Transparantie bij Nederlandse ziekenhuizen

Een onderzoek naar Corporate Governance in de gezondheidszorg en

transparante verslaglegging van Raden van Toezicht bij Nederlandse

Ziekenhuizen.

Transparantie bij Nederlandse

ziekenhuizen

Een onderzoek naar Corporate Governance in de gezondheidszorg en

transparante verslaglegging van Raden van Toezicht bij Nederlandse

Ziekenhuizen.

Rijksuniversiteit Groningen

Faculteit Economie en Bedrijfskunde Opleiding Accountancy en Controlling

AfstudeerrichtingAccountancy

Auteur: Maarten Jansen

Studentnummer: s1938029

Datum: 15 juli 2010

Begeleiders: Eerste Lezer Tweede Lezer

Prof. drs. D.A. de Waard dr. R.B.H. Hooghiemstra Nettelbosje 2 Nettelbosje 2

9474 AE Groningen 9474 AE Groningen WSN [5411-950] WSN [5411-811]

Voorwoord

Het afgelopen jaar is een bijzonder jaar geweest. Naast het hebben van een intensieve baan bij Ernst & Young Accountants LLP heb ik mijn Masterstudie Accountancy afgerond, daar is deze scriptie het bewijs van. Ik ben trots op de behaalde resultaten en kijk vol voldoening terug op het afgelopen jaar.

Allereerst wil ik de heer Dick de Waard bedanken als begeleider, professor en werkgever. Zonder zijn positieve blik en verregaande kennis op het gebied van governance,

maatschappelijk verantwoord ondernemen en scripties was deze scriptie niet geworden wat het nu is. Tevens wil ik mijn werkgever, Ernst & Young, bedanken voor de ruimte, de tijd en het vertrouwen die ik heb gekregen om mij gedurende een periode van 7 maanden op deze

scriptie te kunnen richten.

Deze scriptie is de vrucht van een uitvoerige literatuurstudie, een diepgaand onderzoek van jaarverslagen en een uitgebreide analyse. Ik hoop dat het lezen van deze scriptie bijdraagt aan de huidige wetenschap en nieuwe inzichten geeft op het gebied van Governance en

transparante verslaglegging.

Als laatste wil ik mijn moeder bedanken voor de kritische blik op spelling, grammatica en interpunctie en mijn vader voor zijn kritische vragen en professioneel kritische houding als accountant.

Ik wens u veel plezier bij het lezen van deze scriptie en hoop dat mijn inzichten straks de uwe zijn.

Samenvatting

Sinds 2006 is in Nederland de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) van kracht. Hierin is opgenomen dat de zorginstellingen moeten voldoen aan de in de wet opgenomen wettelijke transparantie-eisen. Een van de wettelijke transparantie-eisen is dat de zorginstellingen een algemeen aanvaardbare norm voor goed bestuur en goed toezicht moeten hanteren. Over de toepassing van deze norm en de wettelijke transparantie-eisen dient verslag gedaan te worden in het jaarverslag op basis van het „pas toe of leg uit‟ principe.

Dit onderzoek probeert te verklaren of de verslaglegging over de toezichthoudende

werkzaamheden 2009, van de Raden van Toezicht van Nederlandse ziekenhuizen transparant genoeg is. Daartoe is een empirisch onderzoek uitgevoerd waarbij alle 85 verslagen van de Raden van Toezicht van de Nederlandse ziekenhuizen zijn onderzocht. De

onderzoekspopulatie is vastgesteld aan de hand van het CIBG register waarin alle

zorginstellingen met een toelating worden geregistreerd. Aan de hand van de uitkomsten van het onderzoek zijn enkele praktische tips en aanbevelingen gegeven, die tot doel hebben de verslaglegging nog transparanter te maken. Zo worden er tips gegeven ten aanzien van de toepassing van de Governancecode, de slagvaardigheid van het verslag door het explicieter opnemen van conclusies en oordelen, het verbeteren van de leesbaarheid van het verslag en het beter verwerken van de deskundigheid en de deskundigheidsbevordering in het verslag. In dit onderzoek is tevens een uitgebreide literatuurstudie opgenomen waarbij de herkomst van de Raad van Toezicht, de algemeen aanvaardbare normen voor goed bestuur en goed toezicht en de noodzaak tot transparantie worden besproken. Daarnaast zijn de kaders voor de verslaglegging van de Raad van Toezicht aan de hand van de Wet Toelating

Zorginstellingen (WTZi), de Zorgbrede Governancecode 2010 en overige taakopvattingen vanuit de literatuur uiteengezet. Aan de hand van deze kaders is een onderzoekschecklist opgezet waaraan de verslaglegging van de Raad van Toezicht is getoetst. Deze

onderzoekschecklist is opgebouwd naar analogie van de Zorgbrede Governancecode en toetst aan de hand van 29 vragen, verdeeld over 4 onderwerpen, het verslag van de Raad van Toezicht.

Uit het onderzoek is gebleken dat de Raden van Toezicht de Governancecode hanteren als een „keuze pakket‟. Hiermee wordt bedoeld dat de Raad van Toezicht een keuze maakt uit de in de Governancecode beschreven werkzaamheden. Zo wordt vanuit de Governancecode

voorgeschreven dat de Raad van Toezicht minimaal toezicht dient te houden op: 1. De realisatie van statutaire en andere doelstellingen van de instelling; 2. De strategie en risico's verbonden met de activiteiten van de instelling; 3. De opzet en werking van de interne risicobeheersing- en controlesystemen; 4. De financiële verslaglegging;

5. De kwaliteit en veiligheid van de zorg; 6. De naleving van wet- en regelgeving; 7. De verhouding met belanghebbenden;

8. Het op passende wijze uitvoering geven aan de maatschappelijke doelstelling en verantwoordelijkheid van de instelling.

Uit het onderzoek is gebleken dat 100% van de Raden van Toezicht in hun verslag melding maken van het toezicht op de financiële verslaglegging. Terwijl er over het onderwerp „naleving wet- en regelgeving‟ bij slechts 55% van de Raden van Toezicht melding wordt gemaakt. Overige onderwerpen die slecht worden vermeld zijn:

1. Het op passende wijze uitvoering geven aan de maatschappelijke doelstelling en verantwoordelijkheid van de instelling;

2. De opzet en werking van de interne risicobeheersing- en controlesystemen; 3. De risico‟s verbonden met de activiteiten van de instelling.

Dit heeft tot gevolg dat de Raad van Toezicht slechts over enkele onderwerpen van de

Governancecode op een transparante wijze verslag doet. Over de overige onderwerpen uit de Governancecode wordt echter geen verslag gedaan. Hiermee wordt het principe van „pas toe of leg uit‟ niet consequent nageleefd.

Ondanks deze kritische noot en in tegenstelling tot aanvankelijke verwachtingen, is gebleken dat maar liefst 91% van de verslagen van de Raden van Toezicht van ziekenhuizen in

Nederland transparant zijn. Daarbij dient als opmerking te worden geplaatst, dat bij 13% van de transparante verslagen, de Raad van Toezicht op een dwangmatige wijze rapporteert over hun uitgevoerde toezichthoudende werkzaamheden. Met dwangmatige wijze van rapporteren wordt in deze gevallen bedoeld dat transparantie wordt bereikt door beknopte opsommingen te geven van de onderwerpen uit de Governancecode en door op een transparante wijze vrijwillig aanvullende informatie vrij te geven. Dit gedrag wordt door de Governancecode omschreven als „afvink gedrag‟. Doordat niet alle onderdelen van de Governancecode worden besproken in de jaarverslagen geldt tevens dat het principe „pas toe of leg uit‟ niet consequent wordt nageleefd.

Naast het beantwoorden van de vraagstelling van het onderzoek zijn ook de volgende verwachtingspatronen getoetst.

1. Door het kopieergedrag van de Raad van Toezicht is het verslag over hun werkzaamheden niet transparant (genoeg);

2. Doordat de Raad van Toezicht slechts het minimaal verplichte rapporteert (manatory disclosure) is het verslag over hun werkzaamheden niet transparant (genoeg);

3. Des te groter de omvang van de Raad van Toezicht des te transparanter het verslag; 4. Des te groter het verslag van de Raad van Toezicht des te transparanter het verslag. Op basis van de analyse van het onderzoek kan geconcludeerd worden dat er geen verbanden bestaan tussen de transparantie van het verslag en het kopieergedrag van de Raad van Toezicht, mandatory disclosure, de omvang van de Raad van Toezicht en de omvang van het verslag.

Verder is in dit onderzoek stilgestaan bij de belangrijkste beperkingen van dit onderzoek en is aangegeven welke onderdelen en onderwerpen voor nader onderzoek vatbaar zijn.

