DE INVLOED VAN DE TOEGENOMEN
LIBERALISERING OP EARNINGS
MANAGEMENT IN NEDERLANDSE
ZIEKENHUIZEN
Rijksuniversiteit Groningen
Faculty of Economics and Business Master thesis Accountancy
Datum: 7 juli 2015 Auteur: R.C. ter Woord Studentnummer: 2585626 Telefoon: 06-40235963
E-mail:r.c.ter.woord@student.rug.nl
Eerste begeleider: B.M. Tibbe-Westendorp MSc RA Tweede begeleider: prof. dr. D.A. de Waard RA MA Begeleider PwC: J.J.T. Wagenaar MSc EMA
VOORWOORD
Deze scriptie is geschreven ter afsluiting van de masteropleiding Accountancy aan de Rijksuniversiteit Groningen. Het onderwerp dat in deze scriptie centraal staat, is de mate van earnings management bij Nederlandse ziekenhuizen. In de zorgmarkt hebben de laatste jaren veel veranderingen plaatsgevonden, waardoor Nederlandse ziekenhuizen geconfronteerd zijn met onzekerheden en risico’s ten aanzien van de bekostiging. Deze onzekerheden samen met de financieringsproblemen waarmee ziekenhuizen geconfronteerd werden, vormden de aanleiding voor dit onderzoek.
Voor de totstandkoming van deze scriptie wil ik ten eerste PwC bedanken voor de informatie en faciliteiten die beschikbaar zijn gesteld. Daarnaast wil ik mijn begeleider bij PwC Jurgen Wagenaar bedanken voor zijn kritische blik en prettige begeleiding. Ook wil mijn begeleiders Bettine Tibbe-Westendorp en Dick de Waard bedanken voor het delen van hun kennis over Nederlandse ziekenhuizen en scherpe feedback. Mijn mede themagroepsgenoten wil ik bedanken voor de hulp die we elkaar hebben kunnen bieden. Ten slotte wil ik mijn vriendin Melanie Hermans bedanken voor haar hulp met SPSS en de feedback die zij gedurende het schrijven van deze scriptie heeft gegeven.
Robin ter Woord, Zwolle, 7 juli 2015
SAMENVATTING
Dit onderzoek focust zich op earnings management binnen Nederlandse ziekenhuizen over de jaren 2008 tot en met 2013. In de wetenschappelijke literatuur is weinig onderzoek gedaan naar earnings management in ziekenhuizen. Dit onderzoek probeert een aanvulling te zijn op de bestaande literatuur door de invloed van de liberalisering van de zorgmarkt op earnings management te onderzoeken. Daarnaast staat in dit onderzoek, naast het al eerder onderzochte politieke kosten perspectief, het schuldcontracten perspectief centraal als prikkel voor het bestuur om earnings management toe te passen. Earnings management door middel van het manipuleren van accruals kan omschreven worden als overlopende posten die gemanaged kunnen worden door de flexibiliteit binnen de verslaggeving op te zoeken. Earnings management wordt in dit onderzoek getoetst door middel van het modified Jones model. Om de toepasbaarheid op de Nederlandse zorgmarkt te waarborgen, zijn interviews gehouden met sectorspecialisten van drie financiële instellingen en met negen accountants werkzaam bij EY. In dit onderzoek staat de volgende hoofdvraag centraal:
Is door de toegenomen liberalisering sprake van een hogere mate van earnings management in Nederlandse ziekenhuizen en wat is de invloed van het afsluiten van nieuwe leningen op deze mogelijke toepassing van earnings management?
De sample bestond in totaal uit 528 registraties afkomstig van 88 algemene- en topklinische ziekenhuizen. Uit de paired samples t-test en de lineaire regressie analyses is gebleken dat vanaf 2012 Nederlandse ziekenhuizen meer earnings management toepassen dan voor 2012. Het is aangetoond dat de toename in earnings management vanaf 2012 mede wordt veroorzaakt door het schuldcontracten perspectief. Ook is aangetoond dat de mate van earnings management wanneer nieuwe leningen worden aangegaan in een jaar significant hoger is dan wanneer geen nieuwe leningen worden aangegaan. Daarnaast kan geconcludeerd worden dat de mate van earnings management bij het afsluiten van nieuwe leningen hoger is vanaf 2012 dan voor 2012. Geconcludeerd kan worden dat de liberalisering en de strenge eisen van financiële instellingen hebben geleid tot een toename in de mate van earnings management in Nederlandse ziekenhuizen.
INHOUDSOPGAVE
1. INLEIDING 5 1.1. AANLEIDING 5 1.2. WETENSCHAPPELIJKE BIJDRAGE 7 2. THEORETISCH KADER 9 2.1. NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN 9 2.2. WAARBORGING FINANCIERING 9 2.3. EARNINGS MANAGEMENT 102.4. PRIKKELS VOOR HET BESTUUR 11
2.5. TOEGNOMEN LIBERALISERING 13
2.6. AANGAAN VAN NIEUWE LENINGEN 16
3. METHODOLOGIE 18 3.1. SAMPLE 18 3.2. AFHANKELIJKE VARIABELE 18 3.3. ONAFHANKELIJKE VARIABELEN 20 3.4. CONTROLE VARIABELEN 21 3.5. EMPERISCH MODEL 21 4. RESULTATEN 23 4.1. BESCHRIJVENDE STATISTIEK 23 4.2. RESULTATEN HYPOTHESES 25 5. DISCUSSIE 28 6. REFERENTIES 30 7. BIJLAGEN 34
1: SAMENVATTING INTERVIEWS FINANCIËLE INSTELLINGEN 34
2: UITKOMSTEN INTERVIEWS ACCOUNTANTS EY 37
1. INLEIDING
1.1. AANLEIDING
“Banken houden zorginstellingen kort”, berichtte het Financieel Dagblad van 11 februari 20131. Als gevolg van de vele veranderingen die hebben plaatsgevonden in de zorg zijn financiële instellingen kritischer geworden bij het verlenen van krediet. Daarnaast benadrukken verschillende brancherapporten dat Nederlandse ziekenhuizen geconfronteerd worden met steeds strengere voorwaarden van banken bij het financieren van investeringen (ING, 2014; PwC, 2014). Deze voorwaarden van financiële instellingen houden mogelijk verband met grotere risico’s waarmee ziekenhuizen geconfronteerd worden.
De grotere risico’s komen voort uit twee belangrijke wijzigingen in de zorg die zijn doorgevoerd door minister Edith Schippers van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in 2012, namelijk “DBC’s op weg naar transparantie” (DOT) en volledige prestatiebekostiging2. DBC’s zijn onderverdeeld in twee segmenten, namelijk het A-segment en B-segment. Het A-segment verloopt tot 2012 via functiegerichte budgettering, wat inhoudt dat het ziekenhuis een vast budget ontvangt voor de te leveren zorg. Hierdoor vormt het geen omzet, maar geldt als declaratie van het budget. Vanaf 2012 vormt het A-segment wel omzet door de invoering van volledige prestatiebekostiging. Het B-segment heeft geleid tot marktwerking in de zorg, kent vrije prijzen en vormt ook omzet. Omdat de hoeveelheid DBC’s uit de hand liep, is gekozen voor vereenvoudiging van het declaratie systeem en is het aantal DBC’s terug gebracht van 30.000 DBC’s naar 4.400 DBC-zorgproducten (PwC, 2013). De volledige prestatiebekostiging betekent voor ziekenhuizen dat, met toepassing van een overgangsregeling, het B-segment is uitgebreid naar 70%3. De maatregel vormt de liberalisering van de zorgmarkt en volgt de trend van meer marktwerking in de zorgsector.
Ziekenhuizen behaalden over 2013 hogere winstmarges van gemiddeld 2,6%, waar deze voor 2013 op gemiddeld 1,8% lag (NVZ, 2014). Bij de behaalde resultaten van ziekenhuizen kunnen vraagtekens worden geplaatst. De Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) benadrukte de onzekerheden in de omzetbepaling van Nederlandse ziekenhuizen door middel van NBA Alerts 28 en 31 (NBA, 2013; NBA, 2014a). Door deze onzekerheden zagen veel accountantsorganisaties zich genoodzaakt om in eerste instantie geen goedkeurende verklaring af te geven bij de jaarrekening van 20134. Om alsnog goedkeuring te krijgen, hebben de ziekenhuizen in overleg met minister Edith Schippers en zorgverzekeraars zelf een onderzoek uitgevoerd naar de omzetbepaling. Uit dit onderzoek bleek 1,2% onjuist te zijn gedeclareerd, wat overeenkomt met 276 miljoen euro5. De verbeterde winstmarges van de afgelopen jaren kunnen daarnaast mogelijk in verband worden gebracht met de steeds strengere eisen van banken voor het verlenen van krediet6.
Armstrong, Guay & Weber (2010) stellen dat financiële instellingen strengere voorwaarden eisen wanneer zij geconfronteerd worden met hogere agency kosten. Jensen & Meckling (1976) beschrijven dat de agency kosten voortkomen uit het feit dat het bestuur prikkels heeft om over te gaan tot handelingen die in hun eigen belang zijn, maar niet in het belang van de financiële instellingen. De
1 Financieel Dagblad (11-02-2013). Geraadpleegd op 31-03-2015.
http://fd.nl/economie-politiek/14913/banken-houden-zorginstellingen-kort.
