoretische kader te beschrijven op basis van het uitgevoerde literatuur onderzoek. In dit hoofdstuk is de literatuur uiteengezet over de maatschappelijke context van de Nederlandse gezondheidszorg en de theorie van earnings management. In hoofdstuk 3 worden de resultaten van het onderzoek beschreven. Vervolgens worden in hoofdstuk 4 de resultaten toegelicht. In hoofdstuk 5 is de discussie en aanbevelingen opgenomen.
8
2 Theoretisch kader
2.1 Inleiding
In het theoretische kader wordt eerst de maatschappelijke context omschreven waarin het onderzoek plaatsvindt. Vervolgens wordt op basis van de literatuur, de definitie, theorieën, motieven, vormen en strategieën van earnings management toegelicht. Na het theoretische kader van earnings management wordt overgegaan op de onderzoeksopzet om real earnings management met financiële transacties met langlopende leningen te meten. Om na het theoretische kader in paragraaf 2.8 de te onderzoeken hypothese te construeren.
2.2 Introductie in de Nederlandse ziekenhuisbekostiging
Per 2013 heeft zich een majeure wijziging voorgedaan in de wijze waarop Nederlandse ziekenhuizen bekostigd worden. Vooraf dat moment is de definitieve overstap gemaakt van een budgetsysteem naar gereguleerde concurrentie op basis van prestatiebekostiging. Opzet en doel van deze aanpassing was dat ziekenhuizen onderling zouden gaan concurreren. Volgens Duggan (2002) heeft marktconcurrentie een positieve invloed op de winstgevendheid en efficiëntie van ziekenhuizen.
Het stelsel van de bekostiging van de Nederlandse ziekenhuiszorg is vastgelegd in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Cruciaal in de wet is dat de bekostiging zo geregeld moet zijn dat alle Nederlanders verzekerd moeten zijn van betaalbare, toegankelijke en voor iedereen in gelijke kwaliteit beschikbare zorg voor breed basispakket. In ruil voor dit recht is iedere Nederlander verplicht om zich te verzekeren. Iedere Nederlander is daarbij elk jaar vrij om zijn eigen verzekeraar te kiezen. De verzekeraars concurreren op het gebied van premie, service en kwaliteit van zorg, om zoveel mogelijk verzekeraars te contracten. De ziekenhuizen op hun beurt concurreren voor contracten met verzekeraars. De overheid heeft als rol in deze driehoeksverhouding tussen verzekerden/patiënt, zorgverzekeraars en zorgaanbieders erop toe te zien dat de kwaliteit van zorg goed blijft (via de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd), het basispakket eventueel te houden (via Zorginstituut Nederland), onwenselijke marktverstoringen te voorkomen én de belangen van de verzekerde/patiënt te waarborgen (via de Autoriteit Consument en Markt), alsmede te waarborgen dat de financieringsregels en systemen goed werken (via de Nederlandse Zorgautoriteit).
9
De verzekerde zorg wordt in Nederland door drie soorten ziekenhuizen gefaciliteerd: 1. Algemene ziekenhuizen (N = 44 ziekenhuizen)
2. Categorale ziekenhuizen (N = 18 ziekenhuizen) 3. Academische ziekenhuizen. (N = 8 ziekenhuizen)
De algemene ziekenhuizen zijn ziekenhuizen die (nagenoeg) alle medische specialismen in huis hebben, c.q. een breed pakket aan zorg kunnen aanbieden. In categorale ziekenhuizen worden maar één of enkele medische specialismen aangeboden. Deze ziekenhuizen zijn gefocust én gespecialiseerd op bepaalde aandoeningen of patiëntengroepen. De academische ziekenhuizen combineren in tegenstelling tot de algemene en categorale ziekenhuizen het verlenen van gezondheidszorg met nog twee andere kerntaken, te weten onderzoek en onderwijs. Deze ziekenhuizen focussen zich op patiënten met zeldzame aandoeningen óf gecompliceerde ziektebeelden.
Omdat academisch ziekenhuizen drie kerntaken hebben is de financiering complexer. Een deel wordt net als bij de algemene ziekenhuizen en categorale ziekenhuizen gefinancierd via de zorgverzekeraars. Voor de kerntaak onderwijs zijn ze een faculteit van een universiteit en loopt de financiering via het ministerie van Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OC&W) en de een universiteit. Bij de kerntaak onderzoek wordt de bekostiging onderscheiden in een 2e, 3e en
4e geldstroom. De 2e geldstroom bestaat uit projectgebonden financiering afkomstig van de
Nederlandse overheid en de Europese Unie. De 3e geldstroom is vooral afkomstig uit de
zogenaamde collectebus- of goede doelen-organisaties. De 4e geldstroom komt uit
onderzoeksopdrachten voor het bedrijfsleven. Tot slot zijn er als sluitstuk beschikbaarheidssubsidies van OC&W en de ministeries van Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).
Een tweede essentieel verschil tussen enerzijds algemene en categorale ziekenhuizen en academische ziekenhuizen anderzijds is dat bij de algemene en categorale ziekenhuizen de medisch specialisten in vrij gevestigd zijn als ondernemers. Vaak georganiseerd in maatschappen per specialisme. Vanuit deze positie hebben ze grote invloed in het bestuur van een ziekenhuis. De overheid heeft geprobeerd om door middel van wet- en regelgeving de economische en organisatorische autonomie van medische specialisten te beperken (Van der Grinten & Scholten, 2002). In academisch ziekenhuizen zijn de medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis, en daardoor minder dominant aanwezig bij de besturing van het ziekenhuis.
10
Voor dit onderzoek is de periode vóór- en ná de volledige prestatiebekostiging (per 1 januari 2013) van belang omdat ook de kapitaalasten niet langer gebudgetteerd zijn, én onderdeel geworden zijn van de contracten met zorgverzekeraars.
2.2.1 Periode voor 1 januari 2013
Tot 2004 werden ziekenhuizen volledig bekostigd via Functionele Budgettering (FB). De toegekende FB budgetten werden bepaald door afspraken per ziekenhuis over de volgende parameters (verband, 2011):
- Een beschikbaarheidscomponent (afhankelijk van de omvang van de bevolking in het werkgebied van het ziekenhuis);
- Capaciteitscomponent (afhankelijk van het aantal erkende bedden en gewogen specialistenplaatsen);
- Locatiegebonden component (afhankelijk van erkende capaciteit);
- Productiegebonden component (gebaseerd op productieafspraken over aantallen opnamen, verpleegdagen, polibezoeken en dagverplegingsdagen);
- Kapitaallastenvergoedingen werden toegekend door (genormeerde) rente- en afschrijvingensbudgetten.
2.2.2 De overgang tussen budgettering en gereguleerde marktwerking
Van 2004 tot 2012 is er een overgangssituatie geweest waarbij het budgetsysteem voor minimaal 65% van toepassing bleef. Voor de overige 35% werd de productie in 3 stappen naar het systeem van gereguleerde concurrentie gebracht. In dit tijdperk zijn de Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) geïntroduceerd als wijze van productdefinitie voor ziekenhuizen, welke gebruikt konden worden om prijsafspraken te maken tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. De DBC’s waren in deze overgangsfase onderverdeeld in DBC’s waarvoor vrije prijsvorming bestond (B-segment DBC’s) én DBC’s waarbij de NZa de tarieven bleef vaststellen (A-segment DBC’s). In de laatste periode van dit tijdperk bestonden de budgetten voor genormeerde kapitaallast nog voor maximaal 65%
2.2.3 Het FB budget wordt vervangen door volledige prestatiebekostiging.
In 2012 zijn bij het aantreden van een nieuwe regering majeure veranderingen doorgevoerd, hierop is per 2013 de overstap gemaakt naar een 100% overgang naar gereguleerde marktwerking op basis van prestatiebekostiging met behulp van DBC’s. Daarmee werd het tijdperk van bekostiging met
11
budgetten en centraal vastgestelde prijzen per DBC verlaten. Garanties op het volledig bekostigd krijgen van ziekenhuisgebouwen via genormeerde kapitaallasten vervielen daarmee ook voor de resterende 65%. Ziekenhuizen werden vanaf 2013 volledig zelf verantwoordelijk voor de bouwkosten én de financiële dekking van de kapitaallasten via onderhandelde contracten met zorgverzekeraars.