Voorwoord 3

Samenvatting 4

Inhoudsopgave 6

1 Inleiding 8

1.1 Inleiding 8

1.2 Doel van het onderzoek en vraagstelling 10

1.3 Relevantie van het onderzoek 10

1.4 Indeling van dit onderzoek 11

2 Literatuur 13

2.1 Inleiding 13

2.2 Corporate Governance 13

2.2.1 Inleiding 13

2.2.2 Agency Theorie 14

2.2.3 Agency theorie binnen de zorgsector 15

2.2.4 Stakeholder theorie 15

2.2.5 Stakeholder theorie binnen de zorgsector 18

2.2.6 Zorgbrede Governancecode 19

2.3 Transparantie 20

2.3.1 Inleiding 20

2.3.2 Doel van transparantie 20

2.3.3 Transparantie in het kader van dit onderzoek 22

2.4 Verwachtingspatronen 24

2.4.1 Inleiding 24

2.4.2 Isomorphisme 24

2.4.3 Mandatory Disclosure 25

2.4.4 Omvang Raad van Toezicht 26

2.4.5 Omvang van het verslag 26

2.5 De Raad van Toezicht 27

2.5.1 Inleiding 27

2.5.2 Wettelijke bepalingen 27

2.5.3 Corporate Governancecodes en richtlijnen 30

2.5.4 Andere bronnen 34

3 Methodologische verantwoording 36

3.1 Inleiding 36

3.2.1 Inleiding 36 3.2.2 Kwalitatieve onderzoeksmethode 36 3.2.3 Kwantitatieve onderzoeksmethode 37 3.3 Methodologie toegepast 37 3.3.1 Inleiding 37 3.3.2 Werkwijze toegelicht 38 3.3.3 Fasering 38 3.3.4 Opbouw onderzoekschecklist 39 3.3.5 Omvang onderzoekspopulatie 42 4 Analyse 44 4.1 Inleiding 44

4.2 Uitkomsten van het onderzoek 44

4.2.1 Inleiding 44

4.2.2 Transparantie 44

4.2.3 Algemeen 47

4.2.4 Taak van de Raad van Toezicht 59

4.2.5 Benoeming, ontslag, samenstelling, deskundigheid en evaluatie 82

4.2.6 Leden Raad van Toezicht 98

4.3 Verband met andere onderzoeken 102

4.3.1 Inleiding 102 4.3.2 Verwante onderzoeken 103 5 Conclusie en aanbevelingen 107 5.1 Inleiding 107 5.2 Vraagstelling en deelvragen 107 5.2.1 Inleiding 107

5.2.2 Deelvraag 1: Inhoud van het verslag 107

5.2.3 Deelvraag 2: Afwijkingen van het verwachtingspatroon 108

5.2.4 Hypotheses 108

5.3 Conclusie en aanbevelingen 109

5.3.1 Inleiding 109

5.3.2 Conclusie 109

5.3.3 Aanbevelingen 110

5.4 Beperkingen en onderwerpen voor nader onderzoek 113

5.4.1 Inleiding 113

5.4.2 Beperkingen en onderwerpen voor nader onderzoek 113

6 Literatuurlijst 115

I Bijlage (Checklist empirisch onderzoek) 119

II Bijlage (Toegelaten instellingen als ziekenhuis) 123 III Bijlage (Ranglijst naar transparantiescore) 126

1

Inleiding

1.1 Inleiding

3 februari 2009 de Nederlanse Zorgautoriteit (NZa) stemt in met een financiële steun van 18 miljoen aan de IJsselmeerziekenhuizen. 1 mei 2009 de voorzitter van de Raad van Toezicht van Philadelphia Zorg treedt af nadat de instelling zich op de rand van financiële afgrond begaf. 27 november 2009 De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geeft voormalig Meavita in totaal 37 miljoen euro aan balanssteun. 16 december 2009 de Raad van Toezicht van Aveleijn overweegt te vertrekken na slechte publicaties over falend toezicht. (Zorgvisie, 2009)

Nederland heeft in 2009 een onrustig jaar achter de rug. De grote beursgenoteerde fondsen werden opgeschrikt door de financiële / krediet crisis, terwijl het Nederlandse publiek door de landelijke media werd wakker geschud over het falende toezicht binnen de zorgsector.

Eens te meer werd de vraag gesteld hoe kan het gebeuren dat de zorginstellingen met zulke financiële en kwaliteitsproblemen te kampen hebben?

Governance in de zorg

Al sinds 1999 heeft Corporate Governance voet aan wal gezet in Nederland. Met de komst van de eerste wettelijke Nederlandse Corporate Governancecode in 2003 (Code Tabaksblat) is het toezicht op de in Nederland gevestigde grote beursgenoteerde bedrijven in ander vaarwater terecht gekomen. Het thema Corporate Governance speelt ook binnen de zorgsector sinds jaar en dag. Onder leiding van de Commissie Meurs is al in 1999 de Health Care Governancecode in het leven geroepen. Met als doel de bedrijfsvoering en bestuursstructuur binnen de zorg vorm te geven.

Naar aanleiding van de aanbevelingen van de Commissie Meurs heeft de minister van VWS per 1 januari 2006 wettelijke transparantie-eisen over bestuursstructuur en bedrijfsvoering voor zorginstellingen geformuleerd in de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi).

De transparatie-eisen bevat de verplichting voor iedere zorginstelling in Nederland om een onafhankelijke interne toezichthouder in te stellen en de mogelijkheid voor stichtingen om naar de Ondernemingskamer te stappen. In een brief gedateerd op 5 juli 2005 laat de minister van VWS aan de Tweede Kamer weten dat deze wettelijke transparantie-eisen tezamen met de Zorgbrede Governancecode de eisen vormen voor „goed bestuur‟ en „toezicht‟ van

zorginstellingen.

De verankering van deze eisen is vastgelegd in de Regeling verslaggeving WTZi.

Zorginstellingen dienen jaarlijks verantwoording af te leggen over het gevoerde financiële beleid, de wettelijke transparantie-eisen en het gevoerde governance beleid in het

maatschappelijk jaardocument.

Verantwoordelijkheid van Raad van Toezicht

Voor zorginstellingen geldt dat zij een bijzondere maatschappelijke verantwoording hebben. Deze brede maatschappelijke functie leidt er alleen toe dat een zorginstelling met diverse groepen belanghebbenden te maken heeft, denk aan de overheid, zorgverzekeraars en de

patiënt, maar ook dat zij gevraagd wordt vanuit die maatschappelijke functie verantwoording af te leggen. De specifieke aandacht die uitgaat naar governance in de zorgsector is hier een voortvloeisel van. (WTZi verslaglegging, 2006). Als onderdeel van het genoemde governance in de zorgsector is het voor zorginstellingen met de komst van de WTZi verplicht om een Raad van Toezicht in te stellen. De Raad van Toezicht is het hoogste orgaan binnen de instelling en is belast met de functie als toezichthouder en dient zijn werkzaamheden conform de

Zorgbrede Governancecode uit te voeren zoals beschreven in de WTZi.

Bijlage bij Artikel 8 eerste lid onderdeel 3.1

De zorginstelling dient aan te geven welke van toepassing zijnde openbaar gemaakte normen zij hanteert voor goed bestuur en het afleggen van openbare verantwoording over haar beleid en activiteiten. Het ligt voor de hand om hierbij de Zorgbrede

Governancecode te hanteren. Via het principe van comply or explain wordt aangegeven van welke normen wordt afgeweken en waarom.

(WTZi Verslaggeving, 2006)

Over de uitgevoerde toezichthoudende werkzaamheden legt de Raad van Toezicht jaarlijks verantwoording af in het maatschappelijke jaarverslag. Daarbij wordt gebruik gemaakt van breed gedragen algemene opvattingen van goed toezicht, zoals uitgewerkt in de Zorgbrede Governancecode. Bij de verantwoording dient het principe van „pas toe‟ of „leg uit‟ toegepast te worden. In de Regeling is hieromtrent de volgende passage opgenomen

Artikel 3 ad d

In afwijking van of in aanvulling op Titel 9 Boek 2 BW wordt aan het jaarverslag een verslag toegevoegd van het hoogste orgaan van de zorginstelling, de Raad van Toezicht of welke benaming daar ook in de desbetreffende instelling voor wordt gebruikt, waarin hij verantwoording aflegt over zijn handelen door verslag te doen van zijn

werkzaamheden.

(WTZi Verslaggeving, 2006)

De Brancheorganisatie Zorg (BoZ) heeft eind 2005 op eigen initiatief een herziene Governancecode uitgebracht, de Zorgbrede Governancecode december 2005 (hierna te noemen Code). De Code bevat principes en best practice bepalingen welke kunnen worden opgevat als breed gedragen algemene opvattingen over goede Corporate Governance. Met ingang van januari 2010 is een vernieuwde versie van de Zorgbrede Governancecode van kracht deze is van toepassing bij het jaardocument 2009.

Voor de Universitair Medische Centra (UMC) geldt een aparte Governancecode. Deze is in 2008 uitgebracht door Brancheorganisatie Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De Governancecode UMC is aangesloten bij de zienswijze van de Zorgbrede Governancecode echter bepaalde regels kunnen niet gelden voor de UMC‟s omdat op hen niet dezelfde regelgeving van toepassing is als de rest van de zorgsector. Voor deze

zorginstellingen geldt dat de Raad van Toezicht conform de Governancecode UMC 2008 zijn werkzaamheden uitvoert en verantwoord.