2Financieel Dagblad (14-02-2011). Geraadpleegd op 16-02-2015. http://fd.nl/Archief/732435/marktwerking-zorg-zet-door.
3 NVZ. Geraadpleegd op 16-02-2015. http://www.nvz-ziekenhuizen.nl/onderwerpen/bekostiging-ziekenhuiszorg#prestatiebekostiging. 4 Financieel Dagblad (12-04-2014). Geraadpleegd op 08-02-2015. http://fd.nl/economie-politiek/2474/noodkreet-bestuurders-in-de-zorg. 5 Rijksoverheid (11-12-2014). Geraadpleegd op 10-02-2015.
http://www.rijksoverheid.nl/nieuws/2014/12/11/weg-vrij-voor-goedkeuring-jaarrekeningen-ziekenhuizen.html.
6 Financieel Dagblad (04-02-20115). Geraadpleegd op 08-04-2015.
financiële instellingen worden daarnaast geconfronteerd met informatie asymmetrie ten opzichte van het bestuur, waardoor de financiële instellingen een bepaalde vergoeding eisen voor de risico’s die zij lopen bij het verlenen van krediet.
Om inzicht te krijgen wat de invloed is van de veranderingen in de bekostiging in de Nederlandse gezondheidszorg op financiële instellingen en welke belangen zij daarbij hebben, zijn interviews gehouden met sectorspecialisten7 gezondsheidszorg bij BNG Bank8, Rabobank9 en ABN AMRO10. Deze interviews zijn opgenomen, waarna deze drie interviews zijn uitgewerkt in een samenvatting die is toegevoegd in bijlage 1. De interviews zijn half-gestructureerd afgenomen, waarbij aan de hand van de gegeven antwoorden meer nadruk op bepaalde onderwerpen kan zijn gelegd. Daarnaast zijn interviews afgenomen met accountants werkzaam bij EY11. Dit zijn gestructureerde interviews waarbij niet van de vraagstelling afgeweken werd. De uitkomsten van de interviews met accountants zijn uitgewerkt in bijlage 2. Onderstaande uitkomsten zijn beschreven aan de hand van deze interviews. Ziekenhuizen hebben in het verleden geprofiteerd van een tijd waarin banken geld genoeg hadden en makkelijk waren met het verstrekken van leningen aan ziekenhuizen, omdat de overheid garant stond14. De kredietcrisis heeft een einde aan de periode gemaakt waarin leningen15 routinematig worden verstrekt door banken. Met het van kracht worden van Basel III gelden voor banken strengere eisen met betrekking tot de liquiditeit en solvabiliteit. Hierdoor is minder geld beschikbaar en is de prijs voor krediet omhoog gegaan. De kredietvraag vanuit zorginstellingen wordt daarnaast bediend door een beperkt aantal Nederlandse banken, waardoor de dreiging ontstaat van het wegvallen van concurrentie16. De inkomsten van de ziekenhuizen zijn sinds de volledige prestatiebekostiging voor 70% afhankelijk van de omzet van het B-segment en mede daardoor is een grotere kans aanwezig dat de continuïteit van de ziekenhuizen in gevaar komt. De reden hiervoor is dat de overheid sinds de volledige prestatiebekostiging heeft aangegeven dat zij voortaan nog maar beperkt een vangnet vormt wanneer ziekenhuizen failliet dreigen te gaan.
Gevolgen van de toegenomen risico’s door de invoering van de volledige prestatiebekostiging zijn dat financiële instellingen extra voorwaarden stellen, de beschikbaarheid van leningen niet meer vanzelfsprekend is en dat hogere rentetarieven kunnen worden berekend. Deze hogere rentetarieven zijn voornamelijk te verwachten op leningen met lange looptijden, omdat daar het risico voor de financiële instellingen groter is20. Dit komt omdat bij een langere looptijd een grotere kans is dat een ziekenhuis in die periode niet aan haar verplichtingen kan voldoen.
De schuldcontract hypothese van de positive accounting theorie beschrijft dat het bestuur van een organisatie prikkels heeft om earnings management toe te passen wanneer een organisatie de
7 Een sectorspecialist houdt zich bezig met alle ontwikkelingen die plaats vinden in de markt. Het doel is om alle trends en
ontwikkelingen te vertalen naar de invloed die het heeft op de productportfolio. Daarnaast ondersteunen zij de managers bij het klantcontact op bestuurlijk niveau. Hierin bespreken zij de impact met het bestuur van een ziekenhuis bij nieuwe aanvragen of bij al afgesloten contracten. Hierbij wordt voornamelijk op strategisch niveau de dialoog aangegaan met de accountmanagers, bestuurders van ziekenhuizen en technisch analisten.
8 Interview is door R.C. ter Woord afgenomen op 14-04-2015 te Den Haag. 9 Interview is door R.C. ter Woord afgenomen op 16-04-2015 te Utrecht. 10 Interview afgenomen door E. Wijnands op 14-04-2015 te Rotterdam.
11 Interviews afgenomen door C. Tijands en K.J. Sipkema in april 2015 te Groningen en Utrecht.
14 Financieel Dagblad (11-02-2013). Geraadpleegd op 31-03-2015.
http://fd.nl/economie-politiek/14913/banken-houden-zorginstellingen-kort.
15 Leningen worden in dit onderzoek gelijk gesteld aan schuldcontracten. 16 Sectorspecialisten financiële instellingen, persoonlijk gesprek, april 2015. 20 Ibidem.
voorwaarden van een schuldcontract dreigt te overtreden (Watts & Zimmerman, 1986; Sweeney, 1994). De kans dat ziekenhuizen de voorwaarden van de schuldcontracten overtreden, wordt vergroot wanneer zij geconfronteerd worden met strengere voorwaarden. Uit de interviews is gebleken dat de perceptie van de financiële instellingen veranderd is door de toename van de liberalisering en de daarmee samenhangende stijging van het B-segment voor Nederlandse ziekenhuizen. Deze veranderde perceptie van financiële instellingen als gevolg van de invoering van de volledige prestatiebekostiging kan, door de grotere kans van het overtreden van de voorwaarden, prikkels geven voor het bestuur van de ziekenhuizen om de winst te managen. Uit de interviews is daarnaast gebleken dat de financiële instellingen, door de maatschappelijke impact van een ziekenhuis, eerder strenger zullen zijn bij het afsluiten van nieuwe contracten dan dat zij hun kapitaal direct zullen opeisen. Dit geeft aanleiding voor de volgende hoofdvraag die centraal staat in dit onderzoek:
Is door toegenomen liberalisering sprake van een hogere mate van earnings management in Nederlandse ziekenhuizen en wat is de invloed van het afsluiten van nieuwe leningen op deze mogelijke toepassing van earnings management?
Om de hoofdvraag te beantwoorden zijn de volgende deelvragen opgesteld:
Welke wet- en regelgeving is van toepassing op Nederlandse ziekenhuizen?
Hoe beïnvloed het WFZ de financiering van Nederlandse ziekenhuizen?
Wat zijn de prikkels voor het bestuur van Nederlandse ziekenhuizen om earnings management toe te passen?
Wat is de invloed van de toegenomen liberalisering op de Nederlandse zorgmarkt?
Is een verschil in de mate van earnings management in de periode voor 2012 en vanaf 2012 waarneembaar?
Is het percentage B-segment van invloed op de mate van earnings management?
Wat is de invloed van het aangaan van nieuwe leningen op de mate van earnings management?
Wat is de invloed van de liberalisering op de mate van earnings management bij het aangaan van nieuwe leningen?
1.2. WETENSCHAPPELIJKE BIJDRAGE
In de wetenschappelijke literatuur is, in vergelijking met de profitsector, relatief weinig onderzoek gedaan naar de non-profit ziekenhuizen. Net als het onderzoek van Bouwens, Hollander & Schaepkens (2006) zal dit onderzoek zich richten op earnings management in Nederlandse ziekenhuizen. Eén van de eerste onderzoeken naar earnings management in non-profit ziekenhuizen is uitgevoerd door Hoerger (1991). Hoerger (1991) onderzocht het verschil tussen winst variabiliteit tussen profit en non-profit ziekenhuizen in de Verenigde Staten. Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat non-profit ziekenhuizen discretionaire accruals gebruiken om de winst te managen. Dit onderzoek zal eveneens discretionaire accruals onderzoeken.
Dit onderzoek is een aanvulling op de wetenschappelijke literatuur doordat dit onderzoek de invloed van de recentelijke toename in liberalisering van Nederlandse ziekenhuizen onderzoekt. Dit onderzoek onderscheidt zich daarnaast van andere onderzoeken doordat het de specifieke kenmerken van de Nederlandse gezondheidsmarkt heeft onderzocht door interviews te houden met verschillende accountants en sectorspecialisten van financiële instellingen. Eerder onderzoek naar earnings management binnen ziekenhuizen verklaarde dit vanuit de politieke kosten en reputatie perspectief van het bestuur. In aanvulling hierop zal dit onderzoek het perspectief van de financiers centraal stellen als motivatie voor earnings management.
Dit onderzoek is daarnaast relevant voor de praktijk, aangezien het de recente veranderingen van de marktomstandigheden onderzoekt. Banken, accountantsorganisaties en wet- en regelgeving instanties kunnen dit onderzoek gebruiken bij de inmiddels jarenlange discussies over meer marktwerking in de zorgsector en de risico beoordeling daarvan, doordat het ingaat op het huidige gedrag van bestuurders van ziekenhuizen en de mate dat zij gericht zijn op earnings management.
