Resultaatsturing in Nederlandse ziekenhuizen

ziekenhuizen

De effecten van de invoering van diagnose behandel combinatie op resultaatsturing

Naam Dirk Braam

Studentnummer s2183609

Studie Master Accountancy

Begeleidster K. Linke

Er is veel te doen over de marktwerking in de zorgsector. Er wordt van de zorginstellingen verwacht dat ze commerciëler worden en betere financiële prestaties leveren om de stijgende zorgkosten een halt toe te roepen. Om dit te bewerkstelligen is er per 1 januari 2005 de diagnose behandelcombinatie (DBC) en later aangepast naar DBC op weg naar transparantie (DOT). Door de invoering van DBC verandert de financieringsstructuur van budgetfinanciering naar financiering per behandeling, hierdoor verwacht men dat ziekenhuizen met elkaar gaan concurreren, en betaalbare en kwalitatief goede zorg leveren. De resultaten tot op heden komen tot uiting in fusies en samenwerkingsverbanden tussen de ziekenhuizen en centralisatie van bepaalde specialismen, die op termijn zouden moeten leiden tot kostenbesparingen en een hogere kwaliteit. Deze unieke verandering in de Nederlandse non-profit sector kan belangrijke informatie bevatten wanneer er gekeken wordt op gebied van Financial accounting. Het fundamentele probleem bij Financial accounting is de informatie asymmetrie. Dit is het voordeel van informatie van een partij ten opzichte van een andere partij. Door de informatie asymmetrie is er voor een manager van een organisatie de mogelijkheid om resultaatsturing toe te passen, waardoor de cijfers afwijken van de werkelijke economische situatie. Resultaatsturing wordt toegepast door “real” resultaatsturing en door het manipuleren van Accruals. Real resultaatsturing kan omschreven worden als een actie van een manager die afwijkt van de normale bedrijfsuitoefening en accrual resultaatsturing is het boekhoudkundig sturen van het resultaat door gebruik te maken van de schattingsposten in de jaarrekening. Naar resultaatsturing is al veel onderzoek gedaan, waarbij de meeste onderzoeken betrekking hadden op for-profit organisatie. In mindere mate is er onderzoek gedaan naar resultaatsturing binnen non-profit organisatie, ook is resultaatsturing in Nederlandse organisatie in mindere mate onderzocht. Dit onderzoek draagt bij aan wetenschappelijk onderzoek naar resultaatsturing binnen Nederlandse non-profit organisaties en naar resultaatsturing in het algemeen.

De focus van dit onderzoek is voornamelijk op de patroons verandering van resultaatsturing (op basis van accruals) door de invoering van DBC in 2005 en tevens wordt er getracht een relatie te vinden tussen het B-segment en de mate van resultaatsturing. De ziekenhuizen moeten met de zorgverzekeraars onderhandelen over de prijs en kwaliteit van het B-segment, indien een bepaalde kwaliteit niet geleverd wordt kan het zijn dat een zorgverzekeraar geen klanten door het betreffende ziekenhuis laat behandelen. De invoering van het B-segment zorgt voor een risico toename voor de ziekenhuizen. Vanuit de verslaggeving gezien zorgt de invoering van DBC voor een extra balanspost in de jaarrekening, de post “onderhanden werk” en deze post is deels subjectief en kan resultaatsturing door managers eenvoudiger maken. Hoewel de Nederlandse ziekenhuizen non-profit zijn en je dus zou verwachten dat financiële prestatie in mindere mate van belang is, worden er in dit onderzoek bewijzen geleverd die aantonen dat in Nederlandse algemene non-profit ziekenhuizen de resultaten worden gestuurd naar het nulpunt. Er zijn aanwijzingen dat het patroon van resultaat door invoering van de DBC veranderd is, echter is dit niet door alle testen bevestigd. Tevens is er bewijs geleverd die de relatie tussen het B-segment en resultaatsturing aantonen. Dit is het eerste onderzoek sinds de verandering van de financieringsstructuur van Nederlandse ziekenhuizen, het B-segment zal de komende jaren verder toenemen en de financiële prestatie zal naar verwachting belangrijker worden en de concurrentie zal mogelijk toenemen. De non-profit organisatie krijgen kenmerken van for-profit organisatie waardoor naar verwachting resultaatsturing zal toenemen. Toekomstig onderzoek binnen de Nederlandse non-profit ziekenhuizen kan een belangrijke bijdrage leveren voor wetenschappelijk onderzoek naar resultaatsturing en de motieven van managers om resultaatsturing toe te passen.

Inleiding ... 1

1.1 Introductie ... 1

1.2 Probleemstelling ... 1

1.3 Relevantie ... 1

1.4 Structuur van de scriptie ... 3

Theoretisch kader ... 4

2.1 Resultaatsturing in de for-profit sector ... 4

2.1.1 Resultaatsturing for-profit: Patronen ... 5

2.1.3 Resultaatsturing for-profit: Meetmethodes ... 7

2.2 Financieringsstructuur in Nederlandse non-profit ziekenhuizen ... 8

2.2.1 Van budget naar DBC ... 8

2.2.2 Solvabiliteit en weerstandsvermogen ... 9

2.3 Resultaatsturing in ziekenhuizen ... 10

2.3.1 Winst variatie in Amerikaanse for-profit en non-profit ziekenhuizen ... 10

2.3.2 Resultaatsturing in Amerikaanse for-profit en non-profit ziekenhuizen ... 11

2.3.3 Resultaatsturing in Amerikaanse non-profit ziekenhuizen ... 13

2.3.4 Resultaatsturing in Nederlandse non-profit ziekenhuizen ... 15

Hypotheses ... 17 Onderzoekontwerp ... 19 3.1 Onderzoeksopzet ... 19 3.2 Data ... 19 3.3 Variabelen ... 19 3.4 Analyse ... 22 Resultaten ... 24 4.1 Beschrijvende statistiek ... 24 4.2 Resultaten hypotheses ... 26 Conclusie ... 34 Literatuurlijst ... 35 BIJLAGEN ... 35

I

In dit hoofdstuk omvat de inleiding van dit rapport. In paragraaf 1.1 wordt een introductie gegeven over het onderwerp resultaatsturing. In paragraaf 1.2 wordt de probleemstelling voorgelegd. In paragraaf 1.3 wordt de relevantie van dit onderzoek duidelijk gemaakt en tot slot wordt in paragraaf 1.4 de structuur van deze scriptie beschreven.

1.1 I

Het fundamentele probleem bij Financial accounting is de informatie asymmetrie. Dit is het voordeel van informatie van een partij ten opzichte van een andere partij. Dit probleem kan opgesplitst worden in adverse selection en moral hazard. Adverse selection is een informatie voordeel van een partij bij een (potentiële) transactie ten opzichte van één of meerdere partijen. Moral hazard is dat één partij weet welke inzet hij heeft verricht bij het uitvoeren van een bepaalde taak of werkzaamheid, maar een andere partij weet niet welke inzet er is verricht door die partij. In vele wetenschappelijke onderzoeken is getracht hier een oplossing voor te vinden of het probleem te kunnen constateren. Dit heeft er toe geleid dat door het gebruik van theorieën en modellen de informatie asymmetrie is verkleind en dat bepaalde fenomenen beter zijn te onderkennen. Zo is er de mogelijkheid om resultaatsturing toe te passen binnen organisaties doordat er sprake is van informatie asymmetrie. In dit onderzoek is gekeken naar resultaatsturing binnen Nederlandse algemene non-profit ziekenhuizen. In 2005 is de diagnose behandel combinatie ingevoerd waardoor de ziekenhuizen niet meer gefinancierd worden door budgetten maar door financiering per behandeling. Dit zorgt voor een toename van risico’s en wordt de financiële prestatie van de Nederlandse ziekenhuizen belangrijker. Dit kan mogelijk tot gevolg hebben dat bestuurders een extra “prikkel” hebben om resultaatsturing toe te passen.

1.2 P

Door de ingrijpende veranderingen in de financieringstructuur van de Nederlandse non-profit ziekenhuizen kunnen de motieven om resultaatsturing toe te passen veranderen. Er ontstaan mogelijk prikkels waardoor het bestuur van een ziekenhuis besluit tot resultaatsturing om een ander beeld te geven van de economische werkelijkheid om bepaalde doelen te verwezenlijken. Deze unieke gebeurtenis binnen de zorgsector heeft geleid tot de volgende hoofdvraag:

“Wat zijn de effecten van de invoering diagnose behandel combinatie op de mate van resultaatsturing binnen Nederlandse non-profit algemene ziekenhuizen en in welke mate heeft het B-segment effect op resultaatsturing?”

1.3 R

Er is al veel onderzoek gedaan naar resultaatsturing in de for-profit sector. Een stuk minder onderzoek is gedaan naar resultaatsturing in de non-profit sector. Deze scriptie is gericht op de non-profit sector. Door de invoering van de diagnose behandel combinatie (DBC) in 2005 is het financiële resultaat van Nederlandse ziekenhuizen belangrijker geworden en is de financiering van ziekenhuizen door de overheid ten einde gekomen. Ziekenhuizen worden gedwongen om commerciëler te worden en te gaan concurreren. Door de invoering van DBC verandert het gedrag van de Nederlandse ziekenhuizen. Deze verandering is uniek op gebied van non-profit organisaties in Nederland.