1.2 Doel van het onderzoek en vraagstelling

Er zijn de afgelopen jaren diverse onderzoeken geweest naar de transparantie van het maatschappelijke verslag van zorginstellingen in Nederland als geheel. In een onderzoek uitgevoerd door Ernst & Young (2010) naar de maatschappelijke jaarverslagen 2008 blijkt dat de ziekenhuizen in Nederland aanzienlijk beter presteren op het gebied van governance dan de overige instellingen binnen de zorgsector. Het onderzoek van Ernst & Young (2010) gaat in op de transparantie van het jaardocument als geheel, met als onderdeel hiervan het verslag van de Raad van Toezicht. Uit de toelichting van het onderzoek zoals uitgevoerd door Ernst & Young (2010) blijkt dat het verslag van de Raad van Toezicht is getoetst op de aanwezigheid van een aantal basis gegevens: samenstelling, vermelding nevenfuncties, aantal

vergaderingen per toezichthouder, e.d. De doelstelling van deze scriptie is discreter van aard en behandelt slechts het onderdeel: „Raad van Toezicht‟, waarbij het verslag inhoudelijk zal worden getoetst op meer dan alleen de basis vermeldingen. De verslagen zullen allen inhoudelijk worden beoordeeld en getoetst aan de hand van wettelijke en maatschappelijke normen. Deze scriptie is er op gericht te onderzoeken of de toezichthoudende organen van ziekenhuizen in Nederland transparant genoeg zijn in hun verantwoording over hun handelen en heeft als doel het doen van aanbevelingen ten einde de transparantie van het verslag van de Raad van Toezicht te verbeteren.

Uit de aanleiding van het onderzoek kan de volgende vraagstelling worden ontleend: Zijn de Raden van Toezicht van de ziekenhuizen in Nederland transparant genoeg in hun verantwoording over zijn handelen?

Ten einde deze vraagstelling te kunnen beantwoorden zijn de volgende deelvragen geformuleerd:

1. Wat moet de Raad van Toezicht op basis van de wet- en regelgeving in zijn verslag opnemen?

2. In hoeverre komt de inhoud van de verslagen van de Raden van Toezicht overeen met het verwachtingspatroon?

3. Welke aanbevelingen kunnen worden gedaan met betrekking tot de verslaglegging door de Raden van Toezicht?

1.3 Relevantie van het onderzoek

In de krant, op het nieuws en op internet is het afgelopen half jaar tot een jaar veel te lezen over het toezicht op zorginstellingen in Nederland. De maatschappelijke functie van de zorginstellingen wordt eens te meer bevestigd door de toenemende mate van publieke informatievoorziening. Ook binnen de overheid ligt het toezicht op de zorginstellingen onder de loep, dit is onder andere te herleiden aan de publicaties op de site van de Nederlandse

Zorgautoriteit (NZa), de Kamervragen aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de verkiezingsprogramma‟s voor de opkomende verkiezingen. De toenemende interesses in governance leidt ertoe dat het maatschappelijke verantwoordingsdocument en als onderdeel hiervan het verslag van de Raad van Toezicht een steeds belangrijkere functie krijgt. Tot op heden is er nog geen onderzoek gedaan naar de inhoudelijke verantwoording in relatie tot de gestelde normen bij de ziekenhuizen in Nederland. Wel zijn er dergelijke

onderzoeken uitgevoerd bij grote beursgenoteerde bedrijven in Nederland, hiermee is dit onderzoek zeer actueel en relevant.

Daarnaast bevat dit onderzoek conclusies en aanbevelingen ten aanzien van het toezichtbeleid en de verantwoording hierover in de jaarverslagen van de ziekenhuizen ten einde het toezicht en de transparante verantwoording hierover te verbeteren, hierdoor is dit onderzoek

allereerst relevant voor de Raden van Toezicht van ziekenhuizen in Nederland en ten tweede dient dit onderzoek ook de gebruikers van het maatschappelijke jaarverslag doordat het onderzoek een oordeel vormt over de verstrekte informatie en kan daardoor toevoegen aan de informatiewaarde van het verslag van de Raad van Toezicht.

Als laatste is dit onderzoek relevant doordat het gericht is op de in juni 2010 gepresenteerde jaarverslagen waarin de verantwoording van deze Raden van Toezicht over 2009 is

opgenomen. Deze verantwoording is gebaseerd op de in januari 2010 uitgebrachte herziene versie van de Zorgbrede Governancecode, hiermee is dit onderzoek zeer actueel en kan in die zin als relevant worden opgevat.

1.4 Indeling van dit onderzoek

Dit onderzoek is gericht op de verantwoording van de Raad van Toezicht van de ziekenhuizen in Nederland over 2009. Ten behoeve van het onderzoek wordt de Nederlandse zorgsector afgebakend tot de ziekenhuizen in Nederland. Deze instellingen zijn over het algemeen professioneler van aard en zijn te beschouwen als kapitaalintensieve bedrijven waar in

verhouding grotere bedragen rondgaan. Daarnaast geldt dat qua regelgeving en ontwikkeling van regelgeving de ziekenhuizen altijd een of meer jaren voorlopen op andere segmenten in de zorgsector, mede door hun grote maatschappelijke functie en de aanvullend gestelde eisen. Er mag dan ook verwacht worden dat Corporate Governance binnen de ziekenhuiswereld eerder gestalte heeft gekregen en wellicht “volwassener” is.

Er bestaan in Nederland algemene ziekenhuizen, universitair medische centra en categorale ziekenhuizen. Dit zijn er naar de stand van februari 2010 volgens het CPB in totaal 114.

8 Universitaire Medische Centra (UMC); 79 Algemene Ziekenhuizen;

27 Categorale Ziekenhuizen.

In het onderzoek wordt gebruik gemaakt van het jaardocument 2009 en het verslag van de Raad van Toezicht als onderdeel van het jaardocument 2009.

Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van de Zorgbrede Governancecode 2010 en de Governancecode UMC‟s 2008, alsmede de Regeling verslaggeving WTZi. Op basis van de

principes en best practice bepalingen volgens de Code is een checklist opgesteld voor de Algemene Ziekenhuizen, met een uitbreiding op de checklist voor de UMC‟s op basis van de Governancecode UMC‟s.

2

Literatuur

2.1 Inleiding

In het voorgaande hoofdstuk is de onderzoeksopzet besproken waaronder het beoogde doel, de vraagstelling en de relevantie van het onderzoek. Tevens is er kort ingegaan op de omvang en de diepgang van het onderzoek. Dit onderwerp wordt nader toegelicht in hoofdstuk 3. In dit hoofdstuk zal het theoretische kader waarbinnen het onderzoek wordt uitgevoerd worden besproken. In paragraaf 2.2 wordt ingegaan op de achtergrond van Corporate Governance. Vervolgens zal in paragraaf 2.3 het onderwerp transparantie worden besproken. In paragraaf 2.4 zullen enkele verwachtingen worden geschept ten aanzien van de verslagen van de Raad van Toezicht in de vorm van hypotheses. Als laatste zal in paragraaf 2.5 de taakopvatting en de verwachtingen van de Raad van Toezicht worden besproken.

2.2 Corporate Governance

2.2.1 Inleiding

Om te kunnen onderzoeken of de toezichthoudende organen van ziekenhuizen in Nederland transparant genoeg zijn in hun verantwoording over hun handelen, is het van belang te weten van waaruit de Corporate Governance en de toezichthoudende functie zijn ontstaan.

De Corporate Governance is ontstaan vanuit de vraag naar meer regulering nadat zich aan het eind van de vorige eeuw enkele grote boekhoudschandalen voor hadden gedaan, Ahold, Worldcomm, Enron en Parmalat om er slechts een paar te noemen. Door deze

boekhoudschandalen werd duidelijk dat de bestuurders van deze ondernemingen niet langer de doelstellingen van de aandeelhouders en de overige stakeholders in het oog hadden, maar eerder een persoonlijke doelstelling aan het vervullen waren.

Hierna volgt een beschrijving van de oorsprong van de Governancecode en de toepassing hiervan binnen de Nederlandse zorgsector. Allereerst zal in paragraaf 2.1.2 een beschrijving worden gegeven van de agency theorie waarbij de relevantie van de Governancecode uiteen wordt gezet, direct gevolgd door paragraaf 2.1.3 waarin de relevantie van de agency theorie in de zorgsector uiteen wordt gezet. Vervolgens wordt in paragraaf 2.1.4 een beschrijving gegeven van de stakeholder theorie, direct gevolgd door paragraaf 2.1.5 waarbij de relevantie van de stakeholder theorie in de zorgsector uiteen wordt gezet.

De Corporate Governance en de toezichthoudende functie vinden hun bestaansrecht in

meerdere theorieën, de belangrijkste hiervan zijn de agency theorie en de stakeholder theorie. De agency theorie verklaart ons waarom een Raad van Toezicht nodig is en rationaliseert het economisch perspectief van Corporate Governance. De stakeholder theorie rationaliseert het sociaal politiek perspectief van Corporate Governance en helpt de agent onderscheid te maken tussen belangrijke stakeholders en niet stakeholders.

2.2.2 Agency Theorie

De noodzaak van een Corporate Governancecode naar aanleiding van de boekhoudschandalen is gelegen in de scheiding tussen eigendom en leiding. Deze scheiding staat ook wel bekend als de principaal-agent problematiek (Jensen en Meckling, 1976) en is beschreven in de agency theorie (Coase, 1937).

