Earnings management ten tijde van de liberalisering van de zorgmarkt

Earnings management ten tijde van de liberalisering van de zorgmarkt

Het gebruik van real activity management & accrual management ten tijde van de liberalisering van de zorgmarkt bij Nederlandse ziekenhuizen.

Rijksuniversiteit Groningen Faculteit E&B - Accountancy Karst-Jan Sipkema - s2612321

Begeleiders:

B.M. Tibbe-Westendorp RA prof. dr. D.A de Waard RA

Inhoudsopgave

1 Inleiding 3

2 Relevantie 4

3 Theoretisch kader 5

3.1 Resultaatsturing 5

3.1.1 Theoretische motieven voor EM 5

3.2 Resultaatsturing en de verschillende methoden 6

3.2.1 Real Management 7

3.2.2 Accrual management 8

3.3 Actuele context 9

3.3.1 Beschouwing van de liberalisering 9

3.3.2 Banken & Accountants over EM bij ziekenhuizen 11

3.4 EM en verwachting 14 3.5 Hypotheseontwikkeling 15 4 Methodologie 17 4.1 Dataverzameling 17 4.2 Periode(s) 18 4.3 Earningsmanagement en verwachting RM 18 4.3.1 Real management 19 4.4 Accrual management 20

4.4.1 Accrual management & het Modified Jones Model 21

4.4.2 Accrual management & de specifieke posten 22

4.5 Controle variabelen 22

4.6 Regressiemodel 23

5 Resultaten 24

5.1 Real activity 24

5.2 Accruals 31

5.3 Resultaten door de jaren 38

5.4 Robustness checks 39

6 Conclusie & Discussie 39

7 Bibliografie 42

8 Bijlage 45

8.1 Interview accountants; Earnings management 45

8.2 Interview banken; Earnings management 46

Abstract

In deze scriptie is gekeken naar de invloed van de liberalisering op resultaatsturing (EM) bij Nederlandse ziekenhuizen gedurende de jaren 2009 tot en met 2013. De wijzigingen zoals die gedurende de liberalisering zijn doorgevoerd, zoals hieronder verder is beargumenteerd, zijn dusdanig groot dat deze gezorgd hebben voor een toegenomen complexiteit en onzekerheid bij Nederlandse ziekenhuizen. De resultaten voortkomend uit onze analyses laten ook zien dat, in tegenstelling tot real activity management (RM), met name wordt gestuurd middels accrual management (AM). Deze resultaten laten verder zien dat positief wordt bijgestuurd gedurende de periode 2012 en 2013 middels AM. Het positief bijsturen komt overeen met de gedachte dat ziekenhuizen, naarmate de liberalisering verder vorm heeft gekregen, meer bezig zijn met eventuele toekomstige financiering en het laten zien van hogere stabiele resultaten.

Key-words: resultaatsturing, liberalisering, ziekenhuizen, accrual management & real management

1 Inleiding

De financiële verslaggeving is van groot belang voor zowel de besturing als de financiering van ziekenhuizen (e.g. Boterenbrood, 2014). De liberalisering heeft bij ziekenhuizen gezorgd voor een ‘complexe financiele werkelijkheid’ (NRC, 2013), wat geleid heeft tot onzekerheden in de cijfers. Ook wordt aangegeven dat ziekenhuizen failliet kunnen gaan, dat banken hogere winsten eisen en dat ziekenhuizen hun eigen huisvesting dienen te bekostigen. Ten tijde van de liberalisering, wat dus gepaard is gegaan met grote uitdagingen (EY, 2014 & NRC, 2013/20151_{), zijn Nederlandse}

ziekenhuizen mogelijk meer resultaatsturing (EM) gaan toepassen. EM kan een vertekend beeld geven van de werkelijkheid waardoor de jaarrekening minder objectief is (Verbruggen & Christaens. 2012). Diverse stakeholders, zoals eventuele investeerders, overheden en verzekeraars, kunnen door EM mogelijk minder goed in staat zijn om ziekenhuizen te beoordelen. Het is van belang om te kijken, mede aangezien EM relatief onderbelicht is in de not-for-profit sector (NFP-sector), of EM ten tijde van de liberalisering, wat veel veranderingen met zich mee heeft gebracht op het gebied van wetgeving, financiering en toezicht, voorkomt en of is afgenomen/toegenomen. De liberalisering, binnen de Nederlandse zorgsector, heeft tal van wijzigingen met zich meegebracht middels wet- en regelgeving op het gebied van productstructuur, gehanteerde prijzen en financiering. De liberalisering kan met name gekenmerkt worden door marktwerking en dus een grotere mate van onzekerheid. De relatie tussen competitie, onzekerheid, financiering en de mate van EM is eerder met elkaar in verband gebracht door Healy et al. (2014) & Franz et al. (2014). Ook het feit dat de NFP-sector EM toepast is eerder bevestigd door onderzoek van e.g. Leone & Van Horn (2005) & Verbruggen & Christiaens (2012). Specifiek onderzoek naar EM bij ziekenhuizen is verricht door Eldenburg et al. (2011). Echter, de Nederlandse zorgsector ten tijde van de liberalisering en, zoals eerder beschreven, de NFP-sector is sterk onderbelicht gebleven in onderzoek naar EM.

De verwachting is dat EM, naarmate de liberalisering verder vorm heeft gekregen, meer wordt toegepast. Dit baseren wij op de actuele situatie in samenhang met de theorie en, aangezien de theorie ontoereikend is in deze specifieke sector, op basis van interviews bij banken en accountants over EM bij Nederlandse ziekenhuizen.

1 _{De uitdagingen waar naar wordt verwezen hebben met name te maken met de financiering, de bezuinigingen, de toegenomen} marktwerking binnen Nederland, door de invoering van het b-segment (omzet niet langer gegarandeerd), en de ‘ingewikkelde’ productstructuur.

Deze paper tracht te onderzoeken in welke mate ziekenhuizen gebruik maken van resultaatsturing en in hoeverre de liberalisering hier invloed op heeft. Om dit te onderzoeken is de volgende onderzoeksvraag gedefinieerd:

Onderzoeksvraag:

In hoeverre en op welke manier maken Nederlandse ziekenhuizen, ten tijde van de liberalisering van de zorgmarkt, in meer of in mindere mate gebruik van resultaatsturing?

De volgende deelvragen zijn opgesteld om de hierboven gestelde onderzoeksvraag te beantwoorden:

- Wat is resultaatsturing?

- Hoe past resultaatsturing in de huidige actuele context?

- Welke modellen worden gebruikt om resultaatsturing te meten?

- Wordt resultaatsturing bij de Nederlandse ziekenhuizen toegepast?

- Welke methode (RM/AM) en welke posten worden gebruikt, indien resultaatsturing plaatsvindt, voor het sturen van resultaten?

- Wordt resultaatsturing, indien toegepast, meer of in mindere mate toegepast in de periode vanaf 2012?

2 Relevantie

In de afgelopen periode, vanaf 2005 tot en met het heden, zijn stappen gezet om de zorgmarkt te liberaliseren door middel van marktwerking met als doel om de zorg betaalbaar te houden (Agrell et al. 2007) en de kwaliteit te verhogen (Folpmers & de Bruijn. 2005 & Schaepkens. 2004). Voorheen, voor het jaar 2005, werden ziekenhuizen in Nederland gefinancierd door middel van budgetfinanciering. In het jaar 2005 is een begin gemaakt met de liberalisering van de zorgmarkt. De liberalisering is in 2005 vormgegeven door de invoering van diagnose behandelingscombinaties (DBC’s). De zorgproducten werden onderverdeeld in twee verschillende segmenten; segment-A (SA) en segment-B (SB). SA was vooralsnog, voor wat betreft de in rekening te brengen vergoedingen, gereguleerd en SB was vrij onderhandelbaar met verzekeraars. Vanaf 2012 zijn de prijzen die ziekenhuizen kunnen factureren voor geïnitieerde SB’s afhankelijk van de contracten, vormgegeven door plafond- en aanneemsomcontracten, die ziekenhuizen hebben afgesloten met verzekeraars. In 2005 was 12% van de geleverde zorg vrij onderhandelbaar en in 2012 is dit gegroeid tot 70%. Verder is in 2012 het macrobeheersinstrument (MBI) ingevoerd, zijn de ±30.000 DBC’s overgegaan op ±4.400 DOT’s (DBC’s op weg naar Transparantie), is de budgetbekostiging volledig losgelaten en is het transitiemodel ingevoerd. Door deze veranderingen zijn ziekenhuizen nu, voor wat betreft financiering, sterker afhankelijk geworden van de banken en van de verzekeraars (BDO, 2015).

Al deze veranderingen samengenomen hebben grote invloed gehad en hebben nog steeds grote invloed op de ziekenhuizen. De ziekenhuizen staan voor grote uitdagingen wat grote onzekerheid met zich mee brengt (EY, 2014). Kijkend naar de doorgevoerde wijzigingen leidt de liberalisering mogelijk tot een toename van EM. In de paragrafen 3.1 tot en met 3.3 gaan we hier verder op in. Deze paper is wetenschappelijk relevant doordat er weinig onderzoek is gedaan naar de liberalisering en de effecten hiervan op EM, richt het zich op algemene- en topklinische ziekenhuizen, wordt gebruik gemaakt van een handmatig verzamelde dataset en wordt er gekeken naar real activity management (RM) en accrual management (AM). In dit onderzoek wordt zowel gekeken naar RM als AM aangezien Fields et al. (2001) & Eldenburg et al. (2011) aangeven dat onderzoek, dat zich richt op EM, dient te kijken naar zowel RM als AM. De wisselwerking tussen RM en AM is onderzocht door Zang, (2012) en Cohen et al (2008) waaruit naar voren komt dat onder bepaalde omstandigheden (e.g. schuldcontracten, wetgeving en toezicht) de wijze van EM

verandert. Echter, zoals reeds is beschreven, is de Nederlandse zorgsector, die niet te vergelijken is met enig andere zorgsector in het buitenland, ten tijde van de liberalisering onderbelicht gebleven. Kortom, de relevantie komt voort uit de actuele ontwikkelingen (EY, 2013) in de zorgmarkt binnen Nederland, wat uiteengezet is in paragraaf 3.3, de onderzoeksmethodiek en het feit dat relatief weinig onderzoek is gedaan naar EM binnen de NFP-sector.