Tegelijkertijd werd ook nog de voor vrijgevestigde medische specialisten majeure verandering doorgevoerd dat honoraria niet meer afzonderlijk bekostigd werden op basis van de door NZa vastgestelde tarieven. Vanaf 2013 lopen de honorariumvergoedingen mee in het integraal ziekenhuistarief dat ziekenhuisbestuurders mede namens de vrijgevestigde medisch specialisten afspreken. Achter de voordeur van een algemeen of categorale ziekenhuis maakt het bestuur van het ziekenhuis en een vertegenwoordiging van de vrijgevestigde medisch specialisten afspraken over de verdeling verkregen opbrengsten.
In het huidige systeem van bekostiging is een klein deel van de ziekenhuisproductie uit de vrije prijsvorming gehouden. Dit gereguleerde segment betreft de zorgproducten (DBC’s) voor bijvoorbeeld intensive care, dure geneesmiddelen én de zorg welke vergunningsplichtig is op basis van de Wet op bijzondere medische verplichtingen (WBMV). Deze zijn buiten de gereguleerde marktwerking gehouden omdat concurrentie op deze productie door de wetgever niet wenselijk wordt geacht. De NZa stelt voor deze producten de tarieven centraal vast.
Bij de volledige overgang naar deze vorm van prestatiebekostiging zijn algemene en categorale ziekenhuizen nagenoeg volledig (80 tot 90% van de omzet) afhankelijk geworden van contracten met verzekeraars in het vrije segment. Voor de academische ziekenhuizen geldt dit in mindere mate omdat zij naast de geldstromen voor onderwijs en onderzoek ook voor een aanzienlijk deel van de productie afhankelijk zijn van door de NZa vastgestelde tarieven in het gereguleerde segment (BDO, 2018).
2.2.4 Invoeren van integrale DBC tarieven
Voor de invoering van de gereguleerde marktwerking op basis van prestatiebekostiging waren voor ziekenhuizen de budgetten van kapitaallasten (rente- en afschrijvingskosten) op voorhand duidelijk. Na de verandering van het bekostigingssysteem per 2013 is de mate van financiële dekking van de kapitaallasten nagenoeg geheel (bij algemene en categorale ziekenhuizen) of in belangrijke mate (bij academische ziekenhuizen) afhankelijk geworden van de afspraken met zorgverzekeraars. Het tijdperk van op basis van op genormeerde bedragen toegekende bouwbudgetten met daarop gebaseerde gegarandeerde vergoedingen voor kapitaallasten was daarmede definitief beëindigd.
12
Bedrijfseconomische principes werden na 2013 leidend voor management van ziekenhuizen bij beslissingen over de eigen huisvesting. Bouwinvesteringen zijn strategische beslissingen geworden waarbij de mate van terugverdienen in de toekomst de belangrijkste afweging is, én waarbij de financieringsbeoordeling door banken veel belangrijker geworden is. De garantie op een meerjarige vergoeding van kapitaallasten via de overheid is immers vervallen. Ook een actief rentebeleid is na 2013 van belang geworden. Een genormeerde vergoeding afgeleid van de werkelijk te betalen rente als onderdeel van de kapitaallasten bestaat niet meer.
2.3 Definitie van earnings management
Het management van een instelling zal het rapporteren van informatie beïnvloeden omwille van eigen belangen. In de literatuur is onderzoek gedaan naar dit fenomeen, echter hierbij is geen consensus bereikt over een eenduidige definitie van earnings management (Messod, 2001). In deze paragraaf worden de verschillende overheersende definities van earnings management uit de literatuur toegelicht.
1. “Earnings management occurs when managers use judgement in financial reporting and in structuring transactions
to alter financial reports to either mislead some stakeholders about the underlying economic performance of the company or to influence contractual outcomes that depend on reported accounting numbers” (Healy & Wahlen,
1999, p. 368).
2. Managing earnings is “a purposeful intervention in the external financial reporting process, with the intent of
obtaining some private gain (as opposed to say, merely facilitating the neutral operation of the process).” ... “A minor extension of this definition would encompass ”real" earnings management, accomplished by timing investment or financing decisions to alter reported earnings or some subset of it." (Schipper, 1989, p. 92).
De overeenkomsten in de twee definities zijn de rol van het management om de informatie verstrekking naar eigenbelangen te beïnvloeden. Volgens Healy en Wahlen (1999) vindt de beïnvloeding plaats door met subjectieve schattingen zoals; afschrijvingen, voorzieningen, de waardering van immateriële of materiele vaste activa invloed uit te oefenen op het resultaat. In de literatuur is deze vorm van earnings management betiteld als accrual earnings management (Healy & Wahlen, 1999). Naast de beïnvloeding van het resultaat met accrual is het mogelijk om met transacties gedurende het jaar de resultaten te beïnvloeden. Het beïnvloeden van het resultaat met transacties is een vorm van real earnings management. De definitie van schippers is ruimer geformuleerd, waardoor beide vormen van earnings management hier onderdeel vanuit maken. In de onderzoeken van Bartov (1993) en Dechow (2000) zijn verschillende vormen van real earnings
13
management onderzocht. Hieruit blijkt dat het management invloed heeft op het resultaat door bewuste keuzes te maken met activiteiten van de onderneming. De mogelijkheden van real earnings management bij ziekenhuizen wordt toegelicht in paragraaf 2.5 vormen van earningsmanagement.
2.4 Motieven van earnings management
De relaties tussen een instelling en de stakeholders is in de agency theory onderzocht (William, 2015). In de relatie tussen de principaal-nlknagent zijn volgens Eisenhardt (1989) twee punten van belang:
1. Tussen de principaal-agent is sprake van informatie asymmetrie. De agent heeft een kennis- en informatievoorsprong waarbij de principaal niet de mogelijkheid heeft om dit te compenseren.
2. Er is relatie tussen de principaal-agent waarbij tegenstrijdige belangen zijn. De principaal zal andere eigenbelangen hebben dan die de agent nastreeft.
Door de informatie asymmetrie hebben de managers de mogelijkheid om het tegenstrijdig belang te gebruiken bij het informeren van de stakeholders. De motieven waarom managers een tegenstrijdig belang hebben met de stakeholders zijn door Healy and Wahlen (1999) alsvolgt samengevat; kapitaalmarkt- contracten- en regelgeving motieven. De non-profit motieven worden in elke categorie indien van toepassing toegelicht.
De motieven van investeerders of financiële analisten zijn niet aanwezig omdat ziekenhuizen een maatschappelijk doel dienen en geen dividend uitkeren of financiële rendement doelstellingen hebben waardoor het kapitaalmarktmotief ontbreekt (NVZ, 2018). De andere motieven daarentegen, spelen wel een rol van betekenis in de Nederlandse gezondheidszorg.