Volgens Fama en Jensen is de agency theorie ontstaan vanuit de komst van het aandeel (Fama and Jensen, 1989). De aandeelhouder, de principaal, heeft als doel zijn geldmiddelen te maximaliseren. Hiertoe investeert de aandeelhouder geld in een onderneming door aandelen te kopen. Om de dagelijkse leiding over de onderneming te voeren stelt de principaal door middel van een contract een agent aan. Hier ontstaat een scheiding tussen eigendom, de principaal, en de leiding, de agent. De theorie kent een tweetal basis veronderstellingen:

1. Belangentegenstelling 2. Informatie achterstand

Als eerste bestaat de veronderstelling van belangentegenstelling. De principaal

(opdrachtgever) stelt een agent (opdrachtnemer) aan om de dagelijkse leiding over de ondernemingsactiviteiten te voeren. De principaal heeft als aandeelhouder bepaalde

doelstellingen voor ogen, creëren van ondernemerswaarde en waarborgen van continuïteit. Bij het aanstellen van de agent kan echter een belangentegenstelling ontstaan waarbij de agent niet langer de belangen van de principaal als prioriteit heeft maar eerder zijn persoonlijke belangen behartigd.

Als tweede bestaat de veronderstelling van informatie achterstand. De agent voert de leiding over de dagelijkse ondernemingsactiviteiten en beschikt daarbij over actuele relevante informatie op basis waarvan de agent beslissingen maakt. Er wordt verondersteld dat de principaal niet in staat is de agent te controleren op de gemaakte beslissingen doordat er informatieasymmetrie bestaat. De principaal beschikt niet over actuele relevante informatie of is daar niet volledig in. Hierdoor ontstaat een informatieachterstand waardoor de principaal niet goed in staat is om de activiteiten van de agent te controleren. (Berle and Means, 1932; Jensen and Meckling, 1976; Fama, 1980)

De principaal-agent problematiek veroorzaakt de noodzaak voor de principaal om controle / toezicht uit te oefenen op de agent. Het is echter erg kostbaar en tijdrovend voor de principaal om toezicht te houden op de keuzes van de agent, bovendien is dit erg „moeilijk‟ voor de principaal. Daartoe beschrijven Jensen en Meckling (1976) de kosten die gepaard gaan met het toezicht houden om de doelstellingen van de agent zoveel mogelijk op een lijn te krijgen met de doelstellingen van de principaal.

1. Monitoring kosten 2. Bonding kosten 3. Residual loss

Allereerst is er de mogelijkheid voor de principaal om een toezichthoudend orgaan in te stellen. Hiermee zijn monitoring kosten gemoeid en verkleint de kans dat de agent keuzes maakt welke niet in het voordeel zijn van de principaal. Vervolgens bestaat er de mogelijkheid om de agent te binden aan de principaal door bijvoorbeeld zijn beloning afhankelijk te maken van de doelstellingen van de principaal. Dit voorkomt dat de agent keuzes in het nadeel van de

principaal maakt doordat een deel van zijn beloning hiervan afhankelijk is, hiermee zijn bindingskosten (variabele beloning) gemoeid. Als laatste zijn er de kosten die voortkomen uit de keuzes van de agent. Er blijven altijd keuzes van de agent welke niet maximaal het doel van de principaal nastreven. Simpelweg omdat deze keuzes mogelijk in het nadeel zijn van de agent. De kosten die hiermee gemoeid zijn worden “residual loss” genoemd.

Het toezichthoudende orgaan vindt zijn bestaansrecht vanuit de scheiding tussen vermogen en beheer met de veronderstelling dat beide partijen doel maximaliserend zijn (Jensen and Meckling, 1976). Het toezichthoudende orgaan heeft vanuit de agency theorie als

belangrijkste doelstelling het toezicht houden op het dagelijkse bestuur en zorg dragen dat de agent handelt naar de beste interesses van de principaal. Kortom de Raad van Toezicht dient erop toe te zien dat de agent de continuïteit van de onderneming waarborgt en

ondernemingswaarde creëert (Scott, 2008).

De Corporate Governancecode is een middel om de bedrijfsvoering en de bedrijfsstructuur te optimaliseren waardoor de principaal beter in staat is toezicht te houden op de agent. Dit heeft als gevolg dat de kosten voor monitoring en binding zullen verminderen (Prins, 2007).

2.2.3 Agency theorie binnen de zorgsector

De agency theorie gaat in op de scheiding tussen vermogen en beheer bij het ontstaan van de aandeelhouder binnen de private sector. De zorgsector is echter een publieke sector welke geen aandeelhouders kent. Toch is de agency theorie van toepassing voor het bestaansrecht van de Raad van Toezicht en de Corporate Governance binnen de zorgsector. Om dit

bestaansrecht inzichtelijk te maken moeten we terug naar de financieringsbronnen van de zorgsector. In tegenstelling tot de private sector waar grote beursfondsen worden

gefinancierd door het uitgeven van aandelen, wordt de zorgsector enerzijds gefinancierd door overheidssubsidies (AWBZ en WMO) en verzekeraars en anderzijds door bankleningen. In beide gevallen ontstaat er bij overdracht van vermogen een scheiding tussen eigendom en beheer (Liao et al, 2009; Lupia, 2004). De principaal in deze streeft nog steeds naar doel maximalisatie en delegeert haar macht naar de uitvoerende instantie, de zorginstelling. In geval van de bankleningen streeft de principaal, de bank, naar maximale rendementswaarde op het uitgeleende geld en in geval van de overheidssubsidies en verzekeraars streeft de principaal, de overheid / verzekeraar, naar maximale benutting van zorgmiddelen. De agent Raad van Bestuur van een zorginstelling kan echter hele andere doelstellingen nastreven welke niet in de beste interesses van de principaal zijn. De principaal kan ook in dit geval een toezichthoudend orgaan aanstellen om toezicht te houden op de bedrijfsvoering van de agent en de door de agent gemaakte keuzes. In werkelijkheid is er voor de ziekenhuizen in Nederland geen principaal aan te wijzen, doordat de fingerende wet- en regelgeving hierin verzuimen. Het komt er dan ook op neer dat de Raad van Toezicht zijn eigen werkgever en er geen extern toezicht plaatsvindt.

2.2.4 Stakeholder theorie

De stakeholder theorie gaat verder op het principe van het traditionele shareholder gedachtegoed waarop de agency theorie ook is gebaseerd. De shareholder gedachte

van ondernemingswaarde (Freeman, 1984). Ondernemingen groeien echter steeds groter en hebben een wezenlijke invloed op de maatschappij. Neem bijvoorbeeld werkgelegenheid die wordt gecreëerd door de komst van een grote multinational of de afhankelijkheid van brandstof die wordt geleverd door een grote onderneming.

Vanuit een sociaal politiek perspectief dient een onderneming niet langer alleen de belangen en rechten van de aandeelhouder maar dat van meerdere stakeholders (Freeman and Evan, 1990; Freeman and Liedtka, 1991). Stakeholders kunnen allerlei partijen zijn waaronder; aandeelhouders, werknemers, klanten, leveranciers, overheidsinstellingen,

handelsorganisaties, politieke partijen en de samenleving als geheel (deze lijst is niet limitatief). Post, Preston en Sachs (2002) besteden in hun uitgebreide literatuuranalyse uitgebreid aandacht aan het identificeren en het in kaart brengen van de verschillende stakeholders van een onderneming. In het onderstaande figuur is het overzicht weergegeven dat zij gebruiken om de stakeholders van een onderneming te identificeren.

Figuur 1: Stakeholders volgens Post, Preston en Sachs (2002)

Doordat de bestuurder van de onderneming niet langer alleen het doel van haar

aandeelhouders nastreeft maar probeert de belangen van al haar stakeholders na te streven is een set van regels nodig waarbinnen gespeeld kan worden (Freeman et al, 2004).

Vanuit de literatuur zijn er diverse beschrijvingen van de stakeholder theorie waarbij de theorie wordt opgedeeld in verschillende categorieën of benaderingen. In verband met de

Regulatory authorities Joint venture partners and alliances Unions Industry Structure

Supply chain associates Government Social-Political Arena Local communities and citizens Private organisations Corporation Investors, shareowners and lenders Customers and users Employees Resource Base

relevantie voor dit onderzoek zullen we enkele van deze onderzoeken nader toelichten hieronder: Donaldson and Preston (1995) en Waldman et al (2006).

De stakeholder theorie kent volgens Donaldson and Preston (1995) een drietal benaderingen: 1. Beschrijvende benadering;

2. Instrumentele benadering; 3. Normatieve benadering.

Beschrijvende benadering

De beschrijvende benadering beschrijft hoe de theorie werkt en wat de gevolgen hiervan zijn en geeft een beschrijving van relaties tussen de onderneming en de belangen van haar stakeholers.

Instrumentele benadering

De instrumentele benadering probeert te verklaren hoe en wat de gevolgen zijn van de theorie op grond van een hypothetische methode. “Als je doel X, Y, of Z (niet) wilt behalen dan moet je bepaling of principe A, B, of C (niet) toepassen” (Donaldson and Preston, 1995).

Normatieve benadering

De normatieve benadering probeert vanuit de objectieve bevindingen de stakeholder theorie op grond van een categorische methode the verklaren. “Je moet dit (niet) doen want dat is (niet) de juiste manier” (Donaldson and Preston, 1995).

De ontwikkeling van de Corporate Governance regels is te relateren aan de instrumentele benadering van de stakeholder theorie volgens Donaldson and Preston (1995). De Corporate Governance regels dragen bij aan het inrichten van de bedrijfsvoering waarbij rekening wordt gehouden met de belangrijkste stakeholders welke direct invloed hebben op de

besluitvormingsprocessen (Luijk and Schilder, 1997; Mitchel et al, 1997) en geven daarmee de richtlijnen om doel X, Y, of Z te behalen.

