Kwaliteitsbeleid binnen de Wmo : kans voor gemeenten? : onderzoek naar kwaliteit van zorg (Wmo) binnen de gemeente Nieuwegein

1

Kwaliteitsbeleid binnen de Wmo.

Kans voor gemeenten?

Onderzoek naar kwaliteit van zorg (Wmo) binnen de gemeente Nieuwegein

Naam student: Maikel de Vries Studentnummer: 10204067

Docent: Imrat Verhoeven Tweede lezer: Anne-Marie Reynaers

Master: Politicologie: Bestuur en Beleid

Vak: Who cares? The politics of welfare state decline

3

Inhoud

1.1 Methode van onderzoek ... 13

1.2 Nieuwegein als single casestudy ... 14

1.3 Dataverzameling en data-analyse ... 15

2 Decentraliseren, implementeren en samenwerken ... 17

2.1 Implementatie van de ‘kanteling’ ... 19

2.2 Implementatie als vorm van interactie ... 22

3 Wmo en kwaliteit van zorg binnen Nieuwegein ... 25

3.1 Wmo 2015 ... 25

3.2 De Wmo in Nieuwegein ... 26

3.3 Kwaliteit van zorg binnen de Wmo ... 28

3.4 Conclusie ... 31

4 Kwaliteit en beleid in Nieuwegein ... 33

4.1 Implementatie beleid gemeente Nieuwegein ... 33

4.2 Controle op kwaliteit ... 37

4.3 Implementatie door zorgorganisaties ... 39

4.3.1 Beleid zorgorganisaties ... 40

4

4.4 Conclusie ... 43

5 Interactie, samenwerking en spanningen ... 45

5.1 Implementatie als interactie ... 45

5.1.1 Samenwerking en spanningen ... 46

5.1.2 Betrokkenheid bij beleid ... 50

5.2 Conclusie ... 52

6 Conclusie en aanbevelingen ... 55

6.1 Aanbevelingen ... 57

5

Voorwoord

Tijdens mijn werk als gehandicaptenbegeleider heeft beleid altijd mijn interesse gehad. Door vervolgens Politicologie te gaan studeren en het vak: Who cares? The politics of welfare state decline te gaan volgen heb ik twee van mijn interesses, zorg en beleid kunnen combineren. Ik hoop dat mijn enthousiasme over dit onderwerp en de energie die ik in dit onderzoek

gestoken heb binnen dit onderzoek zichtbaar worden. Het heeft mij veel pijn en moeite gekost om toegang te krijgen tot het veld, maar ik denk dat dit het uiteindelijk allemaal waard is geweest. Daarom wil ik in het bijzonder de gemeente Nieuwegein bedanken voor hun samenwerking. Door hun heb ik uiteindelijk mijn onderzoek kunnen doen over een onderwerp wat bij gemeenten, gevoelig ligt. Daarnaast wil ik de geïnterviewden van de zorgorganisaties bedanken voor de openheid en het delen van hun kennis en ervaringen.

In het bijzonder wil ik mijn vriendin bedanken voor het geduld die zij de afgelopen vier jaar heeft gehad en het vertrouwen dat zij mij gedurende die tijd heeft gegeven. Mijn familie voor de steun en de aanmoedigingen en mijn vrienden voor het nakijken van mijn scriptie. Ten slotte wil ik mijn begeleider Imrat Verhoeven bedanken voor de tips en aanmoedigingen die ik van hem heb gekregen.

Ik wens u veel plezier met lezen.

Maikel de Vries Langbroek, juni 2015

6

Samenvatting

Vanaf 1 januari 2015 zijn gemeenten geheel verantwoordelijk geworden voor de Wmo. Activiteiten op het gebied van begeleiding, dagbesteding en verzorging moeten worden uitgevoerd met minder geld, waardoor de dienstverlening moet worden versoberd. Gemiddeld bezuinigen gemeenten 22 procent op de Wmo wat gevolgen heeft voor de kwaliteit van zorg die in gemeenten geboden wordt. Binnen de Wmo worden gemeenten zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de ondersteuning en voor het toezicht daarop.

Dit onderzoek analyseert hoe de gemeente Nieuwegein en zorginstellingen ervoor zorgen dat de kwaliteit van zorg onder druk van de bezuinigingen gewaarborgd blijft. Daarbij moet wel rekening worden gehouden met het feit dat de transformatie pas enkele maanden aan de gang is en bepaalde zaken nog volop in ontwikkeling zijn. Het onderzoek richt zich allereerst op het beleid van zowel de gemeente Nieuwegein als zorgorganisaties met betrekking tot kwaliteit van zorg. Daarnaast worden de spanningen tussen beleid en uitvoering onderzocht.

Uit het onderzoek blijkt dat de gemeente Nieuwegein met zorgorganisaties geen prestatieafspraken heeft gemaakt over specifieke doelstellingen die behaald moeten worden op het gebied van kwaliteit. Daarnaast bleek uit de interviews dat zorgorganisaties

verantwoording voor hun beleid afleggen middels voortgangsrapportages, maar dat er geen directe controle plaats vindt vanuit de gemeente Nieuwegein op kwaliteit.

7

Inleiding

Op het terrein van sociaal beleid zijn in de afgelopen dertig jaar in Nederland veel

verschillende bestuurlijke taken en bevoegdheden gedecentraliseerd. Hiermee is een trend ingezet terug naar de oorsprong van de Nederlandse verzorgingsstaat waar alles lokaal werd georganiseerd. Om het ‘meedoen’ van burgers te stimuleren worden gemeenten sinds de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) in 2007 hierop aangesproken. Naast het laten ‘meedoen’ van burgers, wordt met het decentraliseren van de Wmo ook sociale en bestuurlijke vernieuwing tot stand gebracht (van der Veer e.a., 2011: 266).

De doelstelling van de overheid om mensen te laten ‘meedoen’ in de samenleving wordt aan de burgers gepresenteerd als een gezamenlijke opdracht voor burgers,

organisaties en gemeenten. Als informele hulp uit de omgeving ontoereikend is, dienen gemeenten zich in te spannen om beperkingen in zelfredzaamheid bij de cliënt te compenseren (compensatieplicht) in de vorm van maatwerk (van der Veer e.a., 2011: 266/267). De verplichting voor gemeenten om maatwerk te leveren is in de Wmo 2015 ruimer geformuleerd dan de compensatieplicht. Dit houdt in dat de maatwerkvoorziening die door gemeenten geleverd gaat worden aanvullend zal zijn op wat iemand zelf kan bijdragen. Het vormt daarbij samen met de inzet van ‘eigen kracht’ en hulp uit de omgeving een samenhangend ondersteuningsaanbod (website Movisie). Door ondersteuning als een gedeelde verantwoordelijkheid te formuleren, beoogt de overheid om de betrokkenheid van burgers bij de samenleving te vergroten, waardoor de sociale samenhang toeneemt. De Wmo kan daarmee worden gezien als een onderdeel van de ontwikkeling naar een

participatiesamenleving of activerende verzorgingsstaat (van der Veer e.a., 2011: 266/267). Om de ontwikkeling van de participatiesamenleving te stimuleren, benadrukt de overheid de toenemende mate van ‘affectief burgerschap’ waarbij mensen meer voor zichzelf en anderen moeten zorgen. Affectief burgerschap richt zich op het ‘intieme’ lokale netwerk in plaats van het ‘afstandelijke’ nationale niveau. Daarnaast richt het zich op ‘affectieve’ relaties tussen burgers onderling en niet op de ‘anonieme’ bureaucratie van collectieve voorzieningen. De opkomst van affectief burgerschap zoals ook in de Wmo terug te vinden is, komt in overheidsbeleid op twee manieren tot uiting: in de nadruk op eigen verantwoordelijkheid en bij het beroep op actieve solidariteit. Het idee van eigen

8 de verzorgingsstaat, maar zelf de verantwoordelijkheid nemen om oplossingen te vinden voor de problemen waar zij tegenaan lopen. Actieve solidariteit houdt in dat burgers niet louter solidair zijn met elkaar (passieve solidariteit), maar dat zij ook actief zorg dragen voor hun omgeving (Verhoeven e.a., 2013: 13/15).

Om de ontwikkeling naar een activerende verzorgingsstaat mogelijk te maken is voor de Wmo 2015 per 1 januari 2015, 3,6 miljard euro overgeheveld naar gemeenten. In dat bedrag is rekening gehouden met een bezuiniging die oploopt tot 0,4 miljard in 2017. Het budget waar gemeenten binnen de Wmo recht op hebben bestaat uit twee delen. Een deel van het budget is ter financiering van zorgtaken zoals begeleiding en kortdurend verblijf. Het andere deel voor kleinere posten zoals mantelzorg en cliëntondersteuning (CPB, 2014: 16/21). In de Wmo 2015 gaat het nadrukkelijk om het decentraliseren van verantwoordelijkheden,

waarbij gemeenten op een andere manier invulling aan de ondersteuning zullen geven. Naast de Wmo 2015 wordt de AWBZ vervangen door de Wet langdurige zorg (Wlz) en wordt de Zorgverzekeringswet uitgebreid (Rijksoverheid, 2014: 3/4).

Het is binnen de Wmo wenselijk dat de ondersteuning van mensen met een beperking vorm krijgt vanuit het perspectief van maatschappelijke participatie en minder vanuit het perspectief van de zorgverlening. Voor gemeenten betekent dit, dat mensen zoveel mogelijk zelf ‘de regie’ over hun leven moeten voeren. Wanneer zij met behulp van hun directe omgeving hiertoe niet in staat zijn, moet mogelijk ondersteuning geboden worden om dat te veranderen. Daar waar regie vanuit het sociale systeem van mensen met beperkingen structureel niet mogelijk is, ontstaat op individueel niveau een regierol voor de overheid of professional (Hoenderkamp, 2011: 25/26).