Dit onderzoek beoogt inzicht te geven in hoeverre EM bij Nederlandse ziekenhuizen wordt toegepast, op welke manier en in hoeverre de liberalisering van de zorgmarkt hier invloed op heeft. Dit wordt gedaan door eerst in sectie 3.1 het theoretisch kader uiteen te zetten, waar met name in zal worden gegaan op de theoretisch onderbouwde motieven voor EM bij ziekenhuizen. Sectie 3.2 behandelt de soorten EM en in sectie 3.3 wordt verder gekeken naar EM en specifiek de Nederlandse zorgsector. Er wordt specifiek naar de Nederlandse zorgsector gekeken door interviews met accountants en bankiers. Deze interviews geven de motieven, de wijze van en de invloed van de liberalisering aan voor EM bij Nederlandse ziekenhuizen ten tijde van de liberalisering vanuit het perspectief van banken (financiering) en controlerend accountants (EM problematiek). In sectie 3.4 wordt onze verwachting, hetgeen waar Nederlandse ziekenhuizen naartoe sturen, uiteengezet. Sectie 3.5 beschrijft de hypotheses waar terug wordt gerefereerd naar 3.1 tot en met 3.4. Vervolgens wordt in sectie 4 de methodologie, de resultaten in sectie 5 en de conclusie/discussie in sectie 6 beschreven.

3 Theoretisch kader

3.1 Resultaatsturing

EM is in de afgelopen jaren veelal in verband gebracht met de for-profit sector en in mindere mate met de NFP-sector (Boterenbrood, 2014, Ballantine et al. 2007 & Verbruggen 2012). Een mogelijke reden hiervoor is dat ziekenhuizen, over het algemeen, geen commerciële instellingen zijn waardoor ze minder motieven zouden hebben om EM toe te passen (Herck, 2003). Derhalve zouden de motieven tussen de bestuurders en de stakeholders minder ver uiteen liggen. Door het minder ver uiteen liggen van de motieven zou de agency theory (Eisenhardt, 1989) minder van toepassing zijn. Miller (2002) stelt echter dat de agency theory ook op de NFP-sector van toepassing is. Miller (2002) verwoordt het in haar paper als volgt: ‘Organizations expect their nonprofit boards to be accountable to the competing interests of multiple stakeholders with no clear indication of how performance will be assessed and no agreement as to who owns the nonprofit organization’ (Miller, 2002. p447). Verbruggen & Christiaens (2012) bevestigen dit door te stellen dat de motieven tussen beide sectoren simpelweg uiteenlopen. Deze gedachte volgend kunnen we stellen dat Nederlandse ziekenhuizen, net als commerciële ondernemingen, mogelijk EM toepassen om stakeholders te beïnvloeden.

3.1.1 Theoretische motieven voor EM

Dichev et al. (2013) hebben middels een survey gekeken naar de voornaamste redenen voor EM bij zowel beursgenoteerde ondernemingen als wel niet-beursgenoteerde ondernemingen. Hieruit blijkt dat de voornaamste redenen te maken hebben met het halen van benchmarks (interne- en externe druk) en het niet breken van schuldconvenanten (Franz et al. 2014, Scott, 2011 &

Armstrong et al. 2010). In de for-profit sector staat winst centraal, wat ook blijkt uit de survey van

Dichev et al. (2013) waar het beïnvloeden van aandelenprijzen als reden voor EM wordt geformuleerd. In tegenstelling tot de FP-sector beoogt de NFP-sector meer sociale doelstellingen. Vanwege de sociale doelstellingen werd van ziekenhuizen verwacht dat ze positief-neutrale resultaten rapporteerden (Eldenburg et al. 2011, Balantine, 2008&Leone & van Horn, 1999,2005). Managers in ziekenhuizen werden dus onder andere beoordeeld op in hoeverre ze de zero-profit doelstelling konden behalen (Leone & Van Horn, 2005). Managers van ziekenhuizen waren in

Nederland, voor de liberalisering, dus gemotiveerd om de resultaten net boven nul uit te laten komen om zo de reputatie van het ziekenhuis en van de manager(s) te waarborgen (Leone & van Horn, 1999). Na de invoering van de liberalisering in 2005 zijn managers echter mogelijk niet meer gemotiveerd om de winsten net boven nul uit te laten komen. Ziekenhuizen zijn, kijkend naar de voornaamste redenen voor EM (Dichev et al. 2013), mogelijk meer EM gaan toepassen om schuldconvenanten niet te breken (Armstrong et al. 2010), om een betere onderhandelingspositie met verzekeraars te hebben (Boterenbrood. 2014), omwille eventuele verdere overheidsbezuinigingen (Watts & Zimmerman, 1986 & Boterenbrood, 2014), de financiering

(Franz et al. 2014) en door de toegenomen marktwerking en de hiermee gepaard gaande toegenomen onzekerheid (Healy et al. 2014). De schuldconvenanten, de verdere financiering en de motivatie om een goede onderhandelingspositie te hebben met verzekeraars hebben ervoor gezorgd dat ziekenhuizen hogere resultaten willen laten zien (Schaepkens, 2001 & Boterenbrood, 2014). De eventuele verdere overheidsbezuinigingen zorgen juist voor een motivatie om lagere resultaten te verantwoorden (Watts & Zimmerman, 1986 & Boterenbrood, 2014). Deze tweestrijd en de effecten hiervan op de mate van EM, zowel de richting als wel de kracht van EM, worden verder onderbouwd middels de positive accounting theory (PAT).

De positive accounting theory (PAT) (Ross et al. 1990) beschrijft de mogelijke redenen van verslaggevingskeuzes. Verbruggen & Christiaens (2012) geven in lijn met PAT aan dat de NFP-sector de resultaten stuurt middels AM en RM om zo e.g. de efficiëntie ratio’s te verbeteren (Eldenburg et al. 2011) en om kleine verliezen te vermijden (Leone & van Horn, 2005) met het oog op huidige en toekomstige financiering (Ahn & Choi, 2009). Dit komt overeen met de ‘debt convenant theory’ (Scott, 2011 & Armstrong et al. 2010) wat te vergelijken is met contract motieven volgend uit de PAT. Onder de contract motieven, zoals beschreven door de PAT, zouden ziekenhuizen sturen naar hogere resultaten om zo eerder vreemd vermogen aan te kunnen trekken en eventuele rentekosten te drukken. Volgend uit het rapport van BDO ‘BDO-benchmark

ziekenhuizen 2015’ zijn ziekenhuizen, voor de financiering, momenteel sterk afhankelijk van

verzekeraars en managers en in de toekomst mede van andere vreemd vermogensverschaffers. Managers van ziekenhuizen zijn, deze gedachtegang volgend, dus steeds meer, naarmate de liberalisering verder vorm heeft gekregen, gemotiveerd geraakt om hogere winsten te rapporteren voor de zorgverzekeraars en banken. In tegenstelling tot het hier voorgaande beschrijft de PAT ook de politieke kosten hypothese. De politieke kosten hypothese laat juist zien dat, in deze context, ziekenhuizen geen hoge winsten wensen te rapporteren aangezien ze hierdoor meer aandacht krijgen van de politiek wat eventuele verdere bezuinigingen tot gevolg kan hebben. Deze tweestrijd

(Schaepkens, 2004) heeft invloed op de gewenste hoogte van de nettowinst en hieruit volgend invloed op de kracht en de richting van EM. Deze gewenste hoogte wordt, m.b.v. de actuele context, verder gedefinieerd onder paragraaf 3.4.

3.2 Resultaatsturing en de verschillende methoden

Om de verschillende doelstellingen, zoals in de hier bovenstaande paragraaf vermeld te behalen, hanteren/hanteerden ziekenhuizen verschillende soorten EM (Leone & van Horn, 2005, Scott, 2011, Verbruggen & Christiaens, 2012 & Eldenburg, 2011 & Boterenbrood, 2014). EM wordt door

Healy & Wahlen (1999) gedefinieerd als zijnde: “Earnings management occurs when managers

use judgement in financial reporting and in structuring transactions to alter financial reports to either mislead some stakeholders about the underlying economic performance of the company or to influence contractual outcomes that depend on reported accounting numbers” (Healy & Wahlen, 1999 P. 365). Zoals Verbruggen & Christiaens (2012) aangeven wordt hier gesproken over bedrijven, maar dit betekent niet dat dit niet ook voor de NFP-sector opgaat. Scott (2011) definieert EM als zijnde: “Earnings management is the choice by a manager of accounting policies , or real

actions, affecting earnings so as to achieve some specific reported earnings objective” (Scott, 2011 p423). In deze scriptie wordt gebruik gemaakt van de definitie van Scott (2011). De reden hiervoor

is dat wij denken, op basis van de hierboven genoemde theorie, dat ziekenhuizen zowel door AM als wel door RM de resultaten proberen te sturen met specifieke doelen afhankelijk van specifieke situaties (politieke kosten, financiering, onderhandelingsposities en reorganisaties).