Het theoretisch kader wordt in hoofdstuk 2 beschreven. Hier wordt een beschrijving gegeven van de literatuur en worden de hypotheses ontwikkeld. Daarnaast wordt ingegaan op de veranderingen die hebben plaatsgevonden in de bekostiging van Nederlandse ziekenhuizen. Hoofdstuk 3 geeft het empirisch model weer en in hoofdstuk 4 worden de resultaten beschreven. In hoofdstuk 5 worden conclusies en aanbevelingen gegeven.
2. THEORETISCH KADER
2.1. NEDERLANDSE ZIEKENHUIZEN
In Nederland bedroegen de totale kosten voor zorg & welzijn in 2013 € 94,2 miljard. Ten opzichte van 1998 zijn de uitgaven aan zorg & welzijn meer dan verdubbeld (NVZ, 2014). Het aandeel van de medisch-specialistische zorg in de totale kosten was 26,4%, wat neerkomt op een totaal van € 24,8 miljard. De medisch-specialistische zorg bestaat uit 53 algemene, 28 topklinische, 8 academische en 119 categorale ziekenhuizen in 2013 (NVZ, 2013). Door de verschillende fusies, overnames en faillissementen zullen in dit onderzoek in totaal over alle jaren 88 algemene en topklinische ziekenhuizen worden onderzocht. Een specificatie van het aantal ziekenhuizen is opgenomen in bijlage 3.
Ziekenhuizen hebben te maken met specifieke wetgeving voor de bekostiging van de zorgactiviteiten en voor de jaarverslaggeving. Voor ziekenhuizen is in de Richtlijnen van de Raad voor de Jaarverslaggeving (RJ) een specifieke richtlijn opgenomen (PwC, 2013) waarin sectorspecifieke aspecten behandeld worden (RJ 655). Een zorginstelling is volgens de RJ 655: “Een instelling als bedoeld in artikel 1.2, onder nummer 1 of 16 tot en met 21 van het uitvoeringsbesluit WTZi (artikel 1, onder a regeling verslaggeving WTZi)”. Onder andere de volgende categorieën van instellingen vallen onder artikel 1.2 WTZi25:
Instellingen voor medisch-specialistische zorg
audiologische centra
trombosediensten
Medisch-specialistische zorg wordt door de NVZ26 omschreven als: “curatieve zorg en overige specialistische zorg voor onder meer chronisch en ongeneeslijk zieken”.
Ziekenhuizen in Nederland die vallen onder de Regeling verslaggeving WTZi (RVW) hebben geen winstoogmerk. Dit betekent dat hun doelstelling een vrijwel nihil resultaat is en dat de vermogenspositie beperkt is (Van der Beek, Van Ginkel, Schaepkens & Schrier, 2012). De RVW verplicht ziekenhuizen om RJ 655 toe te passen. Ziekenhuizen leggen jaarlijks verantwoording af met een jaardocument. Dit jaardocument bestaat uit de volgende onderdelen27:
Jaarverslaggeving o Jaarrekening o Overige gegevens
Specifieke informatie
Ziekenhuizen maken hun jaarverslaggeving openbaar door deze elektronisch bij het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG) in te dienen. De openbaarmaking van de jaarverslaggeving moet vóór 1 juni van het daaropvolgende jaar worden gedaan (PwC, 2013).
2.2. WAARBORGING FINANCIERING
In 1999 is de Stichting Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) in samenwerking met het ministerie van VWS opgericht. Dit instituut stelt, onder voorwaarden, borgstellingen beschikbaar voor zorginstellingen (WFZ, 2009). Met een borgstelling van het WFZ kunnen tegen gunstige condities leningen worden afgesloten bij financiële instellingen. Het doel van het waarborgfonds is om de
25 Uitvoeringsbesluit WTZi artikel 1.2 (03-11-2005). Geraadpleegd op 02-03-2015.
26 NVZ. Geraadpleegd op 23-02-2015. http://www.nvz-ziekenhuizen.nl/over-de-branche/ziekenhuizen/. 27 RVW artikel 1 (13-12-2005). Geraadpleegd op 02-03-2015.
financiering van zorginstellingen veilig te stellen en de rentekosten laag te houden (WFZ, 2009). Het aantal deelnemers ultimo 2013 bedroeg 326 zorginstellingen28, waarbij 85% van de ziekenhuizen deelnam aan het WFZ.
Het WFZ garandeert de betaling van rente en aflossingen aan financiële instellingen op leningen verstrekt aan zorginstellingen. Voor zorginstellingen is deelname aan het WFZ niet verplicht. Anderszijds is het WFZ ook niet verplicht om iedere zorginstelling als deelnemer te accepteren29. Voor zorginstellingen die willen deelnemen gelden formele eisen en kredietwaardigheids eisen30. Wanneer een zorginstelling voldoet aan de gestelde eisen, kan deze een aanvraag indienen bij het WFZ.
Uit de gehouden interviews met Nederlandse financiële intellingen bleek dat, ondanks de borging van het WFZ, banken bij het verstrekken van krediet aan zorginstellingen wel risico lopen op schade wanneer de zorginstelling niet meer aan haar verplichtingen kan voldoen. Dit komt voort uit het feit dat ongeveer 50% van de leningen worden geborgd door het WFZ en dat daarnaast het WFZ meestal niet de volledige financiering dekt over het gefinancierde object31. Het niet waarborgen van het volledige gefinancierde object is een ontwikkeling die de laatste jaren heeft plaatsgevonden. Het WFZ stelt aan iedere borgaanvraag eisen ten opzichte van de kredietwaardigheid van de zorginstelling, alsmede de haalbaarheid en kwaliteit van het financieringsplan. Hierbij maken zij eigen afwegingen en kan het zijn dat het WFZ en financiële instellingen een ander oordeel vellen over de financieringsaanvraag32. Daarnaast kan het bestuur van een ziekenhuis argumenten hebben om geen waarborging bij het WFZ aan te vragen, omdat zij zelfverzekerd zijn van hun plannen en hierdoor verwachten dat zij zonder het WFZ gunstige condities kunnen afdwingen bij financiële instellingen33.
Wanneer een ziekenhuis niet meer kan voldoen aan haar betalingsverplichtingen, wordt een beroep gedaan op het WFZ. Vanzelfsprekend is dit alleen over het geborgde deel van de lening. Het WFZ moet dan voldoen aan haar garantieverplichting, daarbij wordt eerst het risicovermogen aangesproken. Wanneer dit niet voldoende blijkt te zijn, kan het WFZ collecteren bij de aangesloten deelnemers. De deelnemers hebben een verplichte deelnemersbijdrage van maximaal 3% van de uitstaande garanties van die instelling. Wanneer dit tevens niet genoeg blijkt te zijn, staat de Rijksoverheid ongelimiteerd garant over slechts het geborgde deel34. Over het niet geborgde deel van het WFZ lopen de financiers, zoals eerder beschreven, dus risico.
2.3. EARNINGS MANAGEMENT
Earnings management is in de accounting literatuur veelvuldig onderzocht en verschillende definities van earnings management zijn geformuleerd. Schipper (1989) is een van de eerste onderzoekers die een definitie van earnings management heeft geformuleerd: “Disclosure management in the sense of a
purposeful intervention in the external financial reporting process, with the intent of obtaining some
private gain”. Verschillende definities hebben daarna de literatuur aangevuld (Healy & Wahlen, 1999;
Scott, 2012). Omdat Nederlandse algemene ziekenhuizen een maatschappelijke functie hebben, wordt in dit onderzoek gekozen voor de definitie van Healy & Wahlen (1999), aangezien hier de nadruk wordt gelegd op de invloed die earnings management heeft op de omgeving en contracten die worden afgesloten. Dit is daarnaast goed toepasbaar op dit onderzoek, omdat hier met behulp van de
28 WFZ Jaarrekening 2013. Geraadpleegd op 09-04-2015. Beschikbaar op http://www.wfz.nl/publicaties/jaarverslagen. 29 WFZ. Geraadpleegd op 09-04-2015. http://www.wfz.nl/het-wfz/wie-kan-deelnemen.
30 Reglement van Deelname Stichting Waarborgfonds voor de Zorgsector. Geraadpleegd op 09-04-2015. Beschikbaar op
http://www.wfz.nl/zorginstellingen/beoordeling-bij-toetreding#formele_voorwaarden.
31 Sectorspecialisten financiële instellingen, persoonlijk gesprek, april 2015. 32 Ibidem.
33 Ibidem.
schuldcontract hypothese getracht wordt earnings management te verklaren. Deze definitie wordt ook toegepast in een vergelijkbaar onderzoek (Ballantine, Forker & Greenwood, 2007), waarbij benadrukt wordt dat het resultaat zowel positief als negatief beïnvloed kan worden. Healy & Wahlen (1999) definiëren earnings management als volgt:
“Earnings management occurs when managers use judgment in financial reporting and in structuring transactions to alter financial reports to either mislead some stakeholders about the underlying economic performance of the company or to influence contractual outcomes that depend on reported accounting numbers.”