Daarnaast vindt er een kanteling plaats, van het primaire proces binnen de Wmo van claimbeoordeling naar een gesprek over hoe de beperkingen in redzaamheid en participatie kunnen worden gecompenseerd. Allereerst wordt daarbij bepaald wat iemand op ‘eigen kracht’ kan (of kan leren, organiseren of financieren). Vervolgens worden de mogelijkheden van informele zorg of sociale netwerken verkend. Daarna wordt gezocht naar oplossingen in collectieve algemene voorzieningen en als laatste worden maatwerkvoorzieningen ingezet (Hoenderkamp, 2011: 29). Voor de individuele burger betekent deze kanteling dat er meer nadruk komt te liggen op de vraag wat hij nodig heeft, dan op de vraag waar hij recht op heeft. De gemeente is voor de individuele burger dan ook niet langer een

9 ‘voorzieningenloket’, maar een plek waar men gezamenlijk tot oplossingen komt (VNG, 2010: 6/7).

Voor gemeenten heeft de ‘kanteling’ tot gevolg dat zij geheel verantwoordelijk worden voor activiteiten op het gebied van begeleiding, dagbesteding en verzorging. Gemeenten moeten deze taken gaan uitvoeren met minder geld, waardoor de

dienstverlening wordt versoberd en zich richt op de mensen waar de zorg het hardste nodig is. Daarnaast zijn mensen voor zorg allereerst aangewezen op zichzelf (eigen kracht) en de mogelijkheden van informele zorg of vanuit het sociale netwerk wat gevolgen heeft voor de kwaliteit van zorg en ondersteuning.

Gemeenten bezuinigen veel op de Wmo en dit kan oplopen tot gemiddeld 22 procent, terwijl de rijkskorting op het overgehevelde Wmo-budget 11 procent is (website Binnenlands bestuur). Het onderzoek richt zich op de gemeente Nieuwegein die als gevolg van de overheveling van zorgtaken 25 procent moet bezuinigen op de Wmo, wat hoger is dan het landelijk gemiddelde.

Door de kanteling wordt de gemeente Nieuwegein samen met haar burgers gezamenlijk verantwoordelijk voor de zelfredzaamheid en participatie. De gemeente

Nieuwegein gaat daarnaast de zorg binnen de Wmo leveren met 25 procent minder budget. Om te onderzoeken hoe de Wmo in de gemeente Nieuwegein geïmplementeerd wordt en wat de gevolgen hiervan zijn voor de kwaliteit van zorg, zal het werk van Pressman & Wildavsky (1984) als basis dienen. Het eerste focuspunt hierbij is het oorspronkelijke plan van de gemeente en de realisatie hiervan door zorgorganisaties. Door de bezuinigingen kunnen zorgorganisaties niet eenzelfde hoeveelheid zorg van goede kwaliteit blijven leveren. In het onderzoek wordt er daarom specifiek ook gekeken naar de maatregelen die

zorgorganisaties nemen om de kwaliteit van zorg te waarborgen. Er wordt gekeken naar de gestelde doelen, plannen en de controle hierop.

Daarnaast wordt het werk van Pressman & Wildavsky (1984) gebruikt om dieper in te gaan op het implementeren van beleid als vorm van interactie tussen de gemeente

Nieuwegein en zorgorganisaties. Onderzocht wordt hoe de samenwerking tussen

zorgorganisaties en de gemeente in het verleden was en of de posities in het veld door de decentralisatie zijn veranderd. Ook wordt er daarbij dieper ingegaan op de betrokkenheid van zorgorganisaties bij het beleid van de gemeente en of er als gevolg van de

10 Het onderzoek richt zich specifiek op het strategische beleid van de gemeente Nieuwegein om de gestelde doelstellingen rondom kwaliteit van zorg te behalen. Op wat voor manier vindt hierop controle plaats? Daarnaast richt het onderzoek zich op de uitvoering van dit beleid door zorgorganisaties en de maatregelen die zij nemen om de kwaliteit van zorg te waarborgen. Tot slot focust het onderzoek zich op de interactie tussen de verschillende actoren en het sturen en bijsturen vanuit de gemeente.

Hoe zorgen de gemeente Nieuwegein en zorginstellingen ervoor dat de kwaliteit van zorg binnen de Wmo onder druk van bezuinigingen gewaarborgd blijft?

Om de hoofdvraag te beantwoorden zijn de volgende deelvragen geformuleerd:

Hoe definiëren de gemeente Nieuwegein en zorgorganisaties kwaliteit van zorg en welke doelstellingen hebben zij hierbij opgesteld?

Hoe worden de doelstellingen rond kwaliteit van zorg door de gemeente Nieuwegein en zorgorganisaties omgezet in beleid?

Hoe wordt het beleid in de interactie tussen de gemeente Nieuwegein en zorgorganisaties bepaald en wat zijn de gevolgen hiervan voor de kwaliteit van zorg?

Door onderzoek te doen naar de implementatie van de Wmo 2015 door de gemeente Nieuwegein en zorgorganisaties worden de gevolgen voor de kwaliteit van zorg voor hulpbehoevenden duidelijk. Hierdoor draagt het onderzoek bij aan de kennis over de implementatie van de Wmo 2015 door gemeenten en heeft het een maatschappelijke relevantie. Daarnaast geeft het onderzoek inzichten in en nieuwe kennis over hoe een grote gemeente als Nieuwegein haar doelstellingen met betrekking tot kwaliteit van zorg omzet in lokaal beleid. Dit geeft inzicht in de manier waarop de Wmo door gemeenten en

zorgorganisaties wordt gedecentraliseerd en de problemen waar zij voor staan, waardoor het onderzoek een wetenschappelijke relevantie heeft.

Om te onderzoeken hoe de gemeente Nieuwegein en zorgorganisaties ervoor zorgen dat de kwaliteit van zorg gewaarborgd blijft zal allereerst in hoofdstuk 2 het theoretisch kader worden uitgewerkt. Daarin worden twee verschillende vormen van implementatie

11 onderscheiden en uitgewerkt. Hoofdstuk 3 omschrijft het Wmo-beleid van de gemeente Nieuwegein met daarbij de definities van kwaliteit van zorg van zowel de gemeente, als de zorgorganisaties. Vervolgens wordt in hoofdstuk 4 ingegaan op het beleid van de gemeente Nieuwegein en zorgorganisaties om kwaliteit van zorg te waarborgen. In hoofdstuk 5 richt zich op de communicatie tussen de gemeente Nieuwegein (beleid) en zorgorganisaties (uitvoering) en de spanningen daarbij. Wat voor gevolgen heeft dit voor de kwaliteit van zorg? Tot slot zal in hoofdstuk 6 betoogd worden hoe de gemeente Nieuwegein en zorginstellingen ervoor zorgen dat de kwaliteit van zorg gewaarborgd blijft.

13

1 Methode

1.1 Methode van onderzoek

Om de hoofdvraag en deelvragen te beantwoorden is een kwalitatief onderzoek gedaan, zodat gebeurtenissen en problemen kunnen worden geïdentificeerd vanuit het perspectief van de verschillende actoren (Hennink, 2011: 9).

Hiervoor is gebruik gemaakt van gegevens van kwalitatieve aard om situaties, gebeurtenissen en personen die een rol spelen bij de decentralisatie van de Wmo te beschrijven. Deze kwalitatieve gegevens zijn verkregen uit interviews met belangrijke beleidsactoren van zowel de gemeente Nieuwegein als zorgorganisaties. Bij het uitvoeren van een ‘casestudy’ helpt deze werkwijze om intensief en grondig onderzoek te doen naar een specifieke ‘case’, zoals de gemeente Nieuwegein. Voordelen van een casestudy zijn: de mogelijkheid dat er een sterke conceptuele validiteit bereikt wordt, de sterke procedures voor het bevorderen van nieuwe hypothesen, de mogelijkheid om causale mechanismen van individuele gevallen te onderzoeken en het vermogen tot het aanpakken van de causale complexiteit (George, 2005: 29).

Het nadeel van het doen van een casestudy is de generaliseerbaarheid van het onderzoek en de externe validiteit (Bryman, 2008: 55). Het onderzoek toont aan wat het beleid is rond de Wmo in Nieuwegein en hoe de gemeente daar de kwaliteit van zorg probeert te waarborgen. Dit is niet te generaliseren naar de aanpak van alle gemeenten in Nederland.

Om de gebeurtenissen en mogelijke problemen rond de Wmo 2015 in Nieuwegein te onderzoeken zal gebruik worden gemaakt van meerdere dataverzamelingsmethoden. Allereerst worden beleidsdocumenten van de gemeente en zorgorganisaties verzameld en geanalyseerd aan de hand van literatuur over implementatie, beleidsinstrumenten en samenwerking. De beleidsdocumenten die binnen het onderzoek gebruikt zijn, zijn documenten van de rijksoverheid, beleidsstukken van de gemeente Nieuwegein en literatuur over de Wmo.

Naast het analyseren van de beleidsdocumenten zijn er ongestructureerde interviews gehouden met de betrokken actoren om de veranderingen rondom de decentralisatie van

14 de Wmo verder in kaart te brengen. In deze interviews zijn aan de hand van een topic-lijst, belangrijke concepten met de betrokken actoren besproken. De interviewer kan bij een dergelijke open interview methode inhaken op punten die in zijn ogen belangrijk zijn en verdere verdieping vragen (Bryman, 2008: 438).

1.2 Nieuwegein als single casestudy

De keuze voor Nieuwegein als single casestudy komt voort uit de probleemstelling die gericht is op het verkrijgen van gedetailleerde kennis over het waarborgen van de kwaliteit van zorg binnen de Wmo en de bezuinigingen die daarmee gepaard gaan (Swanborn, 2000: 38). Het onderzoek is daarmee een analyse van een specifieke situatie (Nieuwegein) en is gebaseerd op een reconstructie van de perspectieven en handelingspatronen van de betrokkenen. In het onderzoek zijn dan ook de gezichtspunten van alle relevante actoren verzameld en geanalyseerd.