Hoerger (1991) heeft onderzoek gedaan onder non-profit en for-profit ziekenhuizen in Amerika en concludeerde dat er een toename was in winst variatie na invoering van prospective payment system (PPS), dit systeem maakt de vergoeding onafhankelijk van de vaste kosten van een ziekenhuis. De vergoeding die verstrekt werd was een vast bedrag per gestelde diagnose waarbij de kosten van de behandeling niet relevant zijn. Invoering van PPS had ten doel om kostenbewust en efficiënter te produceren. Deze situatie is enigszins vergelijkbaar met de Nederlandse situatie. Door invoering van de DBC worden de Nederlandse ziekenhuizen betaald per behandeling. Voor een deel van de behandeling is een vaste vergoeding vastgesteld door de overheid en een deel van de behandeling zijn onderhandelbaar met de zorgverzekeraars. In het onderzoek

van Hoerger (1991) is aangetoond dat er een significant verschil is in variatie van de winst door invoering van PPS waarbij effect groter is voor for-profit ziekenhuizen dan voor non-profit ziekenhuizen. Volgens Trueman & Titman (1988) zorgt een grotere winstvariatie voor een toename van de kapitaalslasten.

Toename in winstvariatie wordt ten eerste veroorzaakt doordat er niet meer een vast bedrag per jaar wordt vergoed (budget) maar per behandeling (DBC). Ten tweede zorgt invoering van DBC voor een toename in risico’s voor de Nederlandse ziekenhuizen (Cardinaels, 2004). Voor invoering van de DBC lag het risico bij de overheid, door invoering van de DBC is dit verschoven naar het ziekenhuis. Toename in risico zou kunnen leiden tot hogere rentes, zeker gezien het feit dat de “solvabiliteit” van de Nederlandse ziekenhuizen onder de norm van 15% ligt. Voor de bestuurders van de Nederlandse ziekenhuizen kunnen er dus prikkels ontstaan om resultaatsturing toe te passen. De financiële prestatie van een ziekenhuis is belangrijker geworden door invoering van de DBC.

Er zijn al een diverse onderzoeken verricht onder ziekenhuizen, zo deed Elshafie (2007) onderzoek naar resultaatsturing in Amerikaanse ziekenhuizen. In dit onderzoek is gekeken naar de verschillen in mate van resultaatsturing tussen non-profit en for-profit ziekenhuizen. Uit het onderzoek van Elshafie (2007) bleek dat in een non-profit ziekenhuis andere patronen van resultaatsturing voorkomen dan in for-profit ziekenhuizen. De for-profit ziekenhuizen passen een sterkere mate van resultaatsturing toe dan de non-profit ziekenhuizen. Ook hebben Leone en Van Horn (2005) onderzoek verricht onder Amerikaanse ziekenhuizen, echter had dit onderzoek alleen betrekking op non-profit ziekenhuizen. Leone en Van Horn (2005) geven aan dat ondanks dat non-profit ziekenhuizen geen winst doelstelling hebben er wel degelijke een financiële prestatie van belang is. De maatschappij, regelgevers, donors en ook zeker de bestuurders die een belang hebben bij het evalueren van de prestatie van het ziekenhuis aan de hand van het behaalde financiële resultaat. Volgens Leone en Van Horn (2005) ligt het ideale resultaat voor een non-profit ziekenhuis net boven het nulpunt. Onderzoek naar resultaatsturing onder de Nederlandse ziekenhuis is zeer beperkt. Een onderzoek dat verricht is, is gedaan door Bouwens et. al. (2006). Er is bewijs geleverd dat het resultaat gestuurd werd in het jaar dat een ziekenhuis wilde toetreden tot het Waarborgfond voor de zorgsector (Wfz) in het jaar 2002. In dit onderzoek is er alleen gekeken naar toetreding tot Wfz. Niet is er gekeken naar de feitelijke financiële toestand van een onderneming, in dit onderzoek wordt dit wel gedaan. Daarnaast is dit onderzoek vernieuwend, omdat de impact van de DBC op resultaatsturing wordt onderzocht. Zoals reeds beschreven onderstaan door invoering van de DBC hogere risico’s en kan het leiden tot een hogere winstvariatie, waardoor prikkels voor resultaat sturing kunnen ontstaan. Ook ontstaat er door invoering van DBC de balanspost “onderhanden werk” op de balans. De bestuurders van de Nederlandse ziekenhuizen hebben hierdoor meer mogelijkheden om het resultaat te beïnvloeden naar een voor hun gunstig doel.

De omgeving van de Nederlandse ziekenhuizen gezien vanaf het perspectief van de bestuurders, dat is veranderd van stabiel en voorspelbaar (budget) naar een dynamische en onvoorspelbare omgeving (DBC). Hierdoor veranderen de kenmerken van de organisatie naar die van for-profit organisaties, waarbij financiële prestatie noodzakelijk is. Elshafie (2007) toonde aan dat er verschil is in mate van resultaatsturing tussen non-profit en for-profit ziekenhuizen. Het is mogelijk dat door invoering van DBC er verschillen zijn ontstaan in mate van resultaatsturing, dit onderzoek vergelijkt de periode voor invoering van DBC met die van na de invoering van de DBC.

1.4 S

In hoofdstuk 2 het theoretisch kader wordt de relevante literatuur beschreven omtrent resultaatsturing, in figuur 1 is dit schematisch weergegeven. In het theoretisch kader wordt een beschrijving gegeven van literatuur wat voornamelijk gericht is op de for-profit sector. In paragraaf 2.1 wordt uitgelegd wat resultaatsturing inhoudt en welke patronen er te onderkennen zijn. Ook worden de diverse motieven om resultaatsturing toe te passen beschreven en worden de in de literatuur veel beschreven theorieën behandeld. Tot slot wordt in deze paragraaf de methodes waarmee resultaatsturing gemeten kan worden beschreven. In paragraaf 2.2 wordt ingegaan op resultaatsturing in de non-profit sector. Hierdoor wordt het verschil duidelijk tussen de for-profit sector zoals beschreven in paragraaf 2.1 en de non-profit sector. In hoofdstuk 3 is het onderzoeksontwerp beschreven, het jaarrekeningonderzoek is uitgevoerd over de jaren 2001 tot en met 2011 op alle algemene Nederlandse non-profit ziekenhuizen. In paragraaf 3.1 is de onderzoeksopzet beschreven. In paragraaf 3.2 is beschreven hoe de data is verzameld en welke data niet meegenomen is in het onderzoek. In paragraaf 3.3 zijn de afhankelijke, onafhankelijke en controle variabelen beschreven In paragraaf 3.4 is ingegaan op het vermijden van een klein verlies. En tot slot in paragraaf 3.5 is per hypothese beschreven hoe het onderzoek is uitgevoerd. In hoofdstuk 4 zijn de resultaten gepresenteerd van de verschillende testen zoals die in hoofdstuk 3 zijn beschreven. in hoofdstuk 5 is de conclusie beschreven en tevens wordt in dit hoofdstuk ingegaan op de beperkingen van het onderzoek en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek.

Kapitaalmarkten Motief Bonus Motief Contracten Motief Politiek Motief Taking a Bath Income Minimization Income Maximazation Income Smoothing “Real” Resultaatsturing “Accrual” Resultaatsturing Hfdst. 2.1.1

Motieven Hfdst. 2.1.2 Patronen MethodesHfdst. 2.1

Meetmethodes Healy, Jones etc. Niet beschreven Hfdst. 2.1.3

Meet-methodes

T

In paragraaf 2.1 worden de diverse theorieën van resultaatsturing in de for-profit sector behandeld. In paragraaf 2.2 wordt de verandering in de financieringsstructuur behandeld en duidelijk gemaakt wat de mogelijke veranderingen zijn. In paragraaf 2.3 wordt de relevante wetenschappelijke literatuur behandeld en worden de verschillen tussen for-profit en non-profit organisatie in de mate van resultaatsturing beschreven. Tevens wordt de wetenschappelijke literatuur over resultaatsturing binnen ziekenhuizen beschreven. Tot slot worden de hypotheses opgesteld die voortkomen uit het literatuuronderzoek in dit hoofdstuk.

2.1 R

-

Er zijn diverse definities van resultaatsturing beschreven in de literatuur. De definitie die het meest passend is voor deze scriptie is die van Scott (2009). Scott definieert resultaatsturing als volgt:

Resultaatsturing is the choice by a manager of accounting policies, or actions affecting earnings, so as to achieve

some specific reported earnings objective.1

Deze definitie geeft niet aan dat resultaatsturing positief of negatief is, maar geeft de ruimte voor een positieve of negatieve invulling. Om enige omschrijving te kunnen geven of resultaatsturing positief of negatief is kan er gekeken worden naar motieven om resultaatsturing toe te passen.