Earnings management kent twee vormen, namelijk real earnings management en accrual management. Real earnings management is het veranderen van operationele beslissingen om bepaalde benchmarks te behalen (Eldenburg, Gunny, Hee & Soderstrom, 2011). Het managen van de winst door real earnings management is beperkter onderzocht, omdat real earnings management zich leent tot een beperkt aantal categorieën van uitgaven (Eldenburg et al., 2011). Het manipuleren van accruals, wordt omschreven als accrual management. Accruals zijn overlopende posten die gemanaged kunnen worden door de flexibiliteit binnen de verslaggeving op te zoeken (Ghosh & Olsen, 2009), bijvoorbeeld door stelselwijzigingen toe te passen of voorzieningen te hoog of te laag in te schatten.
Uit interviews gehouden met 9 verschillende accountants werkzaam bij EY, bleek dat zij voornamelijk verwachten dat accrual earnings management wordt toegepast en minder real earnings management. Dit komt doordat real earnings management veelal patiënt gerelateerd is, waardoor de kwaliteit van de zorg in het geding komt35. Bij toepassen van real earnings management kan gedacht worden aan het veranderen van bepaalde kosten zoals onderhoudskosten, algemene kosten en personeelskosten om zo de winst te sturen. Het verlagen van bijvoorbeeld de onderhoudskosten of personeelskosten zou kunnen leiden tot een lagere kwaliteit van de zorg of slechtere hygiëne. Doordat de kwaliteit van de zorg de eerste prioriteit van een ziekenhuis is, wordt verwacht dat ziekenhuizen niet over gaan tot real earnings management en voornamelijk accrual earnings management toepassen.
2.4. PRIKKELS VOOR HET BESTUUR
In verschillende wetenschappelijke studies is aangetoond dat bestuurders van ziekenhuizen prikkels hebben om hun winst net boven het break-even punt te managen (Hoerger, 1991; Leone & Van Horn, 2005; Bouwens et al., 2006; Ballantine et al., 2007; Tan, 2011). Dit kan worden verklaard aan de hand van het perspectief van de politieke kosten hypothese uit de positive accounting theorie (Watts & Zimmerman, 1986; Young & Hendrickson, 1987) en het reputatie perspectief (Brickley & Van Horn, 2002).
De politieke kosten hypothese beweert dat organisaties die geen winstoogmerk hebben, geconfronteerd worden met politieke kosten wanneer zij grote winsten behalen en daarom earnings management toepassen om de winst van huidige periodes over te brengen naar toekomstige perioden (Watts & Zimmerman, 1990; Jones, 1991; Cahan, 1992; Han & Wang, 1998). Uit de gehouden interviews met sectorspecialisten blijkt dat dit door het macrobeheersingsinstrument (MBI)36 ook voor Nederlandse ziekenhuizen in de huidige tijd geldt. De politieke kosten kunnen worden verhoogd wanneer organisaties hoge winsten behalen (Barniv, Danvers & Healy, 2005; Scott, 2012). Hogere winsten kunnen voor de overheid en zorgverzekeraars een indicatie zijn dat het beschikbare budget dat is
35 EY accountants, persoonlijk gesprek, april 2015.
36 Met het macrobeheersingsinstrument is een begrenzing in de omzetstijging van de Nederlandse ziekenhuizen ingesteld, waarbij de
omzet van de Nederlandse ziekenhuizen in een jaar niet mag stijgen ten opzichte van het jaar daarvoor boven een landelijk macrokader. Indien de stijging hoger is dan het afgesproken macrokader moet dit worden terugbetaald.(NZa, 2011).
berekend door ziekenhuizen te “ruim” is, waardoor inefficiëntie optreedt (Cardinaels & Smith, 2005; Asselman, 2008). Nederlandse ziekenhuizen die hogere winsten behalen, vergroten de aandacht van de overheid en zorgverzekeraars op de betreffende ziekenhuizen (Leone & Van Horn, 2005).Deze hogere winsten vergroten de aandacht, aangezien ziekenhuizen geen winstoogmerk hebben (Van der Beek et al., 2012). De sectorspecialisten bij financiële instellingen benadrukten dat vanaf 2012 de onderhandelingspositie van zorgverzekeraars sterker is geworden doordat de minister van VWS de beperking van de zorgkosten als onderdeel beschouwt van de taken van de zorgverzekeraars37. Hierdoor zullen ze bij het vaststellen van de prijzen van de zorgproducten een kritischer standpunt innemen. Als gevolg hiervan willen ziekenhuizen geen hoge winst presenteren om zo sterker te kunnen staan in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars en een hogere prijs te kunnen vragen voor de zorgproducten. Daarnaast is met de invoering van het MBI een grens gesteld aan de stijging van de omzet die de ziekenhuizen mogen presenteren op macro niveau. Om de politieke sancties zoals kortingen op het budget of een minder sterke positie bij contractonderhandelingen met zorgverzekeraars te voorkomen, kunnen bestuurders over gaan tot earnings management waardoor het resultaat wordt verlaagd in de huidige periode om de overheid en zorgverzekeraars te overtuigen dat het resultaat onder druk staat. In aanvulling hierop wordt in dit onderzoek geprobeerd earnings management binnen Nederlandse ziekenhuizen te verklaren vanuit de schuldcontract hypothese van de positive accounting theorie (Watts & Zimmerman, 1986; Young & Hendrickson, 1987). Deze schuldcontract hypothese komt voort uit de agency theorie, die allereerst zal worden beschreven.
De agency theorie beschrijft dat agenten (het bestuur) tegengestelde belangen hebben ten opzichte van principalen (de aandeelhouders) (Jensen & Meckling, 1976; Fama & Jensen, 1983). De principalen hebben daarbij een informatie achterstand ten opzichte van de agenten (informatieasymmetrie), doordat de agenten het dagelijks bestuur van de ondernemingen vormen. Hierdoor beschikken de agenten over veel meer informatie uit de organisatie. Het bestuur heeft daarom prikkels om in een conflictsituatie over te gaan tot acties die in hun eigen voordeel zijn en niet in het voordeel van de aandeelhouders. De agency conflicten die hieruit voortkomen, refereren naar moral hazard38 en adverse selection39 problemen die het resultaat zijn van de tegengestelde belangen (Erkens, Subramanyam & Zhang, 2014). De agency conflicten kunnen ook gekoppeld worden aan vreemd vermogen verschaffers, omdat het bestuur van ziekenhuizen belangen kunnen hebben die niet in het voordeel zijn van de vreemd vermogen verschaffers. Vreemd vermogen verschaffers anticiperen hierop door de mogelijke schade mee te nemen in de prijzen van de schuldcontracten, zodat de agent handelt in het belang van de principaal (Fama & Jensen, 1983). Leningen bevatten voorwaarden waaraan de lener moet voldoen voor het beheersen van de moral hazard problemen die bestaan tussen het bestuur en de financiële instelling (Scott, 2012). Uit de gehouden interviews met banken blijkt dat financiële instellingen in de schuldcontracten met Nederlandse ziekenhuizen ook voorwaarden hebben opgenomen voor het verkleinen van de agency conflicten.
In vergelijking tot aandeelhouders hebben vreemd vermogen verschaffers een beperkt opwaarts potentieel, terwijl hun neerwaarts risico net als aandeelhouders gelimiteerd is aan het bedrag van de investering (Armstrong et al., 2010). Om te beoordelen of een organisatie de schuld terug kan betalen, eisen vreemd vermogen verschaffers dat de organisaties financiële verslaggeving aanleveren (Armstrong et al., 2010). De financiële verslaggeving werkt daarbij als mechanisme om agency conflicten te verkleinen (Guay, 2008).
37 Sectorspecialisten financiële instellingen, persoonlijk gesprek, april 2015.
38 Moral hazard is een type van informatie asymmetrie waarbij een partij bij een bedrijfstransactie de uitvoering van de transactie kan
observeren terwijl andere partijen dit niet kunnen (Scott, 2012).
39 Adverse selection is een type van informatie asymmetrie waarbij een partij bij een bedrijfstransactie een informatie voordeel heeft ten
Sweeney (1994) beschrijft dat het overtreden van de voorwaarden die zijn vastgelegd in de schuldcontracten hoge kosten met zich meebrengt. Deze kosten kunnen zich vertalen in verhoogd onderpand, beperking van krediet, verhoging van de rentekosten of kortere looptijd (Sweeney, 1994). Graham, Harver & Rajgopal (2005) deden onderzoek naar schuldcontracten en de verslaggevingskeuzes van het bestuur. Zij vonden bewijs dat het bestuur acties onderneemt ter voorkoming van het overtreden van de voorwaarden van schuldcontracten. Dit kan worden verklaard aan de hand van schuldcontract hypothese van de positive accounting theorie (Watts & Zimmerman, 1986; Young & Hendrickson, 1987). Watts & Zimmerman (1986) beschrijven dat het bestuur van een organisatie prikkels heeft om earnings management toe te passen wanneer deze organisatie de voorwaarden van een schuldcontract dreigt te overtreden. Dit is omdat de kosten die verband houden met het overtreden van de voorwaarden daarmee voorkomen worden (Sweeney, 1994). De schuldcontract hypothese verklaart daarnaast dat het bestuur de winst van toekomstige periodes over wil brengen naar huidige perioden door het toepassen van earnings management (Watts & Zimmerman, 1986; Sweeney, 1994; Defond & Jiambalvo, 1994). De reden hiervoor is dat door het verhoogde gerapporteerde resultaat de kans dat de voorwaarden geschonden worden verkleind wordt (Defond & Jiambalvo, 1994; Dichev & Skinner, 2002; Sweeney, 1994).