2.4.1 Contractmotieven
De Nederlandse ziekenhuizen hebben extern vreemd vermogen in de vorm van langlopende leningen waarmee ziekenhuizen worden gefinancierd voor nieuwbouw of werkkapitaal (BDO, 2018). De contractuele verplichtingen voor langlopende leningen zijn opgesteld om de tegengestelde belangen tussen een financier en het management van een instelling te reguleren (Healy & Wahlen, 1999). Door DeFond & Jiambalvo (1992) en Sweeney (1994) is onderzoek gedaan naar ondernemingen die de voorwaarden van lening contracten verbraken. De resultaten van dit onderzoek zijn niet eenduidig. DeFond & Jiambalvo rapporten dat één jaar voor het verbreken van de voorwaarden earnings management werd gebruikt om de resultaten te beïnvloeden. Anderzijds komt Sweeney komt tot de conclusie dat earnings management één jaar
14
na het verbreken van het contract werd toegepast. Het contractmotief blijft instant ondanks deze conclusie, omdat alleen ondernemingen zijn onderzocht die de voorwaarden in het contract verbraken. Terwijl ondernemingen die zich mede door earnings management aan de voorwaarden hebben gehouden niet zijn onderzocht.
Een andere vorm van contractmotieven zijn de bonuscontracten tussen het management en de stakeholders. Er is aangetoond dat managers die in een jaar de maximale bonus hebben bereikt accruals opnemen om resultaten naar volgend jaar uit te stellen (Holthausen & Leftwich, 1995). In Nederlandse ziekenhuizen zijn er geen bonuscontacten omdat de wetnormering topinkomens het salaris van bestuurders in zorginstellingen heeft beperkt tot een bepaald maximum (Wet normering topinkomens, 2007).
2.4.2 Regelgevingsmotieven
Bij contractmotieven heeft earnings management direct invloed op de uitkomst door de directe relatie tussen contracten en de onderneming, terwijl erbij regelgevingsmotieven geen direct verband is tussen earnings management en het beïnvloeden van door de overheid opgestelde regelgeving (Herck, 2003). In het artikel van Healy & Wahlan (1999) is onderscheid gemaakt tussen industrie- en andere regelgeving als motief voor earnings management.
Verschillende industrieën worden gereguleerd door de overheid en in specifieke gevallen is er zelfs sprake van dat de accounting onderdeel uitmaakt van het regulatieproces, zoals bij banken en verzekeraars. Het onderzoek van Cahan (1992) heeft uitgewezen dat ondernemingen in jaren van onderzoek naar een monopolie positie door regelgevers hogere voorzieningen verantwoorden om het resultaat te laten afnamen. De onderzochte onderneming hadden als motief dat hoge resultaten een indicatie zijn voor een monopolistische positie. Met het rapporten van langere winsten (met een vorm van earnings management) proberen ondernemingen de aandacht van politici te omzeilen. Dit wordt ook wel de `political cost hypothesis` genoemd. Door de lagere winsten wordt de aandacht van de overheid en het publiek onttrokken waardoor geen strenge regelgeving wordt ingevoerd. Ook bij een hervorming in de medische industrie is onderbouwd dat voor een wijziging van regelgeving ondernemingen voorzieningen opname om het politieke proces te beïnvloeden (Legoria, 2000).
De ziekenhuizen hebben met de industrieregulatie te maken doordat de politiek de budgetten van de ziekenhuisgezondheidszorg vaststelt en invloed heeft op de vergoeding van dure geneesmiddelen en andere vergoedingen in de gezondheidszorg. (Ministerie van Volksgezondheid,
15
2018) De omvang van de instellingen heeft volgens het onderzoek van Holland (1998) en Watts en Zimmerman (1990) invloed op de mogelijkheid om politieke processen te beïnvloeden.
Een andere motief voor earnings management voor ziekenhuizen is het break-even resultaat. In Engelse ziekenhuizen is het een statutair doel om jaarlijks een break-even resultaat te realiseren (Ballantine, Forker, & Greenwoord, 2007). Als de doelstelling niet bereikt wordt, kan het management door de toezichthouders ontslagen worden. Ballantine, Forker en Greenwoord (2007) hebben geconstateerd dat het resultaat door middel van earnings management met voorzieningen werden beïnvloed om het gewenste break-even resultaat te bereiken. Ook in het onderzoek van Leone & Van Horn (2005) is er een verband tussen een break-even resultaat en earnings management door middel van voorzieningen en uitgaven aangetoond.
Naar aanleiding van de motieven is ervoor instellingen verschillende toepassingen om earnings management in te zetten om de eigen doelstellingen te bereiken. In de volgende paragraven worden de toepassingen van earnings management toegelicht en wordt er specifiek ingegaan op real earnings management bij Ziekenhuizen.
2.5 Vormen van earnings management
Op basis van de literatuur zijn er twee vormen van earnings management. Enerzijds door earnings management door middel van schattingsposten, ook wel accruals earnings management (Dichev, 1997). Anderzijds door het aanpassen van activiteiten die worden uitgevoerd waardoor de winst wordt beïnvloed, ook wel in de literatuur aangeduid als real earnings management (Roychowdhury, 2006). De uitgangspunten en mogelijkheden van beide vormen van earnings mangement zijn hieronder uiteengezet.
2.5.1 Accruals earningsmanagement
Bij accruals earnings management probeert het management de kosten en opbrengsten te beïnvloeden om deze op een eerder of later moment te verantwoorden. De kosten en opbrengsten hebben door de subjectieve keuze van verantwoorden een ander verloop dan de kasstromen. (Dichev, 1997) Van belang voor het onderzoek is dat het bedrijfsresultaat bestaat uit de kosten en opbrengsten die door accruals earnings management worden beïnvloed. Na het bedrijfsresultaat zijn ervoor ziekenhuizen geen mogelijkheden om het resultaat met accruals earnings management te beïnvloeden.
16 2.5.2 Real earningsmanagement
Bij winststuring met real earnings management worden de resultaten gedurende het boekjaar beïnvloed door de activiteiten aan te passen, wat resulteert in positieve of negatieve cashflows. Terwijl erbij accruals earnings management met schattingsposten geen uitstroom van middelen plaatsvindt, is het van belang voor real earnings management dat de ondernomen activiteiten afwijken van de reguliere activiteiten en worden uitgevoerd met het motief om de winst te beïnvloeden (Roychowdhury, 2006). Real earnings management is voor accountants en toezichthouders lastiger te ontdekken. Verder geeft real earnings management de mogelijkheid om de winsten gedurende het boekjaar te sturen alvorens toe te komen aan winststuring door middel van accruals (Daniel & Zarowin, 2010).
Naar real earnings management is bij bedrijven, maar ook bij ziekenhuizen, al eerder onderzoek gedaan (Roychowdhury, 2006). Eldenburg & Gunny (2011) vergeleken verschillende activiteiten van een ziekenhuizen met elkaar in het onderzoek. De kern- en niet kernactiviteiten, alsmede bedrijfs- en niet bedrijfsactiviteiten van ziekenhuizen zijn met elkaar vergeleken. En vonden daarbij dat door een incentive het management de niet kernactiviteiten en niet bedrijfsactiviteiten afnamen om het resultaat te beïnvloeden. Heese (2017) onderzocht dat ziekenhuizen zorg declareren op basis van DBC (Nederlandse zorgautoriteit, 2017) waardoor een mogelijkheden ontstaan voor real earnings management. Het is mogelijk om een DBC van een hogere waarde te declareren, terwijl daarvoor geen overeenkomstig zorg is geleverd. En vond daarbij de voorkeur om op deze manier winsten te sturen in de plaats van andere vormen van earnings management.
In bovenstaande voorbeelden is er sprake van het aanpassen van activiteiten, waarbij de activiteiten afwijken van de normale activiteiten, en hierbij wordt verondersteld dat real earnings management plaatsvindt. Een andere vorm van het sturen van winst, is door middel van manipuleren van langlopende leningen. Hier is tot op heden geen onderzoek naar gedaan, derhalve richt de scriptie zich op deze vorm van earnings management.