Resultaatsturing is het sturen van de winst door de manager naar een bepaalde winst hoogte. Als men de winst stuurt naar een bepaald doel binnen de gestelde regels en wetgeving dan wordt er over resultaatsturing gesproken. Wanneer de winst gestuurd wordt naar een bepaald doel zonder dat daarbij voldaan wordt aan de gestelde wetgeving of regels dan spreekt men van fraude. Resultaatsturing kan toegepast worden door het beïnvloeden van accruals of door het toepassen van “real resultaatsturing”, waardoor het resultaat hoger of lager uitkomt dan wanneer dit niet gedaan zou zijn. Real resultaatsturing kan omschreven worden als een actie van een manager die afwijkt van de normale bedrijfsuitoefening (Roychowdhury, 2006; Cohen and Zarowin, 2010). De functie van accruals is het verschuiven van toekenning van cashflows over de tijd zodat de cijfers een betere maatstaf vormen voor de geleverde prestatie van de organisatie (Dechow and Dichev, 2002). Ook kan er door middel van accruals resultaatsturing toegepast worden, omdat er tijdsverschillen zijn tussen kosten en opbrengsten enerzijds en uitgaven en ontvangsten anderzijds. Zo kan een opbrengst verantwoord worden zodra er aan een aantal voorwaarden is voldaan terwijl er nog geen geldmiddelen daadwerkelijk fysiek ontvangen zijn. Door deze tijdsverschillen kan het voorkomen dat er schattingen gemaakt moeten worden bij bepaalde jaarrekeningposten. Dit kan bijvoorbeeld gaan om de voorziening debiteuren, de opsteller van de jaarrekening of het bestuur van een organisatie moet een schatting maken welke debiteuren mogelijk oninbaar zijn. Deze inschatting is veelal subjectief en geeft de gelegenheid voor resultaatsturing. Accruals kunnen met de onderstaande formule berekend worden (Sloan, 1996):

Net income = Cash flow from operations +- net accruals

Doordat resultaatsturing wordt toegepast vermindert de betrouwbaarheid van de jaarrekening. De gebruikers van de jaarrekening kunnen door het tonen van cijfers die niet overeenkomen met de economische werkelijkheid een andere beslissing nemen dan wanneer er geen resultaatsturing zou zijn toegepast. Echter wil het niet altijd zeggen dat wanneer cijfers bewust zijn gestuurd dit nooit overeenkomt met de economische werkelijkheid. Er wordt dan ook wel gesproken over “inside information”. De organisatie toont de cijfers die ook daadwerkelijk bij de prestatie van de onderneming passen.

2.1.1 Resultaatsturing for-profit: Patronen

Er zijn diverse methodes om resultaatsturing toe te passen binnen organisatie. Er wordt gebruik gemaakt van taking a bath, income minimization, income maximization en income smoothing.

Taking a bath

Taking a bath is dat er een kleinere winst of groter verlies wordt verantwoord dan er in werkelijkheid zou moeten zijn. Dit wordt vaak toegepast wanneer er reorganisaties plaats vinden, bij organisatorische problemen zoals crisis, wanneer er geen bonussen worden uitgekeerd of als er een nieuwe CEO is toegetreden (Healy, 1985; Murphy and Zimmerman, 1992).

Income minimization

Dit is net zoals taking a bath het verlagen van het resultaat maar dan minder extreem. Dit wordt vooral gedaan om een te hoge belastingdruk te vermijden of door niet teveel aandacht te trekken van de overheden zodat deze weer maatregelen nemen waardoor het resultaat verlaagd wordt. (Jones, 1991).

Income maximization

Income maximization is het sturen van de winst naar boven. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden om de bonussen te verhogen of door te voldoen aan contracten, zoals solvabiliteitseisen van de bank. Veelal is er geconstateerd dat een CEO in het laatste jaar van zijn optreden de winst wil maximaliseren (Dechow and Sloan, 1995; Murphy and Zimmerman, 1992). Ook is er aangetoond dat winsten worden verhoogd om een klein verlies te vermijden (Burgstahler and Dichev, 1997).

Income smoothing

Income smoothing of winstegalisatie is het sturen van de winst naar een bepaalde hoogte waarbij elk jaar de winst binnen een bepaalde bandbreedte valt. Dit wordt gedaan om de bonus veilig te stellen (Healy, 1985) of om baanzekerheid te creëren (Fudenberg and Tirole, 1995). Ook zorgt income smoothing ervoor dat de informatiewaarde van de gerealiseerde en toekomstige winsten toeneemt. De beleggers zullen meer vertrouwen hebben in het management waardoor koers sterker stijgt dan wanneer organisaties niet aan income smoothing doen en dus grotere fluctuaties in hun winsten hebben. (Tucker and Zarowin, 2006).

De beschreven patronen van resultaatsturing zijn voornamelijk in de for-profit te herkennen. Taking a bath en income maximization komen in mindere mate voor in non-profit organisatie. De patronen die relevant zijn voor dit onderzoek zijn income minimization en income smoothing.

Verlies mijdende hypothese (Burgstahler and Dichev, 1997)

In het onderzoek van Burgstahler and Dichev (1997) is bewijs geleverd dat organisatie resultaat sturen van een klein verlies naar een kleine winst. Er zijn tussen de 3.000 en 4.000 waarnemingen per jaar gebruikt tussen 1976 en 1994 met een totaal van 64.466 waarnemingen. In figuur 2: Burgstahler and Dichev is te zien dat de belvormige vorm gelijk verdeeld is behalve rond het nulpunt. Aan de hand van deze grafiek is er geconcludeerd dat bedrijven een klein verlies sturen naar een kleine winst. Er zijn twee mogelijke verklaringen te geven waarom dit fenomeen plaats heeft gevonden. Ten eerste om de transactie kosten tussen de organisatie en de belanghebbende te

verlagen. Ten tweede is er een verklaring te geven die gebaseerd is op de ‘prospect theory’. De reactie van investeerders is in verhouding groter bij een klein verlies ten opzichte van een kleine winst. Ook zullen schuldeisers en leveranciers strengere voorwaarden gaan stellen indien een organisatie een verlies rapporteert in plaats van een winst. Dit patroon is voornamelijk in for-profit

organisatie waar te nemen, echter zijn er ook onderzoeken die bevestigen dat dit patroon in non-profit organisaties voorkomt.

2.1.2 Resultaatsturing for-profit: Motieven

Er spelen verschillende motieven omtrent resultaatsturing. Twee veel gebruikte theorieën zijn de Agency Theory en de Positieve Accounting Theory (PAT).

Agency Theory

In veel organisatie is er een scheiding tussen eigenaar en leiding. In de literatuur wordt ook wel gesproken over principaal en agent. Wanneer er sprake is van deze scheiding ontstaat het moral hazard probleem. Dit probleem is tweeledig. Ten eerste is er sprake van een verschil in doelen die de principal en agent hebben en weet de principaal niet welke inspanning de agent heeft geleverd om een bepaald doel te bereiken. Ten tweede is er een verschil in risico dat de twee partijen willen nemen. Scott definieert Agency Theory als volgt:

Agency theory is a branch of game theory that studies the design of contracts to motivate a rational agent to act

behalf of a principal when the agent’s interests would otherwise conflict with those of the principal.2

In de definitie van Scott wordt beschreven dat deze theorie het gebruik van contracten bestudeert om de doelen van principal en agent met elkaar gelijk te stellen. Dit kan gedaan worden door de agent te belonen op basis van financiële resultaten die er behaald zijn. Doordat de agent beloond wordt op financiële resultaten is er belang bij een zo hoog mogelijk resultaat (mits de bonus onbegrensd is), dit kan leiden tot resultaatsturing. De agent heeft hier de mogelijk toe, omdat er een informatie asymmetrie (adverse selection) is tussen principal en agent. De principal kan niet precies weten welke opbrengsten er behaald zijn of welke kosten er gemaakt zijn in een bepaald jaar.

Positive Accounting Theory (PAT)

Deze theorie voorspelt hoe een agent zal handelen in bepaalde situaties. De drie meest gebruikte hypotheses zijn: Bonus plan hypotheses, schuldovereenkomst hypothese en politieke kosten hypothese (Watts and Zimmerman, 1986). De PAT heeft geleid tot vele vervolg onderzoeken. In dit onderzoek wordt de schuldovereenkomst hypothese getoetst onder de Nederlandse non-profit ziekenhuizen.

Bonus plan hypothesis

Volgens de bonus plan hypothesis zijn managers met bonus contracten in organisaties meer geneigd om bepaalde accounting keuze te maken die toekomstige winsten verschuiven naar eerdere periodes waardoor de manager eerder of een hogere bonus krijgt. Ook zijn de risico averse managers geneigd om de winsten te egaliseren om huidige en toekomstige bonussen veilig te stellen. Vaak komen de bonussen over langer periodes hoger uit indien de winsten minder volatiel zijn.

Schuldovereenkomst hypothese

Volgens de schuldovereenkomst hypothese maken managers accounting keuzes om te vermijden dat contract afspraken met vermogen verschaffer niet worden nagekomen. In veel contracten zijn afspraken gemaakt over een specifiek werkkapitaal, liquiditeit of solvabiliteit. Wanneer deze afspraken niet worden nagekomen kan dit boetes of hogere rentes tot gevolg hebben.

Politieke kosten hypothese

Volgens de politieke kosten hypothese maken managers accounting keuzes om de “politieke” kosten te verlagen. Deze kosten worden veroorzaakt door de aandacht van de media en consumenten wanneer een organisatie hoge winsten realiseert. Deze aandacht kan tot gevolg hebben dat er maatregelen genomen worden vanuit de overheid door bijvoorbeeld het aanpassen van regelgeving of door het aanpassen van belastingheffingen. Een voorbeeld hiervan is de olie industrie in de Verenigde Staten die forse winst maakte door de stijging van de olieprijs. Hierdoor was het voor de organisatie beter om te veranderen naar het LIFO systeem.