Zoals beschreven door Eldenburg et al. (2011) kunnen de prikkels voor het bestuur met elkaar in conflict staan, waardoor zowel prikkels ontstaan om de winst naar beneden te sturen vanuit de politieke kosten hypothese en daarnaast omhoog te sturen vanuit de schuldcontracthypothese. Daarom wordt verwacht dat het bestuur van Nederlandse ziekenhuizen de winst omhoog zal willen sturen om te voldoen aan de eisen van de financiële instellingen, maar door de politieke aandacht zal dit altijd binnen bepaalde bandbreedtes blijven. Deze bandbreedtes zijn afhankelijk van wanneer het ziekenhuis wordt geconfronteerd met politieke kosten. Een overschrijding van het MBI wordt niet aannemelijk geacht, omdat dit tot sancties op macro niveau leidt. De bandbreedtes kunnen dus gerelateerd worden aan de maximale stijging die vanuit het MBI worden voorgeschreven.
2.5. TOEGENOMEN LIBERALISERING
In de bekostiging van ziekenhuizen zijn de laatste jaren belangrijke wetswijzigingen doorgevoerd. Sinds 2006 wordt door ziekenhuizen niet meer per verrichting gedeclareerd, maar per diagnose behandelcombinatie (DBC) om meer efficiëntie te creëren. Een DBC wordt door de RJ 655 als volgt omschreven (RJ, 2013): “Een declarabele prestatie, die de resultante is van het totale traject van de diagnose die de zorgverlener stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt.” Alle opnames, diagnostische behandelingen en operaties die de patiënt ondergaat, vallen onder één DBC en worden als zodanig gedeclareerd bij een zorgverzekeraar (Cardinaels & Smith, 2005). Omdat DBC’s nog een uitloopperiode kennen, wordt in de RJ 655 gesproken over ‘DBC’s en DBC-zorgproducten’. Voor de leesbaarheid van deze scriptie wordt de term DBC’s gehanteerd voor beide producten. Het aantal DBC’s bedraagt in 2012 meer dan 30.000. DBC’s zijn onderverdeeld in twee segmenten, namelijk het A-segment en B-segment (Van der Beek et al., 2012). Het A-segment verloopt tot 2012 via functiegerichte budgettering, wat inhoudt dat het ziekenhuis een vast budget ontvangt voor de te leveren zorg. Hierdoor vormt het geen omzet, maar geldt als declaratie van het budget.Vanaf 2012 vormt het A-segment wel omzet door de invoering van volledige prestatiebekostiging. Het verschil met het oude systeem is dat een DBC wordt gedeclareerd in plaats van een verrichting van zorg (Asselman, 2008). Het B-segment heeft geleid tot marktwerking in de zorg en kent vrije prijzen (Cardinaels & Smith, 2005). Ziekenhuizen moeten de kostprijs van een behandel combinatie berekenen, omdat dit voor ziekenhuizen als basis geldt voor de vergoeding die zij ontvangen (Cardinaels & Smith, 2005). Met de zorgverzekeraar wordt onderhandeld over prijs, kwaliteit en kwantiteit van de te leveren zorg (Van der Beek et al., 2012). Met zorgverzekeraars wordt bilateraal onderhandeld, wat wil zeggen dat afzonderlijk met de verschillende zorgverzekeraars wordt onderhandeld (NZa, 2011). Gedeclareerde bedragen van het B-segment vormen omzet. Het percentage van het B-segment bedroeg tijdens de
introductie in 2006 10%, waarna deze is gegroeid tot 34% in 2011 (NZa, 2011). Naast het A-segment en B-segment hebben ziekenhuizen andere inkomstenbronnen, zoals subsidies voor opleidingen, onderling geleverde zorg of verrichtingen voor eerstelijns zorg (Van der Beek et al., 2012).
In 2012 is “DBC’s op weg naar transparantie” (DOT) en volledige prestatiebekostiging ingevoerd. Echter, hierbij is voor een deel nog sprake van maximumtarieven die door de overheid met de NZa worden afgesproken. Met de invoering van DOT zijn 30.000 DBC’s teruggebracht tot 4.400 DBC-zorgproducten (PwC, 2013). De functiegerichte budgettering die vanaf 1988 is ingevoerd, is door de prestatiebekostiging beëindigd. De prestatiebekostiging wil volgens de RJ 655 zeggen dat (RJ, 2013):
“zorgaanbieders voor elke zorgprestatie apart betaald krijgen in plaats van dat zij per jaar één vast bedrag ontvangen voor alle zorg ongeacht de hoeveelheid activiteiten die zij daarvoor uitvoeren”.
Hierdoor vormen gedeclareerde bedragen bij zowel het A-segment als het B-segment sinds 2012 omzet. De overgang brengt voor instellingen systeemrisico’s met zich mee, waardoor een overgangsregeling in 2012 is ingesteld in de vorm van een transitiemodel (NZa, 2011). In 2005 beschreven Cardinaels en Smith al wat de systeemrisico’s bij veranderingen kunnen zijn, namelijk: verhoogde resultaatrisico’s, liquiditeitsrisico’s en informatieasymmetrie. Dit transitiemodel geldt twee jaren waarbij de systeemrisico’s door de overgang van budgettering naar volledige prestatiebekostiging worden opgevangen. Binnen het transitiemodel wordt een schaduwbudget opgesteld, wat vergelijkbaar is met het oude functiegerichte budget. Daarnaast wordt een transitiebedrag opgesteld, wat het verschil is tussen de omzet in 2012 onder prestatiebekostiging en de omzet in 2012 die behaald zou zijn onder de oude systematiek (het schaduwbudget) (RJ, 2013). De NZa vergoedt dit transitiebedrag in 2012 en 2013 voor respectievelijk 95% en 70% (NZa, 2011). Wanneer ziekenhuizen onder de DBC-techniek het oude A-segment in 2012 niet volledig binnenhalen, worden zij daar in 2012 en 2013 voor vergoed. Verdere kritiek is dat ziekenhuizen die wel goed presteren, “beboet” worden doordat dit te veel binnengehaalde budget verrekend wordt in twee jaar. De veronderstelling die hieraan ten grondslag ligt, is dat zorgaanbieders die in 2012 een lagere DOT-opbrengst hebben dat ook in 2013 zullen hebben (NZA, 2011). Het A-segment bestaat sinds 2012 uit 30% van de 4.400 DBC’s en kennen een maximumtarief. Het B-segment bestaat uit 70% en is daarmee een vrij onderhandelbaar tarief (NZa, 2011).
Door de invoering van DBC’s in 2006 is de waardering van onderhanden werk belangrijk geworden voor ziekenhuizen en zorgverzekeraars (Asselman, 2008). Per rapportagedatum moeten ziekenhuizen inschatten wat de waarde van het onderhanden werk is. Dit zijn reeds verrichte prestaties op nog niet afgesloten DBC’s (PwC, 2013). Vanaf 2012 hangen de omzet en het onderhanden werk nauw met elkaar samen, aangezien met de bepaling van het onderhanden werk de opbrengsten die worden toegerekend aan een bepaald boekjaar worden vastgelegd (NBA, 2013). Dit wordt veroorzaakt doordat mutaties van onderhanden werk DBC’s ten gunste of ten laste van de exploitatierekening worden gebracht onder de omzet. De waardering van het onderhanden werk DBC’s vindt plaats tegen opbrengstwaarde of tegen kostprijs in overeenstemming met de Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving (PwC, 2013). De winstneming vanaf 2012 vindt plaats naar rato van de verrichte prestaties, ook wel bekend als de percentage of completion (POC) methode, wat in overeenstemming is met RJ 270.1. Het ziekenhuis bepaalt per zorgverzekeraar het onderhanden werk en eventuele ontvangen voorschotten. Het vaststellen van het onderhanden werk wordt voor ziekenhuizen door een “Onderhanden werk Grouper” verricht. Dit is een technisch systeem die aan de hand van algoritmes en andere criteria van een behandeling bepaalt hoeveel binnen een bepaalde behandeling aan onderhanden werk is verricht. Wanneer het onderhanden werk hoger is dan eventuele voorschotten (debetsaldo), wordt de post op de balans opgenomen onder de vlottende activa. Is het onderhanden werk lager dan eventuele voorschotten (creditsaldo), dan wordt dit opgenomen op de balans onder de vlottende passiva (PwC, 2013).
De bepaling van het onderhanden werk vanaf 2012 heeft betrekking op de begrippen schadejaar, kalenderjaar en boekjaar. Het kalenderjaar en boekjaar kunnen voor ziekenhuizen als hetzelfde worden
beschouwd, deze loopt van 1 januari tot en met 31 december. Het schadejaar heeft betrekking op DBC’s en is het einde van een behandel combinatie, waarbij deze maximaal 1 jaar kan bedragen (NBA, 2014b). Van een behandeling die binnen een jaar is begonnen en die doorloopt in het volgende boekjaar moet worden ingeschat tot hoe ver deze doorloopt. Feitelijk moet bepaald worden wat de omzetwaarde van het product is als het product (gegeven de gerealiseerde verrichtingen) op het moment van bepaling ook daadwerkelijk zou zijn afgesloten (NBA, 2014b). Hierdoor kan bepaald worden welk deel van de vergoeding voor een behandel combinatie moet worden toegerekend aan het huidige boekjaar.