2.6 Strategieën van earnings management
De toenmalige voorzitter van de Amerikaanse Securities and Exchange Commission heeft een toespraak gehouden in New York over de verschillende stakeholders die invloed hebben op een instellingen (Levitt, 1998) Stakeholders hebben vaak tegenstrijdige belangen en het management heeft de taak om dit te stroomlijnen. Door Livitt is het omschreven als ‘a game among market participants’ (Levitt, 1998) ook wel als belangrijk motief voor earningsmanagement. In de toespraak van Livitt zijn vijf strategieën van earningsmagement toegelicht; ‘big bath’ accounting, ‘cookie jar’
17
reserves, ‘creative acquisition’ accounting, ‘materiality’ en ‘recognition of revenu’. De laatste drie strategieën zijn in mindere mate van toepassing voor deze. Omdat ziekenhuizen geen andere instellingen overnemen, er geen directe (financiële) stakeholders zijn die worden beïnvloed door ongecorrigeerde fouten en de tijdige herkenning van omzet. Verder wordt er nog één stategie omschreven om earnings management te verklaren de `Income smoothing` strategie (Boterenbrood, 2014). Hieronder worden de drie overblijvende strategieën toegelicht.
2.6.1 Big bath accounting
`Big bath accounting has been used to describe large profit reducing write-offs or 'income-decreasing discretionary accruals' in profit and loss statements` (Healy, 1985, p. 88).
Bij `big bath accounting` is de strategie van het management om het resultaat van een onderneming te manipuleren, dusdanig dat slechte resultaten er nog slechter uit zien om hiermee toekomstige resultaten beter te maken. Deze strategie van `Big bath` accounting wordt onder andere toegepast bij de wisseling van CEO bij profit – ondernemingen (Godfrey, Mather, & Ramsay, 2013). In het onderzoek van Brickley & Van Horn (2002) wordt een vergelijking gemaakt tussen profit- ondernemingen en (non)-profit ziekenhuizen er hierbij zijn beperkte verschillen te onderkennen bij de wisseling van een CEO. In beide soorten organisatie wordt de CEO afgerekend op de financiële resultaat.
2.6.2 Income smoothing
De definitie van income smoothing is volgens Barnea:
`Income smoothing is the deliberate dampening of fluctuations about some level of earnings considered to be normal
for the firm` (Barnea, Ronen, & Sadan, 1976, p. 111).
De managers van instellingen hebben vanuit regelgevingsmotieven de incentive om jaarlijks een gelijkmatig resultaat te realiseren. (Healy & Wahlen, 1999). In Engelse ziekenhuizen is het vanuit wet- en regelgeving min of meer verplicht om financiële break-even resultaten te rapporteren aan de toezichthouders (Ballantine, Forker, & Greenwoord, 2007). In Nederland is het geen verplichting, maar worden de DBC opbrengsten beïnvloed om op een break – even resultaat te realiseren (Boterenbrood, 2014). Het motief voor income smoothing is in Nederland niet de regelgeving, maar wordt voor andere stakeholders het resultaat beïnvloed (Leone & Van Horn, 2005) In het onderzoek van Barnea, Ronen, & Sadan (1976) is de timing van transacties door het management onderzoekt zodat in één jaar bepaalde bijzondere baten of lasten worden
18
gerapporteerd in de jaarrekening. Deze strategie van income smoothing heeft veel overeenkomsten met real earnings management door middel van financiële transacties met langlopende leningen. 2.6.3 Cookie jar accounting
Bij `Cookie jars` accounting wordt in goede tijden veronderstellingen van subjectieve schattingen bij voorzieningen gemaakt om vervolgens in mindere tijden de schattingen aan te passen om een beter resultaat te realiseren (Breton, 2000).
Een andere uitleg van cookie jar accounting is dat de verwachtingen van het resultaat worden bepaald op basis van ontwikkelingen in het voorafgaande jaar (Epe & Koetzier, 2011). Als ondernemingen goede resultaten hebben, wordt verwacht dat het in de toekomst nog beter gaat, daarmee worden de verwachtingen in de toekomst lastiger te bereiken. Door goede resultaten in de huidige periode te reserveren voor een periode dat de resultaten tegenvallen kunnen de verwachtingen beheerst worden. De Cookie jar accounting is gerelateerd aan big bath accounting en income smoothing (Levitt A. , 1998)
2.7 Onderzoeksopzet
In deze paragraaf worden de overwegingen bij de onderzoeksopzet om real earnings management door middel van financiële transacties met langlopende leningen weergegeven. De onderzoeksmethode naar real earnings management is lastiger dan acruals earnings management omdat moeilijk vast te stellen is wanneer er sprake is van real earnings management. De overwegingen om voor de afhankelijke variabele interestkosten en voor de onafhankelijke variabele bedrijfsresultaat te kiezen zijn toegelicht. De andere twee afhankelijke variabele; voor of na 1 januari 2013 en academische ziekenhuis blijken uit de dataset.
2.7.1 Afhankelijk variabele financiële transacties met langlopende leningen
Vanaf 2008 is de rente door monetaire omstandigheden in Europa significant aan het dalen, met als gevolg het dalen van de rente op langlopende leningen (DNB, 2017). Met het dalen van de rente ontstaat de mogelijkheid om in het verleden afgesloten langlopende contracten met een hoog rentepercentage af te kopen om daarmee in de toekomst minder rente te betalen. Door particulieren wordt al ruimschots gebruik gemaakt van het oversluiten van hypotheken (Vereniging Eigen Huis, 2018).
Het afkopen van langlopende leningscontracten gebeurt bij banken door het verschil tussen de overeengekomen- en huidige rente over de looptijd van het contract te betalen. De uitkomst van
19
financiële transacties bij een langlopende leningen is dat een instelling in één keer het verschil als rentekosten moet verantwoorden. Het afkopen met financiële transacties van langlopende leningen is uitgewerkt in tabel 2.1.
Indien een lening van € 100.000, 10 jaar rentevast en 5% rente weergegeven die wordt afgekocht voor een gelijksoortige lening met 1%, zullen de eenmalige rentekosten om de langlopende lening af te kopen in jaar 1 € 37.357 zijn. De kosten zijn berekend door de extra rentekosten tussen 5% en 1% per jaar netto contant te maken met de huidige rente van 1%. Na jaar 1 bedragen de jaarlijkse rentekosten geen € 5.000 maar € 1.000 per jaar.
Er zijn in de externe verslaggeving wet- en regelgeving geen nadere regels gemaakt om het afkopen van langlopende lenigen te reguleren. De richtlijnen voor de jaarverslaggeving (RJ 254.203) geeft geen verdere algemene bepalingen inzake de verwerking voor betaalde of ontvangen boeterentes bij vervroegd aflossen, die feitelijk zijn aan te merken als een vervroeging van de rentekastroom. (Bohmer, Hoogendoorn, & Kruit, 2016) De vrijheid voor managers van ziekenhuizen om de rentekosten zoals gewenst te verwerken in de jaarrekening wordt daarmee gefaciliteerd door de wet- en regelgeving.
2.7.2 Onafhankelijk variabele winstgevendheid
Bij acruals earnings management wordt het verschil tussen bedrijfsresultaat en operationele kasstroom gebruikt om te bepalen of dat er sprake is van earnings management (Sweeney, Dechow,
Jaarlijkse rentekosten in winst- en verliesrekening
Jaar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Totale kosten € 50.000 € 38.357 € 1.000 € 1.000 € 1.000 € 1.000 € 1.000 € 1.000 € 1.000 € 1.000 € 1.000 € 47.357 Tabel 2.1 uitwerking afkopen financiële transactie met
langlopende leningen
Lening € 100. 000, 5%, 10 jaar rentevast
Lening € 100. 000, 1%, 10 jaar rentevast + afkopen lening 5% € 5.000 € 5.000 € 5.000 € 5.000 € 5.000 € 5.000 € 5.000 € 5.000 € 5.000 € 5.000
20
& Sloan, 1995). Bij real earnings management kan hiervan geen gebruik worden gemaakt, maar wordt er vaak het bedrijfsresultaat gebruikt worden om de prestatie van een instelling te beoordelen In het onderzoek van Delen, Kuzey, & Uyar (2013) en Cornetta, Marcus, & Tehranian (2008) is eerder het bedrijfsresultaat gebruikt als variabele om earnings management vast te stellen.