2.1.3 Resultaatsturing for-profit: Meetmethodes

Er is al veel onderzoek gedaan naar methodes om resultaatsturing te meten. Veel gebruikten meetmethodes zijn het vaststellen van wijzigingen van verslaggevingstandaarden of het meten van de discretionaire accruals.

Accrual meetmodellen (Dechow et al., 1995)

In de afgelopen decennia zijn er verschillende modellen ontworpen om resultaatsturing te meten. De meest bekende modellen zijn het Healy model, Deangelo model, Jones model, Modified Jones Model, het model van Leone and Weasley en het Dechow en Dichev model (2009). Ook is er de tendens om een klein verlies te vermijden en dit te sturen naar een kleine winst (Burgstahler and Dichev, 1997). Ook dit wijst op resultaatsturing. Er zijn vele modellen om resultaatsturing te meten, echter is het perfecte model (nog) niet gevonden. Het model wat gebruikt wordt voor dit onderzoek is tevens beschreven in hoofdstuk 3.3.

Healy model (Healy, 1985)

In dit model wordt er onderscheid gemaakt tussen discretionaire accruals en non-discretionaire accruals. Er wordt vanuit gegaan dat de non-discretionaire accruals niet te beïnvloeden zijn. De totale accruals worden geschat door het verschil te berekenen tussen de gerapporteerde winst en de operationele cashflow. Cashflow is het operationele werkkapitaal verminderd met het verschil tussen de voorraden en de debiteuren, plus het verschil tussen de crediteuren en laten belastingen. Ook dient er rekening gehouden te worden met de wijze waarop de bonus wordt vastgesteld.

DeAngelo model (DeAngelo, 1986)

In het DeAngelo model worden accruals in jaar t vergeleken met accruals in jaar t – 1. Er wordt verondersteld dat er geen resultaatsturing is toegepast op de accruals in jaar t – 1. Dit model is te vergelijken met het Healy model, het verschil is dat het DeAngelo model accruals vergelijkt met de vorige periode terwijl het Healy model accruals schat op basis van de huidige periode. DeAngelo gebruikte dit model om resultaatsturing bij een management buy-out te meten.

Het Jones model (Jones, 1991)

Het onderzoek van Jones bevestigde de politieke kosten hypothese van de PAT. Er is aangetoond dat er resultaatsturing wordt toegepast in het jaar dat de United States International trade Commision (ITC) een onderzoek verricht. De managers van de organisatie passen resultaatsturing toe om het resultaat van de organisatie te verlagen.

Door gebruik te maken van het Jones model worden de economische omstandigheden die de non-discretionaire accruals beïnvloeden geëlimineerd. In het model wordt gebruik gemaakt van een regressie

formule. De eerste formule dient gebruikt te worden met gegevens tijdens de test periode ( p ) en de tweede

formule wordt gebruikt voor gegevens voorafgaand aan de test periode ( j ). In het geval van Jones was de test

periode het jaar waarin de ITC haar onderzoek verrichtte. In dat jaar wordt er verondersteld resultaatsturing te zijn toegepast.

Modified Jones model (Dechow, et al., 1995)

Het Jones model neemt aan dat resultaatsturing niet mogelijk is door de omzet te beïnvloeden. Het Modified Jones model neemt aan dat alle veranderingen van omzet op rekening is veroorzaakt door resultaatsturing. Dit wordt aangenomen, omdat het managen van omzet op rekening eenvoudiger is dan het managen van omzet waar al de “cash” van ontvangen is.

2.2 F

N

-

In dit hoofdstuk wordt in paragraaf 2.2.1. uitgelegd wat er door invoering van DBC is veranderd en kort beschreven wat voor invloed dit heeft op de ziekenhuizen. In paragraaf 2.2.2 wordt kort de financiële situatie beschreven die is weergegeven in diverse krantenartikelen en wordt het begrip weerstandvermogen uitgelegd.

2.2.1 Van budget naar DBC

Voor 1 januari 2005 werden Nederlandse ziekenhuizen gefinancierd door middel van functiegerichte budgetten (FB). FB houdt in dat het ziekenhuis vergoedingen ontvangt op basis van een vast, semivast en variabel budget. Het ziekenhuis heeft te maken met vaste kosten en ontvangt hiervoor een vaste vergoeding. Het semivaste budget wordt vastgesteld aan de hand van bedden en specialistenplaatsen. Het variabele budget is afhankelijk van onder andere dagopname, verpleegdagen of bijzondere functies. Door deze wijze van financiering heeft het ziekenhuis beperkte financiële prikkels om een patiënt door te verwijzen voor verdere behandeling. Een tweede beperking in het systeem is dat er geen relatie wordt gelegd tussen vraag en aanbod met wachtlijsten tot gevolg (Schaepkens, 2002).

Vanaf 1 januari 2005 is de financieringsstructuur gewijzigd naar de diagnose behandel combinatie (DBC). DBC is het volledige traject van begin van de behandeling tot aan het eind van de behandeling. De DBC moet zorgen voor marktwerking en transparantie. Door de marktwerking en transparantie moeten de ziekenhuizen efficiënter en effectiever worden om hun continuïteit te waarborgen. Dit zijn de resultaten in landen met een soortgelijke financieringsstructuur (Cardinaels, 2004). Doordat inzichtelijk is wat de zorg kost en welke kwaliteit er geleverd wordt zijn ziekenhuizen gedwongen om te concurreren met elkaar. De ziekenhuizen onderhandelen met de verzekeraars over de prijs en kwaliteit van de zorg. Dit zou op termijn moeten zorgen voor betaalbare en kwalitatief goede zorg. Binnen de DBC zijn de behandelingen verdeeld in het A-segment en het B-segment. Het A-segment zijn vastgestelde prijzen die voor elk ziekenhuis gelijk zijn. Het B-segment is voor het ziekenhuis vrij te bepalen en over de prijs wordt onderhandeld met de zorgverzekeraars. Vanaf 2005 viel ongeveer 10% in het B-segment, dit is geleidelijk opgelopen tot ongeveer 35% in 2011.

De wijziging van FB naar DBC betekende voor ziekenhuizen dat er financiële risico’s zijn ontstaan. Er zijn resultaatrisico’s, liquiditeitsrisico’s en registratierisico’s. Het resultaatrisico ontstaat vooral doordat er een inschatting gemaakt moet worden van de toekomstige kosten. Wanneer dit niet juist is dan zal het ziekenhuis op bepaalde projecten verlies lijden. Het liquiditeitsrisico ontstaat doordat DBC’s een lange looptijd hebben waardoor niet direct gefactureerd wordt aan de zorgverzekeraars. Ook dient er over het B-segment vaak nog onderhandeld te worden. Wanneer er nog niet gefactureerd wordt ontstaat de balanspost “onderhanden werk”. Ook neemt het liquiditeitsrisico toe doordat de debiteurenpost veel grotere variaties kent door de invoering van DBC. Het registratierisico ontstond doordat door de invoering van de DBC een enorme hoeveelheid aan codes gebruikt werd. Dit waren er ongeveer 30.000. Dit grote aantal komt de transparantie niet ten goede en zorgt voor een grotere informatieasymmetrie tussen manager en externe partijen. Externe partijen zullen hierdoor de risico’s hoger inschatten wat tot gevolg heeft dat het ziekenhuis meer kosten zal moeten betalen, denk bijvoorbeeld aan financieringskosten. Ook zullen de financieringskosten stijgen doordat risico’s bij de zorginstellingen liggen en niet bij de verzekerden. Appleby (1997) concludeert dit in zijn onderzoek onder zorginstellingen in de Verenigde Staten. Een goede interne controle binnen ziekenhuizen is van cruciaal belang. Ook wordt er in het artikel van Cardinaels (2004) verwezen naar een onderzoek van Trueman & Titman (1988) waaruit blijkt dat een grotere winst variatie zal leiden tot hogere kapitaallasten.

Vanaf 1 januari 2012 is het DBC verder ontwikkeld naar DOT3_{. DOT staat voor “DBC op weg naar}

transparantie”. Het verschil tussen DBC en DOT is dat in het DBC traject een volledige behandeling is vastgelegd en dat het afsluiten van de DBC handmatig moet gebeuren. Ook wordt er in de DOT systematiek het traject in kleinere delen opgesplitst waardoor kostentoerekening beter kan plaatsvinden. Door de invoering van DOT worden de 30.000 DBC’s vervangen door ongeveer 4.600 zorgproducten.