Uit de interviews met banken bleek dat de verdere liberalisering in de gezondheidszorg het stelsel heeft omgevormd van een aanbod- naar een vraag gestuurd. Dit houdt in dat de gebruikelijke budgetbekostiging waar ziekenhuizen hun omzet verkrijgen door een vast budget en daarom zorg aanbieden, plaats heeft gemaakt voor prestatiebekostiging waar een ziekenhuis voor haar omzet afhankelijk is van de vraag naar zorg.41. Door de volledige prestatiebekostiging zijn de inkomsten van de ziekenhuizen voor 70% afhankelijk geworden van de mate waarin het ziekenhuis patiënten weet binnen te halen42. Daarnaast bleek uit de interviews dat door de overgang van DBC’s naar DOT’s het risico dat de gedeclareerde bedragen van ziekenhuizen geweigerd worden door de zorgverzekeraars, vergroot is. Bij het A- en B-segment heeft dit direct invloed op de behaalde omzet. Door het toegenomen risico dat gedeclareerde bedragen van ziekenhuizen geweigerd kunnen worden door zorgverzerkaars, is sprake van onzekerheid in de bepaling van de omzet. Vanuit de agency theorie is de informatie asymmetrie beschreven tussen het bestuur en externe stakeholders. Eerder onderzoek benadrukt dat een onzekere omgeving tot meer informatie asymmetrie leidt (Ghosh & Olsen, 2009). De theorie beschrijft dat een onzekere omgeving voor beperkingen zorgt voor bedrijven, waardoor de organisatie op een verschillende manier moet worden gemanaged (Child, 1972). Bestuurders moeten aannames maken wat de impact van de onzekere omgeving is en op basis daarvan strategisch reageren (Ghosh & Olsen, 2009). De verhoogde informatie asymmetrie draagt bij aan de risico perceptie van de financiële instellingen. Omdat het voor financiële instellingen moeilijk is om contractuele mechanismen te ontwikkelen die het bestuur stimuleert om risicovol gedrag te vermijden, zullen de financiële instellingen moeten vertrouwen op het verwerken van deze risico’s in de hoogte van de interest percentages of het verkorten van de looptijd van leningen (Armstrong et al., 2010). Hiermee verkleinen de financiële instellingen de kosten die voortkomen uit deze risico’s.
Financiële instellingen beoordelen zowel de zakelijke voorwaarden, de financiële voorwaarden als de structurele voorwaarden. Bij het verlenen van nieuw krediet zijn daarnaast ook corporate governance mechanismen een onderdeel van de beoordeling43. Door brancheorganisaties zijn al regels opgesteld voor goed bestuur en toezicht voor zorginstellingen. Dit is vastgelegd in de Zorgbrede Governancecode (Brancheorganisaties Zorg, 2010). De voorwaarden zijn geen vaststaande eisen, wat betekent wanneer een ziekenhuis niet voldoet aan een bepaalde ratio, maar wel een goed onderbouwde business case heeft, zij wel financiering kan verkrijgen44.
Wanneer de voorwaarden strenger zijn of financiële instellingen meer vasthouden aan de richtlijnen, is het moeilijker voor ziekenhuizen om aan de voorwaarden die gesteld zijn te voldoen. De schuldcontract hypothese beschrijft dat bij een grotere kans dat de voorwaarden geschonden worden of dreigen te worden geschonden, het bestuur meer prikkels heeft om over te gaan tot earnings management (Watts & Zimmerman, 1986; Sweeney, 1994; Defond & Jiambalvo, 1994). Door de toegenomen eisen van de financiële instellingen die voortkomen uit de toegenomen liberalisering is het moeilijker voor
41 Sectorspecialisten financiële instellingen, persoonlijk gesprek, april 2015. 42 Ibidem.
43 Ibidem. 44 Ibidem.
Nederlandse ziekenhuizen om aan de voorwaarden te voldoen, daarom wordt verwacht dat het bestuur meer earnings management zal toepassen om te voldoen aan deze eisen.
Een belangrijk onderdeel van de toegenomen liberalisering is de toename van het B-segment. Het percentage omzet van het B-segment bedroeg tijdens de introductie in 2005 10%, waarna deze is gegroeid tot 34% in 2011 (NZa, 2011). In 2012 is de volledige prestatiebekostiging doorgevoerd, waardoor de liberalisering van de gezondheidszorg verder is doorgevoerd en daarmee is het percentage B-segment toegenomen tot 70%. Hierboven werd al gesteld dat door de toegenomen liberalisering financiële instellingen een hogere risico perceptie hebben. Het B-segment kent door de vrij onderhandelbare tarieven over de kwaliteit, hoeveelheid en prijs meer onzekerheid dan het A-segment. Om de toegenomen liberalisering meetbaar te maken zal ook worden gekeken naar het percentage B-segement bij Nederlandse ziekenhuizen. Het B-segment vormt een belangrijke onderdeel van de toegenomen onzekerheid door de liberalisering. Financiële instellingen zullen daarom bij een hoger B-segment meer onzekerheid zien en daarom hogere eisen stellen. Het B-segement zal hierbij gebruikt worden om de liberalisering bij een ziekenhuis op individueel niveau te meten. De verwachting is dat het percentage B-segment positief geassocieerd is met de mate van earnings management.
H1: Door de toegenomen liberalisering en de daarmee samenhangende stijging in het B-segment is de mate van earnings management hoger in de periode vanaf 2012 dan in de periode voor 2012 in Nederlandse ziekenhuizen.
2.6. AANGAAN VAN NIEUWE LENINGEN
Uit de gehouden interviews met sectorspecialisten blijkt dat financiële instellingen hogere eisen zullen stellen aan Nederlandse ziekenhuizen door de liberalisering en de daarmee samenhangende toegenomen onzekerheid. Zoals hierboven beschreven, wordt verwacht dat Nederlandse ziekenhuizen door de hogere eisen meer earnings management zullen toepassen. Dit komt voort uit de schuldcontract hypothese van de positive accounting theory (Watts & Zimmerman, 1986; Sweeney, 1994; Defond & Jiambalvo, 1994). Om te kunnen bevestigen dat de schuldcontracthypothese op Nederlandse ziekenhuizen van toepassing is, zal dit onderzoek een vergelijkbare onderzoeksmethode toepassen als Bouwens et al. (2006).
Bouwens et al. (2006) voerden onderzoek uit naar de mate van toepassing van discretionaire accruals door bestuurders van Nederlandse ziekenhuizen in reactie op de prikkels waaraan zij worden blootgesteld. Bouwens et al. (2006) vonden bewijs dat non-profit ziekenhuis bestuurders aan dezelfde prikkels worden blootgesteld en dezelfde technieken gebruiken als bestuurders van for-profit organisaties. Zij concludeerden dat het bestuur van een ziekenhuis significant meer earnings management toepast wanneer een nieuwe lening werd aangetrokken.
De solvabiliteit is traditioneel gezien een belangrijke ratio voor financiële instellingen om de risico’s te beoordelen (Franz, Hassab El Naby & Lobo, 2014). Voorgaand onderzoek beschrijft dat organisaties met een lagere solvabiliteit45 eerder overgaan op earnings management om strengere schuldcontract voorwaarden te voorkomen (Beatty & Weber, 2003; Defond & Jiambalvo, 1994; Sweeney, 1994). Uit de gehouden interviews met sectorspecialisten bleek dat Nederlandse financiële instellingen een solvabiliteit tussen de 15% en 20% als eis zullen stellen. Daarnaast blijkt dat ziekenhuizen jaarlijks hun solvabiliteit moeten verbeteren met minimaal 1%46. Andere voorwaarden die werden genoemd door de
45 Wanneer een organisatie meer eigen vermogen heeft in verhouding tot het totale vermogen leidt dit tot een hogere solvabiliteit. 46 Sectorspecialisten financiële instellingen, persoonlijk gesprek, april 2015.
sectorspecialisten zijn onder andere: DSCR, ICR47 en ROIC48. Financiële instellingen zullen ziekenhuizen die dichter bij het overtreden van deze voorwaarden zitten met veel meer belang bekijken of deze voorwaarden worden behaald (Graham et al., 2005). Zoals beschreven door Franz et al. (2014) heeft het bestuur van organisaties die in overtreding zijn of dicht bij het overtreden van de voorwaarden de grootste prikkels om de winst te managen.
Wanneer Nederlandse ziekenhuizen niet voldoen aan de gestelde voorwaarden van de financiële instellingen, zijn de ziekenhuizen in default49. Dit betekent dat het ziekenhuis in gebreke is en dat de bank haar kapitaal direct mag opeisen. Uit de interviews blijkt echter dat financiële instellingen deze harde maatregel niet snel zullen toepassen, omdat de bank baat heeft bij continuïteit. Ten eerste zullen de opbrengsten lager zijn van de financiële instellingen, omdat de toekomstige rentes niet ontvangen worden50. Daarnaast heeft een ziekenhuis een grote maatschappelijke impact, waardoor financiële instellingen reputatieschade kunnen oplopen wanneer zij faillissement aanvragen51. Wanneer een ziekenhuis in gebreke is, zal een financiële instelling daarom eerder de eisen bij het aanvragen van een nieuwe lening aanscherpen52. Hierdoor wordt verwacht dat in het jaar dat een lening wordt afgesloten het bestuur meer earnings management zal toepassen om te voldoen aan de voorwaarden van de financiële instellingen.