Het bedrijfsresultaat is afhankelijk van de hoeveelheid activa die noodzakelijk is om een bedrijfsresultaat te behalen (Delen, Kuzey, & Uyar, 2013). In bedrijfseconomische termen wordt gesproken over de return on assets (ROA). De enige aanpassing hierin is de vervanging van de nettowinst voor het bedrijfsresultaat. In dit onderzoek zal dan ook, conform eerdere onderzoeken van Gunny (2010) bedrijfsresultaat variabele worden gebruikt. Het eigenvermogen is bij Nederlandse ziekenhuizen niet van toepassing omdat ziekenhuizen geen dividend mogen uitkeren waardoor het eigenvermogen sterk afhankelijk is van het verleden. De omzet is door de verschillende financieringsmodellen in de periode van het onderzoek ook geen juiste variabele.
2.8 Hypothese ontwikkeling
In deze paragraaf is op basis van het theoretische kader de ontwikkeling van de hypothese beschreven.
Met de eerste hypothese wordt het verband tussen de rentekosten en het bedrijfsresultaat in een bepaald jaar onderzocht. Bij de agency theory is beschreven dat tussen het management en de stakeholders tegenstrijdige belangen en informatie asymmetrie bestaat. De belangen van het management worden veroorzaakt door de contract- en regelgevingsmotieven. De stakeholders daarentegen hebben andere belangen zoals bij zorgverzekeraars die gebaat zijn bij de inzicht in de financiële positie van een ziekenhuis bij het contracteren.
In een onderzoeken van Leone & Van Horn (2005) en Ballantine, Forker en Greenwoord (2007) zijn non-profit ziekenhuizen onderzocht waarbij de tendentie is om een break-even resultaat te realiseren. Daarom is de verwachting van een positief verband tussen rentekosten en het bedrijfsresultaat.
De eerste hypothese is de basis van het onderzoek, hypothese twee en drie richt zich op na een bepaald moment of soort instelling.
H1; Real earnings management met financiële transacties bij langlopende leningen is positief gerelateerd aan een hoger bedrijfsresultaat.
21
In het theoretische kader in paragraaf 2.2 is de maatschappelijke context van de Nederlandse gezondheidszorg omschreven. Door de wijziging van de financiering per 1 januari 2013 is de verwachting dat real earnings management met financiële transacties bij langlopende leningen toeneemt. De oorzaak van de toename is de wijziging in de financiering van functiegerichte budgettering naar volledige prestatiebekostiging per 1 januari 2013. De ziekenhuizen zijn per 1 januari 2013 afhankelijk geworden van de marktwerking in de zorg.
H2. Real earnings management met financiële transacties bij langlopende leningen neemt positief toe na de invoering van de volledige prestatiebekostiging op 1 januari 2013
Door de political cost hypothese is de verwachting dat academische gezondheidszorginstellingen in Nederland meer belang hebben om de resultaten te sturen (Cahan S. , 1992). De academische ziekenhuizen zijn door het vaste segment en de zorgproducten in het gereguleerde segment direct afhankelijk van het beleid van de overheid. Terwijl algemene en categorale ziekenhuizen worden gefinancierd door het vrije segment. De verwachting is dat na de invoering van de volledige prestatiebekostiging per 1 januari 2013 de academische ziekenhuizen meer gebruik maken van real earnings management met financiële transacties bij langlopende leningen.
H3; Na de invoering van de volledige prestatiebekostiging op 1 januari 2013 neemt real earnings management met financiële transacties bij langlopende leningen positief toe bij academische ziekenhuizen.
2.8.1 Conceptuele model
Na aanleiding van de hypothese is in figuur 2.1 het conceptuele model weergegeven.
22
3 Onderzoek
3.1 Onderzoeksmethodologie 3.1.1 Inleiding
Het hoofdstuk onderzoek is in drie delen verdeeld. Eerst worden research design toegelicht om daarna de onderzochte data toe te lichten. In het laatste gedeelte komt de beschrijvende statistiek aanbod. Naar aanleiding van de resultaten worden in hoofdstuk 4 de conclusies van de drie hypothese getrokken.
3.1.2 Research design
Met de modellen beschreven in paragraaf 3.1.3 en 3.1.4 wordt de hypothese 1 onderzocht. Met de output van de modellen wordt de hypothesen getoetst. In het theoretisch kader zijn de modellen onderbouwd en de gemaakte keuze toegelicht. Met de hypothese wordt getracht het verband tussen real earnings management met financiële transacties bij langlopende leningen te onderzoeken Nadat de modellen in hypothese 1 zijn toetst wordt in hypothese 2 de invloed van voor- en na 1 januari 2013 onderzocht. Om te beoordeling of dat de nieuwe financiering in de gezondheidszorg invloed heeft op de gemaakte keuze van het management.
In hypothese 3 wordt tot slot het verband van real earnings management met financiële transacties bij langlopende leningen, de wijzigingen per 1 januari 2013 en een academische ziekenhuizen getoetst.
3.1.3 Onderzoeksmethode afhankelijke variabele interestkosten
Door de ruimte in financiële verslaggeving zijn er verschillende manieren om het afkopen van langlopende leningen in de jaarrekening te verwerken. Ongeacht de keuzes die gemaakt worden is het uitgangspunt bij het onderzoek dat met real earnings management met financiële transacties het afkopen van de langlopende leningen rentekosten één keer ten laste van het resultaat worden gebracht met als doel earningsmanagement.
In de balans is het afkopen van langlopende leningen zeer beperkt zichtbaar. Doordat langlopende lopende leningen worden geherfinancierd is hierin geen mutatie zichtbaar bij een nieuwe langlopende lening. Daarentegen is door het afkopen een stijging in de rentekosten aanzienlijk waardoor deze mutatie waarneembaar wordt in de winst- en verliesrekening. Omdat de herfinancieringen vaak bij dezelfde banken als de initiële langlopende lening plaatsvindt is er geen daadwerkelijke kastroom, waardoor het niet zichtbaar wordt het kastroomoverzicht. Het afkopen
23
van de langlopende leningen is alleen indirect weergegeven in het eigen vermogen door middel van extra kosten die resulteren in een lager financieel resultaat.
Afhankelijk van de grote van de instelling is een toelichtingen in een jaarrekening opgenomen. Er is op verschillende plekken een mogelijkheid om het afkopen van de langlopende leningen weer te geven. In het verloopoverzicht van de langlopende leningen is zichtbaar dat bepaalde leningen zijn afgelost en andere leningen in hetzelfde jaar zijn aangegaan. Daarbij zijn de jaarlijkse rentepercentages van de langlopende leningen in een aparte kolom toegelicht. Als de rentekosten aanzienlijk zijn toegenomen dan wordt een toelichting opgenomen waarom dit wordt veroorzaakt. De verwachting van de gebruikers van de jaarrekening is namelijk dat de rente gelijkt blijft ten minste als er geen leningen zijn afgelost.
Nadat is beschreven in welke overzichten de informatie is weergegeven is de opzet van onderzoek gekozen. Een vergelijking van de rentekosten wordt gebruikt om real earnings management met financiële transacties bij langlopende leningen te onderzoek. Voor het onderzoek is volgende formule gebruikt:
De interestkosten staan altijd in verhouding tot langlopende leningen. Door een verhoudingsgetal te kiezen in de plaats van absolute waarden is het mogelijk om instellingen met elkaar te vergelijken. Voor de rammingsperiode is één jaar (DeAngelo, 1986) gekozen omdat real earnings management met financiële transacties bij langlopende leningen maar in één jaar invloed heeft op de interestkosten.