2.2.2 Solvabiliteit en weerstandsvermogen

De Nederlandse ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren steeds betere resultaten laten zien (BIJLAGE A & BIJLAGE B). Dit is het beeld dat geschetst wordt in de media aan de hand van de gepubliceerde jaarrekeningen. Ook worden er in het krantenartikel (BIJLAGE A) verwezen naar de risico’s aan de opbrengstenzijde. Dit is het risico dat ontstaan is door de invoering van DBC en heeft te maken met de kostprijsberekeningen. Het is in veel gevallen lastig of zelfs onmogelijk om de kosten toe te rekenen aan een bepaalde DBC. Tevens speelt het rente risico een belangrijke rol aan de uitgavenzijde, dit is consistent met de

bevindingen van Cardinaels (2004). In het brancherapport van BDO4 _{(BIJLAGE C) wordt gewaarschuwd voor}

de moeilijke tijd die eraan zit te komen voor de Nederlandse ziekenhuizen. Dit heeft ondermeer te maken met de mogelijke budgetkortingen die opgelegd gaan worden door de overheid (BIJLAGE D). Het huidige resultaat van de Nederlandse ziekenhuizen is niet voldoende om deze kortingen te kunnen voldoen. De kortingen zijn gebaseerd op de productiegroei van ziekenhuizen, dit mag maximaal 2,5% per jaar zijn. De ziekenhuizen die

sterker groeien, zullen budgetkortingen krijgen5_{. Het resultaat is niet relevant voor eventuele}

budgetkortingen.

Binnen de ziekenhuizen wordt behalve een solvabiliteitspercentage ook vaak het weerstandvermogen gebruikt. Het weerstandvermogen is het eigenvermogen gedeeld door de omzet. Een percentage van ongeveer 10% tot 15% wordt door het waarborgfonds voor de zorgsector (Wfz) als norm gehanteerd. Dit is geen “harde” norm en kan mogelijk ook individuele organisatiekenmerken en relevante marktfactoren

afhangen (Reglement Artikel 4 lid 5)6_.

3 _{[online] available from: http://www.nza.nl (Nederlandse Zorgautoriteit)}

4 _{[online] available from: http://www.bdo.nl/nl/publicaties/Documents/BDO-Benchmark-Ziekenhuizen-2011.pdf (Stilte voor de storm)}

5_{[online] available from: http://www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2012/06/12/}

aanbiedingsbrief-rapport-commissie-baarsma-over-alternatief-voor-macrobeheersinstrument.html

2.3 R

Er is al veel onderzoek gedaan naar resultaatsturing in de for-profit sector. Er zijn echter niet veel onderzoeken gedaan naar resultaatsturing in de non-profit sector. In dit hoofdstuk worden de meest relevante onderzoeken beschreven. Deze onderzoeken zijn gericht op resultaatsturing in ziekenhuizen in verschillende landen en met diverse financieringsstructuren. De meeste onderzoeken naar resultaatsturing zijn veelal gericht op for-profit of alleen non-profit organisatie. Niet vaak wordt er een onderzoek gecombineerd met beide organisatie typen. In de onderzoeken van Hoerger (1991) en E. Elshafie (2007) zijn de organisatie typen met elkaar gecombineerd. Op deze wijze zijn de verschillen in het gedrag van beide organisaties inzichtelijk gemaakt.

2.3.1 Winst variatie in Amerikaanse for-profit en non-profit ziekenhuizen

In het onderzoek van T.J. Hoerger (1991) werd er onderscheid gemaakt tussen for-profit en non-profit ziekenhuizen van 1983 tot 1988 in Amerika. In 1983 werd het prospective payment system (PPS) ingevoerd in de medische sector. Hierdoor werd de vergoeding voor de behandeling van patiënten onafhankelijk van de operationele kosten waar een ziekenhuis mee te maken had. De vergoeding die verstrekt werd was een vast bedrag per gestelde diagnose waarbij de kosten van de behandeling niet relevant waren. In dit onderzoek wilde Hoerger aantonen dat er een verschil is in gedrag tussen de non-profit en for-profit ziekenhuizen wanneer er externe factoren veranderen.

Er is een significant verschil in variatie van de winst aangetoond waarbij de variatie groter is bij for-profit ziekenhuizen ten opzichte van de non-profit ziekenhuizen. Hierdoor is aangetoond dat non-profit ziekenhuizen zich anders gedragen dan for-profit ziekenhuizen. De verandering van vergoeding naar PPS heeft een groter effect op for-profit ziekenhuizen dan op non-profit ziekenhuizen. Dit is mogelijk te verklaren doordat non-profit ziekenhuizen makkelijker kunnen bezuinigen. Ook hebben de non-profit ziekenhuizen minder motieven om te voorkomen dat het resultaat naar het nulpunt daalt. Zij streven naar een winst net boven het nulpunt. Tegen het eind van het boekjaar zal een non-profit ziekenhuis de uitgaven verhogen of verlagen om ervoor te zorgen dat de winst net boven het nulpunt ligt. Op korte termijn is dit effectief voor het ziekenhuis. Op langere termijn kan dit leiden tot negatieve effecten, dit kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden doordat er op service bespaard wordt. Voor een for-profit ziekenhuis heeft een verandering in de financieringsstructuur een groter effect doordat zij opereren op het hoogtepunt van de winstfunctie, waardoor er minder flexibiliteit is in de organisatie.

2.3.2 Resultaatsturing in Amerikaanse for-profit en non-profit ziekenhuizen

E.Elshafie (2007)assistent professor van de Northeastern Illinois University heeft het verschil tussen

for-profit en non-for-profit ziekenhuizen in Amerika in mate van resultaatsturing onderzocht. Het onderzoek heeft ten doel uit te zoeken of er verschillen zijn in de patronen voor resultaatsturing tussen for-profit en non-profit. Minder van belang zijn de motieven voor resultaatsturing in ziekenhuizen. Er zijn diverse redenen

waarom een non- profit

ziekenhuis andere

patronen vertoont

dan een for- profit

ziekenhuis. De meeste

onderzoekers nemen

aan dat een non- profit

organisatie streeft

naar

maximalisatie van

kwaliteit en

kwantiteit, terwijl de

for-profit streeft naar

maximalisatie van de

winst. Tevens zijn

bonuscontracten in de

for-profit vaak gebaseerd

op het winstcijfer terwijl de non-profit dit juist uitsluit. Toch blijkt uit eerdere onderzoeken dat ook de financiële prestatie bij non-profit ziekenhuizen van belang is. (Deneffe and Madison, 2002; Eldenburg et al., 2004).

De sample bestaat uit 451 ziekenhuizen in Californië van 1995 tot 2005. Op basis van 2.076 jaarrekeningen waarvan 532 for-profit en 1.538 non-profit zijn de verschillen gemeten tussen beide structuren. Er zijn drie verschillende methodes gebruikt om de mate van resultaatsturing te meten. Ten eerste is de gemiddelde verschil test uitgevoerd, ten tweede de regressie analyse en ten derde een grafische analyse. De totale accruals zijn gemeten met het model van Harribar and Collins (2002).

Gemiddelde verschil-test

De accrual gemiddelde verschil-test wordt gedaan op basis van totale accruals en op basis van discretionaire accruals. De sample is verdeeld in drie groepen, lage 25%, middel 50% en een hoge 25%. De resultaten zijn gerangschikt op basis van winst voor accruals (earnings before income = (operating income / Total assets)-discretionaire accruals). In de tabel 1: Verschil-test zijn de resultaten weergegeven van de gemiddelde verschil test. In de eerste kolom van Panel A is het gemiddelde van de lage 25% op totale accruals weergegeven. Deze is voor de for-profit 0,669 en voor de non-profit 0,236, de resultaten zijn significant op 1%. In de derde kolom is het gemiddelde voor de hoge 25% weergegeven. Het gemiddelde voor de for-profit is -0,57 en voor de non-profit -0,451 en tevens significant op 1%. Bij de for-profit ziekenhuizen zijn er significant hogere positieve accruals toegepast dan non-profit ziekenhuizen, bij lage resultaten voor totale accruals. Tevens zijn er hogere negatieve accruals bij een hoge winst zichtbaar. Het beeld van discretionaire accruals komt overeen met de totale accruals. In panel B is een overzicht weergegeven van de discretionaire accruals van de for-profit en non-profit ziekenhuizen. In de eerste kolom is te zien dat de for-profit ziekenhuizen een hoger gemiddelde hebben met 0,528 dan de non-profit met een gemiddelde van 0,244. Het verschil van 0,284 is significant met 1% (p-waarde van 0,0005). In de derde kolom zijn de negatieve discretionaire accruals weergegevens. De for-profit heeft een gemiddelde van -0,734 en de non-profit heeft een gemiddelde van -0,455. Het verschil van -0,279 is significant vanaf 0 met 1%.

Geconcludeerd is aan de hand van de gemiddelde verschil test dat for-profit ziekenhuizen resultaten agressiever omlaag sturen wanneer er sprake is van hoge resultaten en resultaten agressiever omhoog sturen wanneer er sprake is van lage resultaten.

Regressieanalyse

Als tweede is er een regressie analyse uitgevoerd om de verschil-test te valideren. De resultaten zijn

weergegeven in tabel 2:

Regressieanalyse Elshafie. Deze test is eveneens uitgevoerd op basis van totale accruals en discretionaire accruals. Beide modellen tonen coëfficiënten die positief zijn en significant op 5% niveau. Dit duidt erop dat for-profit ziekenhuizen winsten agressiever sturen dan non-profit ziekenhuizen. Ook laat de regressie analyse een significant negatieve relatie zien tussen resultaten voor accruals en accruals. Dit duidt op een sterkere mate van resultaatsturing die afhangt van de behaalde resultaten. Dit is in overeenstemming met income smoothing patroon. De regressie analyse ondersteunt de bevindingen van de

gemiddelde verschil test. Tabel 2: Regressieanalyse Elshafie

Grafische test

De derde test die is uitgevoerd, is de grafische analyse. Uit deze test blijkt dat non-profit ziekenhuizen vaker 0% aan discretionaire accruals hebben. En extreme positieve of negatieve accruals zijn minder vaak zichtbaar bij non-profit ziekenhuizen dan for-profit ziekenhuizen. Dit duidt op intensiever gebruik van accruals door for-profit organisaties.