De gemeente Nieuwegein is in 1971 gesticht en daarmee een relatief nieuwe gemeente. Hierdoor is er volgens de gemeente Nieuwegein van nature geen sprake van sterke sociale samenhang. Nieuwegein is in het duurdere Midden Nederland een relatief goedkope gemeente, waardoor het aantrekkelijk is voor starters en gezinnen met lagere inkomens. Er is daarom een groot aanbod van sociale huurwoningen en relatief goedkope koopwoningen (Gemeente Nieuwegein, 2014a: 34).

Nieuwegein heeft 60.720 inwoners en de verwachting is dat het aantal inwoners de komende jaren stijgt, omdat de woningvoorraad toeneemt. De groep tussen 50 en 64 jaar is daarbij relatief groot wat ervoor zorgt dat de bevolkingsopbouw de komende periode tot een sterke vergrijzing leidt. Het aandeel 65-plussers is nu 13 procent en de verwachting is dat dit in 2035 is opgelopen tot 23 procent, waarbij de verwachting is dat meer mensen van de Wmo gebruik zullen maken (Gemeente Nieuwegein, 2014a: 34).

Er is voor de gemeente Nieuwegein als case gekozen, omdat zij harder bezuinigt (25 procent) op de Wmo dan andere Nederlandse gemeenten (gemiddeld 22 procent). Door lage tarieven te hanteren wordt het financiële risico voor de gemeente Nieuwegein beperkt en voor zorgorganisaties vergroot. De kortingspercentages tussen gemeenten loopt uiteen van 10 tot 30 procent, waardoor Nieuwegein duidelijk tot de gemeenten behoort dat fors

15 bezuinigd op de Wmo (website Binnenlands Bestuur). Het budget voor huishoudelijke hulp is daarnaast gekort met 40 procent (Gemeente Nieuwegein, 2014b: 65). Daarnaast zal in Nieuwegein het aantal mensen dat in de toekomst gebruikt moet maken van de Wmo stijgen door de sterke vergrijzing. Door de kwaliteit van zorg te koppelen aan de implementatie door de gemeente Nieuwegein en de maatregelen die zorgorganisaties nemen om deze bezuinigingen op te vangen, wordt Nieuwegein een voorbeeld van hoe in Nederland binnen de Wmo de kwaliteit van zorg wordt gewaarborgd (Bryman, 2008: 56).

1.3 Dataverzameling en data-analyse

Bij het selecteren van actoren is gebruik gemaakt van zowel purposive sampling als snowball sampling. Bij purposive sampling worden deelnemers op een strategische manier

geselecteerd aan de hand van de informatie die zij kunnen bieden, zodat zij relevant zijn voor de beantwoording van de onderzoeksvragen. Bij snowball sampling, maakt de onderzoeker eerst contact met een kleine groep mensen die voor het onderzoek relevant zijn en deze contacten worden gebruikt om contact te leggen met anderen. Bij het

selecteren van deelnemers is gekeken naar de belangrijke kenmerken (functies) van de personen, zodat ze genoeg van elkaar verschillen (Bryman, 2008: 184/415). Er zijn in totaal elf interviews gehouden, waarbij allereerst gesproken is met twee beleidsmedewerkers van de gemeente Nieuwegein. De twee beleidsmedewerkers van de gemeente Nieuwegein zijn in het onderzoek aangeduid met R1 en R2. Hierbij is besproken hoe de doelstellingen met betrekking tot de Wmo 2015 zijn omgezet in gemeentelijk beleid en hoe de samenwerking hierbij is met zorgorganisaties. Vervolgens is er met gesproken met mensen die binnen hun organisaties verantwoordelijk zijn voor de Wmo. Met deze mensen is gesproken over de implementatie van de Wmo en de samenwerking met de gemeente Nieuwegein en andere zorgorganisaties. Er is daarbij ervoor gekozen om zo veel mogelijk verschillende

zorgorganisaties te interviewen om zo veel mogelijk perspectieven op de Wmo te

verzamelen. Er is gesproken met negen zorgorganisaties uit verschillende disciplines: Boogh, Stichting Nedereind, Reinaerde, Lister, Zorgspectrum, MOvactor, Abrona, Vitras en Tzorg.

16 De beleidsdocumenten en interviews zijn geanalyseerd met behulp van het programma Atlas-TI. Het voordeel van dit programma is dat het mogelijk wordt het analyse proces te systematiseren, ordenen, inzichtelijk en toegankelijk te maken (van Zwieten, 2007: 88).

Bij het analyseren is gecodeerd aan de hand van meerdere codes, waarbij de specifieke organisatie is bepaald door de onderzoeker. Bij de beleidsdocumenten is daarbij specifiek gekeken naar informatie over de Wmo, financiering, kwaliteit en veranderingen binnen het sociaal domein en deze ‘topics’ zijn een sturende factor geweest bij het selecteren en coderen van informatie. Daarnaast is gebruikt gemaakt van belangrijke concepten beschreven in het theoretisch kader om deze informatie te duiden. Dit gaf vervolgens informatie met daarin alle data die specifiek ging over het beleid van de gemeente Nieuwegein met betrekking tot de genoemde ‘topics’.

Aan de hand van de belangrijke concepten uit de literatuur is met behulp van Atlas-TI de informatie uit de interviews georganiseerd en geselecteerd. Aan de hand van deze

theoretische concepten is op zoek gegaan naar overeenkomsten en verschillen op het gebied van implementatie en samenwerking en de ervaringen daarbij. De resultaten hiervan zijn vervolgens gebruikt om tot een accurate beschrijving en goede interpretatie van het bestudeerde fenomeen te komen.

17

2 Decentraliseren, implementeren en samenwerken

Het decentraliseren van overheidstaken heeft in het verleden op verschillende manieren vorm gekregen. In het begin van de jaren 1980 is een start gemaakt met het ‘rijksbreed’ overdragen van taken en bevoegdheden naar gemeenten (Boogers, 2008, 10). Gemeenten zijn volgens Gilsing (2009) en in ’t Veld (2004) het best in staat om met maatwerk in te spelen op de wensen, behoeften en problemen van burgers, waardoor de kans op

probleemoplossing aanzienlijk groter wordt. Gemeenten hebben daarnaast beter zicht op burgers en kunnen daardoor een gevarieerde aanpak bieden op grond van specifieke lokale omstandigheden. Beleidsmakers veronderstellen daarnaast dat, door op bepaalde

beleidsterreinen gemeenten meer taken, bevoegdheden en meer beleidsvrijheid te geven, gemeenten beter in staat zijn te komen tot effectief en doelmatig beleid. Door beleid lokaal te organiseren kan daarnaast de participatie en betrokkenheid van burgers en organisaties bij beleid vergroot worden wat de kans op een zorgvuldige afweging van belangen en

prioriteiten vergroot. Gemeenten zijn tot slot geschikter om de zelfredzaamheid van burgers te stimuleren en kunnen doeltreffender toezicht houden op de uitvoering (Gilsing, 2009: 37/39; in ’t Veld, 2004: 53).

Decentralisatie van beleid zorgt naast het vergroten van de participatie en betrokkenheid van burgers en organisaties er ook voor dat de doelstellingen maatwerk, integrale beleidsvoering en slagvaardigheid, behaald kunnen worden. Volgens Gilsing zorgen deze doelstellingen ervoor dat decentraal beleid effectief kan zijn. De eerste doelstelling van het decentraliseren van taken is maatwerk en maatwerk zorgt ervoor dat beleid wordt toegespitst op de lokale situatie, problemen en behoeften. Daarnaast zijn er binnen een gemeente meerdere uitvoeringsorganisaties bij het beleid betrokken wat mogelijk tot een grotere informatiecapaciteit leidt en dit zorgt er tevens voor dat gemeenten beter

geïnformeerd kunnen zijn over de problemen en behoeften van de lokale bevolking (Gilsing, 2009: 41). Bij hun analyse van het decentraliseren van de Wmo in 2007 zien Allers en de Groot echter dat het decentraliseren van de Wmo heeft geleid tot verschillen in zorg aan burgers en zij vragen zich af of deze verschillen maatschappelijk geaccepteerd worden. Zij zien daarnaast dat de inhoud en uitvoering van gemeentelijk beleid van grote invloed is op het aantal mensen dat daadwerkelijk hulp en zorg krijgt (website Zorg en Welzijn).

18 De tweede doelstelling, integrale beleidsvoering, zorgt volgens Gilsing ervoor dat de aanpak van maatschappelijke problemen onderling, met meerdere beleidssectoren wordt afgestemd. Er wordt daarbij verondersteld dat dit eenvoudiger te realiseren is als de taken en bevoegdheden bij één bestuursorgaan zijn geconcentreerd. Dit bestuursorgaan heeft daarbij een sturende rol en om effectief beleid te voeren moet dit bestuursorgaan goede kennis van en overzicht hebben over de beleidsarena (Gilsing, 2009: 42). Doordat meerdere beleidsactoren betrokken worden bij beleid, kunnen verantwoordelijkheden onduidelijk worden. Hierdoor krijgt de uitvoering van beleid te maken met onduidelijke

uitvoeringsrichtlijnen. Daarnaast kan door de veelheid aan beleidsactoren vertraging ontstaan, omdat er veel vergaderingen nodig zijn om afstemming te bereiken wat zelf tot machteloosheid kan leiden bij de verschillende beleidsactoren (Gouverneur, 2011: 15).