De stakeholder theorie kent volgens Waldman et al (2006) tevens een drietal dimensies: 1. Aandeelhouder/eigenaar dimensie;

2. Stakeholder relatie dimensie;

3. Samenleving/maatschappelijke welzijn dimensie.

Aandeelhouder/eigenaar dimensie

Deze dimensie gaat uit van de klassieke economische theorie (Friedman, 1970) en vertegenwoordigd waarden welke omgaan met de verantwoordelijkheid naar de

aandeelhouders of de privé eigenaren van de onderneming om winst maximalisatie na te streven.

Stakeholder relatie dimensie

Deze dimensie vertegenwoordigt waarden welke omgaan met de verantwoordelijkheid naar identificeerbare, niet-financiële stakeholders. Deze waarden betreffen ethisch en verantwoord handelen richting brede groepen stakeholders zoals: werknemers, consumenten groepen en milieugroeperingen

Samenleving/maatschappelijke welzijn dimensie

Deze dimensie vertegenwoordigt waarden welke relevant zijn voor de samenleving als geheel en overstijgen de individuele belangen van een (groep) stakeholders. Hieronder vallen

activiteiten als filantropie of het aangaan van maatschappelijke welzijnontwikkelingsprojecten. Deze benadering van de stakeholder theorie geeft direct inzicht in de diverse aspecten en stakeholders waarmee een onderneming rekening dient te houden. De Corporate Governance neemt dergelijke stakeholders in belang door in de preambule aandacht te besteden aan de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de zorginstellingen in Nederland. Met name de stakeholder dimensie en de samenleving dimensie zijn duidelijke aanwezig bij de Zorgbrede Governancecode.

2.2.5 Stakeholder theorie binnen de zorgsector

In tegenstelling tot de agency theorie waar nog een duidelijke vertaalslag nodig is naar de zorgsector is dat bij de stakeholder theorie niet het geval. Zorginstellingen zijn grote sociaal en maatschappelijk verantwoordelijk ondernemingen welke de belangen behartigen van grote groepen uit de maatschappij. Mitchel et al (1997) beschrijven in hun artikel als een van de eerste wie en wat nu precies de stakeholders zijn en waarom. Volgens Mitchel et al (1997) zijn er een drietal variabelen, te weten; macht, legitimiteit en urgentie. Deze drie variabelen staan niet los van elkaar en zorgen voor een achttal aan combinaties waaruit een stakeholder bestaat, zoals geïllustreerd in figuur 2.

Figuur 2: Kwalitatieve klassen van stakeholders. Mitchel et al (1997)

7 Definitieve Stakeholder 1 4 5 6 2 3 8 Macht Urgentie Legitimiteit Inactieve Stakeholder Dominante Stakeholder Gevaarlijke Stakeholder Afhankelijke Stakeholder Discretionaire Stakeholder Eisende Stakeholder Non

De gebieden 1, 2 en 3 zijn stakeholders van lage interesse voor de onderneming, de gebieden 4, 5 en 6 zijn stakeholders van gemiddelde interesse voor de onderneming en gebied 7 zijn stakeholders van hoge interesse voor de onderneming. Door de continue veranderende relatie met stakeholders kunnen de stakeholders van lage interesse door het verkrijgen van een additioneel kenmerk een stakeholder van gemiddelde interesse worden. Neem als voorbeeld de inactieve stakeholder. Dit is een stakeholder met als relevant kenmerk macht. Inactieve stakeholders hebben de macht om hun wil op te leggen aan de onderneming, maar door het ontbreken van een legitieme relatie of een urgente vraag, blijft hun macht inactief (Mitchel et al, 1997). Een voorbeeld van een inactieve stakeholder volgens Mitchel et al (1997) is iemand met een doorgeladen geweer (dwang), iemand met veel geld (utilitarist), of iemand die de aandacht van het nieuws kan krijgen (symbolisch). In geval van een ziekenhuis kan gedacht worden aan een toeleverancier van IT systemen (utilitarist).

Dit model kan inzicht geven in de vraag aan wie een ziekenhuis aandacht moet besteden en waarom. De Zorgbrede Governancecode stelt in het kader van de verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht dat de Raad van Bestuur verantwoordelijk is voor het vast stellen van de stakeholders, de wijze waarop wordt gecommuniceerd met de stakeholders en de aard en de inhoud van de informatieverschaffing over de gang van zaken aangaande het gevoerde beleid. Het is de verantwoordelijkheid van de Raad van Toezicht dit vastgestelde beleid goed te keuren.

2.2.6 Zorgbrede Governancecode

Nu duidelijk is waarom Corporate Governance bestaat kunnen we een nadere blik werpen op de specifieke Governancecode voor de zorgsector in Nederland: de Zorgbrede

Governancecode. Daar waar de „algemene‟ Nederlandse Governancecode uitgaat van de agency theorie, principaal agent problematiek, zien we in de Zorgbrede Governancecode ook de stakeholder theorie terugkomen. Dit is op grond van de in paragraaf 2.1.5 beschreven theorie logischerwijs te verwachten. De Zorgbrede Governancecode (2010) opent door in de preambule te beginnen met de verantwoordelijkheid van de zorginstelling als maatschappelijke onderneming. Daartoe beschrijft de Code alle voor de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht van belangzijnde stakeholders, evenals de verwachte informatieverschaffing aan deze

2.3 Transparantie

2.3.1 Inleiding

Om antwoord te kunnen geven op de vraagstelling of de Raden van Toezicht transparant „genoeg‟ zijn in hun verantwoording over hun handelen is het, ondanks dat de transparantie-eisen wettelijk verplicht zijn, van belang te weten wat transparantie inhoudt. Transparantie en transparant zijn hebben meerdere doelen maar allen hebben hetzelfde beoogde effect

namelijk vertrouwen winnen. Of een onderneming nu transparant is om potentiële aandeelhouders over te halen aandelen te kopen, een bank over te halen een lening te verstrekken of een patiënt voldoende vertrouwen te geven om zich te laten behandelen. Het beoogde effect is het winnen van vertrouwen of het wegnemen van wantrouwen.

Maar wanneer is men nu transparant genoeg? Hiervoor moet gekeken worden wanneer men niet langer transparant is.

In dit onderdeel zal een korte beschrijving worden gegeven van de transparantie-eisen, de verwachtingen van derden over het toezicht van de Raad van Toezicht en een onderbouwing vanuit de literatuur voor de transparantie-eisen. Allereerst zal in paragraaf 2.2.2 het doel van transparantie uiteen worden gezet. Vervolgens zal in paragraaf 2.2.3 een nadere toelichting worden gegeven op de verwachtingen van transparantie zoals deze in het kader van het onderzoek zijn geïnterpreteerd.

2.3.2 Doel van transparantie

Om het doel van transparantie te kunnen begrijpen zullen we allereerst kijken naar de letterlijke definitie van het woord. De letterlijke definitie van „transparant‟ is:

Trans∙pa∙rant Bijv. Naamw;-er;-st ….

3 gemakkelijk te doorzien, helder van structuur, opzet (Van Dale Groot woordenboek – Nederlandse taal 14e editie 2005)

Dit geeft inzicht in wat transparantie inhoudt. De werkwijze van een bedrijf moet gemakkelijk te doorzien zijn, de structuur van de onderneming moet helder zijn en het verslag moet helder van opzet zijn. Hiermee is echter nog niet de waaromvraag beantwoord. Om deze vraag te beantwoorden zal nu allereerst een stuk theorie behandeld worden.

Volgens Scholtes (2008) zijn de „mondige‟ burgers in onze complexe maatschappij

geëmancipeerd en van nature wantrouwend. Burgers beschikken over de mogelijkheid om zelf via de verschillende media een beeld en mening te vormen over bepaalde onderwerpen. Mede door de slechte publiciteit waarin bedrijven de afgelopen decennia zijn geplaatst, vertrouwt de burger als stakeholder van een onderneming de leiding niet langer. Vertrouwen dient

gewonnen te worden. Door informatie transparant te maken, kan een ieder objectief zelf een oordeel vormen over deze informatie. Dit leidt ertoe dat de burger zelf kan beslissen of de

onderneming voldoet aan haar verwachtingen. Hiertoe dient de informatie echter wel aan een aantal basiseisen te voldoen:

1. Eenduidige opvatting over normen en criteria; 2. Bereikbaarheid;

3. Begrijpelijkheid; 4. Actueelheid; en 5. Compleetheid.

Indien een Raad van Toezicht transparant wil zijn over zijn handelen, moet deze de

verantwoording laten voldoen aan de basiseisen van informatie. Alleen dan is één ieder in staat om de informatie objectief tot zich te nemen en zelf een oordeel te vormen. Mede ter voorkoming van een wildgroei aan eindeloos grote verantwoordingen heeft de

brancheorganisatie zorg de Zorgbrede Governancecode opgesteld. Hierin zijn algemene normen gepresenteerd waar de Raad van Toezicht op kan terugvallen. Het volgen van Code draagt bij aan de begrijpelijkheid, actualiteit en compleetheid van de verstrekte informatie. De bereikbaarheid van de informatie wordt gewaarborgd door de positie van het

verantwoordingsverslag in het openbare maatschappelijke jaarverslag van de zorginstelling. De Zorgbrede Governancecode geeft de Raad van Toezicht richtlijnen en normen waarmee, indien de Raad van Toezicht zich hieraan houdt, het verslag transparant is.