De resultaten van de onderzoeken van Hoerger (1991) en Elshafie (2007) komen met elkaar overeen. Beide tonen aan dat er in for-profit ziekenhuizen sterkere financiële reacties aanwezig zijn. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt doordat for-profit organisaties gericht zijn op factoren effectiviteit en efficiency (Lambert and Larcker, 1995) wat dus voornamelijk op het financiële aspect is gefocust. Terwijl non-profit organisatie gericht zijn op zowel effectiviteit en efficiency maar ook op maximalisatie van de kwaliteit (Newhouse, 1977; Gowrisankaran and Town, 1997).

2.3.3 Resultaatsturing in Amerikaanse non-profit ziekenhuizen

In het onderzoek van Leone en Van Horn (2005) is onderzoek gedaan in non-profit ziekenhuizen in Amerika. Het onderzoek is uitgevoerd onder 1.204 ziekenhuizen met 8.179 jaarrekening van het jaar 1990 tot en met het jaar 2002. Leone en van Horn veronderstellen dat non-profit ziekenhuizen streven naar een (stabiel) resultaat net boven het nulpunt. Ook is een “hoog” resultaat niet gewenst. Door het streven naar een resultaat boven het nulpunt zullen de managers van de non-profit ziekenhuizen een verlies vermijden. Uit een eerder onderzoek van Burgstahler en Dichev (1997) in paragraaf 2.1.3 blijkt dat deze methode in de for-profit sector wordt toegepast. Leone en Van Horn (2005) gaan uit van twee methodes om resultaatsturing toe te passen in ziekenhuizen. Managers beïnvloeden de discretionaire uitgaven en/of wijzigen de accounting standaarden. Leone en Van Horn verwachten dat ziekenhuizen de winst niet sturen naar een hogere winst, omdat een hogere winst gewenst is wanneer er sprake is van kapitaalmarkten.

Het ideale resultaat in de non-profit sector ligt iets boven het nulpunt. Hiervoor dragen Leone en Van Horn (2005) enkele motieven aan. Een stabiel resultaat is belangrijk en zorgt voor zekerheid naar vreemd vermogenverschaffers. Een stabiele winst duidt op goed management en creëert vertrouwen bij stakeholders en dus naar lagere kapitaalskosten. Behalve dat een stabiele winst boven het nulpunt kapitaalverlagend is, waarborgt het ook de continuïteit van het ziekenhuis. Tevens zorgt een stabiele winst boven het nulpunt dat het management de kans verkleint op ontslag en haar reputatie verbetert. Behalve dat verlies niet gewenst is in een non-profit organisatie is ook een te hoge winst niet gewenst. Een hoge winst kan erop wijzen dat niet alle middelen volledig worden ingezet en dat er niet voldoende activiteiten worden ontplooid. Ook neemt de kans toe dat er belastingen worden geheven over de winst (par. 2.1.2 PAT). In het onderzoek van Leone en van Horn wordt ook nog als argument tegen een te hoge winst gegeven dat dit kan leiden tot minder donaties. Donateurs zullen er niet van overtuigd zijn dat het ziekenhuis het geld ook hard nodig heeft. Tot slot zou een te hoge winst ertoe kunnen leiden dat het ziekenhuis zijn onderhandelingspositie verzwakt ten opzichte van zorgverzekeraar.

Leone en Van Horn (2005) hebben onderzocht of resultaten van non-profit ziekenhuizen in Amerika gestuurd worden door gebruik te maken van discretionaire accruals. Ze maken gebruik van een model dat gebaseerd is op het Jones model (1991). Het model is aangepast om de posten “third-party allowance” en “voorziening dubieuze debiteuren” te onderzoeken. De post third-party allowance is een balans post wat een vordering op de verzekeraars betreft.

In tabel 3: EBDA is het resultaat voor discretionaire zichtbaar van de OLS-regressie analyse. De variabele EBDA is negatief en significant met -0,444 -0,081 en 0,588 voor de drie parameters (Jones, Bad debt, Third-party allowance). De variabele resultaat is positief significant. En de variabele vertraagde accruals zijn negatief en significant voor het Jones en bad-debt maar positief voor third-party allowance en marginaal significant.

De interpretatie van de EBDA moet met een waarschuwing erbij gebeuren, omdat zich mogelijk meetfouten voordoen. Dit wordt deels opgevangen door specifiek op “third-party allowance”en “voorziening debiteuren te focussen, echter wordt er een gevoeligheidstest uitgevoerd om het probleem te ondervangen. Dit wordt gedaan door de variabele EBAE (resultaat voor accrual uitgaven). De uitkomsten ondersteunen de resultaten van de OLS-regressie analyse.

Om aan te tonen dat ziekenhuizen een klein verlies vermijden is de methode van Burgstahler and Dichev (1997) gebruikt, dit is weergegeven in figuur 3: Histogrammen. Ook in deze test is gebruik gemaakt van EBDA (resultaat voor discretionaire accruals). De EBDA is in een histogram verwerkt, ook is het resultaat in een histogram. Vergelijking van beide histogrammen laten duidelijke verschillen zien.

Figuur 3: Histogrammen

In de linker histogram is er in de distributie een forse daling zichtbaar rond het nulpunt, dit is consistent met de resultaten van Burgstahler en Dichev (1997). Het verschil met de resultaten voor discretionaire accruals zijn duidelijk zichtbaar. Ook als we naar onderliggende uitkomsten kijken wordt dit duidelijk. Het gemiddelde en de mediaan van het “resultaat” en het “resultaat voor discretionaire accruals” zijn gelijk. Dit komt doordat discretionaire accruals het gemiddelde of mediaan niet beïnvloeden maar de winst variatie beïnvloeden. De winst variatie is gedaald van 0,075 naar 0,067. Een eenzijdige F-test voor verschillen in variatie verwerpen de hypothese dat deze distributies gelijk zijn.

Leone en van Horn (2005) leveren belangrijk bewijs over non-profit organisatie in Amerika. Het onderzoek toont aan dat financiële prestatie van belang is in Amerikaanse non-profit organisatie. Tevens wordt het onderzoek van Hoerger (1991) ondersteund, die stelde dat non-profit organisatie een kleiner winst variatie hebben dan for-profit organisaties. Het rendement verschil is kleiner in de resultaten voor accruals dan het boekhoudkundige resultaat. Er wordt bewijs geleverd dat de verlies vermijdende hypothese ondersteunt. De managers van de non-profit ziekenhuis sturen het resultaat net boven nul om onder andere hun positie als manager veilig te stellen. Er wordt geen bewijs geleverd dat managers winst verlagingen proberen te voorkomen, dit is inconsistent met de for-profit sector. In de for-profit sector is een stijgend resultaat wenselijk om kapitaalmarkten tevreden te stellen. Kapitaalmarkten ontbreken echter bij non-profit ziekenhuizen. In non-profit ziekenhuizen dienen hoge winsten juist vermeden te worden om belastingheffingen te voorkomen.

2.3.4 Resultaatsturing in Nederlandse non-profit ziekenhuizen

Het onderzoek van Bouwens, Hollander en Schaepkens (2006) heeft betrekking op non-profit ziekenhuizen in Nederland. De sample bestaat uit 1430 waarnemingen van 130 ziekenhuizen. Doordat niet alle data beschikbaar is worden voor het 870 waarnemingen van 74 ziekenhuizen gebruikt. De sample heeft betrekking op het jaar 1992 tot en met 2002.

De verschillen met de voorgaande artikelen zijn ten eerste dat er geen sprake is van een derde partij zoals een verzekeraar waarmee over de prijs onderhandeld moet worden. In het Nederlandse zorgstelsel waren voor 2002 slechts twee relevante partijen. Enerzijds was dit de directie en het personeel en anderzijds was dit de overheid. Ten tweede is er geen sprake van donoren (Frank et al, 1990). Hierdoor zijn er geen motieven om de winst omlaag te sturen zoals in de hiervoor beschreven onderzoeken wel het geval is.

Volgens Bouwens et al. zijn er drie motieven om resultaatsturing toe te passen. Dit kan zijn voor de bonus of baanzekerheid van de directie, voldoen aan schuldovereenkomsten of de politieke motieven (zie paragraaf 2.1.2 PAT). In het onderzoek wordt gebruik gemaakt van de accruals methode, door gebruik van het Jones model en het modified Jones model.

Motieven om resultaatsturing toe te passen, omdat de directie zijn bonus wil verhogen, is praktisch uitgesloten. In de sample zitten geen directieleden die een bonus ontvangen op basis van omzet of een andere financiële parameter. Het kan echter niet uitgesloten worden dat resultaatsturing wordt toegepast om een hogere winst te behalen. Motief hiervoor ontstaat doordat er een negatieve relatie bestaat tussen winst en de kans dat een directie(lid) wordt ontslagen (Brickley en Van Horn, 2002). Ook is er geen kapitaalmarktenmotief aanwezig. De verwachting in het onderzoek is dat de winst vlak boven het nulpunt wordt gestuurd, omdat dit bezuinigingen op de begroting voorkomt (indien de winst te hoog is). Ook is dit het meest ideale niveau gezien vanuit de kosten voor kapitaal. Verlies zal tot gevolg hebben dat er een hogere rente betaald dient te worden.