Tot slot duidt de derde doelstelling, slagvaardigheid van gemeenten, op het tijdig en adequaat reageren op maatschappelijke veranderingen waarbij rekening moet worden gehouden met de doelstellingen binnen het beleidsplan. Maatschappelijke veranderingen kunnen ervoor zorgen dat nieuwe of bijgestelde beleidsdoelen nodig zijn, terwijl

veranderingen in de beleidsomgeving de veronderstellingen bij het beleid kunnen ondergraven. Door het decentraliseren van taken en bevoegdheden worden zij

geconcentreerd en volgens Gilsing heeft dit in beginsel een positief effect op het vermogen van gemeenten om slagvaardig te handelen (Gilsing, 2009: 42).

De veranderingen binnen de Wmo 2015 zorgen ervoor dat gemeenten maatwerk kunnen gaan leveren, integraal beleid kunnen voeren en slagvaardiger kunnen handelen. Het vraagt, echter ook om een nieuwe werkwijze van gemeenten om veranderingen tot stand te

brengen op het gebied van inhoud, samenwerking met andere actoren en op financieel gebied. Implementatie kan gezien worden als het uitvoeren van de ‘basis’ van het

overheidsbeleid en is ook de basis voor het slagvaardig handelen van gemeenten. Binnen het beleidsplan wordt daarbij allereerst het probleem geïdentificeerd dat moet worden

aangepakt. Vervolgens worden daarbij de doelstellingen opgesteld die moeten worden nagestreefd en worden de structuren geschetst binnen het implementatieproces (Hill & Hupe, 2002: 7). Beleid vanuit de overheid kan daarbij worden ontworpen om een

ingrijpende verandering in de levensstijl van burgers mogelijk te maken. Daarnaast is beleid een poging van de overheid om interactie tussen individuen, groepen en organisaties te

19 stimuleren om zo het probleem te identificeren en uitvoering van het beleid mogelijk te maken (Smith, 1973: 200). In het geval van de Wmo proberen gemeenten, burgers bewust te maken van het idee van eigen verantwoordelijkheid en burgers zelf de verantwoordelijkheid te laten nemen om oplossingen te vinden voor de problemen waar zij tegenaan lopen. Binnen de Wmo zijn de relevante actoren samen met de context bepalend voor de strategie binnen een gemeente. Dit bepaalt mede of een top-down benadering gewenst is, waarbij de gemeente als beleidsmaker het initiatief neemt of dat een bottom-up benadering, waarbij de actoren in ‘het veld’ het primaat hebben beter zal werken (DeLeon & DeLeon, 2002:

477/478).

Door binnen dit onderzoek in te gaan op zowel de top-down- als de bottom-up benadering wordt de verhouding duidelijk tussen het beleidsontwerp van de gemeente Nieuwegein en de uitvoering door zorgorganisaties.

2.1 Implementatie van de ‘kanteling’

Beleidsplannen zijn belangrijk binnen het openbaar bestuur, omdat zij de institutionele band zijn tussen beleid en resultaten. De verschillende programma’s binnen het beleidsplan zorgen ervoor dat de doelstellingen worden uitgevoerd. Om dit te controleren zijn deze doelstellingen gekoppeld aan prestatiemaatstaven die door gemeenten zijn opgesteld (Adams, 2004: 32). Door beleid en resultaten te verbinden en hierop te controleren neemt de gemeente als beleidsbepaler het initiatief, waardoor er bij deze vorm van implementatie sprake is van een top-down benadering.

Volgens Pressman & Wildavsky is een manier om de kloof tussen beleid en uitvoering te conceptualiseren, ze in elkaar over te laten gaan. Eén mogelijkheid daarbij is om

implementatie te absorberen in planning en ontwerp. Bij het absorberen van implementatie in planning en ontwerp staan het oorspronkelijke plan en de realisatie hiervan op hetzelfde niveau. Binnen dit model wordt duidelijk wat de gestelde doelen, gedetailleerde plannen en controles zijn om ‘prikkels’ en ‘indoctrinatie’ mogelijk te maken. Uitvoerders van beleid moeten daarbij duidelijk hebben wat ze moeten doen om beleid zo effectief mogelijk uit te voeren (Pressman & Wildavsky, 1984: 164-166). De ruimte voor deze instanties om binnen het beleidsplan tot een goede oplossing te komen, ondergaat daarbij continu transformaties.

20 Daardoor moet de uitvoerder van beleid (in het geval van de Wmo de zorgorganisatie)

voortdurend uitzoeken wat haalbaar is, terwijl de zorgorganisatie ook samen met de gemeente het beleid moet samenstellen. Nadeel van deze aanpak is dat de uitvoering kan mislukken als het oorspronkelijke plan niet haalbaar is (Pressman & Wildavsky, 1984: 164-166).

Willen gemeenten top-down effectieve veranderingen implementeren dan moeten zij allereerst het plan van aanpak baseren op een gedegen theorie om zo de gewenste situatie (einddoel) te kunnen verwezenlijken. Het plan moet daarnaast eenduidige richtlijnen en structuren van beleid bevatten, zodat de actoren die het beleid uit moeten voeren optimaal weten te presteren. De instanties die er op toe zien dat de veranderingen rond de Wmo goed worden uitgevoerd moeten bestuurlijke en politieke vaardigheden hebben en vastbesloten zijn om de doelstellingen te behalen. Tot slot moeten doelstellingen die zijn opgenomen binnen het sociale domein niet ondermijnd worden door de opkomst van tegenstrijdig overheidsbeleid of veranderende sociaal-economische omstandigheden (Sabatier & Mazmanian, 1979: 484/485).

Het gebruik van beleidsinstrumenten kan helpen om het beleid van gemeenten op een effectieve manier te implementeren en ervoor te zorgen dat de doelstellingen behaald worden. Onder invloed van beleidsinstrumenten kunnen beleidsactoren hun gedrag

aanpassen aan de doelstellingen die door gemeenten zijn opgesteld. Willen gemeenten voor een maatschappelijk probleem beleid kunnen voeren dan moeten zij ervoor zorgen dat het ‘probleem’ geschikt wordt gemaakt voor overheidsingrijpen. Zij moeten daarbij het

maatschappelijk probleem in de gemeente definiëren en hierbij een doelstelling (gewenste situatie) van het beleid vaststellen. Deze doelstelling moet met bepaalde

beleidsinstrumenten en in een bepaalde tijd worden bereikt (van den Heuvel, 2001: 283). Om zorgorganisaties te doordringen van de noodzaak van het behalen van de door gemeenten gestelde doelstellingen kunnen gemeenten gebruik maken van drie klassieke sturingsinstrumenten: wet- en regelgeving, geld en communicatie. In de wet- en regelgeving, zoals de Wmo 2015, leggen gemeenten de door haar gewenste verhouding met

zorgorganisaties vast en door middel van herverdeling van hulpbronnen, financiert zij aanspraken en krijgen zorgorganisaties prikkels om het plichtsgevoel aan te spreken. Waar regels en geld niet toereikend zijn, zet de gemeente een intensief communicatieproces in om zorgorganisaties te laten veranderen (Verhoeven e.a., 2013: 17). De drie klassieke

21 sturingsinstrumenten; wet- en regelgeving, geld en communicatie hebben ieder een

stimulerende (verruimende) en een repressieve (beperkende) variant. Stimulerende beleidsinstrumenten moeten bevorderen dat het beleid door de doelgroep geaccepteerd wordt. Repressieve instrumenten zijn dwingend in hun toepassing en zorgen ervoor dat het gedrag van een doelgroep beperkt wordt (van den Heuvel 2001: 286).

Onderzocht zal worden of de door de gemeente Nieuwegein opgestelde

doelstellingen eenduidig zijn, waardoor zorgorganisaties weten wat ze moeten doen om optimaal te presteren. Daarnaast zal in de gesprekken duidelijk worden of de gestelde doelen daadwerkelijk voor een ‘prikkel’ zorgen en ook de gemeente Nieuwegein de mogelijkheid geeft om te sturen. Ook wordt dieper ingegaan op de aanwezige ‘ruimte’ die zorgorganisaties ervaren om tot een oplossing te komen. Tot slot wordt gekeken naar de manier waarop de drie klassieke beleidsinstrumenten door de gemeente Nieuwegein worden ingezet om de gestelde doelstellingen te behalen.

Naast de drie klassieke sturingsinstrumenten kan door de gemeente Nieuwegein ook gebruik worden gemaakt van methoden en technieken vanuit het New Public Management (NPM). Deze technieken kan men inzetten om de opgestelde doelstellingen rond de Wmo op een effectieve manier te implementeren. NPM stimuleert namelijk organisaties in de publieke sector uit te gaan van marktwerking, waardoor zij gaan opereren als private actoren. Het toepassen van managementtechnieken door deze organisaties kan vervolgens leiden tot meer efficiëntie en effectiviteit (Bevir, 2010: 71). Er vindt daarnaast een verschuiving plaats naar managementsystemen, waarbij de nadruk komt te liggen op uitkomsten van rapporten en resultaten. Daarbij zal er door gemeenten meer gebruik worden gemaakt van prestatie-indicatoren om de voortgang van het beleid te meten en te controleren. De hiërarchische verhoudingen tussen gemeenten en zorgorganisaties maken daardoor meer plaats voor ‘contract-like relationships’ (Pollit, 2003: 27).

Deze ‘contract-like relationships’ zorgen ervoor dat de doelstellingen die door gemeenten zijn opgesteld, prestatiegericht zijn en gericht zijn om de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren en de kosten zo laag mogelijk te houden. Daarnaast kan de zorg dichterbij burgers georganiseerd worden (Pollit, 2002: 276). Het zorgt er tevens voor dat er sprake is van hiërarchische verantwoording wat zich grotendeels baseert op de

22 de doelstellingen van de gemeente te realiseren. Uitdaging voor de gemeente is daarbij om te bepalen aan wat voor voorwaarden zorgorganisaties moeten voldoen en daarbij gericht prikkels in te zetten om ervoor te zorgen dat de gestelde doelen daadwerkelijk behaald worden. Het vaststellen van deze doelstellingen in contracten zorgt ervoor dat

zorgorganisaties gedwongen worden deze doelstellingen na te leven. Door zorgorganisaties hierop te controleren en te belonen ontstaat er een legitieme verbinding tussen principal en agent (O’Flynn, 2007: 355-356).