Zang (2012)heeft in haar onderzoek gekeken naar EM bij bedrijven en de relatie tussen AM en RM. Hieruit bleek dat een negatieve significante relatie bestaat tussen RM en AM. Beide EM methoden worden blijkbaar onder bepaalde omstandigheden gebruikt als substituten (Evans, 2012). Ook Cohen et al (2008) heeft onderzoek gedaan naar de wisselwerking tussen RM en AM. Uit het onderzoek van Cohen et al (2008) blijkt dat wetgeving, zoals de invoering van SOX, ertoe bijdraagt dat AM minder wordt toegepast in vergelijking met RM. Verder blijkt uit ander onderzoek dat EM in Amerika veelal wordt toegepast middels AM (e.g. Verbruggen & Christiaens, 2012 & Jones 1991). In navolging hiervan laat Zang (2012) in zijn paper ‘Evidence on the tradeoff between real

manipulation and accrual manipulation’ duidelijk de wisselwerking zien tussen AM en RM. De

wisselwerking tussen beide is afhankelijk van bepaalde omstandigheden die per sector en per organisatie kunnen verschillen zoals e.g. de invoering van nieuwe wetgeving (Cohen et al. 2008 &

Zang 2012) of wanneer de organisatie tegen het breken van een schuldcovenant aan zit (Franz et al. 2014).

Resultaten kunnen dus worden gestuurd door AM (e.g. Jones, 1991, Dechow et al. 1995, Leone & van Horn, 2005, Scott, 2011 & Verbruggen & Christiaens, 2012) en RM (e.g. Gunny, 2010, Roychowdhury, 2006, Eldenburg et al. 2011 & Scott, 2011), veelal afhankelijk van de omstandigheden (Zang. 2012). Door de jaren zijn verschillende modellen ontwikkeld om het fenomeen EM meetbaar te maken. De verschillende modellen worden in de paragrafen 3.2.1 en 3.2.2 verder uiteengezet.

3.2.1 Real Management

EM middels RM kan worden gedefinieerd als zijnde: “..when managers undertake actions that

change the timing or structuring of an operation, investment, and/or financing transaction in an effort to influence the output of the accounting system” (Gunny, 2010 p. 855). Concreet komt RM er dus op neer dat operationele activiteiten worden beïnvloed. Schaepkens (2004) sprak in zijn paper, voor de invoering van de marktwerking, al over het eventueel willen verlagen van de kosten door patiënten eerder te ontslaan en of DBC’s te managen; het zo vastleggen en uitvoeren van de zorgactiviteiten dat leidt tot een betere uitkomst voor het ziekenhuis (e.g. een hogere omzet). Een voordeel van RM komt voort uit het feit dat het gedurende het gehele jaar kan worden toegepast (Roychowdhurry, 2006). Het nadeel is echter dat, zoals Roychowdhurry (2006) het formuleert, RM op de langere termijn meer kosten met zich meebrengt in vergelijking met AM. Bij AM wordt immers met overlopende posten geschoven en bij RM met daadwerkelijke operationele activiteiten. In de zorgsector worden met name de modellen van Roychowdhurry (2006), Eldenburg (2011) en

Zang (2012) gehanteerd. Deze modellen zijn toegespitst op specifieke posten, die wij hebben gebaseerd op de hierboven genoemde theorie, afkomstig van Roychowdhurry (2006) en Gunny (2010), en interviews met accountants. Hier is de normale hoogte van de specifieke post de hoogte van de post in het voorgaande jaar, vergeleken met indicatoren die de normale hoogte kunnen verklaren en daarmede ook de abnormale hoogte of daling in het nieuwe jaar. De normale hoogte van de post wordt getracht te verklaren door de delta van de omzet, de totale activa (Eldenburg. 2011, Gunny. 2010 & Roychowdhurry. 2006) en de verandering in beschikbare middelen voor investering (Gunny. 2010). De uitkomst wordt afgezet tegen een benchmark, hetgeen waar ziekenhuizen naartoe willen sturen. Deze benchmark, het resultaat gedeeld door de omzet zetten wij, in tegenstelling tot overige papers, rond de 1%. De 1% is conform de verwachting van de banken en de accountants. Verder zijn deze modellen aangepast naar de actuele situatie wat verder is toegelicht in de methodologie sectie.

3.2.2 Accrual management

EM middels AM kan worden gedefinieerd als zijnde:“accrual management involves within

generally accepted accounting principles (GAAP) accounting choices that try to “obscure” or “mask”true economic performance” (Dechow & Skinner, 2000 p.240).

In de accrual modellen wordt onderscheid gemaakt tussen discretionary en non-discretionary accruals. Discretionary accruals zijn beïnvloedbaar door het management in tegenstelling tot non-discretionary accruals. Non-non-discretionary accruals worden veelal gekenmerkt door de normale activiteiten.

De modellen om de discretionaire en de niet discretionaire accruals meetbaar te maken zijn door de jaren heen sterk veranderd. Om de veranderingen door de jaren heen, bij de meest gebruikte modellen, kort inzichtelijk te maken zijn hieronder de modellen kort beschreven en weergegeven.

TABEL 3.2.1

MODEL THEORIE NOTITIE

Jones (1991) Jones Model - ACt TAit−1= β0 + β1 1 TAit−1+ β2 ( ∆OMZit TAit−1) + β3 (MVAit TAit−1) +εit

Accruals zijn in deze een functie van de omzet en de MvA, geschaald met de totale activa.

(Dechow et al. 1995)

Modified Jones model

- ACt TAit−1= β0 + β1 1 TAit−1+ β2 (∆OMZit−(∆RECit TAit−1 ) + β3 ( MVAit TAit−1) +εit

Correctie van de netto-vorderingen op de omzet wegens eventueel EM bij de debiteuren.

(Dechow en Dichev

2002)

- ∆WC = α + β1𝐶𝐹𝑂𝑖𝑡−1+ β2𝐶𝐹𝑂𝑖𝑡+

β₃𝐶𝐹𝑂_𝑖𝑡+1+ε_it Accruals zijn in deze gemodelleerd _{als zijnde een functie op de}

cash-flows.

Naast de hierboven beschreven en veel gebruikte accrual modellen zijn er drie methoden te onderscheiden waarmee accruals gemeten kunnen worden; totale accruals, specifieke accruals en de statistische methode voor het onderzoeken van de normaal verdeling van de winsten gemeten aan de hand van een benchmark (McNichols. 2000). Wij maken met name gebruik van de totale accrual- en specifieke accrual modellen. De statistische methode wordt door ons slechts gebruikt, door middel van een normaal verdeling gebaseerd op de resultaten door de jaren heen, ter onderbouwing van onze meetwijze van RM, ter bevestiging van onze verwachting van de benchmark en de richting van de accruals.

Wij maken gebruik van twee methoden aangezien volgens McNichols (2000) het gebruik van één model niet krachtig genoeg is om accruals op een betrouwbare manier te meten. De reden

hiervoor is dat bij het meetbaar maken van EM er dient te worden gekeken naar de motieven en de specifieke kenmerken van de sector wat niet kan worden vastgelegd in één model. De twee methoden en hoe deze in dit onderzoek worden toegepast zullen hieronder kort worden besproken waarna in de methodologie deze methoden verder uiteen worden gezet.

Peek et al. (2013) en Peasnell et al. (2000) hebben de toepasbaarheid van de verschillende accrual modellen bij verschillende landen onderzocht. Binnen Nederland blijkt het MJM significant beter AM te bepalen dan in vergelijking met Amerika en andere landen behorende tot het continentale cluster (Frankrijk, Duitsland, Italië en Japan). Dit komt volgens (Peek et al. 2013) door verschillen in sample groottes, verschillen in accounting richtlijnen en omzetgroei persistentie2_.

Het MJM (Dechow et al. 1995) is verder ook de meest gebruikte methode om accruals te meten (Peek et al. 2013). Om de toepasbaarheid te vergroten hebben verschillende onderzoeken wijzigingen aangebracht in het MJM model om het model beter van toepassing te laten zijn op verschillende zorgsectoren (Leone & van Horn, 2005, Ballantine et al. 2007, Zang 2012 en

Verbruggen & Christaens, 2012).

Om de toepasbaarheid, in overeenstemming met de hierboven genoemde literatuur, te vergroten zijn aanpassingen doorgevoerd naar de actuele situatie binnen Nederland. De actuele omstandigheden zijn in de eerder genoemde modellen met name kenbaar gemaakt door te kijken naar de normale activiteiten en het hiermee gepaard gaande normale niveau van de accruals. Deze theorie volgend hebben wij ook op basis van de actuele situatie aanpassingen doorgevoerd om zo de normale activiteit en dus de niet-discretionaire accruals beter meetbaar te maken. Dit is verder uiteengezet onder de methodologie in paragraaf 4.4.

Ook maken wij gebruik van specifieke accrual modellen gebaseerd op het MJM. Deze specifieke accrual posten zijn opgesteld op basis van de interviews3_{. Deze specifieke posten worden}

vervolgens afgezet tegen de totale discretionaire accruals. Hierdoor kan specifiek worden gekeken naar in welke mate specifieke accruals het totaal aan AM kunnen verklaren (Peasnell et al. 2000 & Peek et al. 2012).