De numerieke variabele is voor het onderzoek omgezet naar een nominale variabele. Het onderscheid om variabele dummy 1 of 0 te maken ligt bij de bovenste 10% van de positieve waarde van IL%. De verwachting is een daling van de rentekosten bij ziekenhuizen door de monetaire omstandigheden (DNB, 2017) waardoor de min populatie van uitkomsten IL% niet is meegenomen bij het bepalen van de dummy variabele. Daarnaast wordt in het onderzoek alleen de extreme waarde voor de eenmalige
3.1.4 Onderzoeksmethode onafhankelijke variabele bedrijfsresultaat
Nadat de variabele bedrijfsresultaat en activa zijn gekozen in paragraaf 2.7.2 om in het onderzoek te gebruiken is de methode van onderzoek van belang.
( Rentekosten t-1 ) (Rentekosten t )
(Langlopende leningen t-1 ) - (Langlopende leningen t )
24 Voor de onderzoeksopzet is volgende formule gebruikt:
Het percentage %BR van één jaar wordt in het onderzoek gebruikt als variabele. Door een verhoudingsgetal te kiezen in de plaats van absolute waarden is het mogelijk om grote en kleine instellingen met elkaar te vergelijken zonder een correctie.
3.1.5 Regressiemodel voor hypothese 1
Zoals bij hypothese 1 toegelicht wordt het verband van real earnings management met financiële transacties bij langlopende leningen onderzocht. Bij het testen van de hypothese 1 is onder Ho geen effect van een hoger bedrijfsresultaat en in hetzelfde jaar hogere interestkosten. Daarentegen zal Ha het effect bevestigen.
De onderzoeksopzet beschreven in paragrafen 3.1.3. en 3.1.4 worden in het regressiemodel gebruikt als on- en afhankelijke variabele. De interestkosten (afhankelijke variabele) worden op basis van een bedrijfsresultaat (onafhankelijke variabele) beïnvloed. De onafhankelijk variabele is toegevoegd als een `dummy` variabele voor 1 hoger en 0 lager.
Het volgende regressiemodel is opgesteld om hypothese 1 te toetsen: [ IL% ] = βo + β1 BRM% + U
Legenda:
[IL%] = delta; (rentekosten t / langlopende leningen t) – (rentekostent-1/
langlopende leningen)
BRM% = bedrijfsresultaat t / activa t-1 – ( x̄ 2010 - 2015; bedrijfsresultaat t / activa
t-1)
Βo, β1 = ordinary least squares parameter
U = meetfout
3.1.6 Regressiemodel voor hypothese 2
In het conceptueel model weergegeven wordt voor- en na 1 januari 2013 toegevoegd aan het regressiemodel.
Om deze verwachting te toetsen wordt aan hypothese 1 beschreven model de onafhankelijke variabele voor- of na 1 januari 2013 toegevoegd. Bij het toevoegen van deze variabele is de enkelvoudige regressie een meervoudige regressie geworden door twee onafhankelijk variabele die
25
worden getoetst. Om deze variabele toe te voegen is een `dummy` variabele aangemaakt van 0 voor de invoering- en 1 voor na de invoering van de volledige prestatiebekostiging.
Bij het testen van hypothese met de meervoudige regressie is Ho geen effect tussen voor- of na 1 januari 2013 bij de invoering van de volledige prestatiebekostiging. Terwijl Ha het tegendeel bevestigd.
Het volgende regressiemodel is opgesteld om de hypothese 2 te toetsen: [ IL% ] = βo + β1 BRM% + β2 wijziging + β3 BRM% * wijziging + U Legenda:
[ IL% ] = Delta; (rentekosten t / langlopende leningen t) – (rentekostent-1/ langlopende leningen)
BRM% = bedrijfsresultaat t / activa t-1 – ( x̄ 2010 - 2015; bedrijfsresultaat t / activa
t-1)
Wijziging = Voor- en na de invoering van de volledige prestatie bekostiging per 1 januari 2013
Β3 BRM% * = Het interactie effect tussen BRM% en de wijzing per 1 januari 2013. wijziging
Βo, β1, β2, β3 = ordinary least squares parameter
U = meetfout
3.1.7 Regressiemodel voor hypothese 3
In hypothese 2 zijn twee onafhankelijke variabele getoetst waar in hypothese 3 één extra onafhankelijk variabele wordt toegevoegd. Het effect van drie onafhankelijk variabele zal worden getoetst door het interactie effect tussen de variabele te bepalen.
Om de variabele te kunnen toetsen is een `dummy` variabele aangemaakt van 0 geen academisch ziekenhuis en 1 voor wel een academisch ziekenhuis.
Het volgende regressiemodel is opgesteld om de hypothese 3 te toetsen:
[ IL% ] = βo + β1 BRM% + β2 wijziging + β3 Academisch + β4 BRM% * wijziging + β5 BRM% * Academisch + β6 BRM% * wijziging * Academisch + U
Legenda:
[ IL% ] = Delta; (rentekosten t / langlopende leningen t) – (rentekostent-1/
langlopende leningen)
BRM% = bedrijfsresultaat t / activa t-1 – ( x̄ 2010 - 2015; bedrijfsresultaat t / activa
t-1)
Wijziging = Voor- en na de invoering van de volledige prestatie bekostiging per 1 januari 2013
Academisch = Wel of geen academische ziekenhuis
β4 BRM% * = Het interactie effect tussen BRM% en de wijzing per 1 januari 2013. wijziging
26
Β5 BRM% * = Het interactie effect tussen BRM% en wel of geen academische ziekenhuis. Academisch
Β6BRM% * = Het interactie effect tussen BRM%, de wijzing per 1 januari 2013 en wijziging * wel of geen academische ziekenhuis.
Academisch
Βo,β1,β2….β6 = ordinary least squares parameter
27 3.2 Data
3.2.1 Beschikbare data
De onderzochte periode is van 2009 tot en met 2015. De periode is afgebakend om drie jaren voor 1 januari 2013 te kunnen vergelijken met de periode van drie jaar na dit moment. In de populatie zijn alle non-profit ziekenhuizen in Nederland meegenomen. De profit ziekenhuizen zijn geen onderdeel van de database omdat deze niet door de Nederlandse overheid en burgers worden bekostigd (VWS, 2018).
3.2.2 Gebruikte data voor onderzoek
De gebruikte data voor het onderzoek is gedownload op de site van de overheid waar de data voor Nederlandse non-profit ziekenhuizen wordt verzameld. (VWS, 2018). De informatie die beschikbaar wordt gesteld is na de controle van een externe accountant ingevoerd in de database van de ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De data wordt voor alle instellingen in de Nederlandse gezondheidszorg beschikbaar gesteld.
De dataset van 2011 tot en met 2015 zijn beschikbaar. Om data voor het boekjaar 2010 te verzamelen is gekozen om de vergelijkende cijfers uit de 2011 database te gebruiken. Doordat de vergelijkende cijfers in de winst- en verliesrekening en balans alleen onder strikte voorwaarden (Bohmer, Hoogendoorn, & Kruit, 2016) aangepast kunnen worden is deze data als voldoende betrouwbaar gezien om te gebruiken voor het onderzoek.
Om de variabele `IL%` te bepalen wordt een vergelijking van rentekosten gedeeld door langlopende leningen met het voorafgaande jaar. Om voor de variabele `IL%` 2010 data te verzamelen voor het bepalen van de variabele `IL%` is handmatig de data van 2009 toegevoegd aan de dataset.