In het onderzoek zal dieper worden ingegaan op de hiërarchische verhouding tussen de gemeente Nieuwegein en zorgorganisaties. Daarbij wordt gekeken naar de afspraken die gemaakt zijn in de contracten die zijn afgesloten tussen de gemeente Nieuwegein (principal) en zorgorganisaties (agents). Hoe vindt er controle plaats vanuit de gemeente op deze doelstellingen zoals kwaliteit van zorg en welke prikkels zet de gemeente Nieuwegein om ervoor te zorgen dat zorgorganisaties veranderen in de gewenste richting?

2.2 Implementatie als vorm van interactie

Doordat gemeenten steeds meer afhankelijk worden van medewerking vanuit ‘het veld’ is de Rijksoverheid niet langer meer het centrum van effectieve politieke sturing. Hierdoor komt er vanuit gemeenten steeds meer nieuwe aandacht voor alternatieve en meer coöperatieve vormen van maatschappelijk bestuur wat aansluit bij een bottom-up benadering. Governance geeft een gedachte weer dat in het publieke domein de

beslissingen minder vaak uitsluitend in hiërarchisch georganiseerde bureaucratieën worden genomen (Hupe, 2007: 16). Het verwijst met name naar de groeiende vermenging en wederzijdse afhankelijkheid van publieke en private actoren bij het formeren en

implementeren van beleid. Er ontstaat daarbij een nieuwe diversiteit aan patronen tussen overheid en samenleving. Het netwerkperspectief benadrukt daarbij de informele,

gedecentraliseerde en horizontale verhoudingen binnen beleid en de wederzijdse

afhankelijkheid daarbij tussen publieke en private actoren bij de formatie en implementatie van beleid (Hajer e.a., 2004: 5/11).

Door implementatie als een vorm van interactie te benaderen tussen publieke en private actoren worden doelen en plannen volgens Pressman & Wildavsky niet meer dan

23 een uitgangspunt voor de onderhandelingen tussen de actoren die het beleid moeten

uitvoeren. Beleid wordt dan ook voortdurend getransformeerd tijdens het implementeren van de plannen en kan tegelijk met de middelen en doelstellingen veranderen. Probleem bij het uitvoeren van beleid is dan ook niet of de actoren zich houden aan het voorgeschreven beleid, maar of er consensus bereikt kan worden over doelen, individuele autonomie en betrokkenheid bij het beleid. Nadeel van deze vorm van implementeren is dat de resultaten onvoorspelbaar zijn en dat geen enkele actor het resultaat haalt die hij voor ogen had (Pressman & Wildavsky, 1984: 166-168).

De verschuiving van de top-down benadering waar de klassieke sturingsinstrumenten bij aansluiten, naar interactieve implementatie (netwerken) zorgt ervoor dat het steeds moeilijker wordt om repressieve instrumenten van ‘command and control’ toe te passen. Dit komt, omdat de uitvoering van beleid steeds meer afhankelijk is van de medewerking van actoren in ‘het veld’ (Zehavi, 2012: 3). Een dynamische omgeving vraagt dan ook om meer dan alleen het inzetten van beleidsinstrumenten. Het vraagt om het sturen en bijsturen van betrokken actoren middels strategisch beleid. Strategisch beleid is vooral interactie tussen de betrokken actoren die van elkaar afhankelijk zijn om een gezamenlijk beleidsdoel te bereiken. Daarbij kan gedacht worden in termen als overleg, beïnvloeding en bemiddeling, waardoor de functie van de gemeente veranderd in een toezichthoudende en regisserende functie, waarbij zij een bemiddelende rol speelt tussen verschillende belangen. Strategische instrumenten hebben primair een tactische bedoeling en zorgen voor ‘een weg’ waarlangs beoogde beleidsdoelstellingen kunnen worden bereikt. Zo kunnen actoren worden

beïnvloed door hen te mobiliseren, door informatie en argumenten te geven en hen te overtuigen, te dwingen, te negeren of uit te nodigen tot deelname. Strategische sturing is daarbij indirect en zorgt ervoor dat de actoren onderling afhankelijk zijn en elkaar nodig hebben om gezamenlijk een beleidsdoel te realiseren (van den Heuvel, 2001: 289/290).

Hoofdstuk vijf gaat dieper in op de betrokkenheid van de verschillende

zorgorganisaties bij het Wmo beleid van de gemeente Nieuwegein en de mogelijkheid tot overleg, bemiddeling en beïnvloeding die zij daarbij ervaren. Daarnaast wordt onderzocht op wat voor manier zorgorganisaties met elkaar en met de gemeente Nieuwegein

25

3 Wmo en kwaliteit van zorg binnen Nieuwegein

Hoofdstuk drie gaat dieper in op het Wmo-beleid van de gemeente Nieuwegein en kwaliteit van zorg daarbinnen. Allereerst wordt het Wmo-beleid vanuit de Rijksoverheid uitgelegd en vervolgens wordt het Wmo-beleid van de gemeente Nieuwegein uitgewerkt. De focus zal in dit hoofdstuk vervolgens liggen op deelvraag 1: Hoe definiëren de gemeente Nieuwegein en zorgorganisaties kwaliteit van zorg en welke doelstellingen hebben zij hierbij opgeteld?

3.1 Wmo 2015

De Wmo 2015 is onderdeel van de herinrichting van de langdurige zorg, waarbij nieuwe cliënten met een lichtere zorgvraag die voorheen intramurale zorg zouden krijgen, voortaan zorg krijgen in eigen omgeving. Door de uitvoeringstaken in het sociaal domein te

concentreren bij de gemeenten verwacht de Rijksoverheid dat het aanbod van

voorzieningen gerichter aansluit bij de hulpvraag van bewoners. Daarnaast verwacht de Rijksoverheid dat prikkels voor een ‘doelmatige uitvoering’ sterker worden als zorgtaken worden gedecentraliseerd, omdat gemeenten risicodragend worden (CPB, 2013: 3/4). Door gerichte ondersteuning bij het voeren van ‘regie op het eigen leven’ kunnen mensen met een beperking langer thuis blijven wonen en participeren in de maatschappij. Voor die mensen is het van belang dat inzichtelijk is hoe het gemeentelijke beoordelingsproces werkt en welke voorwaarden hier aan gesteld worden. Burger en gemeente gaan hierover met elkaar in gesprek, waarbij de individuele behoeften en mogelijkheden van de cliënt centraal staan in plaats van de beperking of de zorgvraag (Rijksoverheid, 2013: 7/8/10).

De Rijksoverheid ziet echter ook in dat decentrale uitvoering van zorgtaken gepaard kan gaan met schaalnadelen in de uitvoering, omdat door het arbeidsintensieve

maatwerkkarakter en kleine schaal waarop gemeenten opereren, er in verhouding hoge uitvoeringskosten zijn. Daarnaast kunnen er verschillen ontstaan in kwaliteit en niveau van de voorzieningen tussen gemeenten. Dat hoeft niet problematisch te zijn, omdat het een uiting kan zijn van maatwerk en de gemeenteraad als controlerend orgaan, controle kan houden op het voorzieningenniveau. Alleen bij voorzieningen waar het niveau en de kwaliteit niet strak omschreven zijn kan, een ‘race to the bottom’ tussen zorgorganisaties

26 ontstaan vanwege de onderlinge concurrentie. Het gevolg is dat kwaliteitsniveau lager komt te liggen dan gewenst is. Toezicht vanuit gemeenten op de kwaliteit van zorg blijft daardoor van belang. Een mogelijkheid om toezicht te houden is om afspraken te maken over de informatievoorziening om zo de effecten van de veranderingen te kunnen monitoren en evalueren (CPB, 2013: 4).

3.2 De Wmo in Nieuwegein

De nieuwe Wmo staat voor een omslag in denken en doen bij de inwoners van Nieuwegein. De gemeente Nieuwegein heeft hiervoor in haar beleidsplan vijf speerpunten opgenomen. Het versterken van: gezond leven, zelfredzaamheid, participatie, sociale samenhang en effectieve en efficiënte ondersteuning (Gemeente Nieuwegein, 2014b: 15-16). In haar beleidsplan heeft de gemeente Nieuwegein hierbij echter geen doelstellingen geformuleerd die door de gemeente zelf of door zorgorganisaties behaald moeten worden.

Om te zorgen dat vragen en signalen van inwoners op het gebied van de Wmo op de juiste plaats terecht komen, heeft de gemeente Nieuwegein een laagdrempelige integrale ‘Brede Toegang’ gerealiseerd. De ‘Brede Toegang’ bestaat uit een netwerk van professionals en vrijwilligers die op een dusdanige manier samenwerken en afstemmen, zodat de

zelfredzaamheid en regie van inwoners ondersteunt en versterkt wordt. Binnen deze

samenwerking geven professionals ruimte aan vrijwilligers, zodat er een betere afstemming ontstaat tussen formele en informele ondersteuning. Binnen de Wmo kunnen vrijwilligers daarbij heel goed ‘aanvullen’ op zorg, dat geleverd wordt door professionals. Tegelijkertijd beslaat de ‘Brede toegang’ een manier van organiseren, waarbij signalen en vragen effectief worden opgepakt via informatie, advies, doorverwijzing en vraagverheldering (Gemeente Nieuwegein, 2014b: 15-16).