Resumerend achten wij door het gebruik van de verschillende modellen die op elkaar zijn afgestemd en zijn gemodificeerd naar de actuele situatie AM goed meetbaar te kunnen maken.

3.3 Actuele context

Recente ontwikkelingen in de zorgmarkt, zoals in de vorige paragrafen beschreven, spelen mogelijk een rol in de wijze waarop, in welke mate en op welke manier ziekenhuizen EM toepassen. Aangezien de theorie ontoereikend is in het beschrijven van de invloeden van de liberalisering op de Nederlandse ziekenhuizen betreffende EM, is middels een beschouwing en een kwalitatief onderzoek bij accountants en bij banken gekeken naar de mogelijke effecten en implicaties van de liberalisering op EM.

3.3.1 Beschouwing van de liberalisering

Zoals reeds in de inleiding beschreven is in 2005 een begin gemaakt met de liberalisering. Dit is gebeurd door onderscheid te maken in zorgproducten; segment en het B-segment. Het A-segment was voor wat betreft de prijzen gerguleerd en het B-A-segment werd vrij onderhandelbaar met verzekeraars (Folpmers & de Bruijn. 2005 & Schaepkens. 2004). Door de jaren heen is het b-segment uitgegroeid tot 70% in 2012. In 2012 zijn de DBC’s omgezet naar DOT’s. Door de wijziging van DBC’s naar DOT’s en door het hebben van weinig historische informatie betreffende deze zorgproducten zijn nieuwe contractvormen ontstaan. De nieuwe contractvormen met zorgverzekeraars hebben voor veel problemen gezorgd voor wat betreft de omzetverantwoording.

2 _{Ondanks de sterke omzetgroei in onze sample, is deze omzetgroei, naar ons idee, wel persistent; 83% valt binnen de range -10%} en +10% en 94% valt binnen de range -15% en +15% voor wat betreft het verschil in de delta omzetgroei geschaald met de totale activa t-1 (𝑃 =∆𝑂𝑀𝑍𝑖𝑡−∆𝑂𝑀𝑍𝑖𝑡−1

𝑇𝐴𝑖𝑡−1 ).

3 _{Zie paragraaf 3.3.1 en 3.3.2 voor de interviews afgenomen bij accountants en bij de banken betreffende de invloeden van de} liberalisering op EM.

Deze problemen komen mede voort uit het verschil tussen het boekjaar en het schadejaar. Een schadejaar kent een looptijd van ca. 2 jaar in tegenstelling tot een regulier financieel boekjaar wat een looptijd kent van één jaar. De gemaakte afspraken vanaf 2012 bestaan hierbij uit aanneemsommen, plafondafspraken, na-calculeerbare afspraken en/of een mix van voorgaande. Door deze nieuwe contractvormen dienen ziekenhuizen te bepalen welk deel van deze afspraken toegerekend kunnen worden aan het boekjaar, waar dus een groot schattingselement in zit. Sinds 2009 dienen zorginstellingen een jaarlijkse bedrijfswaardeberekening uit te voeren. Deze berekening wordt gebruikt om te beoordelen of een bepaald actief versneld af dient te worden geschreven en of onderhevig is aan een bijzondere waardevermindering. De schatting wordt gebaseerd op de toekomstige kasstromen van het actief. Wat hier bijzonder is, is de te hanteren disconteringsvoet. De weighted average cost of capital (WACC) wordt afgeraden aangezien er geen betrouwbare referentiepercentages zijn. Zorginstellingen kunnen dus, tot op zekere hoogte, sturen met de afschrijvingen/impairments aangezien ze de disctonteringsvoet kunnen baseren op de rentekosten, de marginale rentevoet en de NZA normrente.

In 2012 werden de DBC’s vervangen door DOT’s (DBC’s op weg naar transparantie), is het percentage vrij onderhandelbare zorg, zoals hiervoor weergegeven, uitgebreid naar maximaal 70%, is de transitieregeling ingevoerd en is het zogeheten macrobeheersingsinstrument (MBI) ingevoerd. Met het vervangen van de DBC’s door de DOT’s is getracht de zorg transparanter en herkenbaarder te maken doordat dergelijke zorgproducten specialisme overstijgend werken. Dit komt onder andere naar voren doordat ziekenhuizen vanaf 1 januari 2012 geen budget meer ontvangen van de overheid, maar dienen te onderhandelen met de zorgverzekeraars welke op basis van geleverde zorgprestaties uitkeren.

Om de systeemrisico’s ten gevolge van de overgang van budgetbekostiging naar prestatiebekostiging te beperken is het transitiemodel ingevoerd. Hierbij is het transitiebedrag, het verschil tussen de oude (budgetbekostiging o.b.v. het schaduwbudget) en de nieuwe bekostiging (omzet prestatiebekostiging DBC zorgproducten en overige zorgproducten), gedurende twee jaar verrekend (2012 95% en 2013 70%).

Het MBI beoogt een limiet te stellen aan de zorgkosten. Dit wordt gedaan door per instelling een omzetplafond in te stellen. Indien ziekenhuizen deze omzetplafonds (vastgestelde omzetgroei per jaar) overschreiden, dan wordt dit in beginsel niet vergoed, tenzij vanuit de wettelijke zorgplicht aanvullende kosten noodzakelijk blijken. Mede om deze reden zijn ziekenhuizen tegenwoordig huiverig voor het presenteren van relatief hoge resultaten.

Gedurende 2013 en 2014 heeft de NZa de regelgeving betreffende registratie en declaratie met terugwerkende kracht nader uiteengezet. Dit had een vergroot risico tot gevolg op onjuiste of onrechtmatig gedeclareerde zorg, aangezien het niet altijd mogelijk is achteraf te voldoen aan regelgeving welke met terugwerkende kracht wordt ingevoerd. Dit heeft geleid tot het landelijk herstelplan waarbij ziekenhuizen een aanvullend omzetonderzoek hebben uitgevoerd over de jaren 2012, 2013 en 2014. Dit aanvullende omzetonderzoek laat duidelijk zien dat ziekenhuizen, ten tijde van de liberalisering, veel moeite hebben met het juist weergeven van de omzet wat invloed heeft op e.g. de voorzieningen en het onderhandenwerk.

Terugkijkend kunnen we stellen dat inmiddels grote stappen zijn gezet in de liberalisering van de zorgmarkt. De introductie van de 4.400 DOT’s, de invoering van het MBI, nieuwe contractvormen met zorgverzekeraars, uitbreiding van de prestatiebekostiging in combinatie met het transitiemodel en nader geduide regelgeving achteraf, met terugwerkende kracht, leverde een zeer complexe situatie op. Deze complexe situatie kwam tot uiting in de te rapporteren omzet en de hiermee samenhangende balansposten zoals het onderhanden werk (OHW).

Dit zijn mede de redenen waarom wij hier de grens zetten tussen twee perioden; de periode voor 2012 en de periode na 2012. Wij verwachten dat door de toegenomen marktwerking en de toegenomen onzekerheid ziekenhuizen meer EM zijn gaan toepassen in de periode na 2012. De toegenomen onzekerheid is tevens tot uiting gekomen in een onderzoek door BDO (FD, 2015). Het onderzoek van BDO geeft aan dat één vijfde van de ziekenhuizen in Nederland financieel gezien in de gevarenzone zit. Vooral kleine ziekenhuizen zitten in zwaar weer. In het onderzoek van EY (2014) komt naar voren dat extra aandacht wordt gegeven aan balansmanagement en de onzekerheid voor wat betreft de toekomstige financiering.

3.3.2 Banken & Accountants over EM bij ziekenhuizen

Omwille van het feit dat de huidige literatuur ontoereikend is in het verklaren van de motieven voor ziekenhuizen om EM toe te passen, de sturingsmethodieken en de hoogte naar waar naartoe wordt gestuurd is gebruik gemaakt van een kwalitatief onderzoek vormgegeven door interviews bij accountants en banken. De accountants zijn gekozen aangezien deze veelal worden betrokken in de discussie betreffende EM en hierdoor inzicht hebben in de problematiek van ziekenhuizen. De banken zijn gekozen aangezien de Nederlandse ziekenhuizen in sterke mate afhankelijk zijn van banken voor wat betreft de financiering (BDO. 2015).

De complete interviews zijn als bijlage toegevoegd en de belangrijkste resultaten zijn in de volgende paragrafen weergegeven.

3.3.2.1 Accountants over EM bij ziekenhuizen

De vragen in het interview zijn gesteld als zijnde open vragen4_{. De tabellen hieronder laten de}

antwoorden zien die de accountants5 _{zelf hebben gegeven. Deze methodiek is toegepast om de}

accountants de gelegenheid te geven om met eigen antwoorden te komen en ze niet te belemmeren door een vooraf opgestelde antwoordenlijst. Met behulp van de percentage indicator is aangeven hoeveel procent van de accountants de gegeven reden/optie en of mogelijkheid zelf heeft aangevoerd, dit kunnen meerdere per accountant zijn. Per kopje wordt verder ingegaan op de resultaten en op hoe dit invloed heeft op de methodologie sectie en de hypotheses.

In tabel 3.3.1 zijn de motieven weergegeven van ziekenhuizen om EM toe te passen. De redenen die worden genoemd zijn met name de afhankelijkheid van de banken en de verzekeraars m.b.t. de financiering van de ziekenhuizen. Hierbij wordt gedacht aan het behalen van zekere ratio’s en het laten zien van stabiele cijfers. Verder wordt aangegeven dat er draagvlak dient te zijn voor het doorvoeren van bezuinigingen en reorganisaties. Wanneer ziekenhuizen ‘hoge’ resultaten laten zien dan is de ernst en het draagvlak voor het doorvoeren van bezuinigingen en reorganisaties minder aanwezig. Ook wordt verwezen naar de onderhandelingspositie tussen ziekenhuizen en verzekeraars, naar de maatschappelijke functie die ziekenhuizen bekleden, naar de onzekerheid en de hieruit voortkomende wens om buffers te vormen.