De focus van het onderzoek ligt voornamelijk op resultaatsturing en het verkrijgen van nieuw kapitaal. Het unieke aan de Nederlandse gezondheidszorg is dat Zorginstellingen zich sinds het jaar 1999 kunnen aansluiten bij het Waarborgfonds voor de zorgsector (Wfz). Het Wfz staat borg voor de zorginstellingen wanneer het in financiële problemen komt. Zorginstellingen die zijn aangesloten bij het Wfz reduceren de kapitaallasten met 0,5% tot 1%. Wanneer een zorginstelling zich wil aansluiten bij het Wfz moet het aan bepaalde voorwaarden voldoen. Wanneer een zorginstelling niet aan de voorwaarden voldoet of deze bijna overschrijdt kan een motief zijn om resultaatsturing toe te passen om toetreding tot het Wfz veilig te stellen. De discretionaire accruals worden getest door specifieke accruals voornamelijk op de posten waarbij enige vrijheid in regelgeving is. Dit zijn: debiteuren, voorziening debiteuren, voorraad, andere vlottende activa, voorzieningen, nog te betalen kosten en andere kortlopende schulden.

De eerste twee hypotheses zijn getest door middel van de cross-sectionele en tijd-serie variantie van het Jones model. Hiervoor wordt het Modified Jones model gebruikt voor het schatten van de discretionaire accruals. Ook wordt getest of ziekenhuizen resultaatsturing toepassen om een verlies te sturen naar een winst (Burgstahler and Dichev, 1997). Vermijden van een klein verlies

Het vermijden van een klein verlies is aangetoond op basis van 744 waarnemingen van 1994 tot en met 2002 met een gemiddelde van 83 waarnemingen per jaar. In het jaar 1997 en 1999 zijn verliezen gerapporteerd. Alle waarnemingen in

de 50% en 75% decielen zijn positieve winsten. Dit is het voorlopige bewijs dat het waarnemen van een verlies kleiner is dan 50%. In figuur 4: Earnings interval is een histogram weergeven. In het histogram is een klokvormige distributie weergegeven. Echter is er in de distributie een piek zichtbaar met een onregelmatigheid rond het nulpunt. Deze onregelmatigheid is consistent met resultaatsturing om een klein

verlies te vermijden.

Tijd-serie analyse

In het jaar dat toetreding mogelijk werd tot het Wfz is de verwachting dat resultaatsturing wordt toegepast binnen de ziekenhuizen. Dit effect zal in 2011 het sterkst zijn. De ziekenhuizen zijn in twee groepen verdeeld. De groep die toetreding zoekt tot het Wfz en een groep die dit niet doet. In tabel 4: Tijd-serie is te zien dat tussen de twee groepen in het jaar 2001 er een statistisch significant verschil is met p < 0.05. De enige twee andere jaren die statistisch significant verschillen zijn de jaren 1996 en 1997. Dit zijn slechts twee van de totaal tien jaren die zijn getest. In de overige jaren is zoals verwacht geen statistisch significant verschil in de mate van resultaatsturing tussen de twee groepen.

Om een betere vergelijking te maken is het noodzakelijk om ziekenhuizen op basis van prestaties te vergelijken. Dit is gedaan door de gemiddelde personeelskosten, omzet en totale activa. Voor het jaar 1997 is er een statistisch significant bewijs maar voor de jaren 1996 en 2001 is er geen bewijs geleverd. Ook wanneer er een specifieke controle wordt uitgevoerd op ziekenhuizen die een stijging hebben van 20% van de langlopende schulden wordt er geen bewijs geleverd. Dit is tegen de verwachting omdat een toename van langlopende schuld een motief is om earnings management toe te passen.

Tabel 4: Tijd-serie Cross-sectionele analyse

In de cross-sectionele analyse wordt de data van de

ziekenhuizen vergeleken per jaar. De ziekenhuizen worden in twee

groepen verdeeld. De groep ziekenhuizen die toereden en een

groep ziekenhuizen die niet toetreden. Als eerste zijn de

ziekenhuizen getest die een significant bedrag van het fonds

ontvangen in het jaar 2001. Zoals verwacht zijn deze ziekenhuizen

positief in het jaar 2001. Voor het jaar 1996 is het negatief. Hier is

geen verklaring voor gevonden.

In tabel 4: Cross-sectioneel is te zien dat er in het jaar 1996 bewijs

is gevonden van resultaatsturing (p < 0.1), dit geldt alleen voor het

Original Jones model. Voor het jaar 1997 is er ook bewijs gevonden

van resultaatsturing, dit geldt alleen voor het Modified Jones

model. Voor het jaar 2001 is voor beide modellen bewijs geleverd

van resultaatsturing.

De tijd-serie analyse levert statistisch significant bewijs van

resultaatsturing in het jaar 2001. Ook wordt er bewijs geleverd in de cross-sectionele analyse van resultaatsturing in 2001.

De conclusie van het onderzoek van Bouwens et al.(2006) is dat Nederlandse ziekenhuizen resultaatsturing toepassen in het jaar van toetreden tot het Wfz om (extra) kapitaal te verkrijgen.

Hypotheses

In hoofdstuk 2.3 zijn er vier artikelen beschreven die betrekking hebben op ziekenhuizen in Amerika in de for-profit en non-profit. Het onderzoek van Hoerger (1991) en Elshafie (2007) tonen beide aan dat er een verschil is tussen het gedrag van de for-profit en non-profit ziekenhuizen.

Door de literatuurstudie in hoofdstuk 2 is duidelijk geworden dat door de invoering van DBC in 2005 er een toename van risico’s is en dat het financiële resultaat mogelijk belangrijker is geworden. De ziekenhuizen moeten commerciëler worden en de ziekenhuizen die uiteindelijk niet voldoende presteren zijn mogelijk niet levensvatbaar. De eerste hypotheses die opgesteld worden en in hoofdstuk 4 getoetst worden zijn:

Hypothese 1: Er is sinds de invoering van DBC in 2005 een toename in winstvariatie bij Nederlandse algemene non-profit ziekenhuizen.

Hypothese 2: Sinds de invoering van de DBC in 2005 is er een verschil in mate van resultaatsturing in Nederlandse algemene non-profit ziekenhuizen waarneembaar.

Hypothese 1 en 2 worden getoetst om inzicht te krijgen of het patroon van resultaatsturing is veranderd door invoering van de DBC in 2005. Door het ontstaan van de balanspost “onderhanden werk” zijn er (meer) mogelijkheden om de accruals te beïnvloeden. Dit gecombineerd met de toename van risico’s waardoor een betere financiële toestand bij Nederlandse non-profit ziekenhuizen gewenst is, kan ertoe geleid hebben dat er een toename is aan resultaatsturing binnen de Nederlandse non-profit algemene ziekenhuizen. Door de toename van risico’s en het commerciëler worden van de Nederlandse non-profit ziekenhuizen is de verwachting binnen dit onderzoek dat Nederlandse ziekenhuizen kenmerken gaan vertonen van for-profit organisatie. Zoals in hoofdstuk 2.3 duidelijk is geworden heeft dit naar verwachting ook een toename van resultaatsturing tot gevolg (Elshafie) en neemt de winstvariatie mogelijk toe (Hoerger).

In hoofdstuk 2 zijn verschillende motieven beschreven voor resultaatsturing binnen organisaties. De positive accounting theory (PAT) gaat uit van drie hypotheses betreffende resultaatsturing. Dit zijn de bonus hypothese, de schuldovereenkomst hypothese en de politieke hypothese. Ook kan er een kapitaalmarktenmotief (Healy en Wahlen, 1999) van toepassing zijn, dit is geen onderdeel van de PAT en is ook niet relevant voor dit onderzoek, omdat er geen sprake is van kapitaalmarkten in de situatie van Nederlandse algemene non-profit ziekenhuizen. Aan de bonusplan hypothese wordt in dit onderzoek geen aandacht besteed vanwege de relatief grote omvang van dit onderzoek en omdat de data niet beschikbaar is in de dataset. Dit kan echter wel een rol spelen in de mate van resultaatsturing binnen Nederlandse non-profit ziekenhuizen. De managers van de Nederlandse ziekenhuizen ontvangen bonussen wanneer zij goed presteren, op welke criteria zij beoordeeld worden is onbekend (BIJLAGE E).