De bovenstaande passages geven echter nog geen antwoord op de vraag waarom een Raad van Toezicht transparant moet zijn en wat het beoogde doel van de transparantie-eisen zijn. De vraag luidt nog steeds: met welk beoogd doel dient de Raad van Toezicht van ziekenhuizen in Nederland transparant te zijn? Hiervoor wordt verwezen naar de WTZi. Zoals in de inleiding beschreven is de WTZi begin 2006 ingevoerd en is voor iedere zorginstelling van toepassing. Het oorspronkelijke doel bij de invoering van de WTZi was, en is nog steeds, het invoeren van prijs en kwaliteitsconcurrentie door een transparante informatievoorziening tussen

zorginstellingen onder elkaar maar ook richting cliënten, patiënten en verzekeraars te stimuleren (WTZi beleidsvisie, 2005).

Om deze doelstelling te kunnen begrijpen moeten we terug naar de agency theorie. In het kader van de principaal-agent problematiek zijn er volgens Eisenhardt (1989) twee redenen waarom de agent niet de doelstellingen van de principaal behartigt:

1. Moral Hazard 2. Adverse Selection

Moral Hazard

„Moral Hazard‟ bestaat omdat de motivatie van de agent om zich in te zetten voor de doelstellingen van de principaal weg is of afneemt. Of te wel de principaal is niet in staat de motivatie van de agent te beoordelen.

Adverse Selection

„Adverse Selection‟ bestaat omdat de agent zich anders voordoet dan hij / zij werkelijk is, anders gezegd de agent gedraagt zich niet zoals de principaal dat wil (Jones, 1995; Eisenhardt, 1989).

In dit geval is er sprake van een „Adverse Selection‟ probleem bij de cliënt van het ziekenhuis. De cliënt weet door de slechte informatievoorziening of door de complexiteit van het

ziekenhuis niet, of de zorg die de cliënt zal krijgen bij het ziekenhuis voldoet aan zijn of haar eisen. Een goed voorbeeld hiervan wordt aangehaald door Jones (1995) aangaande de „citroenen markt‟.

‘An excellent summary explanation of the relationship between morals and economic efficiency at the microlevel is provided by Noreen (1988). He recalled the "market for lemons" (Akerlof, 1970), wherein the absence of reliable information about individual used cars on the part of potential auto buyers can result in substantial inefficiencies. If defect-free used cars of a certain vintage are worth $5,000 and similar cars with an average number of defects are worth $3,000, and if potential buyers of such cars cannot tell which cars have below average (or above average) defects, two behaviors will result. First, owners of cars in better than aver- age condition will not bring them to market because they will not receive full value for them, if the market price is $3,000. Second, if "good" used cars are not offered for sale, only "average" to "poor" cars will be sold. Soon buyers will discover that the average value of cars offered for sale is lower than $3,000 and the prices will drop, eliminating the potential sale of formerly average cars and dropping the price further. Soon only the worst cars ("lemons") will be offered for sale. If the cost to repair the lemons exceeds $5,000, the market collapses entirely. Note that both sellers and buyers are harmed by this "adverse selection" problem. Potential sellers cannot sell except by accepting less than their cars are worth; (potential) buyers either will pay more than the cars are worth or will not buy a car at all. Many transactions that would benefit both parties, thereby promoting efficiency, will not take place. Solutions to this problem, a thorough inspection by a mechanic, for example, are themselves costly (Noreen, 1988). In short, the absence of reliable

information and the presence of opportunism result in the malfunctioning or collapse of markets, to everyone's detriment.’ (Jones, 1995 pp 412-413)

Dit voorbeeld geeft duidelijk weer waaruit het adverse selection probleem bestaat en hoe de transparante verantwoording van de Raad van Toezicht en bestuur kan bijdragen aan het wegnemen van het adverse selection probleem. Door de cliënt te voorzien van transparante informatie, is deze in staat een objectief oordeel te vormen over de kwaliteit en de prijs van de zorg bij het ziekenhuis, en deze vooraf te toetsen aan de eigen gestelde normen. Dit sluit dan ook aan met het beoogde doel van de transparantie-eisen volgens de WTZi. Door open en eerlijk te communiceren zal marktwerking intreden en zullen ziekenhuizen met een goede prijs kwaliteit verhouding meer cliënten werven dan ziekenhuizen met een lage prijs kwaliteit verhouding.

2.3.3 Transparantie in het kader van dit onderzoek

Nu het beoogde doel van de transparante verantwoording van de Raad van Toezicht helder is, kunnen we verder met de verwachtingen ten aanzien van de verantwoording in het kader van dit onderzoek. In het navolgende hoofdstuk zal getracht worden antwoord te geven op de

eerste deelvraag: „Wat moet de Raad van Toezicht op basis van de Corporate Governancecode in zijn verslag opnemen?„. In de vorige paragraaf werd kort gerefereerd aan de basiseisen van informatie en het verband met Corporate Governance. In het kader van dit onderzoek wordt verondersteld dat een Raad van Toezicht transparant is in zijn verantwoording, indien wordt voldaan aan de eisen zoals deze zijn uitgewerkt in de Zorgbrede Corporate Governancecode. Volgens de Governancecode geldt het principe van “pas toe of leg uit”, indien de Raad van Toezicht transparant wil zijn over zijn handelen, dient minimaal melding te worden gemaakt van de verschillende taken en werkzaamheden welke toebedeeld zijn aan de Raad van Toezicht. Indien onderdelen van de code niet zijn toegepast, dient gemotiveerd uitgelegd te worden waarom dit niet is gebeurd.

2.4 Verwachtingspatronen

2.4.1 Inleiding

In de vorige paragrafen is aandacht besteed aan het begrip transparantie. In deze paragraaf zal getracht worden een verklaring te vinden voor het verwachte ontbreken van de

voorgenoemde transparantie. Dit onderzoek is gebaseerd op de verwachting dat de Raden van Toezicht niet dan wel niet transparant genoeg zijn in hun verslaglegging. De in deze paragraaf opgenomen verklaringen geven een onderbouwing voor de verwachtingen en zullen uiteen worden gezet in een aantal hypotheses. Deze hypotheses zullen tevens als een

verwachtingspatroon dienen ten aanzien van het empirische onderdeel verderop in dit onderzoek. In de volgende paragrafen zal eerst gestart worden met een theoretisch uiteenzetting welke gevolgd wordt door een hypothese. Als eerste zal in paragraaf 2.3.2 Isomorphisme (kopieergedrag) worden besproken. Vervolgens komt in paragraaf 2.3.3 Mandatory disclosure (verplichte toelichting) aan bod.

2.4.2 Isomorphisme

Al in 1983 beschrijven DiMaggio & Powell het kopieergedrag van ondernemingen in hun onderzoek naar de homogeniteit binnen organisaties. Volgens de institutionele theorie over kopieergedrag van DiMaggio & Powell (1983) zijn er drie mechanismen waartoe organisaties kopieergedrag vertonen, waaronder het mechanisme „coercive isomorphisme‟, „mimetic isomorphisme‟ en het „normative isomorphisme‟.

Het eerste mechanisme „coercive isomorphisme‟ gaat over het kopieergedrag als gevolg van publieke pressie en de pressie vanuit instanties waarvan de organisatie afhankelijk is (bv. Overheidsinstantie). Deze pressie kan ertoe leiden dat de verschillende organisaties eensgezind reageren, waardoor al dan niet bewust een vorm van kopieergedrag wordt vertoond. De verwachting bestaat dat de Raad van Toezicht afvink gedrag vertoont bij het voldoen aan de wet- en regelgeving en de Governancecode. In plaatst van open en transparant te zijn door de verwachtingspatronen organisatiespecifiek uit te werken, wordt slechts het minimaal vereiste gerapporteerd (afgevinkt). Hierdoor bestaat de mogelijkheid dat de Raad van Toezicht niet langer transparant is.

Het tweede mechanisme „mimetic isomorphisme‟ beschrijft hoe ondernemingen in onzekerheid kopieergedrag vertonen. De onzekerheid over onder andere toekomstige ontwikkelingen of de uitwerking van wet- en regelgeving leiden ertoe dat organisaties elkaar kopiëren om zo de onzekerheid weg te nemen. Een voorbeeld vanuit de zorg is de reactie op nieuwe wet- en regelgeving daar waar de zorginstellingen uit onzekerheid of onwetendheid kijken naar collega instellingen. Bijvoorbeeld de problematiek van de financieringsachterstand bij kleinschaligheid. Het laatste mechanisme betreft „normative isomorphisme„ en wordt veroorzaakt doordat professionals over het algemeen een soortgelijke opleiding hebben genoten en daarbij

dezelfde denkwijze geleerd krijgen. De verwachting daarbij is dat professionals deel uitmaken van een klein netwerk, waardoor de reactie op gebeurtenissen en de uitwerking van wet- en regelgeving van soortgelijke aard zal zijn.

De institutionele theorie van DiMaggio & Powell (1983) geeft inzicht in de werking van kopieergedrag en kan een verklaring geven waarom de Raden van Toezicht onvoldoende transparant zijn in hun verantwoording.