4 _{Zie voor de voltallige vragenlijst bijlage 1.}

5 _{De geïnterviewde accountants zijn allemaal werkzaam bij EY en actief in de controle van ziekenhuizen. Er is gekozen voor EY} aangezien EY marktleider is in de controle van ziekenhuizen. In zijn totaliteit zijn negen accountants geïnterviewd waarvan drie partners, één sr manager, één manager en drie controleleiders.

TABEL 3.3.1

Motivatie(s) De motivatie(s) voor ziekenhuizen om EM toe te passen:

Total N = 9

%

(1) Door de afhankelijkheid van banken en verzekeraars en de financiering

78% (2) Behouden van draagvlak voor bezuinigingen en reorganisaties 67% (3) Om betere contracten te krijgen met zorgverzekeraars 44%

(4) Maatschappelijke functie 22%

(4) Om buffers aan te maken 22%

De accountants kregen deze en de hierop volgende vragen gesteld als zijnde open vragen. Dit gaf de mogelijkheid tot meerdere opties. De percentages geven dus aan dat een bepaald percentage van de accountants de hierboven weergegeven antwoorden heeft/hebben vermeld als zijnde een optie, dus meerdere opties waren mogelijk. Dit heeft tot gevolg dat de som van de percentages geen 100% is, maar dat het maximale percentage per antwoord 100% kan zijn.

Tabel 3.3.2 gaat in op de wijze waarop de liberalisering invloed heeft uitgeoefend op de mate van EM. Er was algemene consensus over dat de liberalisering invloed heeft op de mate van EM en dat voornamelijk de wijzigingen in 2012 hier een bijdrage aan hebben geleverd. Door 78% van de accountants wordt verwezen naar de invoering van de transitieregeling uit 2012. Met name het schaduwbudget, wat voort is gekomen uit de transitieregeling, heeft een grote bijdrage geleverd. Ziekenhuizen kregen hierdoor prikkels om door middel van de afgrenzing van de geleverde zorg en de gefactureerde prijzen het maximale uit het schaduwbudget te halen. Verder is het volgens 44% van de accountants naast de transitieregeling ook een samenspel van omstandigheden. Bij het samenspel van omstandigheden wordt gerefereerd naar de financiering, wetgeving, marktwerking, de nieuwe productstructuur en de hieruit voortkomende onzekerheid.

TABEL 3.3.2

Motivatie(s)

De wijze waarop de liberalisering invloed heeft uitgeoefend op de mate van EM:

Total N = 9

%

(1) Door de invoering van de transitieregeling in 2012 78% (2) Samenspel van omstandigheden (e.g. financiering, wetgeving,

productstructuur, marktwerking en de hieruit voortkomende toegenomen onzekerheid)

44%

(3) Door de invoering van de DBC’s en de hieruit ontstaande marktwerking

33%

(4) Financiering die niet meer gegarandeerd is 33%

(5) De overgang naar prestatiebekostiging sinds 2012 33%

Uit tabel 3.3.2 kan verder worden afgeleid dat met name de wijzigingen vanaf 2012 waarschijnlijk invloed hebben uitgeoefend op EM. Dit komt door de transitieregeling, de veranderde productstructuur en de volledige overgang naar prestatiebekostiging. Accountants gaven hierbij aan dat, mede door de transitieregeling vanaf 2012, de resultaten hoog zijn uitgevallen waardoor ziekenhuizen deze willen drukken middels negatieve EM.

De posten waar accountants met name de resultaatsturing naar voren zien komen, wat tevens in overeenstemming is met de geïnterviewde banken, zijn de posten voorzieningen (89%), afschrijvingen MVA (89%) en de onderhandenwerkpositie van (67%). Verder wordt het in mindere mate teruggezien bij de overige- (33%) en de kortlopende schulden (33%). Voor wat betreft RM zijn enkele posten naar voren gekomen, maar acht van de negen accountants hebben aangegeven dat, op basis van hun ervaring, RM niet wordt toegepast. De reden die wordt aangedragen is dat RM lastig uitvoerbaar is voor ziekenhuizen aangezien patiëntenstromen lastig gemanaged kunnen worden.

TABEL 3.3.3

Motivatie(s) De AM posten die met name onderhevig zijn aan EM:

Total N = 9 % (1) Voorzieningen 89% (2) Afschrijvingen MVA 89% (3) Onderhandenwerkpositie (POC) 67% (4) Overige schulden 33% (5) Kortlopende schulden 33% TABEL 3.3.4

Motivatie(s) De RM posten die met name onderhevig zijn aan EM:

Total N = 9

%

(1) Onderhoudskosten 11%

(2) Personeelskosten 11%

(3) Algemene kosten 11%

Concluderend kan worden gesteld dat de liberalisering, met name de periode vanaf 2012, naar verwachting invloed heeft gehad en nog steeds heeft op de mate van EM. De resultaten worden naar inzicht van de accountants met name gestuurd door AM en in mindere mate door RM. Bij AM wordt verwezen naar de voorzieningen, de afschrijvingen en de onderhandenwerkpositie (POC). Bij RM wordt verwezen naar de posten onderhoudskosten, personeelskosten en algemene kosten. Bij het meetbaar maken van EM wordt in de methodologiesectie specifiek rekening gehouden met de hierboven genoemde posten.

3.3.2.2 Banken over EM en financiering bij ziekenhuizen

Drie6 _interviews7 _{zijn afgenomen bij banken. De interviews zijn afgenomen bij gespecialiseerde}

bankiers met betrekking tot Nederlandse ziekenhuizen.

Ook zien de specialisten vanuit de banken, naast de accountants, EM terugkomen bij ziekenhuizen. Dit wordt met name gedaan vanuit het oogpunt van verwachtingen vanuit de overheid en de maatschappij, de maatschappelijke functie en de kosten m.b.t. de financiering.

6 _{De interviews zijn afgenomen bij sectorspecialisten van de Rabobank, de BNG bank en de ABN-AMRO.} 7 _{Zie voor de voltallige vragenlijst, zoals gebruikt bij de interviews, bijlage 2.}

De banken zijn de afgelopen jaren, met name na 1 januari 2012, terughoudender voor wat betreft het verstrekken van leningen. Voor 2009 waren er minder risico’s bij het financieren van ziekenhuizen, echter door het niet meer garant staan voor het vastgoed door de overheid zijn de risico’s toegenomen voor de vreemd vermogenverschaffers. Ook is de omzet onzekerder door de wijziging van budgetfinanciering naar DBC’s en DOT’s. De banken kijken dus meer bedrijfseconomisch naar ziekenhuizen en letten meer op bepaalde ratio’s.

De posten waar resultaatsturing wordt gezien en waar het wordt verwacht zijn in overeenstemming met de accountants. De specifieke posten die worden genoemd zijn afschrijvingen en voorzieningen, oftewel accruals. Ook wordt het gezien in de operationele activiteiten als in het langer of juist korter laten liggen van patiënten en het eventueel sluiten van de spoedeisende hulp op bepaalde momenten. EM wordt met name gebruikt om te sturen naar een resultaat, volgens de bankiers, ter grootte van 1% van de omzet.

Banken hebben de afgelopen jaren strengere eisen geformuleerd voor wat betreft ratio’s en de termijnen. Vroeger werd met name gekeken naar de solvabiliteit t.o.v. de omzet, maar tegenwoordig wordt er met name gelet op de DSCR (debt-service coverage ratio), het netto resultaat en de cash flow. Met name de cash-flow komt sterk naar voren aangezien een ziekenhuis veelal niet failliet kan gaan bij lage ratio’s, maar wel degelijk bij een terugvallende cashflow. De stabiliteit van dergelijke ratio’s en de cashflows door de jaren heen geven een teken van het in control zijn door het management, hier wordt dan ook sterk de nadruk op gelegd.

Afsluitend kan worden geconcludeerd dat, door de liberalisering en de hiermee gepaard gaande mate van onzekerheid, ziekenhuizen steeds meer EM zijn gaan toepassen, met name na 2012, en dat banken, mede door de scherpere eisen, meer zijn gaan toezien op financiële ratio’s en de geëiste stabiliteit binnen deze ratio’s. De hierboven genoemde ratio’s (operationele cash flow & DSCR) worden, naast één andere variabele, gebruikt als controlevariabelen aangezien deze variabelen los staan van de meetmethodes, maar waar wellicht wel naartoe wordt gestuurd door ziekenhuizen. De manier waarop banken denken dat EM wordt toegepast door Nederlandse ziekenhuizen is in overeenstemming met de accountants. De posten die volgens de bankiers, en dus ook de accountants, worden gebruikt voor het toepassen van EM zullen specifiek worden onderzocht en besproken in de methodologiesectie.

3.4 EM en verwachting

Naast het feit dat we kijken of EM plaatsvindt, kijken we ook of, wanneer we EM middels RM constateren, dit in lijn ligt met de verwachting (Tan. 2011, Eldenburg. 2011, Gunny. 2007, Ayers. 2006 & Peasnell et al. 2000). Er wordt specifiek gekeken naar RM, ondanks dat acht van de negen accountants hebben aangegeven geen RM te zien. Dit doen we om een volledig beeld te geven van de mogelijke methoden van resultaatsturing en doordat één accountant heeft aangegeven het verwacht te zien bij ziekenhuizen die een verlies zouden moeten rapporteren.