De ‘Brede Toegang’ bevat daarnaast een ‘sociale kaart’ die inwoners ondersteunt in hun zelfredzaamheid door hen te informeren over mogelijke zorgvragen binnen de Wmo. In de ‘sociale kaart’ is een vragenschema ingebouwd, waarbij inwoners allereerst

terechtkomen bij de oplossingen die de eigen kracht stimuleren alvorens zij terecht komen bij professionele oplossingen. Aan de hand van de ‘sociale kaart’ kunnen professionals in

27 Nieuwegein daarnaast beoordelen of de vraag van de inwoner opgepakt dient te worden door het sociale wijkteam (Gemeente Nieuwegein, 2014b: 17).

Daarnaast wordt er door de gemeente Nieuwegein in elke ‘woonservicezone’ een wijkservicepunt opgericht waarin samen wordt gewerkt met andere actieve organisaties, hulpverleners en inwoners, waarbij de lijnen kort zijn om de inwoners zo direct mogelijk te kunnen ‘faciliteren’. Daarnaast wordt er in elke ‘woonservicezone’ een sociaal wijkteam (Geynwijs) geformeerd dat inwoners middels een ‘vraagverhelderingsgesprek’ gaat helpen. Aan de hand van dit gesprek wordt een ondersteuningsplan opgesteld. In dit gesprek wordt er geluisterd en gekeken naar de behoefte en mogelijkheden van de inwoner, mantelzorger en netwerk. Mocht Geynwijs tot de conclusie komen dat een maatwerkvoorziening nodig is, dan zal binnen het ondersteuningsplan een aanvraag worden opgenomen waarop een besluit zal volgen (Gemeente Nieuwegein, 2014b: 19-20).

Bij haar werkzaamheden maakt Geynwijs zich allereerst zichtbaar in de verschillende wijken van Nieuwegein en gaat het af op de signalen van derden over mogelijke zorgelijke situaties. Zij hebben daarvoor contacten met ‘sleutelfiguren’ in de wijk en kennen de voorzieningen en ontmoetingsplaatsen. De sociale wijkteams vormen daarnaast het

aanspreekpunt voor inwoners, vrijwilligers en huisartsen bij vragen over de Wmo (Gemeente Nieuwegein, 2014b: 20).

Geynwijs is in Nieuwegein gevormd met uitvoerende medewerkers die ervaring hebben en deskundig zijn vanuit hun professie vanuit de ‘eerste lijn’ (welzijn,

maatschappelijk werk en zorg). De medewerkers van Geynwijs zijn bekend met de diverse leefgebieden van inwoners en hebben kennis van de domeinen zorg, welzijn en

psychosociale hulpverlening. De sociale wijkteams van Geynwijs zijn daarbij samengesteld uit: een wijkverpleegkundige, welzijnscoach, maatschappelijk werker, Wmo-consulent en MEE consulent. Daar waar nodig is schuift een coördinator vrijwillige inzet aan om te kijken naar de mogelijkheden van vrijwillige inzet (Gemeente Nieuwegein, 2014b: 21-22).

De gemeente Nieuwegein werkt samen met partners en inwoners aan een nieuwe invulling van haar ondersteuningsarrangementen. Bij de contractering van het

ondersteuningsaanbod voor 2015 stond voornamelijk een zorgvuldige transitie naar de Wmo centraal. Het was daarbij essentieel dat de huidige aanbieders van zorg en ondersteuning volgens de nieuwe uitgangspunten en binnen de financiële kaders zouden gaan leveren. Uitgangspunt van de gemeente Nieuwegein is om hier binnen met ‘ademende contracten’ te

28 gaan werken, waarbij het niet ‘dicht getimmerd’ wordt, maar er ruimte is om ‘met elkaar te leren’ en tot nieuwe werkwijzen te komen. Toch worden er bij de contractering, afspraken met aanbieders gemaakt op het gebied van kwaliteit, prestaties en kosten om het naleven van afspraken te volgen en nieuwe vormen van ondersteuning te bespreken (Gemeente Nieuwegein, 2014b: 32-34).

3.3 Kwaliteit van zorg binnen de Wmo

Belangrijke doelstelling van de overheid is dat mensen, die zijn aangewezen op een

voorziening binnen de Wmo moeten kunnen rekenen op ondersteuning van goede kwaliteit. Gemeenten zijn zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van de maatschappelijke

ondersteuning en voor het toezicht daarop. Om de kwaliteit van zorg te waarborgen heeft de overheid een wettelijke basisnorm opgesteld voor een verantwoorde maatschappelijke ondersteuning van goed niveau. Door gemeenten en zorgorganisaties kan deze norm worden uitgewerkt tot een gezamenlijk kwaliteitskader met veldnormen (Rijksoverheid, 2013: 10/11). Gemeenten worden dan ook geacht dit zelf of met zorgorganisaties in te vullen en aan te vullen voor inwoners die een beroep doen op Wmo-ondersteuning. Voor burgers moet het daarbij niet uitmaken of de gemeente de taak zelf uitvoert of dat de taak is uitbesteed (VNG, 2014: 13/14).

Door de decentralisatie van de Wmo is de gemeente Nieuwegein verantwoordelijk geworden voor kwaliteit, continuïteit en uitvoering van ondersteuning en de handhaving en toezicht daarop. De gemeente Nieuwegein moet nog een verordening kwaliteitseisen

formuleren voor voorzieningen waarin ook de eisen aan deskundigheid van beroepskrachten wordt meegenomen. Bij de contractering van het ondersteuningsaanbod zijn daarnaast met aanbieders afspraken gemaakt over de kwaliteit van de zorg, waardoor de

verantwoordelijkheid om ondersteuning te leveren van goede kwaliteit bij de zorgaanbieder is gelegd (gemeente Nieuwegein, 2014b: 63/64). De gemeente Nieuwegein heeft kwaliteit van zorg als volgt geformuleerd:

‘Het moet aan de wettelijke kwaliteitseisen voldoen en dat hebben we meegenomen in de inkoopvoorwaarden. Het gaat er ook om hoe de bewoner dat ervaart.’ (R2, 2015)

29 De nadruk wordt gelegd op de ervaring van inwoners en de wettelijke kwaliteitseisen. In artikel 3.1 van de Wmo 2015 is opgenomen dat aanbieders van maatschappelijke

ondersteuning zorg moeten leveren die van goede kwaliteit is. Ten eerste moet deze zorg veilig, doeltreffend, doelmatig en clientgericht zijn. Daarnaast moet de zorg afgestemd zijn op de reële behoefte van de cliënt en op andere vormen van zorg. Ook moet het in

overeenstemming zijn met de op de beroepskracht rustende verantwoordelijkheid. Ten slotte moeten zorgaanbieders met respect en inachtneming van de rechten van de cliënt zorg leveren (VNG, 2014: 4).

Bij zorgorganisaties wordt voornamelijk de nadruk gelegd op het voldoen aan de kwaliteitseisen, zoals geformuleerd in de HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector). Het HKZ Keurmerk staat voor een duurzame kwaliteitsverbetering in de zorg, waarbij zorgorganisaties worden gecontroleerd op documentenbeheer, volledigheid, detaillering en uitvoering (website Keurmerk.nl). Naast het op orde hebben van de documentatie wordt ook de nadruk gelegd op de ontwikkeling en ervaringen van cliënten zoals in de gevoerde gesprekken met zorgorganisaties meermaals is aangehaald:

‘Je hebt technische kwaliteit van zorg en je hebt een gevoelsmatige kwaliteit van zorg. Een tevreden cliënt is het uitgangspunt, maar daarnaast heb je te voldoen aan je normen en dat is ook belangrijk.’ (R4, 2015)

En:

‘Kwaliteit van zorg is uiteindelijk gewoon dat je de inwoner werkelijk kan helpen met zijn of haar vraag, dat hij zich gehoord voelt, dat hij er beter van wordt. Dat is waar we te allen tijde voor staan, dat mensen zich gesteund voelen.’ (R5, 2015)

En:

‘Groei, ontwikkeling, stappen zetten zowel van cliënten als van medewerkers, die beweging.’ (R3, 2015)

30 Het beleid van zorgorganisaties is er daarnaast op gericht om kwalitatief goede

medewerkers op te leiden. De veranderende omstandigheden vragen volgens Lister om een ‘upgrade’ van haar medewerkers. Tzorg traint haar personeel al bij de indiensttreding om zo de kwaliteit van zorg te waarborgen (Tzorg, 2013: 14; SBWU, 2011: 21). Daarnaast vraagt de decentralisatie van de Wmo om een ‘kanteling’ en moeten cliënten op een andere manier begeleid worden, wat nieuwe kennis en vaardigheden van medewerkers verlangd.

Zorgorganisaties vinden het belangrijk dat medewerkers deze nieuwe manier van werken aanleren om zo klaar te zijn voor de Wmo:

‘We zijn bezig voor het maatwerk met een externe partij om een heel nieuwe methodiek en scholingsprogramma op te zetten voor onze medewerkers. Er moet een eigen werkwijze ontstaan die methodischer en planmatiger gericht is. In de basis is dat er wel, maar dat moet echt fors ontwikkeld worden.’ (R6, 2015)

Waar zorgorganisaties vinden dat kennis en specialisme een belangrijke positie innemen bij het leveren van kwalitatief goede zorg, heeft de gemeente Nieuwegein een andere visie hierop. Zij vindt dat kennis makkelijk binnengehaald kan worden door bijvoorbeeld de samenwerking aan te gaan met andere zorgorganisaties, omdat zorgorganisaties deze nieuwe kennis zich makkelijk eigen kunnen maken:

Natuurlijk moet je daarbij wel kennis hebben van een beperking, van het gedrag en hoe je daarmee om moet gaan, maar het is niet een heel groot ding. Die kennis moet je binnen kunnen halen en dat kan je bijvoorbeeld doen door met een andere aanbieder samen te werken.’ (R1, 2015)

Het is daarbij echter onduidelijk waarom de gemeente Nieuwegein de kennis van een beperking, van het gedrag en hoe daarmee door zorgverlener om moet worden gegaan niet een ‘heel groot ding’ vindt. Maatwerk binnen de Wmo vraagt namelijk om beleid dat is toegespitst op de lokale situatie, problemen en behoeften. Om maatwerk te kunnen leveren is het juist nodig dat er binnen zorgorganisaties nieuwe methodieken ontwikkeld worden. Kennis over de beperking, gedrag en hoe daarmee om moet worden gegaan lijkt daarin essentieel om kwalitatief goede zorg te kunnen bieden.