Op basis van de bovenstaande theorie kan de volgende hypothese worden opgesteld: [H1: Door het kopieergedrag van de Raad van Toezicht is het verslag over hun

werkzaamheden niet transparant (genoeg)]

2.4.3 Mandatory Disclosure

Begin 2011 zal een nieuwe rechtsvorm worden geïntroduceerd: „de maatschappelijke onderneming‟. Deze rechtsvorm is bedoeld voor instellingen in de semipublieke sector zoals scholen, universiteiten, woningcorporaties, verzorgingsinstellingen en ziekenhuizen. Deze organisaties zijn uitgegroeid van kleine (zelfstandige) vrijwilligersorganisaties tot

professionele instellingen. Deze organisaties bieden gezamenlijk werk aan meer dan een miljoen medewerkers. Om op deze veranderingen in te springen zal de rechtsvorm de maatschappelijke onderneming worden geïntroduceerd. De belangrijkste wijzingen ten opzichte van de rechtsvorm de stichting is dat de maatschappelijke onderneming een andere ondernemingsstructuur kent. De maatschappelijke onderneming zal aandeelhouders hebben welke de organisatie financieren met privaat kapitaal. Zij hebben echter geen inspraak in de koers die de organisatie vaart. Dit wordt immers bepaald door het maatschappelijk belang. In dit kader zal winstuitkering mogelijk zijn. Naast de Raad van Toezicht zal ook een

belanghebbendenvertegenwoordiging plaats nemen in de governancestructuur. Deze is naast de aandeelhouders verantwoordelijk voor het aanstellen en ontslaan van de Raad van Toezicht en het uitbrengen van adviezen. (www.rijksoverheid.nl)

In het kader van deze ontwikkeling is het mogelijk dat de Raad van Toezicht in het jaarverslag 2009 aanvullende informatie opneemt om zo toekomstige financiers van privaat kapitaal aan te trekken. In een onderzoek van Berthelot et al (2003) naar milieu gerelateerde toelichting, proberen zij de informatie asymmetrie te verklaren aan de hand van vrijwillige dan wel verplichte toelichting. Indien een organisatie zijn waarde wil verhogen of om aandeelhouders dan wel andere financiers aan te trekken, kan een organisatie gebruik maken van het vrijwillig vrijgeven van informatie (voluntary disclosure) om zo de belanghebbende en de

aandeelhouders meer van informatie te voorzien, en op deze wijze de waarde van de onderneming te verhogen. Over het al dan niet vrijwillig vrijgeven van informatie zijn de afgelopen decennia veel onderzoeken gedaan. Volgens Grossman (1981) en Milgrom (1981) zouden organisaties, in theorie, alle informatie vrijwillig vrijgeven. Indien dit niet wordt gedaan zullen aandeelhouders aannemen dat de achtergehouden informatie per definitie slecht is. Waardoor de organisatiewaarde zal afnemen. Daarnaast is er nog een grote hoeveelheid onderzoeken naar de positieve werking van het vrijwillig vrijgeven van informatie. Zie hiertoe de onderzoeken van Penman (1980), Lev en Penman (1990), Dye (1995) en Verracchia (1983).

Tevens beschrijven Berthelot et al (2003) in hun onderzoek het verplicht verstrekken van informatie (mandatory disclosure) hierbij geven organisaties slechts de minimaal (bij wet)

organisatiewaarde te behouden. Deze theorie is tevens toegelicht in de Corporate

Governancecode (2008) als “afvink gedrag”. Deze vorm van toelichting kan ook wel worden gezien als niet transparant zijn. Ondanks dat voldaan wordt aan het minimaal vereiste geeft het weinig inzicht en openheid over de organisatie.

Op basis van de bovenstaande theorie kan de volgende hypothese worden opgesteld: [H2: Doordat de Raad van Toezicht slechts het minimaal verplichte rapporteert (manatory disclosure) is het verslag over hun werkzaamheden niet transparant (genoeg)]

2.4.4 Omvang Raad van Toezicht

Vanuit de wet Toelating Zorginstellingen wordt geen vereiste gesteld aan de omvang van de Raad van Toezicht. Dergelijke zaken dienen in de statuten van de instelling te worden

vastgesteld. Er mag redelijkerwijs verwacht worden dat de Raad van Toezicht van voldoende omvang is om gedurende het jaar goed toezicht te kunnen houden. Een verwachtingspatroon ten aanzien van de verslaglegging / verantwoording over de toezichthoudende

werkzaamheden gedurende het jaar is, dat hoe groter de omvang van de Raad van Toezicht hoe meer toezicht er gehouden kan worden en hoe meer input er is voor het verslag van de Raad van Toezicht. Mede door de toename van kennis naar mate de Raad in omvang groeit, maar ook door de aanwezigheid en beschikbare uren voor toezicht. Op basis van de

bovengenoemde aanname kan de volgende hypothese worden opgesteld:

[ H3: Des te groter de omvang van de Raad van Toezicht des te transparanter het verslag]

2.4.5 Omvang van het verslag

Hoewel er normaal gesproken geldt dat kwantiteit niet altijd gelijk staat aan kwaliteit, kan dit wel gelden voor de verslagen van de Raad van Toezicht. Vanuit de Zorgbrede Governancecode en de Wet wordt verwacht dat er verantwoord wordt op basis van het „pas toe of leg uit‟

principe. Dat betekent dat de omvang van het aantal besproken onderwerpen per

verantwoording / verslag minimaal uit de onderwerpen vanuit de Governancecode dient te bestaan. Daarnaast geldt dat wanneer wordt uitgelegd waarom bepaalde onderwerpen niet zijn toegepast, de verantwoording daardoor juist transparant is. De gebruiker van het verslag verkrijgt immers inzicht in de overwegingen waarom er op bepaalde onderwerpen geen toezicht is gehouden. Een Raad van Toezicht die alle onderwerpen toepast en over alle onderwerpen transparant verslag doet, zal een groter verslag hebben dan een Raad van Toezicht die niet transparant is in zijn verantwoording en slechts zeer beknopt zaken uiteenzet. Op basis van de bovenstaande aanname kan de volgende hypothese worden opgesteld:

2.5 De Raad van Toezicht

2.5.1 Inleiding

In de vorige twee hoofdstukken zijn de functie van de Raad van Toezicht, de grondslag voor de Corporate Governancecode en de gedachte achter transparante informatie verschaffing aan bod geweest. Tevens is er per onderwerp een verband gelegd met de relevantie voor dit onderzoek. Bij het beantwoorden van de hoofdvraag wordt gebruik gemaakt van een drietal deelvragen. In dit hoofdstuk zal getracht worden antwoord te geven op de eerste deelvraag: „Wat moet de Raad van Toezicht op basis van de wet- en regelgeving in zijn verslag

opnemen?„. Bij de beantwoording van de deelvraag zal gebruikt worden gemaakt van het raamwerk dat De Waard (2008) gebruikt in zijn onderzoek naar „toezicht op maatschappelijk verantwoord ondernemen‟. Het onderzoek van de Waard is toegespitst op Raad van

Commissarissen van beursgenoteerde ondernemingen in het kader van maatschappelijk verantwoord ondernemen. Zijn analyse van de taken, verantwoordelijkheden en

bevoegdheden van de Raad van Commissarissen is zeer compleet en goed toepasbaar bij dit onderzoek.

Hiertoe zal vanuit een drietal invalshoeken worden gekeken naar de positie van de Raad van Toezicht:

Wettelijke bepalingen (paragraaf 2.3.2);

Corporate Governancecodes en richtlijnen (paragraaf 2.3.3); Andere bronnen (paragraaf 2.3.4).

Deze uiteenzetting dient om inzicht te krijgen in de maatschappelijke verwachtingen en best practice bepalingen met betrekking tot de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de Raad van Toezicht zoals toepasbaar voor de ziekenhuissector. Hiermee wordt een

verwachtingspatroon gecreëerd waarover de Raad van Toezicht in de verantwoording over hun handelen minimaal melding dient te maken. De verantwoordingen kunnen

overeenkomsten en afwijkingen vertonen van wat als algemeen wenselijk wordt gezien, dit vormt het onderwerp van analyse in dit onderzoek.

2.5.2 Wettelijke bepalingen

In tegenstelling tot ondernemingen met de rechtsvorm naamloze- of besloten vennootschap geldt er voor de ondernemingen met als rechtsvorm de stichting in Nederland vanuit boek 2 van het burgerlijk wetboek geen wettelijke bepalingen voor het aanstellen van

toezichthoudende organen. Zorginstellingen zijn maatschappelijke ondernemingen. Uit hoofde hiervan is eind 2005 mede in het kader van de wet marktordening zorginstellingen besloten om de nieuwe Wet Toelating Zorginstellingen in te voeren. Deze wet is nader uitgewerkt in een aantal nadere beleidsregels, besluiten en regelingen waarin de werkzaamheden van de Raad van Toezicht is uitgewerkt. Om te beginnen kijken we naar de taak opvattingen volgens de wettelijke bepalingen.

2.5.2.1De taak van de Raad van Toezicht

De wettelijke bepalingen omtrent de taken van de Raad van Toezicht zijn verankerd in het uitvoeringsbesluit WTZI artikel 6.1. Dit artikel gaat in op de zogenaamde wettelijke

transparantie-eisen. In lid a is bepaald dat de Raad van Toezicht tot taak heeft: 1. Toezicht te houden op het beleid van de dagelijkse of algemene leiding; en 2. De Raad van Toezicht staat de bestuurder met raad terzijde.