De verwachting op basis van theorie (Watts & Zimmerman, 1986, Schaepkens, 2001, Armstrong et al. 2010, Dichev et al. 2013 & Boterenbrood, 2014) laat een tweestrijd zien. Deze tweestrijd, het zowel willen rapporteren van hoge als wel lage resultaten, hebben wij proberen te concretiseren middels interviews bij banken en accountants. Op basis van de interviews kan worden gesteld dat ziekenhuizen, naarmate de liberalisering verder vorm heeft gekregen, hogere resultaten zijn gaan rapporteren. De banken geven aan dat ziekenhuizen momenteel, met de motieven in gedachte (financiering, bezuinigingen, draagvlak en onderhandelingsposities), aan het sturen zijn naar een resultaat ter grootte van 1% van de omzet. Indien ziekenhuizen, op basis van de interviews met de

accountants, ver onder dit beoogde resultaat uitkomen, zijn ziekenhuizen naar verwachting eerder geneigd om te sturen middels RM.

Om de verwachte richting van EM te bepalen dient te worden gekeken naar de unmanaged earnings (UME). Indien immers wordt gekeken naar het huidig gerapporteerde resultaat dan baseren we onze verwachting op het reeds gemanagede resultaat. Unmanaged earnings wordt door Elgers et al. (2003) als volgt gedefinieerd: “… unmanaged earnings, defined as the difference between reported earnings and an error-prone discretionary accrual estimate…”(Elgers et al. 2003 p. 406). Dit betekent dat eerst de mate van EM dient te worden bepaald voordat de verwachting kan worden opgesteld.

Op basis van de interviews met de banken, waaruit blijkt dat ziekenhuizen sturen naar een resultaat ter grootte van 1% van de omzet, kunnen ziekenhuizen worden gecategoriseerd. De richting van waar ziekenhuizen naartoe willen sturen wordt in dit model weergegeven en is afhankelijk van de ratio voortkomend uit de verhouding van de UME en de omzet.

3.5 Hypotheseontwikkeling

Op basis van de verwachting kan worden gesteld, zoals reeds is beargumenteerd, dat ziekenhuizen sturen naar een resultaat ter grootte van 1% van de omzet. Op basis van deze gedachte en de gevolgen en consequenties van de liberalisering gaan wij ervan uit dat ziekenhuizen de resultaten sturen middels AM en RM.

H1a: Nederlandse algemene ziekenhuizen gebruiken real activity management & accruals

(MJM) om earnings te managen.

Inhakend op de resultaten voortkomend uit het kwalitatieve onderzoek verwachten wij dat met name de posten voorzieningen, afschrijvingen, OHW, kortlopende- en overige schulden onderhevig zijn aan EM. Voor deze posten, zoals verder uiteengezet is in de methodologie sectie, zijn specifieke modellen opgesteld op basis van het model van Dechow et al. (1995) & Leone & van Horn (2005).

H1b: Nederlandse algemene ziekenhuizen gebruiken specifieke accruals (voorzieningen/

afschrijvingen/OHW/kortlopende- en overige schulden) om earnings te managen.

Voortkomend uit de literatuur sectie vindt resultaatsturing zowel plaats door middel van AM als wel door RM (Cohen et al. 2008, Zang. 2012, Verbruggen & Christiaens. 2012 & Boterenbrood, 2014). De interviews geven in tegenstelling tot de literatuur weer dat RM in mindere mate plaatsvindt, met name omdat men te maken heeft met patiëntenstromen die moeilijk te beheersen zijn. Wel wordt aangegeven dat ziekenhuizen e.g. ervoor kunnen kiezen om patiënten langer te laten liggen, de spoedeisende hulp eerder te sluiten en om eventueel onderhoud uit te stellen. Ook, voortkomend uit de interviews met accountants, wordt verwacht dat, aangezien RM schadelijker kan zijn, ziekenhuizen dit toepassen wanneer ze een eventueel verlies zouden rapporteren.

Groep Ratio Richting AM/RM

1 <0% ↑

2 0-0,75% ↑

3 0,75-1,50% ±

De ziekenhuizen die negatieve resultaten zouden rapporteren komen naar voren in groep 1, zoals weergegeven in paragraaf 3.4. De posten die onderhevig zijn aan EM door middel van RM zijn, op basis van de interviews en de RM theorie, personeelskosten, algemene kosten en overige kosten (Gunny. 2010).

H2: Nederlandse algemene ziekenhuizen zullen, indien binnen groep 1, de resultaten positief

sturen middels real activity management.

De verwachting, naar aanleiding van gesprekken met controlerend accountants in de zorgsector en financiers uit de bankensector zoals weergegeven in paragraaf 3.3, is dat naarmate de liberalisering (toegenomen marktwerking en grotere onzekerheid (Healy et al. 2014 & Boterenbrood, 2014)) verder vorm heeft gekregen ziekenhuizen gemotiveerd(er) zijn om hogere winsten te rapporteren om zo e.g. de solvabiliteitsratio (EV/TV) te sturen. Dit komt met name door de invoering van de transitieregeling, samenloop van omstandigheden (e.g. financiering, bezuiniging) en de overgang naar prestatiebekostiging in 2012.

Op basis van de literatuur, refererend naar de toegenomen onzekerheid en PAT, de actuele context en de interviews wordt verwacht dat de resultaten voortkomend uit H1A, H1B en H2 sterkere resultaten laten zien in de periode vanaf 2012.

H3: De omstandigheden in de periode vanaf 2012 hebben een positief effect op earnings

4 Methodologie

In dit onderzoek wordt gekeken naar ziekenhuizen gedurende de jaren 2008 t/m 2013. In deze jaren zijn er ±155 ziekenhuizen (83 algemeen, 22 categorale en 30 revalidatie). Voor dit onderzoek wordt gekeken naar de algemene- en de topklinische ziekenhuizen welke door de jaren 2007 t/m 2013 niet zijn veranderd (gefuseerd/gesplitst/nieuw opgericht of zijn opgeheven) en als zijnde robustness check worden de UMC’s meegenomen. Dit levert een sample op van (88*5) 4408 _{jaarrekeningen}

(Kerngetallen Nederlandse Ziekenhuizen, 2007-2013). De reden voor de gekozen jaren is dat gedurende deze jaren de liberalisering van de zorgmarkt meer aandacht heeft gekregen wat onder de actuele context is toegelicht. Dit onderzoek richt zich voornamelijk op algemene- en topklinische ziekenhuizen aangezien dit, op zichzelf, de grootste sample oplevert en omdat dit relatief gezien, zonder andere soorten ziekenhuizen, een homogene groep is. De homogeniteit is belangrijk voor het meten van RM en AM aangezien hier de activiteiten van algemene- en topklinische ziekenhuizen in worden meegenomen. Voor de volledigheid zijn echter ook de UMC’s meegenomen die gebruikt worden als zijnde robustness check.

De resultaten uit de verschillende modellen worden met elkaar vergeleken met inachtneming van het jaar. Het jaar, zoals ook is uiteengezet onder de actuele context, kan grote invloed uitoefenen op de wijze van EM. Echter wordt wel, zoals ook eerder beargumenteerd, verwacht dat de grootste wijziging in het jaar 2012 plaatsvond en mede hierdoor de grootste verandering voor wat betreft EM wordt verwacht tussen de jaren 2008/2011 en 2012/2013. Dit neemt niet weg dat ook de andere jaren invloed kunnen hebben op de wijze van EM (e.g. afschrijving in het jaar 2009 door het deels loslaten van de afschrijvingsmethodiek door de NZA).

Het onderzoeksmodel kan als volgt worden weergegeven: Unmanaged earnings binnen groep 1 Liberalisering 2008/2011 vs. 2012/2013 H1A/H3 H2 + +

Real activity management

H1A/H1B/H3

+ Accrual management

Zoals blijkt uit dit onderzoeksmodel verwachten wij dat EM vorm krijgt door RM en AM bij Nederlandse ziekenhuizen. De liberalisering heeft, zo verwachten wij op basis van de afgenomen interviews en de vermelde literatuur, een positieve invloed op beide soorten EM. Echter, de positieve relatie tussen de liberalisering en de wijze van EM middels RM wordt versterkt wanneer de UME binnen groep 1 valt.

4.1 Dataverzameling

De data ten behoeve van de hieronder weergegeven methodes is handmatig verzameld. De data is afkomstig uit de jaarrekeningen van de desbetreffende zorginstellingen. De jaarrekeningen zijn verzameld met behulp van de website www.jaarverslagenzorg.nl. Deze site wordt als betrouwbaar geacht aangezien het een website is onder beheer van het ministerie van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport.

4.2 Periode(s)

De data is verzameld over de jaren 2007 tot en met 2013. 2007 en 2008 zijn meegenomen aangezien de hieronder weergegeven modellen gebruik maken van delta’s. De jaren 2009-2013 zijn gekozen aangezien gedurende deze jaren, zoals uiteengezet onder actuele context, grote wijzigingen zijn doorgevoerd. Om de wijzigingen goed meetbaar te maken worden de resultaten gecategoriseerd op jaar. Per jaar wordt gekeken naar de veranderingen in de mogelijk gewijzigde toepassing van EM door gebruik te maken van met name de specifieke MJ modellen die ingaan op de posten voortkomend uit de interviews.