31 3.4 Conclusie

Bij het bepalen wat kwalitatief goede zorg is, vinden zowel de gemeente Nieuwegein als zorgorganisaties het belangrijk dat een cliënt tevreden is over de geleverde zorg. Daarnaast is het voor de gemeente van belang dat de zorg aan de wettelijke kwaliteitseisen voldoet zoals geformuleerd in artikel 3.1 van de Wmo 2015. Voor zorgorganisaties is het belangrijk dat zij voldoen aan de kwaliteitseisen geformuleerd in de HKZ, wat voornamelijk inhoudt dat zorgorganisaties hun administratie en documentatie op orde hebben. Voor enkele

zorgorganisaties is het belangrijk dat haar cliënten een ontwikkeling of groei doormaken en deze ontwikkeling wordt ‘gemonitord’ aan de hand van de ondersteuningsplannen. Tot slot stelt de gemeente Nieuwegein in haar beleidsplan eisen aan de deskundigheid van

medewerkers. Deze verordening van kwaliteitseisen is echter op het moment van het onderzoek nog niet uitgewerkt en ook in de interviews met medewerkers van de gemeente Nieuwegein werd dit niet benoemd om kwaliteit van zorg te definiëren. Sterker nog kennis wordt door de gemeente Nieuwegein gezien als ‘niet een heel groot ding’, terwijl het essentieel is om maatwerk binnen de Wmo te kunnen leveren. Zorgorganisaties zetten echter wel in op de deskundigheid van haar medewerkers in haar werving en

selectieprocedure en door ze te op te leiden, zodat ze klaar zijn voor de nieuwe werkwijze van de Wmo.

33

4 Kwaliteit en beleid in Nieuwegein

Voor de gemeente Nieuwegein is het belangrijk dat de geleverde zorg door zorgorganisaties aan de wettelijke kwaliteitseisen voldoet en dat inwoners van Nieuwegein hier tevreden over zijn. Voor zorgorganisaties is het belangrijk dat zij voldoen aan de kwaliteitseisen van de HKZ, cliënten tevreden zijn, er groei is bij cliënten en de ontwikkeling van medewerkers. Hoofdstuk vier gaat in op het beleid van zowel de gemeente Nieuwegein als

zorgorganisaties. Dit hoofdstuk geeft antwoord op deelvraag 2: Hoe worden de

doelstellingen rond kwaliteit van zorg door de gemeente Nieuwegein en zorgorganisaties omgezet in beleid? Daarbij moet rekening worden gehouden met het feit dat de

transformatie pas enkele maanden bezig is en het financieringsmodel en een model voor het toezicht op kwaliteit nog niet volledig is uitgewerkt en het hierbij vooralsnog om een

voorlopig voorstel gaat.

4.1 Implementatie beleid gemeente Nieuwegein

De gemeente Nieuwegein heeft met Geynwijs als uitvoeringsorganisatie een instrument om voor elke inwoner maatwerk te leveren door met een passende oplossing te komen.

Geynwijs onderhoudt daarnaast contacten op cliëntniveau met zorgorganisaties door ondersteuningsplannen te bespreken en is het verantwoordelijk voor de sociale kaart (R2, 2015).

De gemeente Nieuwegein heeft voor cliënten die voor hun zorg beroep moeten doen op een maatwerkvoorziening met individuele zorgorganisaties prestatieafspraken gemaakt. In deze contracten staan afspraken over doelstellingen die voor de gemeente Nieuwegein belangrijk zijn en door zorgorganisaties behaald moeten worden (R1, 2015). In deze

contracten moet duidelijk worden wat de gestelde doelen zijn, welke controles er vanuit de gemeente Nieuwegein zijn om zo ‘prikkels’ en ‘indoctrinatie’ mogelijk te maken.

Middels ‘contract-like relationships’ kan de gemeente Nieuwegein met

zorgorganisaties afspraken maken om de kwaliteit van zorg te verbeteren en de kosten zo laag mogelijk te houden. Het zorgt er tevens voor dat er sprake is van een hiërarchische verhouding en er een principal-agent relatie is ontstaan. Deze relatie zorgt er tevens voor

34 dat de gemeente Nieuwegein in een positie is dat zij op een gegeven moment afscheid kan nemen van een zorgorganisatie als deze niet aan de doelstellingen van de gemeente Nieuwegein voldoet. Wat ook blijkt uit de volgende citaten:

‘In de contracten hebben we dit afgesproken en wij monitoren dat en we gaan binnenkort in gesprek of ze dit waar kunnen maken. Organisaties die niet meebewegen prijzen zichzelf uit de markt. Dat roepen we ook naar ze dus ze begrijpen uiteindelijk ook wel dat we daar geen brood meer in zien. ’ (R1, 2015)

En:

‘We hebben natuurlijk in het proces van bestuurlijk aanbesteden, resultaatafspraken gemaakt als het gaat om wat we zouden leveren. (R7, 2015)

Wil de gemeente Nieuwegein haar beleid op een effectieve manier implementeren dan is het gebruik van strategisch beleid noodzakelijk, zodat zorgorganisaties gaan doen wat ze volgens de gemeente moeten doen of om te verhinderen wat ze niet moeten doen. Uitdaging voor de gemeente Nieuwegein hierbij is om duidelijk te hebben waar

zorgorganisaties aan moeten voldoen, zodat de gemeente ook gericht prikkels in kan zetten. Zowel beperkingen tegen acties van zorgorganisaties of verleidingen tot acties zijn daarbij belangrijk. Dit kan door de drie klassieke sturingsinstrumenten wet- en regelgeving, geld en communicatie in te zetten.

De gemeente Nieuwegein gebruikt de contracten om afspraken vast te leggen en vervolgens te toetsen om na te gaan of zorgorganisaties voldoen aan deze afspraken (R2, 2015). Hierdoor krijgen deze beleidsinstrumenten zowel een stimulerend als repressief karakter, omdat het de zorgorganisaties dwingt mee te gaan in de eisen van de gemeente Nieuwegein en de gewenste situatie te accepteren. De afspraken binnen de contractuele kaders dienen voornamelijk om de verandering bij zorgorganisaties mogelijk te maken. De volgende citaten maken duidelijk dat de gemeente Nieuwegein door de contracten ervoor kan zorgen dat zorgorganisaties gaan doen wat ze moeten doen:

35 ‘Je bent natuurlijk wel de betaler. Wie betaalt, bepaalt dat kan wel, maar je moet wel redelijk blijven.’ (R1, 2015)

En:

‘Dat leg je allemaal vast in je contractuele kaders en als je dat gaat toetsen dan kijk je of zorgorganisaties voldoen aan die afspraken. Dan zeg je; je werkt niet met vrijwilligers en heeft dit ook een reden?’ (R2, 2015)

De gemeente zet daarnaast haar financiering in om verandering mogelijk te maken. Zo stimuleert de gemeente Nieuwegein bijvoorbeeld dat partijen gaan samenwerken binnen de zorgarrangementen door aanbieders samen nieuwe projecten op te laten zetten (R1, 2015). Nadeel hiervan is dat zorgorganisaties bij een dergelijk project de financiering niet willen delen:

‘Bijvoorbeeld samen een nieuwe ouderensoos opzetten en het begint dan allemaal heel enthousiast, maar op het moment dat het erop aan komt dan wil die organisatie die de financiering al binnen had dit niet delen met de nieuwe organisatie.’ (R1, 2015)

Daarnaast zet de gemeente Nieuwegein extra geld in om innovatie bij zorgorganisaties mogelijk te maken (R2, 2015). Zorgorganisaties merken echter dat de gemeente Nieuwegein veel meer de nadruk gaat leggen op de bezuiniging die gepaard gaat met de overheveling van de Wmo en minder op de uitgangspunten ervan, zoals het leveren van maatwerk. Daarnaast zit hier ook een tegenstrijdigheid in, want zorgorganisaties moeten zo veel mogelijk dezelfde zorg leveren met minder geld, maar tegelijkertijd vindt de gemeente Nieuwegein het vreemd dat organisaties de financiering niet willen delen:

‘Nee, want de gemeente Nieuwegein heeft die bestuurlijke aanbesteding gedaan en daarin worden afspraken gemaakt vooral op prijs. Jullie krijgen dat budget, daar moeten een stuk af, zodat jullie weten wat er overblijft.’ (R11, 2015)

36 ‘De gemeente haalt met de kaasschaaf uurtjes eraf en op die manier willen ze de bezuiniging realiseren.’ (R9, 2015)

Naast wet- en regelgeving en geld kan de gemeente Nieuwegein, communicatie als beleidsinstrument inzetten om verandering mogelijk te maken. Hoewel de gemeente Nieuwegein middels contractafspraken verandering probeert af te dwingen zet zij ook ‘verleiding’ als instrument in om zorgorganisaties te stimuleren:

‘Wij kunnen mensen niet dwingen, alleen maar verleiden dus het is geprobeerd in de

zorgarrangementen te kijken of organisaties de vernieuwde zorgvraag kunnen leveren.’ (R1, 2015)

Zorgorganisaties merken dat er sinds de overheveling van de Wmo naar gemeenten, meer aandacht voor hen is. Was er voor de transitie nauwelijks contact tussen de gemeente Nieuwegein en zorgorganisaties. Nu merken zorgorganisaties dat de houding en communicatie vanuit de gemeente Nieuwegein is veranderd:

‘De Wmo is een belangrijk dossier binnen de gemeente dus er komen ook meer mensen die erbij betrokken zijn, dat merk je wel. Dat vind ik goed, mensen vanuit verschillende expertise, met verschillende invalshoeken. Het wordt serieuzer, er wordt meer gewicht aan gegeven’ (R5, 2015)

Door de ‘contract-like relationships’ is er tussen de gemeente Nieuwegein en

zorgorganisaties een principal-agent relatie ontstaan, waarbij zorgorganisaties merken dat er ‘serieuzer’ met hen om gegaan wordt. De vernieuwde relatie heeft ook tot gevolg dat de gemeente Nieuwegein verantwoordelijk is voor de kwaliteit van zorg binnen de Wmo en op de gestelde doelstellingen controleert.