Verder is opgenomen dat de Raad van Toezicht geen directe belangen mag hebben in de instelling en dat de instelling schriftelijk en inzichtelijk vastlegt hoe de

verantwoordelijkheidsverdeling tussen het toezichthoudende orgaan en de dagelijkse of algemene leiding plaatsvindt. Dit is een brede taakomschrijving en geeft weinig inzicht in de werkzaamheden van de Raad van Toezicht. Op grond van artikel 6.3 is de instelling verplicht schriftelijk vast te leggen welke bevoegdheden de Raad van Toezicht heeft ten aanzien van de bedrijfsvoering. Op basis hiervan is het mogelijk dat de taken van de Raad van Toezicht nader worden uitgewerkt in de statuten van de instelling.

2.5.2.2Informatievoorziening door de Raad van Toezicht

De informatievoorziening vanuit de Raad van Toezicht is wettelijk verankerd in de Regeling verslaggeving WTZi artikel 3, lid d. Hierin is opgenomen dat, in aanvulling op de wettelijke bepalingen omtrent de jaarverslaggeving zoals opgenomen in Titel 9 Boek 2 BW, er aan het jaarverslag een verslag dient te worden toegevoegd van het hoogste orgaan van de

zorginstelling, de Raad van Toezicht, waarin de Raad verantwoording aflegt over zijn handelen door verslag te doen van zijn werkzaamheden.

Verder is in artikel 8 bepaald dat de zorginstelling het jaarverslag opstelt overeenkomstig de Voorschriften voor de inrichting van het Jaarverslag Zorginstellingen, zoals opgenomen in de bijlage van de regeling. Indien we deze bijlage nader onderzoeken blijkt dat de werkzaamheden en verantwoordelijkheden van de Raad van Toezicht in hoofdstuk 3 aanbod komen. Volgens de bijlage, welke dus een verplichting vormt voor alle zorginstellingen in Nederland, dient er in het jaarverslag melding te worden gemaakt van minimaal de volgende onderwerpen:

1. De zorginstelling dient aan te geven welke van toepassing zijnde openbaar gemaakte normen zij hanteert voor goed bestuur en het afleggen van openbare verantwoording over haar beleid en activiteiten;

2. Verder dient de zorginstelling aan te geven op welke wijze voldaan wordt aan de wettelijke transparantie-eisen zoals opgenomen in hoofdstuk VI van het

Uitvoeringsbesluit WTZi;

3. Tevens dient de Raad van Toezicht verslag te doen van de uitoefening van de rol en het functioneren van het toezichthoudende orgaan;

4. Er dient informatie te worden opgenomen over onder andere a. de samenstelling;

b. nevenfuncties van de leden; c. profiel;

d. aantal vergaderingen dat gehouden is;

f. de ingestelde commissies (zoals een audit-commissie en een commissie voor de beloning van de bestuurders) inclusief de samenstelling ervan;

g. de taken en;

h. de wijze waarop het toezichthoudende orgaan toezicht houdt op de strategie en prestaties van de organisatie;

5. Ook wijze waarop de toezichthoudende rol is ingevuld en welke werkzaamheden het toezichthoudende orgaan en de commissies hebben uitgevoerd dient op hoofdlijnen te beschrijven te zijn;

6. Ook dient informatie te worden gegeven over de wijze waarop het toezichthoudende orgaan overleg voert met de externe accountant;

7. Verder dient inzicht gegeven te worden in de beloning van bestuurders en leden van het toezichthoudend orgaan.

De zorginstelling en de Raad van Toezicht dient op basis van de Regeling verslaggeving WTZi minimaal de bovengenoemde informatie te verstrekken. In aanvulling hierop zijn de

zorginstelling en de Raad van Toezicht verplicht een set aan openbaar gemaakte normen te hanteren, waarbij de Zorgbrede Governancecode voor de hand ligt. In de Zorgbrede

Govenance Code zijn tevens taken, verantwoordelijkheden en werkzaamheden van de Raad van Toezicht opgenomen. Deze dienen te worden toegepast of er dient te worden uitgelegd waarom deze niet zijn toegepast.

Uit de wetsartikelen, nog de WTZi, nog uit BW 2, blijkt dat er op de bestuurder informatieplicht berust. Evenals bij de vorige paragraaf is de wet vrij in de uitvoering en dient de

informatievoorziening, welke de Raad van Toezicht nodig heeft om zijn functie uit te oefenen, geregeld te worden in de statuten.

2.5.2.3Benoeming en ontslag

Toezicht op stichtingen is niet in het Burgerlijk Wetboek verankerd. Over de benoeming en het ontslag van de toezichthouders wordt dan ook evenmin gesproken. Te verwachten valt dat de benoeming en het ontslag bepaald zijn in de Wet Toelating Zorginstellingen. Dit is evenmin waar. Ondanks dat de toezichthoudende organen voor zorginstellingen verplicht zijn, bestaan er geen wettelijke bepalingen omtrent het benoemen en ontslaan van toezichthouders of bestuurders. Wel is er wettelijk bepaald dat er binnen de zorginstelling een adviesorgaan aanwezig dient te zijn, dat verzwaard adviesrecht kan uitoefenen. Dit orgaan draagt daarmee mede het recht van voordracht van een bestuurslid of toezichthouder. Dit adviesorgaan is de cliëntenraad welke zijn recht bezit op grond van de Wet Medezeggenschap Cliënten

Zorginstellingen. Statutair dient geregeld te worden, op basis van voordracht dan wel initiële benoeming, welke rechten en plichten toekomen aan de Raad van Toezicht, en welke organen binnen de zorginstelling bezwaard zijn met het benoemen en ontslaan van de Raad van Toezicht. Over de kwaliteiten, omvang en kennis van de toezichthouders is evenmin iets geregeld. Het is aan de zorginstelling zelf om haar toezichthouders te benoemen en erop toe te zien dat deze geen conflicterende belangen hebben met de instelling.

Zoals uit de voorgaande paragrafen blijkt is in de wet rondom het toezichthoudende orgaan weinig beschreven. Dit in tegenstelling tot de toezichthoudende organen bij (besloten- en

eerste, op basis van particulier initiatief, de Corporate Governancecode is ingevoerd en kenmerkt zich door zelfregulering. Deze Governancecodes zijn, zoals in de vorige paragraaf besproken wettelijk verplicht. De zorginstelling dient deze toe te passen of uit te leggen waarom er is voldaan aan andere algemene normen. Voor de regulering omtrent taken en verantwoordelijkheden, informatievoorziening, en benoeming en ontslag zullen we nu de coporate Governancecodes behandelen.

2.5.3 Corporate Governancecodes en richtlijnen

Begin 2010 heeft de Vereniging Brancheorganisaties Zorg een herziene versie van de Zorgbrede Governancecode uitgebracht. De Vereniging BOZ wordt gevormd door de

voorzitters van de vijf aangesloten brancheorganisaties. De Zorgbrede Governancecode 2010 volgt de Zorgbrede Governancecode 2005 op door een 14 tal wijzigingen door te voeren. De toepassing van de regels uit de code is geen vrijblijvende zaak. Allereerst hebben de

brancheorganisaties de code verplicht gesteld voor alle leden. Ten tweede is wettelijk bepaald, zoals in de vorige paragraaf benoemt, dat de zorginstellingen openbaar gemaakte normen moeten hanteren waarbij de Zorgbrede Governancecode voor de hand ligt. In beide gevallen dient het pas toe of leg uit principe gehanteerd te worden.

De Governancecode geeft aanleiding tot en een handleiding bij het voeren van goede Corporate Governance door maatschappelijk algemeen aanvaardbare normen voor te schrijven.

De Zorgbrede Governancecode is van toepassing op alle zorginstellingen in Nederland met uitzondering van de Universitair Medische Centra (UMC‟s). Voor deze instellingen is een

nadere Governancecode uitbracht door de brancheorganisatie NFU, met dien verstande dat de Zorgbrede Governancecode enkele bepalingen bevat welke niet aansluiten op de wet (Wet op het hoger Onderwijs en Wetenschappelijk onderzoek) en de daaruit voortvloeiende bijzondere taken van de UMC‟s. Ook stelt de WTZi ten aanzien van een aantal onderwerpen andere eisen aan UMC‟s dan aan andere zorgorganisaties. Verder kenmerken UMC‟s zich door andere

verantwoordingslijnen, namelijk zowel naar de universiteit als naar het academisch ziekenhuis. (Zorgbrede Governancecode 2010, pp 7).

In de navolgende paragrafen zullen de taken en verantwoordelijkheden van de Raad van Toezicht volgens de Governancecodes uiteen worden gezet. Als eerste zal gestart worden met de taken van de Raad van Toezicht.

2.5.3.1De taak van de Raad van Toezicht

Als eerste zal er worden ingegaan op de verantwoordelijkheden van de Raad van Toezicht volgens de Zorgbrede Governancecode en de Governancecode UMC. Vervolgens zal er een uiteenzetting worden gegeven van de taken en werkzaamheden.

Verantwoordelijkheden

Volgens de Zorgbrede Governancecode en de Governancecode UMC heeft de Raad van Toezicht samen met de Raad van Bestuur de verantwoordelijkheid voor de