4.3 Earningsmanagement en verwachting RM

Om de ziekenhuizen voor het meten van RM te categoriseren en dus de verwachte richting van RM te bepalen, zoals weergegeven in paragraaf 3.4, wordt gebruik gemaakt van de methode van Tan. (2011), Eldenburg et al. (2011), Gunny (2010), Ballantine et al. (2007), Roychowdhurry (2006),

Ayers et al. (2006) & Peasnell et al. (2000).

C =𝑈𝑀𝐸t−1

𝑂𝑀𝑍_t−1.

In tegenstelling tot Eldenburg et al (2011) en Gunny et al. (2010) zetten wij de UME af tegen de omzet in plaats van de totale activa. Dit is gedaan op basis van de interviews waarin werd aangegeven dat ziekenhuizen sturen naar een resultaat ter grootte van 1% van de omzet.

Om ziekenhuizen goed te kunnen categoriseren wordt gebruik gemaakt van de UME. Dit wordt gedaan aangezien de gerapporteerde nettowinst al gemanaged is en dus vanuit die gedachte niet te categoriseren is voor de richting van EM. Er wordt gebruik gemaakt van de gerapporteerde nettowinst wat wordt verminderd met het verschil van de te onderzoeken post (𝑥_𝑖𝑡− 𝑥_𝑖𝑡−1). De uitkomsten van de variabele C worden gegroepeerd met verschillende bandbreedtes. Op basis van de actuele context in samenhang met het theoretisch kader zijn de volgende verwachtingen opgesteld:

We verwachten dus dat ziekenhuizen beogen om een nettowinst te behalen van ongeveer 0,75%- 1,50% t.o.v. de omzet (groep 3).

C = Ratio t.b.v. bandbreedte 𝑈𝑀𝐸_𝑖𝑡−1𝑅𝑀 = 𝑁𝐼 + (𝑥𝑖𝑡− 𝑥𝑖𝑡−1) = UME (RM)

𝑥_𝑖𝑡 = Onderzoeksvariabele OMZ_it−1 = Totale omzet voorgaand jaar

Groep Bandbreedte Richting RM

1 <0% ↑

2 0-0,75% ↑

3 0.75-1,50% ±

4.3.1 Real management

Om RM te meten zijn een aantal variabelen gekozen waar wij een grote mate van winststuring verwachten. Deze variabelen zijn tot stand gekomen door in overleg te gaan met auditors in de zorgsector en op basis van papers waarin RM is onderzocht (Zang. 2012, Eldenburg. 2011, Gunny. 2010 & Roychowdhurry. 2007).

De variabelen worden gemeten op de wijze van Zang, (2012), Gunny et al. (2010) & Roychowdhury, (2006) en onderverdeeld in overeenstemming met Eldenburg et al. (2011).

Gunny et al. (2010) gebruikt in haar formule de variabele marktwaarde en de tobin’s Q (ratio tussen de marktwaarde en de vervangingswaarde). Deze variabelen zijn niet beschikbaar voor ziekenhuizen en zullen om diezelfde reden niet mee worden genomen. In afwezigheid van de marktwaarde is in tegenstelling tot het artikel van Gunny et al. (2010) dit vervangen door de totale materiële vaste activa geschaald door de totale activa 𝑀𝑉𝐴

TAt−1 (Ballantine et al. 2007). Wij achten de

oplossing van Ballantine et al. (2007) een goede oplossing aangezien de MVA ook de hoogte van de normale activiteiten en het hiermee gepaard gaande normale niveau van de te onderzoeken post kan inschatten in afwezigheid van de marktwaarde (Ballantine et al. 2007).

Roychowdhurry (2006) gebruikt in zijn paper niet de variabele INT (proxy voor gereduceerde middelen beschikbaar voor investeringen), maar zoals blijkt uit de paper van Gunny (2010) zijn deze variabelen wel degelijk belangrijk om te corrigeren voor de normale hoogte van de te onderzoeken post. De andere variabele, delta omzet geschaald met de totale activa in jaar t-1, is in overeenstemming met Eldenburg et al. (2011). Deze variabelen zijn in overeenstemming met

Eldenburg et al. (2011), Gunny (2010), Zang (2012) en Roychowdhurry (2006) die hiermee, wederom, de normale verandering van de te onderzoeken post proberen te verklaren. Door immers de normale accruals beter te verklaren wordt de foutmarge minder vatbaar voor statistische fouten zodat de sturing van dergelijke posten beter meetbaar kunnen worden gemaakt.

De algemeen geldende formules, waar variabele X (VARX) wordt gedefinieerd door de specifieke posten, zijn: i. ∆VARXt TA_t−1 = α0+ β1 1 TA_t−1+ β2( MVAt TA_t−1) + β3 ∆OMZt TA_t−1 + β4 INTt TA_t−1+ εt INT = NW + AFSCHR + R&𝐷 uitg

ii. RMX_it =∆VARXt TA_t−1 − (α0+ β1 1 TA_t−1+ β2( MVAt TA_t−1) + β3 ∆OMZt TA_t−1 + β4 INTt TA_t−1) Andere personeelskosten (Gunny, 2010)

- AP =∆A−PERSOt TAt−1 = α0+ β1 1 TAt−1+ β2( MVA_t TAt−1) + β3 ∆OMZ_t TAt−1 + β4 INT_t TAt−1+ εt

Algemene kosten (Gunny, 2010) - AK =∆ALGKt TAt−1 = α0+ β1 1 TAt−1+ β2( MVA_t TAt−1) + β3 ∆OMZ_t TAt−1 + β4 INT_t TAt−1+ εt Onderhoudskosten (Gunny, 2010) - OHK =∆OHKt TAt−1 = α0 + β1 1 TAt−1+ β2( MVAt TAt−1) + β3 ∆OMZt TAt−1 + β4 INTt TAt−1+ εt

Als zijnde robustness check is er ook gekeken naar de operationele cash-flow. We kijken naar de operationele cash-flow aangezien, indien er wordt gestuurd middels RM, dit naar voren dient te komen in de operationele cash-flow (e.g. Eldenburg et al. 2011) en aangezien banken hebben aangegeven te letten op de operationele cash-flow.

Operationele cash flow (e.g. Roychowdhury, 2006 & Franz et al. 2014) - OCF = ∆𝑂𝐶𝐹t TA_t−1= α0+ β1 1 TA_t−1+ β2( MVAt TA_t−1) + β3 ∆OMZt TA_t−1 + β4 INTt TA_t−1+ εt Het totaal van RM wordt als volgt berekend:

RM_𝑡𝑜𝑡 = ∑(AP_it , AK_it , OHK_it)

4.4 Accrual management

Voor de accruals wordt, zoals uiteengezet in paragraaf 3.2.2, het MJM met aanpassingen voor actuele omstandigheden gehanteerd (Dechow et al. 1995, Verbruggen & Christaens. 2012 & Leone & van Horn. 2005).

Het bepalen van de normale activiteit is een belangrijk gegeven in het bepalen van de discretionaire accruals. In het MJM wordt om deze reden de verandering in de omzet gecorrigeerd voor bruto vorderingen die onderhevig kunnen zijn aan sturing (Dechow et al.1995 & Peasnell et al. 2000). De posten die op basis hiervan zijn geselecteerd zijn; debiteuren (Peasnell et al. 2000), OHW voor het A en het B segment vanaf 2012 en de nog te factureren omzet voor het A en het B segment. Het OHW is toegevoegd door het schattingselement voor wat betreft de POC. Het OHW wordt pas vanaf 2012 meegenomen aangezien de prestatiebekostiging, wat per 2012 is ingevoerd, de mogelijkheid heeft gecreëerd om te sturen in het OHW. De nog te factureren omzet voor wat betreft het A en B segment is toegevoegd aangezien het vergelijkbaar is met de debiteuren. Wij hebben dus gekozen om in navolging van het MJM te corrigeren op de bruto-vorderingen en rekening te houden met vorderingen die onderhevig zijn aan sturing.

Verder zijn specifieke modellen gemaakt op basis van de interviews. Deze specifieke modellen (AM(S)) proberen de totale accruals (AM) te verklaren waardoor beter kan worden gekeken naar in welke mate dergelijke specifieke posten de discretionaire accruals kunnen verklaren.

Variabelen:

RMX_it = Resultaat management specifieke post RM_tot = Resultaat management

TA_it = Totale activa

MVAit = Totale materiële vaste activa

∆OMZ = Verandering omzet

INT = Gereduceerde middelen beschikbaar voor investeringen MVA = Materiele vaste activa

4.4.1 Accrual management & het Modified Jones Model

Het door ons gehanteerde MJM, met aanpassingen voor actuele omstandigheden, is als volgt: i. ACt TAit−1 = α0+ β1 1 TAit−1+ β2( ∆OMZit−∆RECit TAit−1 ) + β3( MVAit TAit−1) +εit Voor 2012

- ∆REC_it = ∆DEB_it+ ∆NTFO_itA+B+ ∆BEK_it Na 2012

- ∆RECit = ∆DEBit+ ∆NTFOitA+B+ ∆BEKit+ (∆OHWitA+B− 𝑉𝑅𝑍itA+B) ii. DA_it = ACt TAit−1− [α0+ β1 1 TAit−1+ β2( ∆OMZit−∆RECit TAit−1 ) + β3( MVAit TAit−1)] iii. AM_it = |DA_it|

De totale accruals, weergegeven door de variabele AC, is ook aangepast naar de actuele situatie van de Nederlandse ziekenhuizen. In tegenstelling tot Leone & Van Horn (2005) worden de voorzieningen meegenomen (Verbruggen & Christaens, 2012) en de delta van de vlottende activa verminderd met o.a. de delta van de voorraden. De voorzieningen worden specifiek meegenomen in de totale accruals aangezien dit een post is waar veel in wordt gestuurd volgens de geïnterviewde accountants in tegenstelling tot de voorraden waar men dit niet verwacht.