37 4.2 Controle op kwaliteit

Het vastleggen van afspraken rondom kwaliteit van zorg, zorgt ervoor dat zorgorganisaties min of meer gedwongen worden om de afspraken van de gemeente Nieuwegein na te leven. Doordat zorgorganisaties voortgangsrapporten moeten aanleveren, komt de nadruk steeds meer te liggen op de uitkomsten van rapporten en resultaten. Het gebruik van prestatie-indicatoren kan de gemeente Nieuwegein helpen om de voortgang van beleid te meten en te controleren. Zo ontstaat er een legitieme verbinding tussen principal en agent.

Om voorzieningen op kwaliteit te controleren gaat de gemeente Nieuwegein de ‘verordening kwaliteitseisen’ formuleren, waarbij ook eisen worden gesteld aan de

deskundigheid van de in te zetten beroepskrachten. Op het moment van schrijven is dat nog niet gebeurd. Daarnaast gaan cliënt ervaringsonderzoeken een belangrijke rol spelen in het beoordelen van kwaliteit. De aanbieder heeft daarbij zelf de verantwoordelijkheid om ondersteuning van goede kwaliteit te leveren. De organisatie van handhaving en toezicht, waarvoor de gemeente Nieuwegein verantwoordelijk voor is, gaat regionaal opgepakt worden en daarnaast wordt er gekeken of er hierbinnen met de rijksinspectie samengewerkt kan worden (Gemeente Nieuwegein, 2014b: 63/64).

De wens van de gemeente Nieuwegein is om zelf een onafhankelijk

cliënttevredenheidsonderzoek in te richten, maar hier zijn voorlopig geen concrete plannen voor. Daarom heeft de gemeente Nieuwegein met zorgaanbieders afgesproken dat zij zelf cliënttevredenheidsonderzoeken verrichten onder de eigen cliënten en de resultaten hiervan bij de gemeente Nieuwegein gaan aanleveren (R1, 2015).

Zorgorganisaties geven aan dat zij nu voornamelijk voortgangsrapportages moeten aanleveren over het aantal uren zorg wat zij geleverd hebben, maar dat de gemeente Nieuwegein geen directe controle uitoefent op de kwaliteit van zorg:

‘Volgens mij is er geen directe controle op kwaliteit. Je moet je bestanden aanleveren over wat je geleverd hebt. Als je er boven zit heb je pech en als je er onder zit krijg je ervan betaald. Dat is denk ik de belangrijkste controle’. (R9, 2015)

38 ‘We moeten een voortgangsrapportage schrijven. Daar staat in hoeveel cliënten er zijn

geweest, hoe veel klachten er zijn geweest en één keer per jaar moeten we een cliëntervaringsonderzoek doen’ (R11, 2015)

Zorgorganisaties geven daarnaast aan dat kwaliteit van zorg moeilijk te meten is aan de hand van cliëntervaringsonderzoeken. Dit komt, omdat het onderzoek door de beperking van de doelgroep moeilijk uit te voeren is en het veelal om een subjectief oordeel van de cliënt gaat. Daarnaast heeft de gemeente Nieuwegein aangegeven dat zorgorganisaties gemiddeld een 8 moesten scoren bij de cliëntervaringsonderzoeken wat voor zorgorganisaties moeilijk is om te behalen:

‘Het is natuurlijk een subjectief oordeel. Een schoon huis is voor jou wat anders dan voor mij. Misschien ben ik wel heel tevreden hoe iemand schoon maakt, terwijl jij dat niet bent, maar doet dat er iets toe. In de overlegtafels hebben ze (gemeente Nieuwegein) als meetcriteria; iedere cliënt scoort een 8 meegegeven, flauwekul. Volgens mij is het gemiddelde cijfer wat mensen geven of ze wel of niet tevreden zijn vanuit alle onderzoeken nooit hoger geweest dan een 7,1.’ (R7, 2015)

En:

‘Daar zit een factor tevredenheid van de cliënt in daar zit ook een crux in. Als iemand aan het leren is en zich bewust is van zijn eigen onbekwaamheid dan is hij helemaal niet tevreden.’ (R3, 2015)

Op dit moment vindt er geen directe controle plaats vanuit de gemeente Nieuwegein op de kwaliteit van zorg die zorgorganisaties leveren. Doordat de gemeente Nieuwegein daarnaast kwaliteit van zorg niet duidelijk omschreven heeft en het geen ‘goed’ instrument heeft om kwaliteit van zorg te meten kan er mogelijk een ‘race to the bottom’ ontstaan. Vanwege de onderlinge concurrentie tussen zorgorganisaties kan daardoor mogelijk het kwaliteitsniveau lager komen te liggen dan door de gemeente Nieuwegein gewenst is.

39 4.3 Implementatie door zorgorganisaties

Om het beleid van de gemeente Nieuwegein zo effectief mogelijk uit te voeren, moeten uitvoerders van beleid (zorgorganisaties) duidelijk hebben welke doelstellingen zij moeten behalen. Het beleidsplan moet eenduidige richtlijnen en structuren bevatten, zodat voor zorgorganisaties duidelijk is wat ze moeten doen om het beleid van de gemeente

Nieuwegein zo optimaal uit te kunnen voeren (Sabatier & Mazmanian, 1979: 484/485). In de gesprekken met enkele zorgorganisaties werd echter duidelijk dat deze doelstellingen niet met ‘harde eisen’ zijn afgesproken.

Daarom gaan deze organisaties in hun eigen beleid veelal uit van de uitgangspunten die geformuleerd zijn bij de transformatie (Wmo), omdat zij niet alleen met de gemeente Nieuwegein contractafspraken hebben, maar ook met andere gemeenten. Hierdoor bestaat de kans dat belangrijke doelstellingen van de gemeente Nieuwegein geen plek krijgen binnen het beleid van de verschillende zorgorganisaties:

‘Ja, niet met harde eisen. De gemeente wil dat wel zien in de manier waarop je diensten op de markt zet. Dat je gestalte geeft aan de uitgangspunten van de transformatie. Eigen regie is ontzettend belangrijk, inzetten van informele zorg of netwerkzorg is heel belangrijk en daar zijn we ook volop mee bezig.’ (R6, 2015)

En:

‘We proberen ze allemaal te volgen, maar als je te maken hebt met 40 gemeenten dan zoek je een gemene deler en die volg je.’ (R10, 2015)

Toch kwam in de gesprekken met zowel de gemeente Nieuwegein als zorgorganisaties de verschuiving van formele- naar informele zorg terug als belangrijkste doelstelling binnen het Wmo-beleid van de gemeente. Hoewel de gemeente van mening is dat vrijwilligers kunnen aanvullen op zorg en daarmee een bijdrage kunnen leveren aan de bezuinigingen zien zorgorganisaties de verschuiving van formele naar informele zorg als minder

vanzelfsprekend. Zij verwachten dan ook dat vrijwilligers binnen hun dienstverlening niet altijd ingezet kunnen worden om ‘zorg’ aan cliënten te verlenen. Het doel van de gemeente

40 Nieuwegein, om binnen de Wmo een verschuiving te bewerkstelligen van formele naar informele zorg, kan daardoor door zorgorganisaties niet zo eenvoudig geïmplementeerd worden:

‘Voorheen hadden we onze eigen mensen op een groep, maar dat gaat niet meer. Zonder vrijwilligers kunnen wij helemaal niet meer draaien. Zeker niet in de setting waar we nu in zitten. Sinds we met vrijwilligers werken is in een korte periode het aantal incidenten van 2 naar 18 gegaan.’ (R10, 2015)

En:

‘De Wmo-cliënten die wij hebben zijn wat minder aaibaar. Minder aaibare cliënten zijn voor vrijwilligers toch wat minder leuk en bovendien moet je ook best veel kunnen om daar mee om te gaan om daar echt een rol in te kunnen spelen. Dat is dus nog echt zoeken.’ (R6, 2015)

De gemeente Nieuwegein vindt het belangrijk dat er een verschuiving plaatsvindt van formele- naar informele zorg, maar zorgorganisaties geven daarbij aan dat dit niet zo

eenvoudig geïmplementeerd kan worden. Het voornemen van de gemeente Nieuwegein om vrijwilligers in te zetten binnen het Wmo-beleid is hierdoor moeilijk te realiseren. Daarnaast heeft het werken met vrijwilligers in een enkel geval geleidt tot meer incidenten, maar door verdere bezuinigingen op het Wmo-beleid kan dit in de toekomst mogelijk vaker gaan voorkomen.

4.3.1 Beleid zorgorganisaties

Om de uitgangspunten van de Wmo zo veel mogelijk in hun eigen beleid te implementeren kunnen zorgorganisaties gebruik maken van hulpbronnen, zoals geld en kennis, om zo de objectieve fysieke wereld veranderen. Hulpbronnen kunnen zorgorganisaties daarnaast beschermen tegen onverwachte gebeurtenissen die als gevolg van de Wmo zijn ontstaan. Zorgorganisaties krijgen als gevolg van de decentralisatie minder geld en dat zorgt ervoor dat processen efficiënter moeten worden ingericht. Door de ‘contract-like relationships’ worden