H2: De mate van earnings management in Nederlandse ziekenhuizen is groter in een jaar wanneer een nieuwe lening wordt afgesloten, dan wanneer geen nieuwe lening wordt afgesloten.
Zoals eerder beschreven hebben de financiële instellingen strengere eisen gesteld aan het verlenen van krediet aan ziekenhuizen als gevolg van de toegenomen liberalisering en daarmee samenhangende onzekerheid. Hierdoor wordt verwacht dat de mate van earnings management bij het verkrijgen van nieuwe leningen hoger zal zijn na de liberalisering dan voor de liberalisering. Verwacht wordt daarom dat de mate van earnings management na 2012 hoger zal zijn dan voor 2012.
H3: De mate van earnings management bij het verkrijgen van nieuwe leningen is hoger vanaf 2012 dan voor 2012 door de toegenomen liberalisering van Nederlandse ziekenhuizen.
47 Interest Coverage Ratio = EBIT/rentelasten. Dit meet de mate waarin het ziekenhuis aan de rentelasten kan voldoen.
48 Return on Invested Capital = EBIT/ (eigen vermogen + netto rentedragende schulden). Dit meet de mate waarin een onderneming
haar middelen omzet in rendement.
49 Sectorspecialisten financiële instellingen, persoonlijk gesprek, april 2015. 50 Ibidem.
51 Ibidem. 52 Ibidem.
3. METHODOLOGIE
3.1. SAMPLE
Het onderzoek betreft een kwantitatief onderzoek, de jaarverslagen en jaarrekeningen van Nederlandse ziekenhuizen worden geanalyseerd over de jaren 2008 tot en met 2013. Daarnaast worden over 2007 een beperkt aantal variabelen geregistreerd om het earnings management over 2008 te kunnen bepalen. De Nederlandse ziekenhuizen zijn verplicht om hun jaarverslaggeving elektronisch openbaar te maken bij het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG). Het CIBG publiceert de jaarverslagen van de ziekenhuizen op www.jaarverslagenzorg.nl. Dit is in dit onderzoek gebruikt om de jaarverslagen en jaarrekeningen te verkrijgen.
Door het analyseren van de jaarrekeningen vanaf 2008 wordt vier jaar voor de liberalisering en twee jaar na de liberalisering onderzocht. Hierdoor bestaat de sample uit voldoende data om een conclusie te kunnen trekken en kan onderzoek worden gedaan naar het gedrag van bestuurders sinds de invoering van de liberalisering. In dit onderzoek worden de algemene en topklinische ziekenhuizen onderzocht, omdat deze onderling in bedrijfsactiviteiten goed vergelijkbaar zijn (Wijnsma, 2010; Van Beek et al., 2012). De steekproef bestaat in totaal over alle jaren uit 88 Nederlandse ziekenhuizen (NVZ, 2013). Het aantal onderzochte ziekenhuizen verschilt per jaar door fusies of faillissementen die hebben plaatsgevonden. De 88 Nederlandse ziekenhuizen zijn inclusief fusies die hebben plaatsgevonden vanaf 2008 en kunnen worden onderverdeeld in 28 topklinische- en 60 algemene ziekenhuizen. Door de fusies die hebben plaatsgevonden komt het totaal van de onderzochte ziekenhuizen over alle jaren op 88, maar is het aantal daadwerkelijke onderzochte ziekenhuizen per jaar lager dan 88. In bijlage 3 zijn de algemene- en topklinische ziekenhuizen weergegeven met een beschrijving van de plaatsgevonden fusies of faillissementen.
3.2. AFHANKELIJKE VARIABELE
Het meest recente onderzoek naar het managen van discretionaire accruals in ziekenhuizen is van Liu (2014), waarin non-profit ziekenhuizen uit Taiwan worden onderzocht. In dit onderzoek worden verschillende modellen voor het analyseren van earnings management toegepast op ziekenhuizen uit Taiwan. Liu (2014) vond empirisch bewijs dat niet-operationele en niet-opbrengst genererende discretionaire accruals ideale accruals zijn voor het toepassen van earnings management in ziekenhuizen in Taiwan. Voor het onderzoeken van earnings management wordt gekeken naar de discretionaire accruals, omdat het bestuur hierbij meer mogelijkheden heeft om earnings management toe te passen (Eldenburg et al., 2011). Dit werd ook al bevestigd door de accountants werkzaam bij EY, zoals beschreven in hoofdstuk twee. Voor het meten van earnings management door middel van het bepalen van de discretionaire accruals zijn verschillende methodes beschikbaar (Healy, 1985; DeAngelo, 1986; Jones, 1991; Dechow, Sloan & Sweeney, 1995; Peasnell, Pope & Young, 2000; Dechow & Dichev, 2002). In dit onderzoek zal het modified Jones model (Dechow et al., 1995) gebruikt worden, zoals onder andere toegepast door Bouwens et al. (2006). Dit model is goed toepasbaar binnen dit onderzoek, aangezien het model aanneemt dat het resultaat gestuurd wordt door middel van accruals (Ballantine et al., 2007). Daarnaast is uit de interviews met accountants van EY gebleken dat zij verwachten dat voornamelijk voorzieningen, afschrijvingen, kortlopende schulden en onderhanden werk posities worden gebruikt om de resultaten te beïnvloeden. Het model van Jones is hierdoor goed toepasbaar op de Nederlandse zorgsector. Ook is dit model in de laatste jaren steeds verder uitgebreid en daarom de beste methode om earnings management te onderzoeken. De aanpassingen van het Jones model naar het modified Jones model komen tot uiting in de toevoeging van de voorzieningen van de debiteuren en de afschrijvingen.
In formule één worden de totale accruals in jaar t (TAijt) gemeten als de verandering in vlottende activa minus de verandering in liquide middelen, dit wordt verminderd met de verandering in voorzieningen en kortlopende schulden. Dit wordt weer verminderd met de totale afschrijvingskosten. Een mogelijkheid om te sturen op de afschrijvingskosten is door middel van het veranderen van de afschrijvingspercentages53. Daarom worden bij de berekening van de totale accruals de totale afschrijvingskosten meegenomen. Dit is in overeenstemming met de beschreven methode van Jones (1991). Om het model van Jones toepasbaar te maken op de Nederlandse zorgsector zullen enkele aanpassingen gedaan worden. Jones gebruikt in haar model vlottende passiva, hier is gekozen voor voorzieningen54 en kortlopende schulden apart op te nemen. Dit is omdat hierdoor de voorzieningen, zoals beschreven door de accountants, zijn meegenomen.
TAt = ΔVlottende activa – Δ Liquide middelen – ΔVoorzieningen – ΔKortlopende schulden – Totale
afschrijvingskosten (1)
Waar:
TAt = Totale accruals in jaar t
De verandering (Δ) is berekend tussen jaar t en jaar t-1.
De verandering van de vlottende activa, voorzieningen en kortlopende schulden, zoals beschreven in de eerste formule, verklaart de stijging of daling van de activiteiten van het ziekenhuis wat leidt tot hogere of lagere winst (Jones, 1991). De parameters α1, α2 en α3 worden geschat met behulp van een ordinairy least square regression. Dit zal gebeuren aan de hand van formule twee. Deze parameters verschillen per jaar. De error term in formule twee geeft de discretionaire accruals weer. Dit is hetgeen van de totale accruals wat niet verklaard kan worden uit de normale activiteiten (Jones, 1991). De rest van de formule verklaart de normale activiteiten en daarmee de niet-discretionaire accruals. In de formule worden alle variabelen geschaald met behulp van totale activa om heteroscedasticiteit55 te verminderen (Jones, 1991).
TAt /At-1 = α1 (1/At-1) + α2 (ΔOMZETt /At-1) + α3 (MVAt /At-1) + Et (2) Waar:
At-1 = Totale activa in jaar t-1
α1, α2 en α3 = Onderneming specifieke parameters
ΔOMZETt = Omzet jaar t verminderd met de omzet in jaar t-1
MVAt = Materiële vaste activa in jaar t
Et = Error term in jaar t
De niet-discretionaire accruals in jaar t (NDAt) worden vervolgens gemeten aan de hand van formule drie. Bij het bepalen van de niet-discretionaire accruals worden de geschatte parameters uit formule twee gebruikt. De verandering in de omzet wordt verminderd met de verandering in de onderhanden werk positie in A- en B segment. Op deze manier wordt de mutatie van het onderhanden werk uit de omzet gehaald en behoort het daardoor tot de discretionaire accruals. Sinds de invoering van de prestatiebekostiging kunnen ziekenhuizen sturen op de onderhandenwerk positie. Dit komt overeen met de interviews met de accountants die veronderstellen dat bestuurders van ziekenhuizen voornamelijk earnings management toepassen op het onderhanden werk. Dechow et al. (1995) verminderde in hun
53 EY accountants, persoonlijk gesprek, april 2015.
54 N.B. dit betreffen niet de voorzieningen op specifieke posten zoals onderhanden werk en debiteuren. 55 Heteroscedasticiteit betekent dat de variabelen niet dezelfde variantie hebben.
modified Jones model de totale omzet met de netto debiteuren, omdat de netto debiteuren beïnvloedbaar zijn door het bestuur. Voor Nederlandse ziekenhuizen zijn niet de voorzieningen op de vorderingen, maar de voorzieningen op de onderhanden werk positie beïnvloedbaar door het bestuur. Hierdoor wordt de onderhanden werkpositie inclusief voorzieningen, maar exclusief voorschotten in mindering gebracht van de omzet.