- AC_t= (∆VA−/−∆LM−/−∆VRD)−∆VP−DEPR−∆VRZ

TA_it−1

Variabelen:

AC_t = Totale accruals TAit = Totale activa

∆RECit = Correctie op de omzet

∆DEBit = Verandering in debiteuren

∆NTFO_itA+B _{= Verandering nog te factureren omzet DBC A+B}

OHW_itA+B _{= Verandering OHW DBC A+B (exclusief ontvangen voorschotten)}

∆OMZit = Verandering in omzet

MVA_it = Totale materiële vaste activa DA_it = Discretionary Accruals AM_it = Accrual earnings management

∆BEK_{it = Verandering in totale bekostiging (financieringstekort/overschot & transitiebudget)}

VA_it = Verandering vlottende activa LM_it = Verandering liquide middelen VRD_it = Verandering voorraden

VP_it = Verandering vlottende passiva

DEPRit = Afschrijvingen en bijzondere waardeverminderingen

4.4.2 Accrual management & de specifieke posten

Om specifiek in te gaan op accrual management en de Nederlandse ziekenhuizen ten tijde van de liberalisering zijn, voortkomend uit interviews, modellen gemaakt die specifiek kijken naar de posten (McNichols. 2000) zoals vermeld in de paragrafen 3.3.1 en 3.3.2. De modellen beogen verder inzicht te geven in hoe en op welke manier EM is veranderd door de jaren heen naast de eerder beargumenteerde splitsing tussen de perioden 2008/2011 en 2012/2013.

De gedachtegang achter deze modellen is dat het MJM de totale gemanagede accruals meetbaar maakt. Door de bij de MJM berekende DA te gebruiken en dit af te zetten tegen de specifieke post waarin, naar verwachting, wordt gestuurd, kan worden gekeken naar de verklaringskracht van deze post t.o.v. de totale accruals. De specifieke post wordt per ziekenhuis en per jaar gemeten door de variabele x in jaar t te verminderen met de gemiddelde waarde van de specifieke post gedurende de jaren 2007 tot en met 2013, en vervolgens deze uitkomst te schalen met de totale activa in jaar t-1. De hierboven beschreven methodiek is in de hieronder weergegeven figuur weergegeven:

Het specifieke AMS model is als volgt: 1. DA_it= α₀+ β₁(Xit−X̅𝑖𝑡

TAit−1) +εt

4.5 Controle variabelen

Bij de bepaling van de controlevariabelen is gekeken naar het theoretisch kader, de methode zoals gebruikt in dit onderzoek, de resultaten voortkomend uit de interviews en de variabelen zoals gedefinieerd door EY bij de jaarlijkse stresstest. De variabelen zoals gebruikt door EY bij de jaarlijkse stresstest zijn gebaseerd op de ratio’s die van belang zijn voor banken (EY, 2014). De banken hebben zelf aangegeven met name te kijken naar de cash flow en naar de DSCR (de mogelijkheid om aan rentebetalingen en aflossingen te kunnen voldoen), bij het nemen van hun beslissingen. De DSCR is naar ons idee belangrijker geworden doordat de overheid niet meer garant staat voor de leningen en waardoor banken goed moeten kijken of het ziekenhuis in staat is om aan de betalingsverplichtingen te voldoen. Verder verwachten accountants, banken, Franz et al. (2014) en Bouwens et al. (2006) dat wanneer ziekenhuizen nieuwe leningen dienen aan te trekken dat ze het jaar ervoor (t-1) meer EM toepassen. Op basis van het hierbovenstaande zijn de volgende controle variabelen opgesteld;

Variabelen:

DA_it = Discretionair accrual management (op basis van MJM) X_it = Specifieke accrual account

X

NEWLOAN = 1 of 0 (indien nieuwe lening aangegaan in jaar t wat blijkt uit de toelichting v. d. JR) CFVV =OCF VV DSCR = EBITDA RL + AFL 4.6 Regressiemodel

De volgende regressiemodellen zijn opgesteld op basis van de hiervoor vermelde controlevariabelen en het onderzoeksmodel:

H1

- AM = α0+ β1 len+ β2 afschr+ β3 vp+ β4 ohw+ β5 os+ β6 len+ β7 CFVV+ β8 DSCR

- RM = α₀+ β₁+ β₂+ β₃+ β₄+ β_{5 len}+ β_{6 CFVV}+ β_{7 DSCR} H2

- RM = α₀+ β₁+ β₂+ β₃+ β₄+ β_{5 gr2}+ β_{6 gr3}+ β_{7 gr4}+ β_{8 len}+ β_{9 CFVV}+ β_{10 DSCR} H3

- AM_VR2012= α₀+ β_{1 len}+ β_{2 afschr}+ β_{3 vp}+ β_{4 ohw}+ β_{5 os}+ β_{6 len}+ β_{7 CFVV}+ β_{8 DSCR}

- RM_VR2012= α₀+ β₁+ β₂+ β₃+ β₄+ β_{5 len}+ β_{6 CFVV}+ β_{7 DSCR}

- AM_NA2012= α₀+ β_{1 len}+ β_{2 afschr}+ β_{3 vp}+ β_{4 ohw}+ β_{5 os}+ β_{6 len}+ β_{7 CFVV}+ β_{8 DSCR}

- RM_NA2012= α₀+ β₁+ β₂+ β₃+ β₄+ β_{5 len}+ β_{6 CFVV}+ β_{7 DSCR}

Variabelen:

NEWLOAN = Indien (geen) nieuwe lening aangegaan 1 (0) RL = Rentelasten

OCF = Operationele cash flow VV = Totaal vreemd vermogen DSCR = Debt service coverage ratio

EBITDA = Earnings before interest, taxes, depreciation & amortization AFL = Aflossing

Variabelen:

AM = Resultaatsturing middels accruals

5 Resultaten

De hierboven beschreven modellen zijn ingevoerd in het statistisch programma SPSS. De resultaten zijn onderverdeeld naar de verschillende meetmethoden en verwachtingen.

Alvorens we de data hebben ingevoerd in SPSS zijn er een aantal tests uitgevoerd. Deze tests hebben betrekking op de normaal verdeling van de afhankelijke variabele, of de data voldoet aan homoscedasticiteit en of ons model voldoet aan de eis van lineariteit.

Voor de afhankelijke variabelen is de Kolmogorov-Smirnov test of normality uitgevoerd. Het discretionaire gedeelte van RM is met een p-waarde van ,052 normaal verdeeld. Het discretionaire gedeelte van accrual management is niet normaal verdeeld met een p-waarde van 0,001. Verder is specifiek voor AM de Breusch-Pagan test uitgevoerd waar is gecontroleerd op heteroscedasticiteit. De test geeft aan dat we de nulhypothese van heteroscedasticiteit kunnen verwerpen (p>0,05) waardoor we kunnen aannemen dat onze data voldoet aan de eis van homoscedasticiteit. Ook is gecontroleerd op lineariteit voor wat betreft AM. Aan de hand van de uitslagen kunnen we stellen dat onze data voldoet aan de eis van lineariteit (Field, 2013 p236)

De data, aangezien deze handmatig is verzameld, is bij ieder ziekenhuis afzonderlijk verder gecontroleerd op extreme delta’s. De extreme waarden voortkomend uit deze analyse zijn ontstaan door fusies en of splitsingen. Doordat deze ziekenhuizen sterk zijn veranderd door de fusie en of splitsing is de data niet goed vergelijkbaar. Derhalve zijn de ziekenhuizen, zoals weergegeven in bijlage 8.3, met de volgnummers 6, 19 en 44 verwijderd uit de sample. De data is vervolgens, voordat er is gewinsorized, gecontroleerd op extreme outliers door middel van het maken van een boxplot en daar te kijken naar de daaruit voortkomende outliers. De outliers zijn gecontroleerd en, indien geldig, zijn ze bewaard waarna vervolgens de rest van de data is gewinsorized. De data, in navolging met Hooghiemstra et al. (2012), is gewinsorized op extreme waarden ( 3 ∗ 𝜎).

5.1 Real activity

De variabelen RM(ak), RM(ohk), RM(ak) en RM(ocf) zijn berekend door per jaar de coëfficiënten β1, β2, β3 en β4 te berekenen en deze te vermenigvuldigen met de uitkomsten van de formules zoals weergegeven in de methodologie sectie.

Voor RM, zoals weergegeven in de methodologie sectie, is gebruik gemaakt van de volgende formule in overeenstemming met Eldenburg et al. (2011);

RM = ∑(AP_it , AK_it , OHK_it)

De totale mate van RM is vervolgens afgezet tegen de verklarende variabelen en de verwachting. De verwachting is vormgegeven door het creëren van vier groepen. Aangezien we, op basis van de interviews, met name kijken naar de ziekenhuizen die bij de UME een negatief resultaat zouden behalen, welke om deze reden vallen in groep 1, hebben we groep 1 uit de lineaire regressie gelaten. De data is tevens gecontroleerd op multicollineariteit en de bijbehorende uitslagen zijn toegevoegd op de volgende pagina in tabel 5.1.0. Op basis van resultaten kunnen we stellen dat onze data niet onderhevig is aan multicollineariteit (PC>0,7).