De arbeidsmarkt en baanzekerheid motieven (Leone en Van Horn, 2005; Bouwens et al., 2006) spelen een rol en hebben het patroon om een resultaat tot net boven het nulpunt na te streven. Van de politieke hypothese wordt in dit onderzoek aangenomen dat het een minder belangrijke rol speelt in de mate van resultaatsturing. Ik neem aan dat het motief om belastingheffing te voorkomen door de invoering van de DBC niet is veranderd. Het korte van de budgetten kan een rol spelen, echter is het korte van budgetten gebaseerd op de productie (omzet) en niet op het resultaat. De onderhandelingspositie van de ziekenhuizen ten opzichte van de zorgverzekeraars is gezien de financiële situatie van Nederlandse situatie (nog) niet relevant. Wel is er in dit onderzoek een controle variabele (SIZE) meegenomen om dit motief te ondervangen. Voor zowel het korte van budgetten als de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars kan in de toekomst wel degelijk een motief zijn om hoge resultaten neerwaarts te sturen. De schuldovereenkomst hypothese is deels onderzocht door Bouwens et al. (2006). Er is geconcludeerd dat wanneer ziekenhuizen willen toetreden tot het waarborgfonds voor de zorgsector of wanneer er nieuw kapitaal wordt aangetrokken, de resultaten worden gestuurd. Wat in dit onderzoek onderzocht gaat worden is of de financiële situatie van een ziekenhuis, die

volgens de normen van Wfz een weerstandsvermogen zou moeten hebben van tussen de 10% en 15%, een prikkel kan zijn voor de manager van het ziekenhuis om het resultaat te sturen. De PAT stelt dat managers het resultaat opwaarts zullen sturen om te voldoen aan de schuldovereenkomst normen. Hypothese 3 die getoetst gaat worden is:

Hypothese 3: Nederlandse non-profit algemene ziekenhuizen beïnvloeden het resultaat opwaarts om te voldoen aan de solvabiliteiteis van de Wfz.

Door de invoering van DBC in 2005 is er een balanspost bij gekomen in de jaarrekening van de Nederlandse ziekenhuizen. De post “onderhanden werk”, deze post is gevoelig voor resultaatsturing, omdat het (deels) een inschatting is van het management. Hypothese 4 is opgesteld om na te gaan of er een relatie is tussen de hoogte van het B-segment en de mate van resultaatsturing in de Nederlandse non-profit ziekenhuizen.

Hypothese 4: Nederlandse non-profit algemene ziekenhuizen met een relatief hoger B-segment sturen discretionaire accruals in hogere mate om het resultaat te sturen dan ziekenhuizen met een relatief laag B-segment.

Figuur 5: Resultaatsturing PAT

In figuur 5: Resultaatsturing PAT is schematisch weergegeven, welke motieven er een rol kunnen spelen bij de managers van Nederlandse non-profit ziekenhuizen. De + duidt op opwaarts sturen van het resultaat en de

– duidt op het neerwaarts sturen van het resultaat. Deze effecten komen voort uit de PAT theorie en de

beschreven literatuur van hoofdstuk 2.3. Dit onderzoek is gefocust op de schuldovereenkomst hypothese omdat er aangenomen is dat dit de belangrijkste prikkels zijn om het resultaat te sturen in de Nederlandse ziekenhuizen. Zeker gezien het feit dat door invoering het risico verschuift van overheid naar ziekenhuis, waardoor er mogelijk extra druk ontstaat vanuit de vreemd vermogenverschaffers om bepaalde ratio’s te behalen.

O

In dit hoofdstuk wordt de onderzoeksopzet beschreven naar resultaatsturing in Nederlandse ziekenhuizen. In paragraaf 3.1 wordt de onderzoeksopzet beschreven. Vervolgens wordt in paragraaf 3.2 de data die gebruikt wordt bij het onderzoek beschreven. In paragraaf 3.3 worden de relevante variabelen behandeld, ten eerste de afhankelijke variabelen ten tweede de onafhankelijke variabelen en ten derde de controlevariabelen. Tot slot wordt in paragraaf 3.4 het vermijden van een klein verlies beschreven.

3.1 O

Deze scriptie betreft een kwantitatief onderzoek en zal door middel van jaarrekeninganalyses worden uitgevoerd. Er wordt aan de hand van de jaarrekeningen van 2001 tot en met 2011 van 73 ziekenhuis organisaties in Nederland diverse statistische analyses uitgevoerd.

3.2 D

Het onderzoek wordt verricht onder algemene Nederlandse ziekenhuizen van 2001 tot en met 2011. De academische ziekenhuizen zijn niet meegenomen in het onderzoek, omdat het aandeel B-segment onder academische ziekenhuizen gering is. In Nederland zijn 134 ziekenhuislocaties en 88 buitenpoliklinieken, deze

zijn georganiseerd in 91 organisaties waarvan 8 academische ziekenhuisinstellingen7_{. In de dataset is het}

aantal ziekenhuizen vanaf 2001 meegenomen, de ziekenhuizen die later gefuseerd zijn worden als één organisatie aangemerkt. Ook worden van de 134 ziekenhuislocaties de ziekenhuisorganisaties niet in de analyse meegenomen die niet alle jaarrekeningen hebben gepubliceerd. Van de 83 ziekenhuisorganisaties zijn er 73 in de dataset verwerkt. Van de 73 organisaties zijn 11 boekjaren verwerkt, waardoor het totaal waarnemingen op 803 uitkomt. Dit zijn de maximaal aantal waarnemingen die mogelijk zijn op basis van de beschikbare data. In dit onderzoek is dus 87% van de populatie meegenomen. De dataset is volledig handmatig ingevoerd aan de hand van de jaarrekening die beschikbaar zijn op de website van Jaarverslagen

Zorg8_{. Jaarverslagen Zorg is onderdeel van het CIBG, wat een uitvoeringsorganisatie is van het ministerie van}

Volksgezondheid. Het CIBG heeft als belangrijkste taken: registreren, beheren, beoordelen, bewerken en genereren van vertrouwelijke zorggegevens. Tevens biedt CIBG ondersteuning aan onafhankelijke

toetsingscommissies en colleges9_.

3.3 V

Om antwoord te krijgen op de hoofdvraag zijn er hypotheses opgesteld aan de hand van de literatuur in hoofdstuk 2. De hypotheses dienen opgesplitst te worden in oorzaak en gevolg. De oorzaak is de onafhankelijke variabelen en het gevolg is de afhankelijke variabelen. Resultaat sturing is de afhankelijke variabelen in dit onderzoek. De onafhankelijke variabelen is de diagnose behandel combinatie en specifiek het B-segment. Omdat de accrualmodellen gebruik maken van vertraagde variabelen is het niet mogelijk om boekjaar 2001 mee te nemen in het onderzoek. Hierdoor zal het onderzoek maximaal tien boekjaren omvatten. Afhankelijk van de te toetsen hypotheses zal hiervan afgeweken kunnen worden.

7 _{[online] available from: http://www.zorgatlas.nl} 8 _{[online] available from: http://www.jaarverslagenzorg.nl} 9 _{[online] available from: http://www.CIBG.nl}

Afhankelijke variabelen

Resultaatsturing is de afhankelijke variabele in dit onderzoek. Resultaatsturing kan gemeten worden door het meten van accruals. Hiervoor zijn diverse modellen te gebruik, deze zijn al beschreven in paragraaf 2.1.3. Het model dat gebruikt in dit onderzoek is het Modified Jones Model. Het model bestaat uit het meten van de totale accruals en het meten van discretionaire accruals. De tweede hypothese wordt op basis van de cross-sectionele methode uitgewerkt, dit is de parameters op basis van een boekjaar voor alle ziekenhuizen schatten. De derde en vierde hypothese wordt uitgevoerd op basis van de tijd-serie methode, dit is de parameters schatten op basis van alle jaren per ziekenhuis.

De methode om de totale accruals te schatten is weergegeven in vergelijking (1). Deze methode is gebaseerd op het resultaat voor buitengewone baten en lasten en de operationele kasstromen terwijl de eerste vergelijking is samengesteld uit balansposten. (Kothari, Leone & Wasley, 2005)

TACCit = EBXIit−CFOit (1)

EBXIit = Resultaat voor buitengewone baten en lasten (jaar t)

CFOit = Kasstromen op operatie basis (jaar t)

De discretionaire accruals zijn geschat met behulp van het Modified Jones Model (2)(3)(4) (Dechow et al.,1995; Elshafie, 2007). Het verschil tussen het Jones Model en het Modified Jones Model is dat het Modified Jones Model de ontvangsten van de omzet niet in het model opneemt, dit is de mutatie van de debiteuren. Om de parameters te schatten door middel van het Jones model is uitgegaan van vergelijking (2).

TACCijt /TAijt-1 = α1 / (1/TAijt-1) + α2 (⧍REVijt / TAijt-1) + α3 (PPEijt / TAijt-1)+ ϵ1 (2)

TACCijt = Totale accruals (jaar t)

TAijt-1 = Balanstotaal (jaar t -1)

⧍REVijt = Omzet in jaar j verminderd met omzet in jaar t

PPEijt = Materiële vaste activa van organisatie j in jaar t

TAijt-1 = Totaal activa van organisatie j in jaar t

α = Parameters

ϵ1 = Error in jaar t

Vervolgens worden de normale accruals met behulp van de parameters (α) uit vergelijking (2) geschat met vergelijking (3).

NACCit / TAit-1 = α1 (1/TAit-1) + α2 (⧍REVit - ⧍RECit ) / TAit-1 + α3 (PPEit / TAit-1) (3)

NACCit = Normale accruals (jaar t)

⧍RECit = Netto vordering in jaar t verminderd met netto vordering in jaar t-1

Vervolgens worden de discretionaire accruals met behulp van de uitkomsten van vergelijking (2) en (3) doormiddel van de onderstaande formule:

DACCit = TACCit - NACCit (4)