3.2.3 Gebruikte data in database
In de verschillende datasets is data per jaar weergegeven van ongeveer +/- 1.700 Nederlandse gezondheidszorg instellingen. In de dataset is uitsluitende de data van de categorale- algemene en academisch ziekenhuizen gebruikt voor het onderzoek.
28
In tabel 3.2 is de gebruikte data in het onderzoek en dataset weergegeven.
Om een vergelijking te kunnen maken tussen verschillende ziekenhuizen van de jaren 2010 tot en met 2015 is gekozen om alleen de data te gebruiken van de ziekenhuizen die in elk jaar informatie hebben aangeleverd. Het is ook mogelijk dat ziekenhuizen door fusies of faillissement niet voor alle jaren data is toegevoegd aan de database.
In tabel 3.3 zijn het aantal ziekenhuizen per jaar uitsplitst naar categorale- algemene en academisch ziekenhuizen en de ziekenhuizen per categorie die in het onderzoek zijn verwerkt.
Relevant voor het onderzoek is de stijging van één academisch ziekenhuis in 2014. Sinds 2014 is het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis (AVL) een academisch centrum voor oncologische zorg geworden. Niet in alle jaren is het AVL vertegenwoordigd als academisch ziekenhuis en is in zijn geheel uitgesloten voor het onderzoek.
De ziekenhuizen die in alle jaren zijn vertegenwoordigd, in dataset 2011 tm 2015, zijn zes instellingen die op de gebruikte variabele geen en/of onvolledige1 data hebben ingevuld verwijderd
1 Het betreffen de volgende ziekenhuizen; CIRO+ B.V., Dianet (Stichting) , Laboratorium voor
Pathologie (Stichting), Maasland Urologica B.V., Maastricht Radiation Oncology 'Maastro Clinic' (Stichting), Zorg Koninklijke Auris Groep (Stichting)
Tabel 3.2 - Gebruikte data onderzoek en dataset
Data in model
Data set
variabele Omschrijving
Activa t-1 jeu08301 Materiële vaste activa - vorig verslagjaar Activa jeu08300 Materiële vaste activa - verslagjaar Langlopende leningen t-1 jeu10001
Langlopende leningen jeu10000
Bedrijfsresultaat jeu11210 Bedrijfsresultaat - verslagjaar
Rentekosten t-1 jeu11401 Subtotaal financiële lasten - vorig verslagjaar Rentekosten jeu11400 Subtotaal financiële lasten - verslagjaar Academisch ziekenhuis q0_010a#01 Universitair Medisch Centrum (UMC)
Langlopende schulden (nog voor meer dan een jaar) - vorig verslagjaar
Langlopende schulden (nog voor meer dan een jaar) - verslagjaar
Tabel 3.3 - Aantal ziekenhuizen in jaren en onderzoek
Soort ziekenhuis 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Onderzoek
Universitair Medisch Centrum (UMC) 8 8 8 8 9 9 8
Algemeen Ziekenhuis 78 78 75 63 78 70 44
Categoraal Ziekenhuis 27 27 27 20 30 26 18
29
uit de dataset. Mede omdat het gespecialiseerde, vaak erg kleine ziekenhuizen en onderdeel zijn van een grotere organisatie waardoor de instellingen apart data heeft aangeleverd.
Uiteindelijk is het onderzoek uitgevoerd met 70 Nederlandse ziekenhuizen die van de periode 2010 tot en met 2015 data hebben aangeleverd. Bij een beperkt aantal ziekenhuizen was niet voor elk jaar de data aangeleverd daarom is in de jaren dat de instelling wel was vertegenwoordig in de dataset, maar op de onderzocht items geen data aanwezig was, door foutieve invoer, de data handmatig toegevoegd.
3.3 Beschrijvende statistiek
Nadat de data is geselecteerd voor het onderzoek is met de beschrijvende statistiek de kernstatistiek en correlatie tussen variabele en multicollinearity weergegeven. Vervolgens wordt in hoofdstuk 4 de resultaten toegelicht.
3.3.1 Kernstatistieken
Voor de data is een beschrijvende statistiek uitgevoerd voor de afhankelijke variabele en onafhankelijk variabele. In tabel 3.4 is de beschrijvende statistiek van de variabele weergegeven.
De variabele wijziging, Academisch en ILpercentage (staat niet in tabel 3.4) zijn de nominale variabele in het onderzoek. De numerieke variabele ILpercentage is omgezet naar een nominale variabele zoals beschreven in paragraaf 3.1.3.
Het gemiddelde van de variabele BRM is positief omdat de ziekenhuizen in Nederland winstgevend zijn. De variabele BRM is numerieke data waarbij 13 outliers zijn verwijderd op basis van een afwijking van drie standaarddeviatie. Hierdoor is het aantal waarnemingen afgenomen van 420 naar 407. Doordat relatief meer outliers van positieve waarde zijn verwijderd is het gemiddelde omlaag gegaan en de standaarddeviatie lager geworden. Nadat de outliers zijn verwijderd heeft BRM een normaal verdeelde populatie zie hiervoor tabel 3.5.
N Mean
Std.
Deviation Mediaan Minimum Maximum
BRM 407 0,066 0,052 0,058 -0,16 0,30
Wijziging 407 0,491 0,501 - - 1,00 Academisch 407 0,118 0,323 - - 1,00
30
Tabel 3.5 weergave normaal verdeelde populatie BRM
3.3.2 Correlatie matrix
In tabel 3.6 is een bivariate Pearson correlation matrix waarin de verbanden tussen de onafhankelijk en afhankelijk zijn weergegeven. De resultaten zijn -1 voor een perfect negatief verband en +1 voor een perfect positief verband.
In de hypothesen wordt een positief verband tussen de onafhankelijk en afhankelijke variabelen veronderstelt. Op basis van de correlatiematrix is tussen de onafhankelijke variabele ILpercentage en de afhankelijke variabele BRM een significante positieve relatie. Tussen de andere onafhankelijk variabele wijziging, academisch en afhankelijke variabele ILpercentage is een negatief verband. 3.3.3 Multicollinearity test
Een voorwaarde voor een logistische regressie is multicollinearity test om tussen de onafhankelijke variabele multicollinearity vast te stellen. Met de Variance Inflation Factor (VIF) wordt bepaald of dat in het model onafhankelijke variabele zijn die beide hetzelfde meten. Volgens onderzoek van
ILpercentage BRM Wijziging Academisch
ILpercentage 1 ,195** -,031 -,050
BRM ,195** 1 -,062 -,072
Wijziging -,031 -,062 1 ,006
Academisch -,050 -,072 ,006 1
**. Correlation is significant at the 0.01 level. *. Correlation is significant at the 0.05 level.
31
Alauddin & Nghiemb (2010) is een conservatieve benadering van de VIF een waarde van 5. Bij een VIF waarde van 10 moeten volgens de auteurs de variabele worden uitgesloten van onderzoek. Naast de VIP waarde is een indicatie van multicollinearity de correlaties > 0.8 in de correlatie matrix (Vocht, 2013). Eerst zijn de onafhankelijke variabele zonder interactieeffect om vervolgens in tabel 3.7 de onafhankelijke variabele met interactieeffect weer te geven.
Op basis van de tabel 3.6 is er geen indicatie op multicollinearity. Ook in de correlatie matrix hebben de variabele geen correlatie > 0.8.
VIF
B1BRM 1,009
B3Academisch 1,005
B2wijziging 1,004
Tabel 3.6 multicollinearity test (excl. interactie effecten)
32
4 Resultaten
4.1 Inleiding
Voor de analyse is een logistische regressie gebruikt, omdat de afhankelijke variabele nominaal is. De voorwaarden van een logistische regressie (normale verdeling, multicollinearity test) zijn in de kernstatistiek beschreven. Een andere voorwaarde is, dat alle onafhankelijke variabele de afhankelijke variabelen beïnvloeden. In de onderzoeksopzet is voldaan aan deze voorwaarde. Op basis van de hypothese worden hieronder de resultaten van de logistische regressie toegelicht.