NDAt = α1 /(1/At-1) + α2 [(ΔOMZETt –ΔOHWt) /At-1] + α3 (MVAt /At-1) (3) Waar:
NDAt = Niet-discretionaire accruals in jaar t
ΔOHWt = Onderhanden werk A- en B segment inclusief voorzieningen, exclusief ontvangen voorschotten in jaar t verminderd met het onderhanden werk
A- en B segment inclusief voorzieningen, exclusief ontvangen voorschotten in jaar t-1
Bij het testen van de hypotheses zal de mate van earnings management bepaald worden aan de hand van de hoogte van de discrationaire accruals. Formule twee en drie worden gebruikt om de discretionaire accruals te berekenen in jaar t. Dit is in overeenstemming met het modified Jones model.
DAt = (TAt /At-1) – NDAt (4)
Waar:
DAt = Discretionaire accruals in jaar t
3.3. ONAFHANKELIJKE VARIABELEN
De onafhankelijke variabele in dit onderzoek is de invoering van de liberalisering in de zorgsector. Om te onderzoeken wat de invloed is van de liberalisering op earnings management, wordt gekeken wat het verschil in de mate van earnings management is voor en na de invoering van de liberalisering in 2012. Dit staat centraal in de eerste hypothese. Het B-segment is een indicatie van de toegenomen liberalisering en de daarmee samenhangende onzekerheden. Het B-segement zal hierbij gebruikt worden om de liberalisering bij een ziekenhuis op individueel niveau te meten en zal daarom bij hypothese één ook worden meegenomen om te onderzoeken wat de invloed is op earnings management. Voor het onderzoek zal de omzet van het B-segment gecorrigeerd worden naar de totale omzet56. Hypothese één wordt geaccepteerd wanneer het absolute gemiddelde van earnings management voor 2012 significant lager is dan het gemiddelde van earnings management vanaf 2012.
In hypothese twee wordt onderzocht of de mate van earnings management groter is in een jaar waarin een nieuwe lening wordt afgesloten. Dit komt overeen met het onderzoek van Bouwens et al. (2006). In dit onderzoek zal in de toelichting bij de specificatie van de langlopende leningen geanalyseerd worden of een nieuwe lening is aangegaan. Rente herzieningen kunnen ook van invloed zijn op de mate van earnings management, echter benadrukten de sectorspecialisten bij Nederlandse banken dat zij voornamelijk earnings management verwachten bij nieuwe leningen, omdat de financiële instellingen voornamelijk maatregelen zullen treffen bij het aangaan van nieuwe leningen. Hierdoor wordt in dit onderzoek alleen gekeken naar het afsluiten van nieuwe leningen. Dit wordt ook in het onderzoek van Armstrong et al. (2010) beschreven, waarin zij aangeven dat veranderingen in interestpercentages vaak pas zullen worden toegepast bij het aangaan van nieuwe leningen. Hypothese twee wordt met behulp van een dummy variabele geregistreerd. De tweede hypothese wordt geaccepteerd wanneer het
gemiddelde van earnings management in de jaren dat een lening wordt afgesloten significant hoger is dan in de jaren dat geen nieuwe leningen worden afgesloten.
In hypothese drie wordt onderzocht of een verandering heeft plaatsgevonden door de liberalisering in 2012 op de mate van earnings management bij het afsluiten van nieuwe leningen. Hierbij wordt dezelfde benadering gehanteerd als bij hypothese twee. Hypothese drie wordt geaccepteerd wanneer het absolute gemiddelde van earnings management bij het afsluiten van nieuwe leningen voor 2012 significant lager is dan het gemiddelde van earnings management bij het afsluiten van nieuwe leningen na 2012.
3.4. CONTROLE VARIABELEN
De controle variabelen in dit onderzoek zijn: Big Four accountant, de grootte van het ziekenhuis en de kwaliteit van een corporate governance mechanisme. DeAngelo (1981) beschrijft dat grotere auditors door verhoogde reputatieschade in geval van een lagere kwaliteit en grotere onafhankelijkheid een hogere audit kwaliteit leveren. Een betere audit kwaliteit zorgt voor een hogere winst kwaliteit, wat betekent dat minder accruals aanwezig zijn en dat minder earnings management wordt toegepast (Francis, 2004). Hierdoor wordt een negatieve relatie verwacht tussen de aanwezigheid van een Big Four accountant en de mate van earnings management.
In dit onderzoek wordt het balanstotaal gebruikt voor de grootte van het ziekenhuis. Grotere organisaties zouden betere kennis hebben van de marktomgeving en beter ontwikkelde interne beheersing systemen hebben (Lev & Nissim, 2006; Cormier, Houle & Ledoux, 2013). Een negatieve relatie wordt daarom verwacht tussen de grootte van het ziekenhuis en earnings management. Corporate governance kwaliteit wordt verwacht als bewaking mechanisme te fungeren over earnings management (Cormier et al., 2013). Een betere corporate governance kwaliteit stimuleert bedrijven om meer transparant te zijn, waardoor earnings management voor de stakeholders beter zichtbaar is (Cormier et al., 2013). Dit zou volgens de agency theorie leiden tot een hogere cost of capital, waardoor een negatieve relatie verwacht wordt tussen earnings management en de kwaliteit van corporate governance binnen een ziekenhuis. Een grotere Raad van Toezicht58 zou beter in staat zijn om de kwaliteit van de jaarverslaggeving te bewaken, omdat de taak van de RvT is om toezicht te houden op het bestuur. Hierdoor wordt de grootte van de RvT (TotRvT) negatief geassocieerd met de mate van earnings management (Cormier et al., 2013).
3.5. EMPERISCH MODEL
Voor het meten van de mate van earnings management worden in alle hypotheses de discretionaire accruals gebruikt. Met behulp van het modified Jones model, zoals beschreven in paragraaf 3.2, worden de discretionaire accruals bepaald. Voor het meten van de invloed van de liberalisering op earnings management in de eerste hypothese wordt een paired samples t-test uitgevoerd, omdat de gemiddelden van twee afhankelijke groepen met elkaar vergeleken worden. De gemiddelde mate van earnings management over de periode van 2008 tot en met 2011 wordt vergeleken met het gemiddelde over de periode van 2012 tot en met 2013. Omdat de gemiddelde DA per ziekenhuis wordt berekend, is de maximale sample grootte daarmee het aantal ziekenhuizen die in dit onderzoek zijn onderzocht, namelijk 88. Omdat de sample grootte daarmee klein is, kunnen op basis van deze paired samples t-test geen conclusies worden getrokken. Daarom wordt een lineaire regressie uitgevoerd om de uitkomsten uit de paired samples t-test te valideren en de controle variabelen mee te kunnen nemen in de analyse. Dit wordt gedaan door een dummy variabele toe te voegen, waarbij de periode 2008 tot en met 2011 wordt weergegeven als 0 en de periode 2012 tot en met 2013 wordt weergegeven als 1. Tevens vormt het percentage B-segment een onderdeel van de toegenomen liberalisering. |Het percentage B-segment zal daarom gebruikt worden om de mate van earnings management op individueel niveau te meten. De
mate van earnings management aan de hand van het percentage B-segment zal getest worden door eveneens een lineaire regressie analyse uit te voeren.
Voor het meten van de invloed van het afsluiten van nieuwe leningen, wordt in hypothese twee gebruik gemaakt van een paired samples t-test. Daarnaast wordt ook hier vanwege de kleine sample grootte een lineaire regressie uitgevoerd om de uitkomsten uit de paired sample t-test te valideren en de controle variabelen mee te nemen in de analyse. Indien een nieuwe lening is aangegaan wordt dit weergegeven met 1 en indien geen nieuwe lening wordt aangegaan met 0.
In hypothese drie wordt ook gebruik gemaakt van een paired samples t-test en een lineaire regressie analyse. Indien een nieuwe lening is aangegaan voor 2012 wordt dit weergegeven met 0 en indien een nieuwe lening is aangegaan vanaf 2012 met 1. Om de lineaire regressie analyses uit te voeren wordt gebruik gemaakt van de volgende formule:
DA= β0 + β1 D1 + β2 Bsegment + β3 D2 + β1 D3 + β3 Big4 + β4 TotActiva + β5 TotRvC (5) Waar:
DA = Discretionaire accruals
βi = Coëfficiënten
D1 = Dummy variabele voor onderscheid in de periode 2008 tot en met 2011
(= 0) en de periode 2012 tot en met 2013 (= 1)
Bsegment = Omzet B-segment gedeeld door de totale omzet verminderd met de
overige opbrengsten in een jaar
D2 = Dummy variabele voor het wel (= 1) of niet (= 0) aangaan van een
nieuwe lening in jaar t
D3 = Dummy variabele voor onderscheid in de periode 2008 tot en met 2011
(= 0) en de periode 2012 tot en met 2013 (= 1) bij het aangaan van een nieuwe lening in een jaar
Big4 = Accountant is een Big 4 accountant (= 1) of accountant is geen Big 4
accountant (= 0)
TotActiva = Balanstotaal