4.2 Resultaten hypothese 1
In de eerste hypothese wordt real earnings management onderzocht door het verband tussen financiële transacties bij langlopende leningen en het bedrijfsresultaat te toetsen.
H1; Real earnings management met financiële transacties bij langlopende leningen is positief gerelateerd aan een hoger dan gemiddelde bedrijfsresultaat.
Om de hypothese te onderzoeken is het volgende regressiemodel zoals besproken in paragraaf 3.1.6. opgesteld.
[ IL% ] = βo + β1 BRM% + U
De uitkomsten van het regressiemodel zijn in tabel 4.1 weergegeven.
De Cox & Snell R Square (0.030) en Nagelkerke R Square (0.071) test de kwalitiet weer van het regressiemodel (zie tabel 4.1). De kwaliteit van het model wordt uitgedrukt door de samenhang tussen de variabelen. De waarde van de Nagelkerke R Square test kan uitgedrukt worden in een getal tussen 0 en 1. Een lage waarde duidt hierbij op weinig samenhang tussen de variabele, zoals gevonden in het onderzoek.
Cox & Snell R Square ,030
Nagelkerke R Square ,071
Omnibus Tests ,000
N 407
33
Dit wordt ook gevonden op deze data met de omnibus test waarbij het verschil tussen het model zonder variabele en model met de variabele BRM wordt vergeleken. Het model inclusief de variabele BRM is significant beter dan het model zonder de variabele.
In tabel 4.2 zijn de regressiecoëfficiënten weergegeven.
In hypothese 1 wordt een positief verband tussen de financiële transacties met langlopende leningen en het bedrijfsresultaat verondersteld, dit wordt bevestigd met de data B = 10,212 wordt het positieve verband met de data bevestigd. De nul hypothese wordt verworpen en de alternatieve hypothese geaccepteerd met een Sig. 0,000. Er is een significant verband tussen hogere interestkosten en een hoger bedrijfsresultaat in hetzelfde jaar.
4.3 Resultaten hypothese 2
De tweede hypothese is opgesteld door de wijziging van financiering van functiegerichte budgettering naar volledige prestatiebekostiging per 1 januari 2013 in het onderzoek te betrekken.
H2. Real earnings management met financiële transacties bij langlopende leningen neemt positief toe na de invoering van de volledige prestatiebekostiging op 1 januari 2013
Om de hypothese te onderzoeken is het volgende regressiemodel zoals besproken in paragraaf 3.1.7. opgesteld.
[ IL% ] = βo + β1 BRM% + β2 wijziging + β3 BRM% * wijziging + U De uitkomsten van het regressiemodel zijn in tabel 4.3 weergegeven.
Zoals verwacht zijn de resultaten zijn gelijk aan het regressiemodel van hypothese 1. De Cox & Snell R Square (0,038) en Nagelkerke R Square (0,090) hebben een lage waarde, dit betekend dat er weining samenhang is tussen de variabelen.
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) BRM 10,212 2,736 13,928 1 ,000 27221,041 Constant -3,262 ,313 108,579 1 ,000 ,038
Tabel 4.2 Regressie coëfficiënten van BRM
Cox & Snell R Square ,038
Nagelkerke R Square ,090
Omnibus Tests ,001
N 407
Tabel 4.3 - Logistische regressie: BRM, Wijziging en BRMWijziging
34
De omnibus test waarmee het verschil tussen het model zonder variabele en model met de variabele wordt vergeleken is significant. Het model inclusief de variabele BRM, Wijziging en BRM Wijziging is significant beter dan het model zonder de variabele.
In tabel 4.4 zijn de regressiecoëfficiënten weergegeven.
De relatie tussen de afhankelijke variabele interestkosten en de onafhankelijke variabele bedrijfsresultaat en wijziging is positief (B 11,409). Dit positieve verband betekent een stijging van de rentekosten en daarmee een stijging van het bedrijfsresultaat na de wijziging van het bekostiging model na 1 januari 2013. Hypothese 2 is met een significantiegrens van 0,10 voor alle drie de variabelen significant. De hogere significantiegrens dan < 0.05 betekend een 90% statistische zekerheid over de betrouwbaarheid van de nul hypothese (Vocht, 2013). De nul hypothese wordt verworpen, dit betekent dat de wijziging per 1 januari 2013 invloed heeft op real earnings management door middel van financiële transacties met langlopende leningen.
4.4 Resultaten hypothese 3
In hypothese 1 en 2 is een postieif verband aangetoond tussen de variabele interestkosten en bedrijfsresultaat. Dit betekent dat er sprake is van real earnings management in vorm van financiële transacties met langlopende leningen. In hypothese 3 wordt specifiek gekeken naar academische ziekenhuizen.
H3; Na de invoering van de volledige prestatiebekostiging op 1 januari 2013 neemt real earnings management met financiële transacties bij langlopende leningen positief toe bij academische ziekenhuizen.
Om de hypothese te onderzoeken is het volgende regressiemodel zoals besproken in paragraaf 3.1.8. opgesteld.
[ IL% ] = βo + β1 BRM% + β2 wijziging + β3 Academisch + β4 BRM% * wijziging + β5 BRM% * Academisch + β6 BRM% * wijziging * Academisch + U
De uitkomsten van het regressiemodel zijn in tabel 4.5 weergegeven.
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) BRM 6,830 3,411 4,010 1,000 0,045 925,596 Wijziging -1,147 0,701 2,679 1,000 0,098 0,318 BRMWijziging 11,409 6,402 3,176 1,000 0,075 90114,803 Constant -2,888 0,393 53,952 1,000 0,000 0,056
35
De resultaten van het regressiemodel zijn vergelijkbaar met het regressiemodel van hypothese 2. De waarden van Cox & Snell R Square en Nagelkerke R Square zijn wederom laag, wat betekent dat er weinig samenhang in het model zit. Om het effect van het bedrijfsresultaat, de wijziging per 1 januari 2013, en de component academisch ziekenhuis te bepalen zijn de regressiecoëfficiënten in paragraaf 4.6 weergegeven.
In hypothese 3 wordt een positief verband verwacht tussen real earnings management met financiële transacties bij langlopende leningen, de invoering van de volledige prestatiebekostiging op 1 januari 2013 en een toename bij academische ziekenhuizen met een B van 8731,597 wordt het positieve verband bevestigd.
De nul hypothese wordt aanvaard bij hypothese 3 met een significantie van 0,979. De combinatie van het bedrijfsresultaat, wijziging voor of na 1 januari 2013 en academische ziekenhuizen hebben geen significante invloed op de variabele interestkosten.
Cox & Snell R Square ,055
Nagelkerke R Square ,131
Omnibus Tests ,002
N 407
Tabel 4.5 - Logistische regressie: BRM, Wijziging en Academisch, BRMWijziging, BRMAcademisch en
BRMWijzigingAcademisch
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
BRM 6,516 3,476 3,514 1 ,061 675,71 Wijziging -1,034 ,709 2,127 1 ,145 0,36 Academisch ,331 2,393 ,019 1 ,890 1,39 BRMWijziging 10,391 6,417 2,622 1 ,105 32.577,36 BRMAcademisch -23,410 58,717 ,159 1 ,690 0,00 WijzigingAcademisch -1143,746 43121,237 ,001 1 ,979 -BRMWijzigingAcademisch 8731,597 328223,647 ,001 1 ,979 -Constant -2,814 ,412 46,639 1 ,000 0,06
Tabel 4.6 Regressie coëfficiënten BRM, Wijziging en Academisch, BRMWijziging en BRMWijzigingAcademisch
